131 Interactionele aspecten van dwangstoornissen Frank Pauly & Walter Vandereycken SAMENVATTING In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de tuur over relationele of interactionele aspecten van dwangstoornissen. Eerst wordt aandacht besteed aan de kenmerken van de huwelijksrelatie bij ten met deze stoornis. Vervolgens wordt de vraag besproken of bij patiënten met een vaste partner de behandeling op de dwangverschijnselen dan wel op de relatie gericht moet zijn. Ten slotte worden enkele bedenkingen gegeven bij de bestaande onderzoekingen en opvattingen over ontstaan en behandeling van dwangstoornissen in een relationele context. 1. Inleiding Wanneer één van de gezinsleden last heeft van dwangverschijnselen betekent dit meestal ook voor de andere leden een belasting. Indien zich naast de dwangproblemen eveneens relatieproblemen voordoen, kan er een gecompliceerde vermenging van diverse individuele nissen en relationeel bepaalde problemen ontstaan. Hierover is in de literatuur weinig te vinden, al wordt wel aandacht besteed aan voedingsvariabelen bij het ontstaan van obsessief-compulsieve ten (zie bijv. Rachman, 1971, 1976; Rosen, 1976). Ofschoon een soms belangrijk deel van de dwangpatiënten ongehuwd blijft (volgens sommige onderzoekers zelfs meer dan 50%: Marks, 1987), is weinig bekend over de relatie tussen de patiënt en zijn omgeving, c.q. welijks)partner. In hun uitgebreid en systematisch overzicht van obsessies en compulsies, besteden Rachman & Hodgson (1980) per drie pagina’s (op vierhonderd) aan de echtelijke context: ‘The spouses who continue to live with a severely obsessional husband or wife are inevitably the more patient and devoted ones … In some notable cases the affected person, or patient, exercises inordinate DRS. F. PACLY, klinisch psycholoog, Langstraat 19, B-3741 Bilzen (B.), PROF. DR. w. VANDEREYCKEN, buitengewoon docent aan de Katholieke Universiteit Leuven, als psychiater werkzaam in de Psychiatrische Kliniek Broeders Alexianen, B-3300 Tienen. Dth 2 jaargang 10 mei 1990 p. 131-148
I 32 Dth 2 jaargang 1 o mei I 990 power over the Jives of the family members, even to the point of tyranny’ (p. 63-64). Pas de laatste jaren merken we een stijgende belangstelling voor onderzoek naar en behandeling van de veronderstelde interactie tussen interpersoonlijke factoren (met name aspecten van het lijk) enerzijds en obsessief-compulsief gedrag anderzijds. Dezelfde teneur is overigens ook zichtbaar bij andere problemen, zoals fobieën en depressies. In deze bijdrage wordt de literatuur over se en relationele variabelen, speciaal binnen de huwelijksdyade, besproken. Daarbij behandelen we eerst de theorieën en vervolgens de implicaties voor therapie. 2. De huwelijksrelatie van de patiënt met een dwangstoomis De partners van patiënten met een dwangstoornis kunnen op schillende manieren bij de dwang betrokken worden. Hoogduin (1985) onderscheidt er vijf: (a) De partner wordt ingeschakeld bij de vermijding. De partner helpt de omgeving zo in te richten, dat obsessies of compulsies zo weinig mogelijk optreden. De partner kan dit vrijwillig doen, om de patiënt te helpen. Het kan echter ook afgedwongen worden. De partner moet zich dan aan bepaalde richtlijnen houden. Zo niet, dan kunnen er heftige conflicten ontstaan. (b) De patiënt stelt vragen over de dwangproblematiek. De partner geeft antwoorden die angst en spanning bij de patiënt moeten minderen. Ook hierbij zijn er twee varianten: die waarbij de partner steeds probeert te helpen, en die waarbij de antwoorden als het ware afgedwongen worden. (c) De patiënt met een dwangstoornis kan grote delen van de dag bezig zijn met het uitvoeren van diverse rituelen. De voortdurende twijfel of een bepaald ritueel wel of niet goed uitgevoerd is, en de grote inspanning die daarbij geleverd moet worden, zetten partners nogal eens aan tot het assisteren bij rituelen. Sommige patiënten sluiten hun ritueel af met een laatste controleritueel, uitgevoerd samen met of alleen door de partner. Ook hier zijn er weer twee varianten: de partner die uren bezig is met de rituelen om te helpen, en de partner bij wie de rituelen afgedwongen worden. (d) De dwangverschijnselen kunnen diverse gevolgen voor de omgeving hebben. Zo kan de patiënt ten gevolge van de symptomen niet langer in staat zijn huishoudelijk werk te doen, zich met de kinderen bezig te houden, etc. (e) Het feit dat de dwanggedachten zich afspelen buiten de waar-
Interactionele aspecten dwang stoornissen r 33 neming van anderen, wil niet zeggen dat mensen uit de omgeving van de patiënt er niets van merken. De reacties van de partner en tuele andere gezinsleden op de dwanghandelingen en -gedachten kunnen zeer wisselend zijn: steunend, liefdevol tegemoettredend, dreigend, agressief verbiedend. Volgens Hoogduin (1985) is het opvallend dat van de diverse interacties tussen de patiënten en hun partners steeds twee varianten voorhanden zijn: die waarbij de dwang als gemeenschappelijke vijand bestreden wordt (schouder aan schouder in de strijd tegen de ziekte), en die waarbij de dwang betekenis heeft in een verstoorde relatie (oorlog voeren rond de dwang). De patiënt gaat met de dwang de partner dwingen. Deze tweede soort interactie – dwang als functie binnen de relatie – vinden we ook bij Schwarz & Gerlinghoff (1975). In een discussie over een aantal algemene problemen binnen de klinische gedragstherapie, benadrukken deze auteurs het belang van interactionele fenomenen bij de behandeling van neurotische nissen. Zij onderscheiden drie soorten interactiepatronen bij sche patiënten: (1) de patiënt manipuleert zijn of haar partner met de symptomen, die als ‘communicatiemiddel’ fungeren: (2) de patiënt wordt door zijn of haar partner gemanipuleerd en de symptomen worden in stand gehouden door het gedrag van de ner; (3) de relatie tussen de partners onderling zou men kunnen schrijven als een ‘pathologische homeostase’ zodat zich bij beide partners symptomen kunnen voordoen. Voor het tweede en derde patroon vonden we in de literatuur over dwangstoornissen geen voorbeelden. (In de literatuur van bijv. rafobie kunnen die wel gevonden worden; Vandereycken, 1984.) In de meeste publikaties gaat het om dwangpatiënten die hun partner zouden manipuleren. Het leven met zulke patiënten is vaak draaglijk. Soms oefenen zij zo een macht uit over het leven van gezinsleden, dat er van tirannie gesproken kan worden (Rachman & Hodgson, 1980; Mester, 1981). Dwangverschijnselen kunnen dan gezien worden als een middel om de relatie met de andere den te beheersen of te regelen, hetgeen aansluit bij de ve betekenis die Haley (1963) aan symptoomgedrag toeschrijft. Hij beschrijft hoe mensen met hun symptomen de relaties met anderen kunnen beïnvloeden of beheersen en hoe ze bezig zijn met de vraag wie het in een bepaalde relatie voor het zeggen heeft. Deze strijd wordt soms in sterke mate bij mensen met dwangklachten gevonden: ‘The obsessional is an expert in one-upmanship’ berg, 1967). Selvini Palazzoli (1988) daarentegen ziet de symptoom-
134 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 dragende partner als de ‘one down’ in een complementaire relatie die dankzij zijn obsessionele symptomatologie ontsnapt aan de positie van verliezer, controle over de partner verwerft en aldus het evenwicht herstelt. Ook Hand (1988) stelt dat sieve symptomen wapens kunnen worden in interactionele metingen bij echtparen en families. Hij brengt dit in verband met de problemen die deze patiënten hebben in sociale contacten. Door de jaren heen hebben ze hiervoor een zekere compensatie ontwikkeld, een latent agressieve interactiestijl waarmee ze anderen in de sche interactie domineren en de indruk geven sociaal overbegaafd te zijn. Haaijman ( l 977) ziet niet zozeer een machtsstrijd bij patiënten met een dwangstoornis dan wel moeilijkheden met het uiten van lens. Hij maakt een onderscheid tussen patiënten met twijfeldwang en met fobische dwang. De partner van de patiënt met twijfcldwang vervalt in de rol van hulpverlener die de cliënt ‘mag’ helpen. De partner van de patiënt met een fobische dwang wordt tot mijder gemaakt. In beide gevallen zijn de partners onderhevig aan ’terreur’ van de patiënt. Het leven wordt bepaald door de patiënt en de negatieve gevoelens die door deze manier worden opgeroepen, worden meestal niet geuit door de partner. Deze partners zien de patiënt als een ‘zieke’ die het moeilijk heeft en die men niet extra moet belasten. De consequentie van dit gedrag is, dat de negatieve gevoelens zich opstapelen waardoor er weinig ruimte overblijft voor het beleven en uiten van positieve gevoelens. Dit heeft tot gevolg dat de relatie verkoelt en zakelijk wordt. Door de opeenstapeling van negatieve gevoelens bij de partners ervaren de patiënten steeds der begrip. Dit maakt hen angstiger, hetgeen tot uiting komt in een toename van de dwanghandelingen. Haaijman stelt dan ook voor om extra aandacht te besteden aan het uiten van negatieve gevoelens. Meestal ervaren partners angst om die gevoelens te uiten in wezigheid van de patiënt. Men vreest te ver te gaan in zijn taren op de patiënt en deze hierdoor onherstelbaar te kwetsen. Uit het voorgaande blijkt reeds dat de partner van een dwangpatiënt het hard te verduren krijgt. Men kan zich dan ook afvragen wie deze partner dan wel is, dat hij in een dergelijke relatie blijft. de onderzoekers richtten hun aandacht dan ook op de heid van de partner, eerder dan op de relatie zelf. Neurotische schijnselen blijken vaker voor te komen bij beide partners dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten (Kreitman, 1964). Dit zou op twee manieren verklaard kunnen worden. De assortative maling-theorie (Ovenstone, 1973) suggereert dat partners elkaar
Interactionele aspecten dwangstoornissen 135 kiezen op basis van waargenomen eigenschappen, waarvan sommige pathologisch of tenminste pathogeen zijn. Dit houdt in dat een betering bij de ene partner tegengewerkt kan worden door de andere. In zulke relaties zou een vorm van psychopathologie nodig zijn om het evenwicht te handhaven. De pathogene interactie-theorie stone, 1973) daarentegen zegt dat de (onafhankelijke) ontwikkeling van symptomen bij de ene partner tot symptomen bij de andere, die anders gezond was gebleven. kan leiden. De huwelijksinteractie veroorzaakt symptomen die zonder deze interactie niet zouden zijn opgetreden. Volgens deze theorie zal verbetering bij de ene partner tot verbetering bij de andere leiden. Voorstanders van de assortative mating-theorie vinden we vooral onder psychodynamici. Zo beweert Mester (1981) dat de mannen van obsessionele vrouwen hun partner kozen naar het model van hun eigen moeder, met wie ze zich sterk identificeerden. Hierdoor werd de echtgenote onbewust een verboden liefdesobject. De toenemende afkeer van seksueel engagement bij hun echtgenoot, waarover de vrouwelijke patiënten klaagden. en zijn seksuele initiatief-armoede of gedeeltelijke impotentie, vinden hoofdzakelijk hun verklaring in: ( 1) de onopgeloste oedipale binding; (2) de op de echtgenote overdragen ambivalentie tegenover de eigen moeder; (3) de relatieve onzekerheid over de eigen seksuele identiteit. Hafner (1982) spreekt over een dwangmatig huwelijk. Uit een studie bij vijf echtparen bleek dat alle vijf de echtgenoten meerdere malen dreigden hun vrouw te verlaten, maar dit niet gedaan hadden uit plichtsbesef. Ze geloofden dat hun echtgenote niet in staat zou zijn zonder hen te ‘overleven’. De vrouwen deelden deze mening omdat ze vreesden dat hun partner hen zou verlaten zodra de sessief-compulsieve symptomen zouden verdwijnen. Ze stonden dus ambivalent tegenover de symptomatische verbetering die ze wilden bereiken. In de literatuur over dwangstoornissen vonden we geen streekse aanwijzingen ten gunste van de pathogene interactie-theorie. De discussie over het voorkomen van neurotische verschijnselen bij beide partners is echter nog niet afgerond. Wellicht moet eerder in circulair-causale termen worden gedacht. 3. Therapeutische implicaties Het bestuderen van de relatie van de patiënt met een dwangstoornis heeft ook implicaties voor de behandeling. Afhankelijk van de na-
136 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 druk die men op de relatie legt in de verklaring van de problematiek, heeft men de keuze tussen een patiënt- of een systeemgericht delingsmodel. In deze paragraaf willen we nader ingaan op de vraag wanneer en hoe de partner bij therapie betrokken kan worden. 3.1. Symptoombehandeling of relatietherapie? We kunnen ons de vraag stellen of therapeutische programma’s voor dwangpatiënten op lange termijn wel kans van slagen hebben bij patiënten met een partner, wanneer deze partner niet bij de ling betrokken wordt of wanneer er geen aandacht aan de relatie wordt geschonken. Stern & Marks (1973) beschreven het mislukken van exposure bij een vrouw met een dwangproblematiek, die ook over onenigheid binnen haar huwelijk klaagde. Relatietherapie* daarentegen bracht wel een duidelijke verbetering, zowel in de dwangrituelen als in de huwelijksrelatie. Ook al kon deze benadering een uiteindelijke ding niet voorkomen, de verbetering van de dwangstoornis bleef gehandhaafd. Cobb et al. (1980) toonden echter aan dat dit geval niet representatief was. Zij deden een vergelijkend onderzoek bij elf paren, waarbij zowel huwelijksproblemen als ernstige en chronische fobisch-obsessionele klachten een rol speelden. De echtparen werden willekeurig verdeeld in twee groepen: de eerste groep kreeg tien zittingen directieve relatietherapie, de tweede tien sessies exposure en responspreventie; er was een cross-over na een follow-up van drie maanden. Relatietherapie had geen effect op de fobisch-obsessionele klachten, terwijl exposure tot significante verbetering leidde, zowel ten aanzien van de fobisch-obsessionele klachten als van de lijksproblemen. De verbeteringen bleken bij een follow-up na dertien maanden gehandhaafd te blijven. Volgens Cobb et al. (1980) tonen de resultaten aan dat exposurebehandeling bij agorafobie en stoornis de voorkeur geniet. zelfs wanneer deze gecompliceerd den door huwelijksproblemen. Zij constateren dat hun gegevens het idee tegenspreken dat men, ter voorkoming van ving en verslechtering van de relatie, eerst inter- en intrapersoonlijke problemen moet oplossen. Ook al is Marks ( l 981) het met deze conclusie eens, toch schuwt hij ervoor de invloed van het sociale milieu van de patiënt niet te onderschatten, vooral niet ‘de probleemoplossende ten van het relevante sociale veld’. Ook Emmelkamp (1982) is niet overtuigd van de conclusies van Cobb et al. Het is immers niet zeker * De term ‘marital therapy’ wordt hier vertaald door relatietherapie.
Interactionele aspecten dwang stoornissen 137 of de specifieke vorm van relatietherapie, die in deze studie werd toegepast, ook geschikt was om relationele problemen te behandelen. Het is overigens nog de vraag of andere benaderingen betere ten geven bij dwangstoornissen met relationele complicaties. dien zouden, nog steeds volgens Emmelkamp (1982), de bevindingen van Cobb et al. – dat exposure leidt tot een verbetering van de tionele problemen – eerder toegeschreven kunnen worden aan het feit dat de behandeling ‘conjoint’ (patiënt en partner samen) verliep, dan aan de exposure op zichzelf. Wanneer dwangmatig of fobisch gedrag lijkt samen te hangen met huwelijksmoeilijkheden, vinden Hand et al. (1977) het meer zen om eerst in te gaan op de vraag naar behandeling van de stoornis. De verdere aanpak hangt af van wat voor type echtpaar men voor zich heeft. Een eerste type paar kan na het mislukken van de symptomatische behandeling in een zodanige crisis terechtkomen, dat beide partners om hulp vragen om hun relatie te verbeteren. Een andere benadering is nodig voor een tweede type echtpaar, waarvan de ene partner na symptoombehandeling wèl relatietherapie wil en de andere niet. Ten slotte beschrijven Hand et al. (1977) een derde type, waarbij beide partners, ondanks langdurige en therapieresistente symptomen, het bestaan van relatieproblemen ontkennen en volgens iedere hulp, (openlijk) gericht op het verbeteren van de echtelijke situatie, verwerpen. Ook Hafner (1982) stelt dat het voor het echtpaar soms moeilijk, zo niet onmogelijk, is de angstklachten in een interactionele of echtelijke context te plaatsen. De lijke huwelijksconflicten zijn dan zo verduisterd door de nis dat ze praktisch ontoegankelijk zijn. Voor deze gevallen stellen Hand et al. (1977) verborgen relatietherapie voor, wat neerkomt op relatietherapie zonder dat dit zo genoemd wordt. Men begint met behandeling van de angststoornis waarbij de ‘gezonde partner’ als co-therapeut wordt ingeschakeld. Wanneer er eenmaal een goede therapeutische samenwerking bestaat, probeert de therapeut zichtig de aandacht naar het relatieniveau te verplaatsen. Dit gebeurt zodanig dat het paar zich er niet van bewust is dat de op de stoornis gerichte ‘patiënt/co-therapeut’-interactie steeds meer dert in oefeningen die hun gewone interactie betreffen, en waarin ze beiden een ‘patiëntenrol’ hebben. 3.2. De partner als co-therapeut Een andere mogelijkheid, buiten directe relatietherapie, is het trekken van de partner bij een symptoomgerichte therapie. kamp & De Lange (1983) geven drie redenen waarom de betrokken-
138 Dth 2 jaargang 10 mei 1990 heid van de partner van belang kan zijn bij de behandeling van dwangstoornis: (1) echtgenoten van dwangpatiënten worden vaak actief betrokken bij de rituelen van het vermijdingsgedrag van de partner; door zich aan te passen aan de wensen van de patiënt (bijv. door deze gerust te stellen, door taken over te nemen), kan het dwangmatig gedrag versterkt worden; (2) echtgenoten kunnen de vooruitgang van de behandeling moeilijken; (3) dwangmatig gedrag gaat vaak gepaard met relatieproblemen (wat niet wil zeggen dat de relatieproblemen het gedrag zaken). Bij een paar waarbij de dwang als gemeenschappelijke vijand wordt gezien, levert deze behandelingswijze geen extra problemen op (Hoogduin, 1985). De partner is een steun voor de patiënt en als zodanig prettig om in de buurt te hebben. Hij of zij assisteert de patiënt bij het uitvoeren van de rituelen en de vermijding. Bij de behandeling zal de partner geleerd worden deze affectie, warmte en behulpzaamheid niet meer aan te bieden op momenten dat de patiënt in wanhoop is ten gevolge van allerlei dwangverschijnselen, maar contingent aan momenten dat de patiënt zich kan houden aan het afgesproken therapieprogramma. Dit vereist specifieke instructies aan de partner op welke wijze het best hulp geboden wordt. De ling is om de afhankelijkheid, onzelfstandigheid en onzekerheid van de patiënt geleidelijk te doen afnemen. De behandeling verloopt voorts als bij patiënten zonder partner. Langzaam aan wordt het programma van exposure en responspreventie uitgebreid. De nis van de partner bij de vermijding en het uitvoeren van rituelen wordt aldus geleidelijk weggenomen. Daarnaast worden richtlijnen verstrekt hoe meegewerkt kan worden aan de ontwikkeling van adequater gedrag bij de patiënt. De behandeling van een paar bij wie de dwang betekenis heeft binnen een verstoorde relatie is minder eenvoudig (Hoogduin, 1985). De eerste interventies zullen erop gericht dienen te zijn enige rust te doen ontstaan: afspraken over hoe te reageren op bepaalde. redelijke verzoeken, en over hoe zich te gedragen gedurende de eerste fase van de behandeling. Belangrijk is dat het tijdelijke karakter van deze maatregelen benadrukt wordt, anders kan de partner de peut als partijdig beschouwen. Pas wanneer er enige rust binnen de relatie is, zal tot een meer reguliere therapie overgegaan kunnen worden. Ook wanneer de eventuele bekrachtigende functie van de omgeving niet duidelijk is, kan het belangrijk zijn de partner bij de behandeling
Interactionele aspecten dwangstoornissen l 39 te betrekken. Deze weet vaak niet hoe op de moeilijkheden van de patiënt te reageren en in dit geval kan de therapeut voor de nodige richtlijnen zorgen. Ook kan een vermindering van de klachten paard gaan met een toename van relationele problemen. Het is dan nuttig wanneer de therapeut zowel met de patiënt als met de partner een band heeft, die een oplossing van deze nieuwe moeilijkheden mogelijk maakt. Meer concreet geven Hoogduin et al. (1977) bij patiënten met vraagdwang de partner of andere gezinsleden de dracht om op een vriendelijke manier te weigeren op het vraaggedrag van de patiënt in te gaan en hierbij niet te capituleren. Voorts dienen ze de vragensteller op neutrale wijze naar een time-outsituatie te verwijzen (‘Denk het zelf maar uit’). Vanuit een theoretisch standpunt kan deze opdracht gezien worden als een bijzondere vorm van symptoomvoorschrijven. De hier geschetste behandeling van dwangmatig vragen stellen lijkt een louter toomgerichte aanpak in relationele context te zijn. Maar het advies aan de partner of andere gezinsleden om anders te reageren lokt vaak een crisis uit of leidt ertoe dat het gehele gezinssysteem dert. Alleen wordt dit onderwerp zelden expliciet aan de orde gesteld in de eerste fase van de therapie. Wanneer op dat moment de nele aspecten sterk benadrukt worden, kan dit tot verzet bij het echtpaar leiden omdat aanvankelijk vooral de behoefte bestaat aan een behandeling voor de angststoornis. Nadat in een dergelijke behandeling de dwangfenomenen meer op de achtergrond raken, kan de aandacht verschuiven naar andere probleemgebieden zoals le moeilijkheden, vrijetijdsbesteding, problemen met de opvoeding van kinderen, of het werk. Het probleemoplossend vermogen van de patiënt en het gezin kan dan in diverse opzichten vergroot worden. Emmelkamp & De Lange (1983) gingen na of het betrekken van de partner de effectiviteit van de behandeling zou verhogen. Zij vergeleken twaalf paren die een relatie hadden van minstens één jaar en verdeelden hen over twee condities: (1) zelfgecontroleerde re door de patiënt alleen; (2) zelf gecontroleerde exposure met werking van de partner. In de ‘solo’ -conditie werd de partner noch bij de discussie van de therapeut betrokken. noch bij de uitvoering van de huiswerkopdrachten. Tn de paar-conditie vergezelde de ner de patiënt bij iedere therapiesessie en moest de patiënt de werkopdrachten uitvoeren in aanwezigheid van de partner. In beide condities mocht de patiënt de rituelen niet uitvoeren. Behandeling van beide groepen leidde tot een significante verbetering op de Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory wat betreft angst en frequentie van het obsessief-compulsief gedrag. Voorts trad er een verbetering op van depressiviteit (gemeten op de Zung depressie-
140 Dth 2 jaargang JO mei 1990 schaal). Een consistente trend was dat de groep met de partner meer verbeterde, maar bij een follow-up na één maand verdween het verschil tussen beiden groepen. Recent publiceerden Emmelkamp, De Haan & Hoogduin (1990) een replicatie van deze studie bij vijftig dwangpatiënten. Ongeveer de helft van deze paren beschrijft zichzelf op de Maudsley Marital Questionnaire als ontevreden met de relatie (maritally distressed). Toch had dit geen effect op het resultaat van de behandeling. In tegenstelling tot het vorige onderzoek trad een vergelijkbare betering op in beide condities: het betrekken van de partner bij exposure en responspreventie bleek dus geen specifiek voordeel op te leveren. Hieruit moet men volgens de auteurs evenwel niet besluiten dat het niet belangrijk zou zijn aandacht te schenken aan de relatie. Een groot aantal paren bleek immers relatieproblemen te ervaren. Anderzijds tonen de resultaten aan dat het ook niet gerechtvaardigd zou zijn om een partner tot medewerking in de therapie te dwingen. Het optreden van de partner als co-therapeut wordt afgeraden wanneer er bij het paar zoveel animositeit heerst, dat oefeningen vermoedelijk tot nog meer spanningen zullen leiden melkamp, 1982). Het is belangrijk om vast te stellen welke relationele variabelen van invloed zijn op het obsessief-compulsief gedrag om aldus een geschikte therapeutische interventie te kiezen. Wanneer de focus van de behandeling gericht wordt op de relatie, moet dit aan het echtpaar duidelijk gemaakt worden. De therapeut moet schrijven wat er allemaal aan bod zal komen in de behandeling. Wanneer de patiënt en/of partner met tegenzin het aanbod voor relatietherapie aanvaarden, is het vanuit therapeutisch standpunt aan te raden de behandeling (opnieuw) te concentreren op de schijnselen. Het heeft immers geen zin een behandeling aan het paar te ‘verkopen’. Het mislukken van relatietherapie kan negatieve gen hebben voor beide partners en eventueel tot voortijdige ging van de therapie leiden. Meestal zijn de partners echter siast over de mogelijkheid om bij de behandeling betrokken te worden. 3.3. Verzet tegen de behandeling Bij de behandeling van de dwangstoornis stuit men vaak op een extra moeilijkheid, met name verzet tegen psychotherapie. De tiënt, de partner, of beiden, kunnen weerstand bieden. Het verzet kan zowel gericht zijn tegen de therapeut als tegen de therapie. Emmelkamp (1982) geeft een aantal verklaringen voor het verzet van de partner. Ten eerste kan de weerstand van de partner voort-
Interactionele aspecten dwangstoornissen 141 komen uit de angst voor veranderingen. De partner kan op een of andere manier voordeel hebben wanneer de dwangstoornis blijft voortbestaan. De relatie kan opgebloeid zijn toen de patiënt hankelijk van de partner werd. Nu maakt de geanticipeerde dering van deze afhankelijke relatie de partner angstig. In de tweede plaats kan de partner bevreesd zijn voor de toekomstige openlijke conflicten. De dwangstoornis kan (on)bewuste relationele problemen overdekken. De partner kan bang zijn dat, als de dwangstoornis wegvalt, de relatieproblemen aan het licht zullen komen en met conflicten gepaard zullen gaan. Hoogduin (1982) geeft het voorbeeld van een echtpaar dat had besloten zijn verstoorde relatie niet ter discussie te stellen. Dit paar uitte zijn verzet door de opdrachten niet uit te voeren. In zulke gevallen raadt de auteur aan om via een omweg diagnostische informatie over de relatie van het echtpaar te verkrijgen. Bij dit paar vroeg de therapeut ‘de man zijn vrouw niet langer gerust te stellen met het geven van antwoorden, maar haar ( … ) te strelen om haar op die wijze zijn betrokkenheid te tonen’. De therapeut ging ervan uit dat, wanneer de relatie slecht zou zijn, men deze opdracht niet of slecht zou uitvoeren. Het niet nakomen van de afspraak en de reden hiervan kunnen tijdens de daaropvolgende sessie besproken worden. Op deze manier wordt het conflict tussen de partners in de therapie gebracht. De therapeut kan dan samen met de partner besluiten om ook te gaan werken aan de blematiek. 4. Enkele bedenkingen In dit deel geven we enkele commentaren bij respectievelijk zoek, theorie en therapie. 4.1. Methodologische kritiek Eén van de punten waar men vraagtekens bij kan zetten is de dure waarmee in de hier besproken onderzoeken de satisfactie wordt gemeten. Allereerst is er het probleem dat schillende onderzoekers uiteenlopende meetinstrumenten gebruiken. Voorts worden conclusies te vaak gebaseerd op geringe aantallen patiënten, op één enkel geval of op anekdotisch materiaal waarin zogenaamde ‘objectieve observaties’ verward worden met ‘klinische indrukken’. Stern & Marks ( 1973) geven aan dat ten de waarde van om het even welke behandelingsmethode niet kunnen bewijzen. Wel kunnen ze mogelijke mechanismen aan het
142 Dth 2 jaargang ro mei 1990 licht brengen die getest kunnen worden bij grotere groepen patiënten in systematische designs. Bij veel onderzoeken ontbreken goed gekozen controlegroepen, bijv. onbehandelde patiënten of patiënten die voor andere sche stoornissen worden behandeld. Het vergelijken van patiënten met fobici zou zeker belangrijk zijn, om op die wijze de hypothese over ‘assortative mating’ versus ‘pathogenie interaction’ te toetsen. Het zou ook interessant zijn om getrouwde dwangpatiënten, wier symptomen zich later in het huwelijk ontwikkelden, te gelijken met patiënten die reeds dwangmatig gedrag vertoonden voor ze hun partner hadden ontmoet. Een laatste, meer fundamenteel methodologisch probleem werd door Hand et al. (1977) opgemerkt: wanneer de symptomen een functie voor de relatie hebben, zullen deze paren hun huwelijk licht positief beoordelen, maar dit is misleidend. Bovendien moet men voor de beoordeling van de relatie voor de stoornis genoegen nemen met de huidige, ongetwijfeld ‘gekleurde’, perceptie van de huwelijksgeschiedenis, aangezien ieder onderzoek naar de de’ huwelijksrelatie noodzakelijkerwijze retrospectief is. 4.2. Interpretaties Daar de gegevens in veel studies slechts correlaties aangeven, is het mogelijk dat veranderingen in relatiesatisfactie en -interacties niets te maken hebben met veranderingen in de obsessief-compulsieve tomen. Wanneer een direct verband aangetoond zou kunnen worden tussen relatieproblemen en dwangmatig gedrag of tussen tisfactie en slechte behandelingsresultaten, zou dit verklaard kunnen worden door een causale relatie, waarvan de richting ook omgekeerd kan zijn: hoe ernstiger de dwangstoornis, hoe ontwrichtender het effect op de relatie. Er zijn echter ook alternatieve verklaringen: beide factoren kunnen verband houden met een derde variabele of ze moeten volgens een circulair- in plaats van lineair-causaal ringsmodel bestudeerd worden. Het gegeven dat het merendeel van de obsessief-compulsieve patiënten ook relatieproblemen heeft, wil niet zeggen dat deze relationele moeilijkheden de len veroorzaakten. Emmelkamp (1982) geeft een overzicht van de potentiële verbanden tussen dwangstoornis en relatieproblemen: (a) problemen en relationele moeilijkheden staan los van elkaar. In deze gevallen volgen beide typen problemen een onafhankelijke koers. Vaak waren de patiënten al dwangmatig voor ze hun partner ontmoetten. Gewoonlijk zijn de heden verbonden met andere domeinen dan het dwangmatig gedrag.
Interactionele aspecten dwangstoornissen 143 Er is geen enkele reden om de relationele problemen eerst te delen, tenzij de patiënt erom vraagt. (b) Obsessiefcompulsieve problemen leiden tot relationele blemen. Hier zijn de relationele spanningen tussen beide partners het gevolg van de dwangverschijnselen. Het gaat goed tussen beide partners totdat de patiënt dwangmatig wordt. De ontwikkeling van de dwangstoornis lijkt niet gerelateerd te zijn aan heden. De obsessief-compulsieve problemen veroorzaken een grote druk op de relatie, hetgeen leidt tot toenemende relatieproblemen. Het is moeilijk in te zien hoe zulke toestanden kunnen leiden tot een wederzijds bevredigende relatie. Hier kan de behandeling toegespitst worden op de dwangstoornis, wat eventueel kan leiden tot een mende relationele tevredenheid. (c) Veroorzakende en instandhoudende rol van relalionele problemen. In sommige gevallen is het relatieconflict openlijk en duidelijk teerd aan de obsessief-compulsieve stoornis. Bij anderen echter kan het relatieconflict minder duidelijk zijn en zelfs ontkend worden door de patiënt. Toch kunnen de symptomen van sommige dwangmatige patiënten het resultaat zijn van het onvermogen het hoofd te bieden aan relationele spanningen. Voorts zijn de obsessief-compulsieve symptomen voor sommige patiënten een machtig wapen om de relatie te controleren. In deze gevallen moet de behandeling gericht worden op de relatieproblemen, ofschoon dit tot moeilijkheden kan leiden, vooral wat de acceptatie van de therapie betreft. (d) Obsessief-compulsiere problemen zijn functioneel autonoom. Ofschoon relationele moeilijkheden een rol hebben gespeeld in de ontwikkeling van obsessief-compulsieve problemen, wil dit niet noodzakelijk zeggen dat de relatieproblemen nog steeds deze men beïnvloeden. Mogelijk zijn deze problemen intussen opgelost en worden de dwangsymptomen in stand gehouden door andere ren. Het is duidelijk dat relatietherapie in deze gevallen weinig zal opleveren. (e) ObsessieFcompulsieve problemen worden in stand gehouden door relationele factoren. Bij deze categorie is het ontstaan van compulsieve symptomen niet gekoppeld aan relationele problemen, maar spelen relationele factoren een rol bij het handhaven van de dwangstoornis. Partners die op een of andere manier baat hebben bij de dwangproblemen kunnen zich verzetten tegen een verbetering van de patiënt. Sommige partners vrezen een verandering in het troon, wat kan resulteren in openlijk verzet of in een meer subtiele obstructie. Vaak ontwikkelde het relatiepatroon zich toen de patiënt afhankelijk was van de partner en kan het vooruitzicht op dering deze partner angstig maken. Voorts wensen de partners een
144 Dth 2 jaargang IO mei 1990 verbetering van de obsessief-compulsieve klachten terwijl ze het dwanggedrag bekrachtigen. Omdat in deze gevallen het gedrag van de partner de behandeling van het obsessief-compulsief gedrag loos maakt, is het noodzakelijk zich zowel op de relationele heden als op de dwangproblemen te richten. (f) Wederzijdse beïnvloeding van obsessiercompulsieve problemen en relationele aspecten. Deze laatste categorie patiënten is het moeilijkst te behandelen. De obsessief-compulsieve en relationele problemen zitten verweven in een vicieuze cirkel. Relationele spanningen leiden tot dwangsymptomen die op hun beurt de relatie negatief vloeden, etc. Tenzij de relationele moeilijkheden en selen tegelijkertijd worden behandeld, is de behandeling gedoemd te mislukken. Emmelkamp (1982) besluit dat de relatie tussen echtelijke flicten en obsessief-compulsief gedrag vaak complex is. Het is rijk te noteren dat de afirezigheid van relatieproblemen niet zakelijk betekent dat relationele factoren geen rol spelen in het veroorzaken en/of in stand houden van de dwangstoornis. De peut moet dan ook rekening houden met verschillende aspecten van het relationeel functioneren. waarbij de hier genoemde modellen als hypothesen gebruikt kunnen worden. Daarnaast dient er ook dacht besteed te worden aan andere interpersoonlijke invloeden en repercussies: ook kinderen, ouders, verwanten en vrienden zijn vaak nauw betrokken bij (de oorzaken en gevolgen van) de nis. 4.3. Therapie Eén van de belangrijkste praktische implicaties van het voorgaande is het idee dat het betrekken van de partner in de therapie een langrijke rol kan spelen in de behandeling. Op basis van de huidige staat van onderzoek is het echter moeilijk om definitieve uitspraken te doen over de aangewezen therapeutische strategie. Wanneer de dwangpatiënt in problematische interpersoonlijke verhoudingen leeft, kan relatietherapie worden toegepast. Cobb et al. (1980) vonden echter dat deze therapie de dwangproblemen niet verbetert. Een andere mogelijkheid is de partner als co-therapeut te betrekken bij de gedragstherapeutische behandeling van de dwangstoornis. Het perkte onderzoek toont voorlopig dat deze therapeutische strategie niet direct beter is dan een behandeling zonder de partner erbij (Emmelkamp et al., 1990). Ook al ligt de nadruk van de meeste onderzoekers op de effecten van gedragstherapie. dezelfde vragen kunnen worden gesteld ten
Interactionele aspecten dwang stoornissen I 45 aanzien van andere benaderingen van dwangstoornissen. Zo wordt in psychodynamische en systeemmodellen het primordiale belang van respectievelijke intra- en interpersoonlijke problemen ter verklaring van neurotische problemen benadrukt. Volgens het psychodynamisch model zouden de dwangverschijnselen een compromis vormen tussen de driftmatige strevÎngen en de afweermechanismen (ongedaan ken, verschuiven, reactieformatie en isoleren). Volgens het model zou het ‘zieke’ gedrag van de ‘symptomatische’ partner subtiel in stand worden gehouden door de ‘gezonde’ partner, en dient het ter bescherming van deze laatste. Beide modellen impliceren dat het oplossen van intra- en interpersoonlijke moeilijkheden voorwaarde is om angststoornissen en andere neurotische problemen te behandelen en symptoomsubstitutie bij de patiënt of een deterioratie in de relatie te vermijden. Uit een onderzoek van Cobb et al. ( 1980) bleek dit echter niet het geval te zijn: exposuretherapie leidde tot een betering van zowel de fobieën en dwangrituelen als de echtelijke onenigheid, hetgeen relatietherapie niet deed. Omdat er noch toomsubstitutie, noch een verslechtering van de relatie optrad, dersteunen deze resultaten de voorspellingen van psychodynamische of systeemmodellen niet. Anderzijds duiden ze erop dat relatie- en gezinstherapie geen panacea of voorkeursbehandeling voor sche problemen zijn. Voorlopig kunnen we voorstellen dat het nuttig lijkt om, wanneer de mogelijkheid zich voordoet, te beginnen met het inschakelen van de partner bij de gedragstherapie (exposure of anxiety management), en wanneer nodig door te gaan met relatietherapie. 5. Besluit Patiënten met een dwangstoornis hebben het vaak niet gemakkelijk, hun partners of familieleden evenmin. De vakliteratuur besteedt echter beperkte aandacht aan de relationele aspecten (bij de deling) van dwangstoornissen. Toch blijkt vaak dat de partner van een patiënt met dwangstoornis op diverse manieren bij de rituelen betrokken kan worden. De meeste publikaties handelen over de interactie tusen patiënt en partner, waarbij de dwang een betekenis heeft binnen een verstoorde relatie. Door middel van de schijnselen kan de patiënt de partner tot allerlei reacties en gen dwingen, die het leven met zo iemand soms ondraaglijk maken. Het spreekt voor zich dat op die manier een gecompliceerde menging van individuele stoornissen en meer relationeel bepaalde problemen kan ontstaan. Hierbij moet dan vooral gedacht worden aan een circulair-causaal verband.
146 Dth 2 jaargang ro mei 1990 Over de behandeling zijn er diverse aanbevelingen: sommige teurs pleiten voor een directe therapie van de dwangverschijnselen, anderen vinden relatietherapie het meest aangewezen, terwijl een derde mogelijkheid is de partner in te schakelen als co-therapeut. Soms stuit men echter op de moeilijkheid van een partner of patiënt die zich tegen elke vorm van psychotherapie of relatietherapie verzet. Daar in de meeste onderzoeken gebruik gemaakt wordt van schillende meetinstrumenten om relatie(dis)satisfactie te meten en conclusies vaak gebaseerd zijn op geringe aantallen patiënten, zou er in de toekomst meer systematisch onderzoek moeten gebeuren naar de interpersoonlijke factoren bij het ontstaan en de behandeling van dwangstoornissen. Voorts zou dit toelaten het belang van soonlijke aspecten bij verschillende stoornissen met elkaar te gelijken, waarbij we vooral denken aan agorafobie (Vandereycken, 1984) en eetstoornissen (Van den Broucke & Vandereycken, 1989a en 1989b). ABSTRACT This article reviews the literature on relational or interactional aspects of obsessive-compulsive disorders. Firstly, attention is paid to the characteristics of the marital relationship in these patients. Secondly, the question is discussed whether the partner should be included in the treatment. Finally, some considerations are made about the existing opinions and studies concerning the development and therapy of obsessive-compulsive disorders in a relational context. Referenties Cobb, J.P., McDonald, R., Marks, I.M. & Stern, R. (1980). Marital versus exposure therapy: Psychosocial treatments of co-existing marital and phobic-obsessive problems. European Journal of Behavioural Analysis and Modification, 4. 3-16. Emmelkamp, P.M.G. (1982). Phobic and Obsessive-Compulsive Disorder.1·. Theory, research, and practice. London: Plenum Press. Emmelkamp, P.M.G., & Lange, I. de (1983). Spouse involvement in the treatment of obsessive-compulsive patients. Behaviour Research and py, 21. 341-346. Emmelkamp, P.M.G., Haan, E. de & Hoogduin, C.A.L. (1990). Marital adjustment and obsessive-compulsive disorder. British Journal of try, i 56. 55-60. Haaijman, W.P. (1977). Dwang. Therapeutische Ervaringen bij 25 Patiënten. Academisch Proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen.
Interactionele aspecten dwangstoornissen r 47 Hafner, R.J. (1982). Marital interaction in persisting obsessive-compulsive disorders. Australian and New Zealand Journa/ o/’Psychiatry, 16, 171-178. Haley, J. (1963). Strategies of’ Psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Hand. 1. (1988). Obsessive-compulsive patients and their families. In l.R.H. Falloon (Ed.), Handbook of Behavioral Family Therapy. New don: Guilford Press. Hand, 1., Spoehring, B., & Stanik, E. (1977). Treatment of obsessions, pulsions and phobias as hidden couple-counseling. In J.C. Boulougouris & A.D. Rabavilas (Eds.), The Treatment of’ Phobic and Obsessive-Compulsive Disorder.1·. New York: Pergamon Press. Hoogduin, K. (1982). Complicaties bij de directieve behandeling van verschijnselen. Kwartaa/schrifi voor Directieve Therapie en Hypnose, 2, 161-177. Hoogduin. K. (1985). Interactionele aspecten bij de behandeling van dwang. Gedragstherapie, 18, 305-313. Hoogduin, K., Hart, 0. van der, Dijck, R. Van, Joele, L. & Velden. K. van der (1977). De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In K. van der Velden (Red.). Directieve Therapie!. Deventer: Van Loghum Slaterus. Kreitman. N. (1964). The patient’s spouse. British Journal of’Psychiatry, no, !02·!03. Marks. 1. (1981 ). Cure and Care of’ Neuroses. Theory and Practice of ral Psychotherapy. New York: John Wiley. Marks. I.M. (1987). Fears, Phobias and Ritua/s. Panic, Anxiety and Their Disorder.1·. New York: Oxford University Press. Mester. H. (1981). Die Ehe zwangskranker Frauen. Ein Beitrag zur situation der Zwangneurose. Nervenarzl, 52, 383-390. Ovenstone, l.M.K. (1973). The development of neurosis in the wives of neurotic men. Part 1: Symptomatology and personality. British Journal of’ Psychiatry, 122, 33-45. Rachman. S. (1971). Obsessional ruminations. Behaviour Research and py, 9, 229-235. Rachman. S. ( 1976). Obsessional-compulsive checking. Behaviour Research and Therapy, 14, 269-277. Rachman, S. & Hodgson. R.J. (1980). Ohsessions and Compulsions. wood Cliffs. NJ: Prentice-Hall. Rosen, M. (1976). A dual model of obsessional neurosis. Journal of’ ting and Clinical Psychology, 43, 453-456. Schwarz, D. & Gerlinghoff. M. (1975). Interaction patterns in clinical viour therapy. In J.C. Brengelmann (Ed.). Progress in Behaviour Therapy. Berlin: Springer. Selvini-Palazzoli, M. & Ferraresi. P. (1988). The obsessive and his wife. In M. Selvini (Ed.), The Works of’ M ara Selvini-Palazzo/i. New York: Jason Aronson. Stern. R.S. & Marks, I.M. (1973). Contract therapy in obsessive-compulsive neurosis with marital discord. British Journal of’ Psychiatry, 123, 681-684. Van den Broucke, S. & Vandereycken, W. (1989a). Eating disorders in mar-
148 Dth 2 jaargang JO mei 1990 ried patients: A comparison with unmarried anorexics and an explanation of the marital relationship. In W. Vandereycken, E. Kog & J. den (Eds.), The Family Approach to Eating Disorders. New York: PMA Publications. Van den Broucke, S. & Vandereycken, W. (1989b). The marital relationship of patients with an eating disorder: A questionnaire study. International Journal of Eating disorders, 8, 541-556. Vandereycken, W. (1984). Agorafobie en huwelijksrelatie: Theorie, ling en onderzoek. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 4, 327-357. Wolberg, L.R. (1967). Techniques of Psychotherapy. New York: Grune & Stratton.