149 Gezin en schizofrenie. Mogelijkheden van begeleiding in de ambulante behandeling van zofrene patiënten Henrie Henselmans SAMENVATTING De hulpverlening aan gezinnen met schizofrene patiënten veranderde de laatste jaren aanzienlijk. Hulpverleners werden zich meer bewust van de belasting die de stoornis voor de omgeving van de patiënt met zich mee kan brengen. De hulp aan deze gezinnen werd na 1980 een steeds belangrijker thema van onderzoek. In verschillende onderzoeken werd de effectiviteit van gezinsbegeleiding aangetoond. Voorlichting, concrete adviezen over de wijze van omgaan met de patiënt en steun waren de belangrijkste ingrediënten van de onderzochte programma’s. In dit artikel worden de ervaringen beschreven die werden opgedaan met zo’n behandelprogramma. Adviezen over het stellen van grenzen en bevorderen van realistische wachtingen ten aanzien van de patiënt leken minstens zo belangrijk als voorlichting en vrijwel zeker belangrijker dan training in probleemoplossing en effectieve communicatie. Inleiding De bemoeienis van de geestelijke gezondheidszorg met de gezinnen van jonge schizofrene patiënten kreeg de laatste jaren nieuwe sen. Deze kwamen vooral voort uit onderzoek naar het rendement van gezinsbegeleiding en onderzoek naar de belasting die de stoornis voor de omgeving van de patiënt kan inhouden. De invloed van gezinsbegeleiding, gecombineerd met farmacotherapie, werd in schillende studies in de Verenigde Staten en in Engeland onderzocht (overzichten geven: Leff, 1985; Strachan, r986; Linszen & mans, r988; Vlaminck, l989a). De n;sultaten van deze studies komen erop neer dat gezinsbegeleiding een bijdrage kan leveren aan het verminderen van de kans op het recidiveren van psychotische den bij patiënten met schizofrenie. De hernieuwde aandacht voor de H. w. J. HENSELMANS (1956), sociaal psychiatrisch verpleegkundige, is projectleider case management bij de Riagg RNO te Rotterdam. Voorheen werkte hij in de Psychose Preventie Project van de Riagg Centrum West te Rotterdam. Dit project werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Praeventiefonds. Dth 2 jaargang IO mei 1990 p. 149-167
150 Dth 2 jaargang ro mei r990 belasting die de stoornis voor de omgeving van de patiënt oplevert lijkt hulpverleners gevoeliger te maken voor de noden en wensen van de familieleden (Van Meer, 1989; Schene, r986; Grunebaum & man, 1988; Kuipers & Bebbington, 1985). De psychiatrische tiek en farmacotherapie krijgen door deze ontwikkelingen een nieuwe plaats in de gezinsbehandeling van patiënten met schizofrene nissen. In dit artikel wordt beschreven hoe nieuwe en oude inzichten over gezin en schizofrenie werden toegepast in het zg. Psychose Preventie Project te Rotterdam. In dit project werden patiënten die aan de D s M II! -criteria voor schizofrenie beantwoordden, behandeld. De gezinsleden van deze patiënten werden zo mogelijk bij de ling betrokken. Soms lukte dit, soms niet. Van de veertig patiënten die in het project behandeld werden, waren er veertien alleenwonend, zeven woonden bij hun ouders, vier vlakbij hun ouders en tien tiënten woonden met een partner (de resterende vijf patiënten den in een pension of een dergelijke voorziening) (Vlaminck. 1989). Er waren dus nogal wat patiënten die helemaal niet in een gezin functioneerden. Deze cijfers geven aan dat strikte toepassing van gezinsbegeleiding beperkt mogelijk is. Het begrip gezinsbegeleiding moet in dit artikel dan ook ruimer worden opgevat dan gewoonlijk. De werkwijze die hier beschreven wordt heeft betrekking op alle contacten met gezinsleden van de patiënt, ook op de contacten met ouders van een uitwonende patiënt, of met andere familieleden, huisgenoten en vrienden, die in enige mate zorg dragen voor de patiënt. Slechts bij negen patiënten (van de veertig) kwamen ke contacten niet tot stand. r. Algemene principes van gezinsbegeleiding in de sociale psychiatrie Het is allereerst van belang dat het gezin iiberhaupt in begeleiding komt. Er moet dus contact gelegd worden met gezinsleden van de patiënt. Het gebeurt maar zelden dat gezinnen zich melden met een vraagstelling om ‘gezinsbegeleiding’. Vragen die wel veelvuldig komen zijn: ‘Jan drijft ons tot wanhoop met zijn wartaal, wat ten we doen?’; ‘Jan ligt overdag op bed en gaat ’s nachts rommelen in de keuken, kunt U hier niets aan doenT; ‘Mijn dochter neemt me kwalijk dat alle aandacht al jaren naar Jan gaat en dat ze nooit een vriendin mee naar huis kan nemen, en m·n man is aan de drank geraakt omdat Jan zo agressief kan zijn.’ Om een nuttig contact met deze gezinnen op te bouwen is het noodzakelijk om duidelijk op deze
Gezin en schizofrenie r 5 r vragen in te gaan. Het is dus onverstandig om de gezinsleden de indruk te geven dat dergelijke vragen zich niet lenen voor woording door werkers in de geestelijke gezondheidszorg. Het belang van een vriendelijke en taakgerichte houding tegenover gezinnen die op het punt staan in begeleiding te komen kan moeilijk overschat worden. Een zekere mate van dienstbaarheid is erg bevorderlijk als men deze mensen wil helpen. Vaak hebben deze gezinnen sproken slechte ervaringen met de geestelijke gezondheidszorg pleton, 1974; Terkelsen, 1983). Niet alleen vielen de resultaten van de behandeling tegen, maar vaak voelde men zich ook onheus bejegend. In de hulpvaardigheid van hulpverleners was men vaak teleurgesteld. Het gebruik om ‘het gezin als patiënt’ te zien is niet onopgemerkt aan de gezinnen voorbijgegaan. Hopelijk onbedoeld heeft deze dering veel schuldgevoelens versterkt en wrok opgeroepen sen, 1983). Tijdens de opbouw van het contact moet men de termen gezinstherapie en gezinsbegeleiding gewoonweg niet gebruiken; van gaat toch te veel de suggestie uit dat er iets mis is met het gezin, terwijl de gezinsleden de ziekte van de patiënt toch vooral als de bron van de ellende beschouwen. De doelstelling van ding is meer het verbeteren van de omgang tussen de patiënt en de rest van het gezin dan de reorganisatie van het gezin als zodanig. Het is goed voor de opbouw van het contact als er congruent wordt omgegaan met de vragen die het gezin aan de hulpverlener stelt. Een goed oog voor de belasting die een schizofrene patiënt voor den met zich mee kan brengen, is bevorderlijk voor de relatie met het gezin. Het zg. positief etiketteren dat door de Palazzoli-school wordt aanbevolen, kan beter achterwege blijven (vgl. Walsch, 1989). De bekende interventie waarbij het gedrag van de patiënt wordt stempeld als een poging om het huwelijk van de ouders te redden moet beslist vermeden worden (Weitzman, 1985). In de regel is het zo dat als het met de patiënt beter gaat, het ook beter gaat met de rest van het gezin. De werkwijze die hier beschreven wordt gaat ervan uit dat er iemand ziek is in het gezin en dat de hulp vooral bedoeld is om de storende invloed hiervan te verminderen. 1.1. Wie zijn aanwezig hij de bijeenkomsten? In de sociale psychiatrie komt het opvallend vaak voor dat er tacten zijn met een gezin zonder dat alle gezinsleden aanwezig zijn. Sterker nog, er zijn succesvolle gezinsbegeleidingen bekend van gezinnen die nooit compleet op de zitting verschenen. Een eerste punt van discussie is de vraag of de patiënt altijd bij de sten aanwezig moet zijn. Goldstein (1984) geeft een overzicht van
1 52 Dth 2 jaargang 1 o mei 1990 vier gezinsinterventieprogramma’s. Bij twee van deze programma’s was de patiënt van de eerste bijeenkomst af aanwezig (de ma’s van Snijders & Liberman en die van Falloon); bij de andere twee was dit niet het geval (Anderson & Leff). De redenen voor deze keuze worden niet expliciet genoemd. Wel wordt vermeld dat een patiënt gestabiliseerd moet zijn voor hij kan deelnemen aan de zinsgesprekken. Anderson et al. (1981) kiezen nadrukkelijk voor bijeenkomsten zonder de patiënt, althans in de beginfase van de begeleiding. Dit geeft gezinsleden de gelegenheid hun hart te luchten zonder dat ze zich geremd voelen of bang hoeven zijn de patiënt voor het hoofd te stoten. Het gebeurt niet vaak dat patiënten zwaar aantekenen tegen contact met andere gezinsleden buiten de aanwezigheid van de patiënt zelf. Vele contacten vinden alleen met de ouder(s) plaats. De gezinsbegeleiding krijgt dan het karakter van ouderbegeleiding. Overigens zijn de doelstellingen van ding ook geheel of gedeeltelijk te realiseren door oudergroepen en/of door zelfhulpgroepen (Atwood, 1983; Leff et al., 1989). Een beeld hiervan is de vereniging voor familieleden van psychotische patiënten Ypsilon. I .2. Taxatie en timing Taxatie en timing zijn ook bij deze begeleiding hoofdbestanddelen van de klinische vaardigheid. Er zijn twee richtinggevende taxaties. Ten eerste: de beoordeling van de psychiatrische toestand van de patiënt en zijn niveau van sociaal functioneren (De Jong, 1984). Bij een relatief goede psychische toestand en goed sociaal functioneren is vermoedelijk geen of weinig behandeling nodig. Als beiden zeer slecht zijn is ambulante behandeling vermoedelijk te beperkt en gaan de gedachten meer uit naar dag- of klinische behandeling. De lante begeleiding speelt zich af in het tussengebied .Ł Overigens kunnen in de tijd grote veranderingen optreden, zowel in de psychiatrische toestand als in het niveau van sociaal functioneren. Het behoeft geen betoog dat taxatie van deze veranderingen belangrijk is. Een tweede richtinggevende taxatie betreft het krediet dat een begeleider in het gezin heeft: in hoeverre is de begeleider ‘ingevoegd’ (Minuchin, 1973). Zeker bij de specifieke interventies (die verderop besproken worden) is terughoudendheid geboden als de relatie tussen begeleider en gezin scheurtjes vertoont. Het invoegen kan overigens goed gebeuren door systematisch uit te vragen hoe de belasting voor het gezin er precies uitziet (Van Meer, 1988a; Schene, 1986). In hoeverre hebben gezinsleden last van de symptomen van de patiënt? Denk hierbij aan: teruggetrokkenheid, vreemde spraak, zelfver-
Gezin en schizofrenie 153 waarlozing, agressiviteit en suïcidale uitingen? Wat betekent het voor hen als de patiënt op straat als psychiatrische patiënt herkenbaar is? Durft men de patiënt alleen thuis te laten? Wat ontzegt men zich in het gezin ten bate van de patiënt? Komen de gezonde kinderen dacht tekort? Zijn er financiële problemen ontstaan? Een dergelijk gesprek geeft een goede indruk van de loyaliteiten van de gezinsleden en van de sterke en zwakke zijde van het gezin in de omgang met de patiënt. Zeker bij langerdurende ziektegeschiedenissen is het niet verwonderlijk dat een of meer gezinsleden zich van de patiënt wenden en er niet voor voelen de vele zorg die van hen gevraagd wordt langer te geven. De afweging of ambulante behandeling voldoende is, vraagt durend aandacht (Gersons, 1988; Group for the Advancement of Psychiatry, 1985). Wanneer is (her)opname aangewezen? Is het in het belang van de patiënt om bij andere gezinsleden te wonen? En is dit in het belang van de ouders of andere gezinsleden? In hoeverre is het op te brengen voor alle betrokkenen? En wat als er grote verschillen van inzicht zijn? Als bijvoorbeeld de gezinsleden aandringen op heropname (om welke reden dan ook), terwijl de patiënt per se thuis wil blijven? In het Psychose Preventie Project was er steeds één handelaar die zowel de individuele begeleiding als de ding voor zijn rekening nam. Conflicten en belangentegenstellingen komen dan bij deze persoon terecht. Zodra dit moeilijk hanteerbaar wordt, moet er toch een scheiding komen in de individuele en de gezinsbegeleiding (vgl. Rotteveel et al., 1988 daarin; die spreken over loyaliteitsproblemen als de hulpverlener moet schipperen tussen de patiënt en diens omgeving). Men zou er ook voor kunnen kiezen deze scheiding vanaf het begin aan te brengen. In het merendeel van de gevallen levert de combinatie van beide begeleidingsvormen geen problemen op en wordt het door de patiënt en de gezinsleden op prijs gesteld dat één persoon goed op de hoogte is van de gehele situatie. 2. Onderdelen van de gezinsbegeleiding In 1986 werd een handleiding geschreven voor de gezinsbegeleiding in het Psychose Preventie Project (Henselmans, 1986), die gebaseerd was op de publikaties over steunende en psycho-educatieve therapie van Leff, Falloon & Anderson. In de programma’s van deze auteurs komen de zeven onderdelen die hierna besproken worden, in meer of mindere mate voor (Leff, 1985). Inmiddels is in de praktijk gebleken dat sommige onderdelen nagenoeg niet aan bod komen,
154 Dth 2 jaargang IO mei 1990 terwijl andere ogenschijnlijk minder belangrijk lijkende onderdelen juist praktisch en nuttig bleken te zijn. Deze ervaringen worden bij ieder onderdeel afzonderlijk besproken. 2. l. Psycho-educatie Voorlichting over de aard van de stoornis en de behandeling is een gemeenschappelijk element van vele behandelprogramma’s (Leff, 1985; Van Meer, 1989; Strachan, 1986). Recent verscheen er een heldere tekst over de voorlichting aan familieleden van schizofrene patiënten en de achtergronden hiervan (Van Meer, 1988b). De lezer wordt hiernaar verwezen, daar deze paragraaf op dit punt onvolledig is. De mogelijkheden van psycho-educatie in de individuele ding van schizofrene patiënten werden onlangs in dit tijdschrift beschreven (Henselmans, 1989). Bij de gezinsbegeleiding die in dit artikel wordt besproken wordt de diagnose schizofrenie expliciet besproken. Afgezien van de informatieve waarde hiervan voor de familieleden, bevordert een dergelijke opening ook de samenwerking tussen familieleden en begeleiders (Grunebaum & Chasin, 1978; Grunebaum & Friedman, 1988). Naast de voorlichting over de nis op zichzelf is ook de voorlichting over de behandeling en de prognose van belang. Familieleden willen immers graag weten wat hen te wachten staat. Op het eerste gezicht lijkt het doel van de psycho-educatie dat de kennis over schizofrenie toeneemt, maar dit heeft maar een bescheiden waarde. Het voornaamste doel is de betering van de omgang tussen patiënt en de andere gezinsleden. Berkowitz et al. (1984) relativeren het belang van de toeneming van kennis. Volgens hen is het aanspreken van familieleden als te mensen die in staat zijn informatie te ontvangen, op zich vaak positief. Cozolino et al. ( 1984) wijzen op het afnemen van gevoelens bij familieleden die aan psycho-educatieve bijeenkomsten hebben deelgenomen. Niet alle kennis is nuttig. De lezer die tig over schizofrenie leest zal het ook opvallen hoe weinig van de vermelde wetenswaardigheden hun nut bewijzen in het dagelijkse therapeutische werk. Voor de gezinsleden ligt dit niet anders. Kennis over medicatie is wel belangrijk. In ieder geval is het langrijk dat gezinsleden weten dat de medicijnen niet ‘beter maken’, maar wel hinderlijke symptomen en verwardheid bestrijden. Ook als het weer goed gaat met de patiënt kan (een lagere dosis) medicatie nuttig zijn ‘om te voorkomen dat de patiënt terugvalt’. Meestal is het verstandig gezinsleden erop te wijzen dat strijd over de juistheid van de belevingen van de patiënt niet veel oplevert. Vooral bij docht, betrekkingsideeën en grootheidswanen leiden gen vaak tot escalatie.
Gezin en schizofrenie I 55 Het is belangrijk de voorlichting op het juiste moment te geven, bijvoorbeeld wanneer de verschijnselen waarop de voorlichting trekking heeft goed herkend worden en van toepassing zijn op de patiënt. Dus geen voorlichting over akoestische hallucinaties als het enkele jaren geleden is dat de patiënt stemmen hoorde en geen lichting over onderhoudsmedicatie als de patiënt wegens een ernstig recidive behandeld wordt met hoge doses neuroleptica. Voorlichting over de op dat moment lopende behandeling lijkt het beste. leden kunnen dan volgen welke strategieën er gekozen worden in de behandeling van de patiënt. 2.2. Verwachtingen van gezinsleden ten aanzien van de patiënt en de grenzen die gesteld worden aan het gedrag van de patiënt Meestal treedt de eerste psychotische episode op wanneer de patiënt in de adolescentie is. Het kan goed gaan, de patiënt wordt weer de oude, maar vaak blijkt dat de patiënt naar het gevoel van ouders, broers en zussen toch anders wordt. Bijvoorbeeld: trager, minder spontaan, onrustig of apathisch. Dit betekent dat alle verwachtingen ten opzichte van de patiënt op losse schroeven komen te staan. Van veel verwachtingen moet zelfs afscheid genomen worden, wat tot rouwreacties leidt, zowel bij de patiënt als bij zijn omgeving. Bij de psycho-educatieve werkwijze is het belangrijk reacties te herkennen. Niet zelden is de eerste reactie ontkenning (Grunebaum & Friedman, 1988; Baker, 1989). Deze ontkenning moet natuurlijk niet opgevat worden als tegenwerking. Voorbeeld: De patiënt is een twintigjarige student natuurkunde. Zijn eerste psychotische decompensatie werd ambulant behandeld. In de begeleiding van patiënt en zijn ouders werd de diagnose meegedeeld, nadat deze volgens de DSM m-criteria gesteld was. Over de prognose werd geen uitspraak gedaan. De ouders meenden dat er toch wel sprake zou kunnen zijn van een andere stoornis zoals een hersenziekte. Of toch een heid’ omdat de studie zo zwaar was? Mede op verzoek van de ouders volgde een ‘second opinion’ en uitgebreider onderzoek om teit uit te sluiten. De verwerkingsproblemen van deze ouders werden hier echter niet door weggenomen. Enkele jaren later bleek (bij follow-up) dat de patiënt inmiddels tweemaal was opgenomen. De reacties van de ouders op de voorlichting van meerdere de behandelaars was als volgt: ‘We hebben de indruk dat niet gezegd wordt hoe erg de situatie met onze zoon is. Geleidelijk vertellen ze (de behandelaars) dat hij ernstige schizofrenie heeft.’ Vermoedelijk hangt dit inzicht meer samen met het verwerkingsproces dan met de geleidelijkheid of de tact van de hulpverleners. Dit voorbeeld illu-
156 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 streert in ieder geval dat familieleden vaak veel tijd gegund moet worden om om te gaan met het slechte nieuws dat dikwijls in de voorlichting besloten ligt. Goede voorlichting kan de verwachtingen ten aanzien van het dagelijks leven van de patiënt realistisch maken. Van groot belang is te benadrukken dat herstel langzaam gaat. Uitbreiding van de activiteiten van de patiënt moet geleidelijk ren. Het heeft geen zin oni een patiënt te stimuleren een baan en een partner te zoeken als het sociaal functioneren als geheel erg slecht is. De patiënt kan dan bijvoorbeeld beter gestimuleerd worden zijn persoonlijke hygiëne uit te breiden of een begin te maken met herstel van zijn dagritme door wat vroeger op te staan. Het sociaal functioneren van patiënten vertoont een bepaalde hiërarchie (De Jong, 1984). Sociaal dysfunctioneren begint in de hogere sociale rollen zoals de beroepsrol en ouderrol, en breidt zich vervolgens uit naar ‘lager’ sociaal gedrag zoals de deelname aan huishoudelijke klusjes en de zelfverzorging (wassen, kleding zovoort). Kennis van deze hiërarchie geeft, de mogelijkheid om tische doelen te stellen in de omgang met patiënten in het gezin: één trede hoger dan het huidige niveau van functioneren, en niet twee. Grenzen stellen Het stellen van grenzen wordt vaak aanbevolen aan de ouders van schizofrene patiënten. Dit wordt niet altijd als hulp ervaren. De adviezen zijn niet ingewikkeld; de uitvoering is dit echter wel. In ieder gezin zijn er regels die meer of minder expliciet zijn. den worden verondersteld zich hier aan te houden. Een ziek gezinslid mag echter op clementie rekenen. De familieleden van schizofrene patiënten zien zich dus voor de taak geplaatst uit te zoeken aan welke gezinsregels de patiënt zich toch nog (of juist) moet houden. Bovendien zijn de normen in ieder gezin anders. In het ene gezin kan een patiënt volstaan met een wasbeurt per week, in een ander gezin is iedere dag een douche verplicht. Ook als het gaat om verbale of fysieke bedreigingen, omkering van het dag- en nachtritme, en hol- en druggebruik, verschillen de gewoonten en dus de tolerantie per gezin. Het is de taak van de hulpverlener de gezinsleden – in de regel de ouders — bij te staan in het zoeken van de grenzen van wat ‘in dit gezin, met deze patiënt’ toelaatbaar is. Soms valt te menteren dat de patiënt juist vanwege zijn aandoening speciale regels nodig heeft. We zien vaak dat agressie, bizar gedrag, financieel beheer en alcohol- en druggebruik de thema’s zijn die in dit kader besproken worden. Niet al te storende gedragingen kunnen het beste genegeerd worden. Als er regels gesteld worden moet dit ook duide-
Gezin en schizofrenie I 57 lijk gebeuren. Anderson et al. ( 1986) geven hier enkele richtlijnen voor. Stel grenzen zonder al te veel discussie; maak verzoeken fiek (dus niet: ‘Je maakt altijd zo’n rommel’, maar: ‘Ik wil dat je vandaag je kamer opruimt’); stel grenzen voordat de spanningen te hoog zijn opgelopen; laat je niet leiden door de kalenderleeftijd van de patiënt (bijv. soms behoeft het naar bed gaan en opstaan wat sturing, zoals bij kleine kinderen); maak geen gebruik van gingen (zoals bijv.: ‘Ik zeg het tegen die meneer van de RIAGG’); ga ervan uit dat grenzen getest worden en geef toe dat veel regels niet direct in het belang van de patiënt zelf zijn. maar de andere den ten goede komen. Dikwijls zijn deze regels niet goed te ren met de uitspraak: ‘Het is voor je eigen bestwil’. Vaak gaat het immers om het bestwil van anderen dan de patiënt. Door toepassing van deze instructies wordt moeilijk gedrag beter hanteerbaar. Maar vooral bij fysieke agressie (al of niet bevorderd door het gebruik van alcohol of drugs) worden de grenzen op de proef gesteld. Voor verleners ligt het dan voor de hand te adviseren om de politie in te schakelen, maar ouders met een gestoord kind schamen zich hiervoor en willen hun kind niet behandeld zien als een crimineel. Het advies (bevel?) tot uithuiszetting wordt toch wel iets te lichtzinnig gegeven. Ouders realiseren zich maar al te goed dat de patiënt hier niet van opknapt (Lefley, 1987). Een geslaagde standaardoplossing voor deze problematiek is mij niet bekend. Soms is overleg met de politie en het gezin een mogelijkheid. Het komt echter voor dat hulpverleners en ouders elkaar op dit punt tegenwerken (Kuipers et al., 1989). De hulpverlener voelt zich gefrustreerd omdat zijn adviezen niet gevolgd worden. Ouders voelen zich gefrusteerd omdat de lener niet helpt de problemen zonder de politie op te lossen. gelijke problemen doen zich ook voor bij separatievoorstellen, zoals het advies de patiënt op kamers te laten wonen (vgl. Berkowitz & Leff, 1984; en paragraaf 2.3). Overigens lijken de resultaten van ondersteuningsgroepen voor familieleden superieur aan die van de professionele gezinsbegeleiding als het gaat om het stellen van grenzen en het vinden van de moed en durf om de patiënt hieraan te houden. Vaak zijn dergelijke ideeën beter te accepteren voor ouders als ze uit de mond van lotgenoten komen. Eénoudergezinnen hebben het extra moeilijk als het gaat om het stellen van grenzen. zeker als de moeder er alleen voor staat. Een mogelijkheid is dat de therapeut op de vacante stoel gaat zitten. In een crisissituatie of bij een psychotisch recidive kan dit veel rust brengen. In het algemeen moet een langdurige ouderrol echter meden worden (Pols & Schenkelaars, 1986).
l 58 Dth 2 jaargang l o mei l 990 2.3. Verminderen van de hoeveelheid contact tussen patiënt en andere gezinsleden Losmaking van de ouders is een belangrijke taak van een adolescent en zijn ouders. Bij schizofrene patiënten lukt deze opgave vaak niet, of niet helemaal. De in dit artikel beschreven benadering gaat niet uit van het idee dat deze losmaking alsnog compleet gerealiseerd moet worden. Het gezin (van herkomst) is voor veel schizofrene patiënten de belangrijkste ‘instelling’ van zorg. Anderson et al. (1981) formuleren het aldus: ‘Before sacrificing these families on the altar of expedient separation, it would seem ethically if not scientifically imperative to maintain and support this primary resource of patients.’ Geen ‘parendectomie’ dus. Dit betekent niet dat de hoeveelheid contact tussen patiënt en andere gezinsleden geen aandacht behoeft. In de onderzoeken van de zogenoemde ‘Londense school’ (o.a. Brown, Leff, Vaughn) was de hoeveelheid face-to-face-contact tussen patiënt en andere familieleden juist een belangrijk onderwerp. Aanvankelijk leek het dat meer dan 35 uur face-to-face-contact (per week) tussen patiënt en andere lieleden niet wenselijk was, omdat het percentage psychotische ven dan hoger zou zijn dan bij minder face-to-face-contact (Leff & Vaughn, 1985). In latere onderzoeken werden geen aanwijzingen voor de (on)wenselijkheid van meer of minder face-to-face-contact gevonden (Falloon, 1988). Leff et al. (I989) vermelden dat de Britse studies toch wel een correlatie vonden tussen de hoeveelheid face-contact en het percentage psychose-recidiven, terwijl in plicatiestudies in de Verenigde Staten deze correlaties niet gevonden werden. Leff et al. veronderstellen dat culturele verschillen tussen Engeland en Amerika deze verschillende uitkomsten zouden kunnen verklaren. De werkelijkheid is echter nog gecompliceerder. Een grote heid contact van de patiënt met lage EE-gezinsleden geeft een lager recidief-percentage te zien dan veel face-to-face-contact met den met een hoge EE-score. Iets minder genuanceerd geformuleerd komt het er op neer dat het goed toeven is bij gezellige en lijke mensen en dat men bij mensen die op alles letten beter wat minder langs kan gaan. In het praktische werk is beïnvloeding van de hoeveelheid contact wel van belang. Activiteiten van een patiënt buitenshuis kunnen de belasting voor andere gezinsleden ren (Schene, 1986). Verwijzing naar dagbehandeling of dagopvang kan dus een bijdrage leveren aan de goede gang van zaken in het gezin. In de gezinstherapie van Minuchin (1973) wordt ruime aandacht
Gezin en schizofrenie I 59 besteed aan de coalities binnen gezinnen. Vaak kunnen deze coalities ook uitgedrukt worden in de hoeveelheid face-to-face-contact tussen de gezinsleden afzonderlijk. Bijvoorbeeld: hoeveel contact is er tussen vader en zoon, hoeveel tussen moeder en zoon enzovoort? Verder is het mogelijk de EE te taxeren (zie paragraaf 2.6), zodat eventueel de hoeveelheid contact tussen gezinsleden met een hoge EE en de patiënt verminderd kan worden. Belangrijk en verstandig is ernaar te streven dat het ouder-subsysteem versterkt wordt (vergelijk paragraaf 2.2. over het stellen van grenzen). Het is geen uitzondering dat ouders in het geheel niets meer samen doen, bijvoorbeeld omdat ze de patiënt niet alleen thuis willen laten. De gang van zaken in gezinnen wordt het duidelijkst door gedetailleerd navraag te doen over het dagelijks leven. Opstaan, ontbijt, huishoudelijke taken, welke bezigheden hebben de gezinsleden buitenshuis en hoe besteden de gezinsleden hun vrije tijd? Deze manier van navraag doen, bij voorkeur bij het gezin thuis, geeft ook een indruk van de belasting van de gezonde gezinsleden. Soms is het mogelijk de patiënt te belasten met kleine huishoudelijke klusjes, al of niet in samenwerking met andere leden. Omgang met en toezicht op de medicatie-inname vraagt in dit verband ook om aandacht. Ouders zijn in de regel enthousiaster over de medicatie dan de patiënt zelf. Als toezicht op medicatiegebruik onvermijdelijk of noodzakelijk is kan dit het best gebeuren door een familielid dat positief ten opzichte van de patiënt staat. In de tijk zien we vaak dat uitgerekend het meest kritische en betrokken gezinslid deze taak voor zijn rekening neemt. 2.4. Probleemoplossing binnen het gezin Het onderdeel ‘probleemoplossing’ neemt vooral bij Falloon et al. (1984) een belangrijke plaats in. Het betreft hier een gestructureerde stapsgewijze manier van problemen oplossen. De methode heeft een gedragstherapeutisch karakter. In Nederland werd door Lange (1985) aandacht besteed aan deze werkwijze. De bedoeling van deze methode is het gezin een nieuwe manier om problemen op te lossen te leren. Het schema van deze manier van probleemoplossing is als volgt: (1) Identificatie van het probleem. Deze omschrijving dient zo concreet mogelijk te zijn. In het algemeen zullen oplossingen van problemen niet concreter zijn dan de formulering van het probleem. (2) Opsomming van mogelijke oplossingen (‘brainstormen’). (3) Bespreking van voor- en nadelen van de afzonderlijke lossingen.
160 Dth 2 jaargang IO mei 1990 (4) Keuze van de beste oplossing. (5) Het maken van een plan om de gekozen oplossing toe te sen. (6) Op een later tijdstip dient evaluatie van de effecten plaats te vinden. In het Psychose Preventie Project werd deze methode zelden of nooit toegepast. Het is mogelijk dat de hulpverleners hierin voldoende waren geoefend. De eerste reacties van de gezinnen den ook niet bijzonder aan de methode uitgebreid toe te passen. Wellicht is hierdoor de methode onvoldoende tot zijn recht gekomen. Uiteraard is het wel mogelijk en wenselijk dat de therapeut eenkomsten structureert op de wijze zoals hierboven beschreven staat. Maar dit gaat echter minder ver dan het overdragen van de methode. De vraag waarom een dergelijke “overdracht’ nauwelijks tot stand is gekomen is interessant. Helaas is hierover geen gerichte informatie verzameld. We moeten het doen met speculaties. Het zou kunnen dat de probleemoplossing binnen de gezinnen niet voor verbetering vatbaar was. Het ligt niet voor de hand dat bij de meeste gezinnen het probleemoplossend vermogen optimaal was. lijk is de geringe toepassing mede toe te schrijven aan de keldheid’ van de methode. Het vraagt veel van gezinnen om neel sterk beladen onderwerpen op deze wijze te bespreken en op te lossen. 2.5. Communicatie binnen het gezin De communicatie in gezinnen van schizofrene patiënten spreekt al tijden tot de verbeelding. Binnen de Palo Alto-groep werd aan de verwarrende communicatie zelf een etiologische betekenis toegekend (Jackson 1975). Door anderen werd gewezen op de overeenkomst tussen communicatie in “schizofrene gezinnen’ en denk- en stoornissen van schizofrene patiënten (zie McFarlane & Beels, 1983). McFarlane en Beels (1983) omschrijven de communicatie als volgt: “Many parents of schizophrenics tend to communicate with each other using odd, ambiguous, or idosyncratic language, allowing the focus of conversation to drift tangentially, with the introduction of illogical thoughts.’ In de werkwijze die in dit artikel beschreven wordt, wordt niet uitgegaan van deze theorieën. Er wordt geen specifieke tiestoornis in gezinnen met een schizofrene patiënt verondersteld. De doelstelling van communicatieverbetering is vooral dat de catie voor de patiënt begrijpelijker en duidelijker wordt. De ervaringen binnen het Psychose Preventie Project leerden ons
Gezin en schizofrenie 161 dat kleine simpele verbeteringen meestal wel haalbaar waren. lijk geldt wat onder de paragraaf over ‘probleemoplossing’ is schreven ook voor communicatieverbetering. Dat wil zeggen dat de therapeut de communicatierichtlijnen – die hieronder volgen – zelf in acht moet nemen en gezinsleden aan moet moedigen dit ook te doen, maar dat niet verwacht mag worden dat de vaardigheden in hun geheel worden aangeleerd. De praktijk lijkt weerbarstiger dan de leer. De communicatieregels zijn overigens ook geheel buiten het kader van schizofrenie beschreven (Lange, 1985). De toepassing van deze regels bij gezinnen met een schizofrene patiënt werd uitgebreid schreven door Falloon et al. (1984). De belangrijkste regels volgen hieronder. Communicatieregels: (1) Ieder spreekt voor zich. (2) Men laat elkaar uitpraten. (3) Men luistert naar elkaar. (4) Wensen positief formuleren: Dus niet ‘Wat is je kamer weer een rommel vandaag’, maar ‘Ik wil dat je vandaag je kamer ruimt’. Voor uitgebreidere bespreking verwijs ik naar de reeds genoemde handboeken van Falloon et al. (1984) en Lange (1985). 2.6. Verlagen van Expressed Emotion (EE) De EE is een maat voor de attitude die gezinsleden aannemen ten opzichte van ‘C!e patiënt; in het bijzonder de hoeveelheid kritiek en betrokkenheid. De validiteit van de EE vormt een bron van discussie (Nugter, 1988; Kuipers & Bebbington, 1988; Falloon, 1988). Over de predictieve validiteit van de EE lijkt wel overeenstemming te bestaan. Dat wil zeggen dat een hoge EE een hoger percentage recidiven van psychotische episoden geeft dan een lage EE binnen het gezin. om dit zo is en hoe het precies werkt is (nog?) niet bekend. Er zijn wel enkele vragen met groot therapeutisch belang die nog woord moeten worden. Zijn er patiënten die goed met hoge gezinsleden om kunnen gaan?; is de EE-maat voor alle patiënten even belangrijk? In het Psychose Preventie Project was verlaging van de EE geen doelstelling. De EE werd ook niet gemeten. Dit wil echter niet zeggen dat er geen richtlijnen te formuleren zijn voor het dagelijks werk met deze gezinnen. Men werkt ook voortdurend met angst, dwang, pressie en persoonlijkheidsstoornis zonder gestandaardiseerde ting. Linszen (1989) wijst op het gevaar van stigmatiseren van het
l 62 Dth 2 jaargang ro mei 1990 gezin, als de hulpverlener het recidive-risico baseert op een klinische indruk in EE-termen. Brown. EB-onderzoeker avant la lettre. laat zich niet ongunstig uit over het ·aanvoelen’ van de emotionele sfeer: ‘We were using ourselves to telll us which forms of emotional expression should be distinguished’ (zie: Leff & Vaughn, 1985). Sprekend over zijn ervaringen tijdens huisbezoeken zegt hij: ‘T had been impressed for some time by our apparent ability to pick up very quickly the emotional atmosphere of a family, perhaps within a minute or so of entering the home.’ Er bestaat geen specifieke EB-verlagende interventie. De hier schreven interventies (2.1 t/m 2.6) zijn allemaal meer of minder EB-verlagend. Welke mensen gaan er schuil achter de hoge en lage EE? Leff en Vaughn (1985) hebben de karakteristieke gedragingen van hoge en lage BE-gezinsleden illustratief beschreven. Lage EE-gezinsleden hebben veel respect voor de afstand die sommige patiënten nemen ten opzichte van het sociale leven. Ze zijn bijvoorbeeld goed in staat de aanwezigheid van de patiënt te tolereren, terwijl hij stil in een hoekje in de kamer zit. Lage EB-gezinsleden tonen ook meer respect voor de privacy. Bijvoorbeeld als de patiënt zich terugtrekt op zijn kamer. Hoge EE-gezinsleden zijn meer geneigd de patiënt op dringende wijze bij een en ander te betrekken. In hoge houdens zou de patiënt zich dan ook meer terugtrekken (vergelijk par. 2.3). Lage EE-gezinsleden zien het gedrag van de patiënt meer als een uiting van de ziekte. Vooral bij de negatieve symptomen (apathie, traagheid en teruggetrokkenheid) is dit van belang. Het maakt nogal verschil of je gedrag ziet als een uiting van luiheid dan wel van ziekte, om over kwaadaardigheid nog maar te zwijgen. De verwachtingen van lage EE-gezinsleden zijn lager dan van hoge leden (vergelijk par. 2.2). Lage EE-gezinsleden kunnen soms met grote kalmte reageren op bizar of agressief gedrag. In de handleiding voor familieleden van Rigo van Meer (1987) zijn de aspecten kritiek en betrokkenheid (de belangrijkste componenten van de EE) opgenomen. Ook kritiek en betrokkenheid kunnen in het voorlichtingsprogramma worden opgenomen. In de praktijk blijkt dat het adviseren om minder kritisch te zijn ten opzichte van een patiënt wel goed mogelijk is. De stelling dat de patiënt ‘extra lig’ is voor kritiek wordt meestal zonder al te veel discussie vaard. Een enkele keer ontstaat er verwarring omdat het ‘geen tiek hebben’ in strijd is met het stellen van grenzen (zie 2.2). Dit probleem is goed op te lossen door concrete gedragingen als beeld te nemen. Bijvoorbeeld: de patiënt mag wel tot 12 uur op bed liggen. maar niet met de deuren gooien. Naar mijn ervaring ligt het
Gezin en schizofrenie 163 voor betrokkenheid wat moeilijker. In de vakliteratuur is ·emotionele overbetrokkenheid’ keurig vervangen door ‘betrokkenheid’. Zodra betrokkenheid onderwerp van gesprek wordt met gezinsleden, ren deze familieden niet zelden dat hun verteld wordt dat ze ’te betrokken’ zijn. Met andere woorden: de pejoratieve betekenis van ‘emotionele overbetrokkenheid’ wordt dan ook ervaren in de trale terminologie. Als dit niet direct wordt opgemerkt ontstaat er gemakkelijk tegenwerking in plaats van samenwerking. Hetzelfde thema – betrokkenheid – kan ook benaderd worden via het deel ‘verminderen van het contact’ en ‘het stellen van grenzen’. 2 I Het gezin en het sociale netwerk Het sociale netwerk van schizofrene patiënten en hun gezinsleden is al geruime tijd onderwerp van onderzoek (Hammer et al. 1978; Hammer, 1981; Lipton et al., 1981). De grootte van netwerken, de onderlinge verbondenheid van de netwerkleden, de aard van de contacten, de frequentie van de contacten en de mate waarin ten deel uitmaken van familierelaties zijn de belangrijkste items van deze onderzoeken. De algemene tendens die uit deze onderzoeken naar voren komt is dat de netwerken lijden onder de (duur van de) stoornis. Zowel de netwerken van patiënten als die van hun den (vooral die van gezinsleden die zorg dragen voor de patiënt) worden kleiner naarmate de stoornis voortduurt. Toch levert het onderzoek vooralsnog weinig op voor de begeleiding en behandeling van schizofrene patiënten en hun gezinsleden. Althans niet meer dan met het gezonde verstand ook te bedenken is. De duur en ernst van de stoornis, de kwaliteit van de onderlinge relaties (vergelijk de EE) zijn dikwijls geen expliciete aandachtspunten in deze onderzoeken. Veel van de reeds beschreven interventies (2.1 t/m 2.6) hebben trekking op onderdelen van het sociale netwerk. Dit geldt in het bijzonder voor de paragraaf over het verminderen van het contact tussen de patiënt en andere gezinsleden. Vermindering van dit tact kan immers de tijd en de mogelijkheid scheppen om het sociale netwerk weer wat uit te breiden, of om nog bestaande relaties weer te intensiveren. In crisissituaties is het dikwijls wel raadzaam tueel perifere) netwerkleden te vragen om hun diensten te verlenen. Groepswerk (zowel voor ouders als voor de patiënten) en hulporganisaties kunnen behulpzaam zijn bij het uitbreiden van het sociaal netwerk. De laatste jaren komen er ook meer centra. Het bezoeken van een dagactiviteitencentrum zal de sociale contacten van de patiënt ten goede komen en het geeft andere leden respijt. Bijzondere aandacht is gewenst voor ouders op leeftijd,
164 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 die de zorg dragen voor een schizofreen kind. De eventuele andere kinderen zijn vaak al het huis uit. De netwerkleden van deze mensen zijn niet zelden op de vingers van een hand te tellen. De grote zorg van deze ouders over de reële vraag: ‘Hoe zal het gaan als wij dood zijn?’ is niet weg te nemen (Lefley, 1987). 3. Slot De modellen in de psychiatrie zijn onderhevig aan modes. Deze modellen blijken soms nauwelijks een relatie te hebben met de lijkheid. Het analyseren van de taal van de waanzin is op het ment niet in de mode. Modellen waarin wordt uitgegaan van frenogene moeders en schizofrenogene gezinnen beleven ook zware tijden. De in dit artikel beschreven werkwijze is ook een kind van zijn tijd. Twee aspecten lijken geschikt om de tand des tijds te staan. Ten eerste geeft deze werkwijze de mogelijkheid plezierige en nuttige relaties op te bouwen met de gezinsleden van schizofrene patiënten en met de patiënten zelf. Ten tweede wordt de werkwijze ondersteund door een aanzienlijke hoeveelheid empirisch onderzoek. Een waarschuwing is op zijn plaats. Iets wat nieuw is of nieuw lijkt wordt met groot enthousiasme toegepast, niet zelden altijd en bij iedereen. Kort na introductie van de elektroshock-therapie, de beidstherapie en de neuroleptica moesten bijna alle patiënten gebruik maken van de nieuwe verworvenheden en er het liefst ook van knappen. Het is te hopen dat de zienswijze over gezinnen met zofrene patiënten die in dit artikel wordt gepresenteerd niet altijd en bij iedereen wordt toegepast. Een zorgvuldige opbouw van het tact en dito taxatie van de prestaties van zowel de patiënt als zijn gezinsleden, kan overmatig toepassen van de in dit artikel beschreven inzichten voorkomen. ABSTRACT Professional assistence for families of schizophrenic patients has changed considerably during the past years. Helpers become more aware of the fact that a patient with a schizophrenic disorder may be a heavy burden to his or her relatives. Help for these families became research subject of growing importance after 1980. The effectiviness of family management was demonstrated in several research projects. Information, realistic advice on the ways of coping with patients, and support, were the most important gredients of the programs to be investigated. In this article experience ned in such a program is described. Advice on the establishment of limits and the furthering of realistic expectations seemed at least as important as formation and were almost certainly more important than the training in problem solving and effective communication.
Gezin en schizofrenie 165 Referenties Anderson, C. M., G. Hogarty, D. J. Reiss (1981), The psychoeducational family treatment of schizophrenia. In: M. J. Goldstein, (Ed.), New ment.1· in interventions withfami/ies ofschizophrenics. Jossey-Bass, San Francisco. Anderson. C. M” D. J. Reiss, G. E. Hogarty (1986), Schizophrenia and the fami/y. Guilford press, New York. Appleton, W. S. (1974), Mistreatment of patients’ families by psychiatrists. American Journal of Psychiatry, 131 (6), 655-657. Atwood. N. (1983), Supportive group counseling for the relatives of zophrenic patients. In W. R. McFarlane, (ed.), Family therapy in renia. Guilford press, New York. Baker, A. F. (1989), How families cape. Journal of Psychosocial Nursing, Vol. 27 (!), 31-36. Berkowitz. R. (1984), Therapeutic intervention with schizophrenic patients and their families: a description of a clinical research project. Journa/ of Family Therapy, 6, 211-233. Berkowitz. R” J. Leff (1984), Clinical teams reftect family dysfunction. nal ofFamily Therapy, (6) 79-89. Cozolino, L. J .Ł M. J. Goldstein, K. H. Nuechterlein. K. L. West, K. S. Snyder (1984). The impact ofeducation about schizophrenia on relatives varying in expressed emotion. Schizophrenia Bulletin, Vol. 14. (4), 675-687. Falloon, I. R. H. (1988), Expressed emotion: current status. Psychological Medicine, 18. 269-274. Falloon, 1. R. H., J. L. Boyd, C. W. McGill (1984), Family care renia a problem-solving approach to the treatment of mental illness. ford press, New York. Gersons. B. P. R. (1988), Grenzen ambulante behandeling: Beperkingen risico’s in de ambulante behandeling van psychiatrische patiënten. schrift voor ziekenverpleging, 42 (8), 254-258. Goldstein, M. J. (1984), Family intervention programs. In: Bellack A.S. (Ed), Schizophrenia. Grune & Straton, London. Group for the Advancement of Psychiatry (1983), thefamily, the patient, and the psychiatrie hospita/: Tmrnrd a new model. Brunner/Mazel, New York. Grunebaum, H., R. Chasin (1978), Relabeling and reframing reconsidered: The benificial effects ofa pathological label. Fami/y Process, Vol. 17. (december), 449-455. Grunebaum, H” H. Friedman (1988), Building collaborative relationships with families of mentally ill. Hospita/ and Community Psychiatry, Vol. 39 (Il), 1183-II87. Hammer. M.: S. Makiesky-Barrow: L. Gutwirth (1978). Social networks and schizophrenia. Schi:::ophrenia Bulletin, Vol. 7 (!), 522-545. Hammer. M. (1981), Social supports, social networks. and schizophrenia. Schi::.ophrenia Bulletin, Vol. 7 (!). 45-57. Henselmans. H. (1986), Gezinsgerichte hehandeling van schizofrene stoornissen Scriptie vo-gezondheidszorg, ongepubliceerd.
166 Dth 2 jaargang ro mei 1990 Henselmans, H. (1989), Psycho-educatie in de individuele begeleiding bij patiënten met schizofrene stoornissen. Directieve therapie, (9) 4, 292-305. Jackson, D. D. (!975), Communicatie, huwelijk en gezin. Bert Bakker, sterdam. Jong, A. de (1984), Psychiatrische invaliditeit. Maandhlad Geestelijke heid, 39 (TO), rn38-rn49. Kuipers, L. and P. Bebbington (1985). Relatives as a resource in the nagement of functional illness. Britisch Journal of Psychiatry. (147), 465- 470. Kuipers, L. and P. Bebbington (1988), Expressed emotion research in zophrenia: theoretica! and clinical implications. Psychological Medicine, (l 8), 893-909. Kuipers, L., B. MacCarthy, J. Hurry. and R. Harper (1989), Counseling the relatives of the long-term adult mentally ill: II A lost cost-supportive model. Britisch Journal of Psychiatry, (!54) 775-782. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters-Noordhof, ningen. Leff, J. (1985), Family treatment of schizophrenia. In: Kenneth Granville Grosman (ed.) Recent advances in clinical psychiatry. stone, Londen. Leff, J., and C. Vaughn (1985), Expressed emotion in families. Guilford press, New York. Leff, J., R. Berkowitz, N. Shavit, A. Strachan, 1. Glass, C. Vaughn (1989), A trial of family therapy v. a relatives group for schizophrenia. Britisch Journal of Psychiatry, (154) 58-66. Lefley, H. P. (1987), Aging parents as caregivers ofmentally ill adult ren: An emerging social problem. Hospita/ and Community Psychiatry, Vol. 38 (10), rn63-1070. Linszen, D. H. (1989), De rol van het gezin en het beloop van schizofrenie. Forum, (2), 1-8. Linszen, D. H., P. M. A. J. Dingemans (1988), Interventies bij gezinnen met schizofrene patiënten: de invloed op het beloop. In: R. J. Van Den Bosch, C.R. van Meer, P. M. A. J. Dingemans. D. H. Linszen, (red.) Schizofrenie: recente ontwikkelingen in onderzoek en behandeling. Van Loghum rus, De ven ter. Lipton, F. R., C. 1. Cohen, E. Fischer, S. E. Katz (1981), Schizophrenia: A network crisis. Schizophrenia Bulletin, Vol. 7 (1), 144-153. McFarlane, W. R., C. C. Beels (1983)), Family research in schizophrenia: a review and integretion for clinicians. In: W. R. McFarlane (ed.) Family therapy in schizophrenia. Guilford press, New York. Meer, C. R. van (1987), Leven met schizofi·enie: Een handleiding voor leden. Sijthoff, Amsterdam. Meer, C. R. van (1988a), De belasting voor familieleden. In: R. J. Van Den Bosch, C. R. van Meer, P. M. A. J. Dingemans, D. H. Linszen. (ed.) Schizofrenie: recente ontwikkelingen in onderzoek en behandeling. Van Loghum Slaterus, Deventer. Meer. C. R. van (1988b), Voorlichting over schizofrenie. In: R. J. Van Den
Gezin en schizofrenie 167 Bosch, C. R. van Meer, P. M. A. J. Dingemans, D. H. Linszen. (red.) Schizofrenie: recente ontwikkelingen in onderzoek en behandeling. Van Loghum Slaterus, Deventer. Meer, C. R. van (1989), Steunende gezinsbegeleiding: het informeren en steunen van gezinnen van patiënten met schizofrenie. In: Kees van der Velden (red.) Directieve therapie 3. Van Loghum Slaterus, Deventer. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Nugter, A. (1988), Een beschouwing over het begrip Expressed Emotion. Directieve therapie, 4, (8) 306-325. Pols, J.; F. M.H. Schenkelaars (1986), De hulpverlener in de ouderrol. Een beschouwing over parentificatie en paternalisme. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 41 (2), 115-127. Rotteveel, R.; H. Uffing, N. de Vries, M. Romme (1988), Valkuilen bij de ambulante hulpverlening aan chronische patiënten. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 43 (9), 954-967. Schene, A. (1986), Thuis bezorgd. Een literatuuronderzoek naar het schijnsel ‘burden on the familly’. NCGV-reeks no. 90. Utrecht. Strachan, A. M. (1986), Family intervention for the rehabilitation of zophrenia: Toward protection and coping. Schizophrenia Bulletin, vol. 12 (4), 678-698. Terkelsen. K. G. (1983), Schizophrenia and the family: II. Adverse effects of family therapy. Family Process, 22, 191-200. Vlaminck, P. (1989a), Ambulante zorg voor schizofrene patiënten. Academisch proefschrift. Eburon Delft. Vlaminck, P. (1989b). Psychose Preventie Project; Eindverslag. Eburon Delft. Walsch, J. (1989), Engaging the family of the schizophrenic dient. Social casework: The Journal of Contemporary Social Work. (february 1989) 106-113. Weitzman, J. (1985), Engaging the severely dysfunctional family in treatment: Basic considerations. Family Process, 24, 473-485.