114 Het meten van de kwaliteit van de verhouding tussen therapeut en cliënt Edwin de Beurs, Alfred Lange, Elsbeth Greven & Agnes Hylkema SAMENVATTING Een goede verhouding tussen therapeut en cliënt heeft volgens sommigen een positief effect op de resultaten van psychotherapie. Bij onderzoek op dit gebied is een verscheidenheid aan meetinstrumenten in gebruik om de aard van die verhouding vast te stellen. In dit artikel worden deze meetinstrumenten besproken en worden de drie meestgebruikte strumenten beschreven. Voorts wordt een aantal problemen bij onderzoek naar de therapeutische relatie besproken en doen de auteurs aanbevelingen voor opzet en uitvoering van toekomstig onderzoek. Inleiding De laatste jaren is er in de psychotherapie een groeiende ling voor de vraag in hoeverre een goede therapeutische relatie van belang is bij het tot stand komen van therapie-effect (Sweet, 1984; Hoorens, 1986). Verschillende therapiestromingen hebben een drage geleverd aan de theorievorming op dit gebied. In de nalytische theorie wordt onderscheid gemaakt tussen de relatie en andere aspecten van de therapeutische relatie. In de overdrachtsrelatie worden verhoudingen van de cliënt met rijke anderen herbeleefd en geanalyseerd. Voor de wederzijdse oordeling van cliënt en therapeut wordt het begrip ’therapeutische alliantie’ gebruikt (Greenson & Wexler, 1978; De Ruiter & Cohen, 1987). Een goede therapeutische alliantie wordt beschouwd als waarde voor het bereiken van resultaat (Horowitz & Marmar. 1985). URS. E. uE BEURS, Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Psychologie, Vakgroep Klinische Psychologie, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam. UR. A. LANGE. Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Psychologie. Vakgroep Klinische Psychologie. Weesperplein 8. IOI8 XA Amsterdam. DRS. E. VEN, Rozengracht 55. 1016 LS Amsterdam. DRS. A. HYLKEMA, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Psychosociale Afdeling, Nieuwegracht 94, 3512 LX Utrecht. Dth 2jaargang 10 mei 1990 p. 114-130
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt II 5 Deze zienswijze wordt door empirisch onderzoek ondersteund (De Ruiter & Cohen, 1987). Ook is onderzocht onder welke heden een goede therapeutische alliantie tot stand komt. Bij dergelijk onderzoek valt de eenzijdige interesse voor de bijdrage van de cliënt aan de relatie op. Uit de resultaten komt als belangrijkste factor naar voren de mate waarin de cliënt in staat is in het dagelijks leven kenisvolle contacten aan te gaan (Moras & Strupp, 1982; Marziali, 1984). De mogelijke bijdrage van de therapeut aan de relatie is door psychoanalytische auteurs nauwelijks onderzocht. Een groot deel van het onderzoek naar de invloed van de peutische relatie is verricht bij behandelingen volgens de centered therapie-opvatting. Rogers (1957) lanceerde de gedachte dat het vooral de houding van de therapeut was, die tot verdere lijke ontplooiing van de cliënt zou leiden. De therapeut diende onder meer een onvoorwaardelijke positieve achting ten opzichte van de cliënt te hebben. Er is onderzocht waaruit deze onvoorwaardelijke positieve achting bestond en nagegaan of de houding van de peut inderdaad zo’n belangrijk element van psychotherapie was (Gurman, 1977). Aanvankelijk werd de hypothese van Rogers tigd (Barret-Lennard, 1962; Truax & Carkhuf, 1967; Bergin & mon, 1970; De Haas, 1983). Mitchel, Bozarth & Krauff (1977) cluderen echter op grond van recenter onderzoek dat het belang van de factoren empathie, warmte en echtheid van de therapeut schat worden. In de gedragstherapie was aanvankelijk weinig belangstelling voor de manier waarop therapeut en cliënt met elkaar omgaan. Men zette zich af tegen de Rogeriaanse therapie-opvatting met zijn moeilijk te operationaliseren uitgangspunten. Zo kwam de nadruk sterk te liggen op empirisch gefundeerde therapeutische technieken (zie voorbeeld Bandura, 1969; Wolpe, 1973). De therapeut diende tot een juiste functie-analyse van het problematische gedrag te komen en vervolgens de uitvoerder te zijn van een techniek, die bij het bleem paste. Het gebrek aan interesse voor de therapeutische relatie kwam ook tot uiting in de geringe hoeveelheid onderzoek op dit gebied. Recent ziet men in de gedragstherapie een herwaardering in dit opzicht. Zo onderscheidt de gedragstherapeute Hoorens (1986) twee manieren waarop de therapeutische relatie van belang kan zijn. De eerste manier is als katalysator: hoe veiliger de cliënt zich voelt, hoe gemakkelijker hij zal durven te spreken over zijn problemen, wat tot een betere functie-analyse van het gedrag zal leiden. Ook een systematische en zelfverzekerde houding van de therapeut, die bij een cliënt vertrouwen en motivatie doen groeien. wordt door Hoorens als katalysator in het gedragstherapeutisch proces beschouwd. Ten
II6 Dth 2 jaargang IO mei 1990 tweede beschrijft Hoorens de therapeutische relatie als ingrediënt. Hiermee wordt vooral bedoeld dat de therapeut als model voor de cliënt kan fungeren. Deze twee manieren waarop de therapeutische relatie van belang kan zijn, zijn niet los van elkaar te zien en beïnvloeden elkaar wederzijds. Een stroming die veel onderzoek heeft opgeleverd, is de lingspsychologie (Heppner & Dixon, 1981; Corrigan et al., 1980). Deze stroming was vooral in de jaren zeventig actief. De behandeling bestond uit het voeren van steunende en raadgevende gesprekken met cliënten met milde symptomatologie. Voor onderzoek naar de therapeutische relatie heeft men gebruik gemaakt van theoretische concepten uit de sociale psychologie, zoals die door Strong ( l 968) geformuleerd zijn. Volgens zijn ‘social influence model’ kan de peutische relatie beschouwd worden als een interpersoonlijk vloedingsproces, waarvoor bepaalde algemene wetmatigheden gelden. Zo probeert de therapeut de cliënt te beïnvloeden tot een andere kijk op zijn problemen. De cliënt zal aanvankelijk weerstand vertonen tegen de interpretaties van de therapeut. Naarmate de cliënt zijn therapeut meer deskundig, betrouwbaar en aantrekkelijk vindt, vermindert deze weerstand en zal het therapieproces gemakkelijker verlopen. Deskundigheid, betrouwbaarheid en aantrekkelijkheid zijn eigenschappen van de therapeut die van belang worden geacht. In de directieve therapie heeft men vanaf het moment dat de gangspunten werden opgesteld oog gehad voor de omgang van cliënt en therapeut. Eén van de uitgangspunten van directieve therapie is het optimaal gebruik maken van non-specifieke therapiefactoren (Van Dyck et al., 1980). Zij baseren zich hierbij onder andere op Frank (1961; 1979). Volgens Frank is het van belang dat de cliënt de therapeut en zijn procedures als geloofwaardig beschouwt of wacht dat de therapeut verbetering in de klachten kan gen. Ook in andere publikaties binnen deze stroming wordt gewezen op het belang van motiveringstechnieken en een motiverende ding van de therapeut (Van der Velden & Van Dyck, 1977; Van Dyck, 1980; Lange, 1981; Van der Velden, 1985; Lange, 1987, stuk 11). De laatste auteur spreekt daarbij over het opbouwen van therapeutische kracht en geeft aanwijzingen waarmee de therapeut de effectiviteit van zijn handelen kan vergroten. Kortom, er is in de directieve therapie ruim aandacht voor de therapeutische relatie waarbij, evenals in het ‘social influence model’ de nadruk ligt op de manier waarop de therapeut met de cliënt omgaat en niet andersom. Samenvattend: van hoofdmiddel in de Rogeriaanse therapie is de therapeutische relatie een hulpmiddel geworden bij het bereiken van therapieresultaat. Onderzoek naar hoe dit hulpmiddel het beste
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt 117 gebruikt kan worden, wordt uitgebreid besproken in blikaties van Gurman (1977), Beutler, Crago & Arizmendi (1986) en Garfield (1986). In dit artikel zullen we daar niet verder op ingaan. Onze aandacht gaat uit naar de meetinstrumenten die meestal bruikt worden om de aard van de therapeutische relatie te meten. Tevens zullen we een aantal kritische kanttekeningen plaatsen bij de procedures die gevolgd worden bij onderzoek op dit gebied. Drie vragenlijsten – die zijn ontwikkeld voor onderzoek bij verschillende therapiestromingen – worden besproken: de ‘Relationship Inventory’ (R1) uit de client-centered therapie, de ‘Counselors Rating Form’ (CRF) uit de counselingspsychologie en de ‘Therapist-Client Rating Scale’ (TCRS) met een gedragstherapeutische achtergrond. Van de ontwikkeling, de samenstelling en de vorm van de vragenlijst zal een korte beschrijving worden gegeven en er zullen enige sche gegevens aan de orde komen. Elk type wordt geëvalueerd met betrekking tot de bruikbaarheid in de klinische praktijk. Ook worden enkele andere methoden om de therapeutische verhouding te meten kort besproken. De Barret-Lennard Relatie Vragenlijst ( RI) De ‘Barret-Lennard Relationship Inventory’ (R1; Barret-Lennard, 1962) werd oorspronkelijk ontworpen om de hypothese van Rogers te toetsen, dat een empathische grondhouding van de therapeut de belangrijkste voorwaarde is om een gewenste verandering in de situatie van de cliënt te bewerkstelligen. De vragenlijst bestaat uit items die de vorm hebben van een uitspraak die weergeeft hoe mand zich kan voelen of gedragen in relatie tot een ander. Een voorbeeld luidt: ‘De therapeut voelt zeer goed aan wat mijn gen voor mij betekenen.’ Op een zespuntsschaal kan de respondent aangeven in hoeverre hij een uitspraak van toepassing acht. Er is een versie die de cliënt invult en een versie die door de therapeut vuld wordt. In de cliëntvorm geeft de cliënt zijn beleving van de houding van de therapeut weer. In de therapeutvorm beoordeelt de therapeut zijn eigen houding ten opzichte van de cliënt. In beide vormen is dus het gedrag of de persoon van de therapeut onderwerp van beoordeling. De RI is in het Nederlands vertaald en deze Nederlandse versie is uitgebreid onderzocht door Lietaer (1976). Aan een selectie van 84 items van de Amerikaanse versie voegde hij nog eens 39 items toe. Ten aanzien van de 123 items verrichtte hij een factoranalyse. Op grond van deze factoranalyse en op grond van intercorrelaties van de items kwam hij tot zeven factoren. Deze factoren en hun ving zijn weergegeven in tabel 1.
I r 8 Dth 2 jaargang I o mei r 990 Tabel I. Subschalen van de Relationship Jnventory Factor Empathie (E) Positieve gezindheid (P) Incongruentie (1)* Negatieve gezindheid (N) Onvoorwaardelijkheid ( o) Transparantie (T) Directivitcit (D )* Omschrijving het van binnenuit begrijpen van de reld van een ander. de mate van waardering, inzet voor een ander en geloof in de mogelijkheden van een ander. defensie, onwennigheid en angst wanneer een ander bepaalde thema’s wil bespreken. afkeuring, onverschilligheid, irritatie. standvastigheid in het aanvaarden van een ander. de bereidheid zich te tonen aan iemand zoals men werkelijk is. het omgaan met iemand op een autoritaire manier en vanuit een eigen referentiekader. * De factoren incongruentie en directiviteit zijn negatief geformuleerd. Er wordt hier aan negatieve eigenschappen gerefereerd. Lietaer (1976) heeft de ‘split-half betrouwbaarheid van de schalen berekend en rapporteert bevredigende resultaten voor zes van de zeven schalen. De correlaties zijn r = .8 r of hoger. Alleen de subschaal voor onvoorwaardelijke acceptatie is minder betrouwbaar. De subschalen voor empathie, positieve gezindheid, incongruentie en negatieve gezindheid blijken vrij sterk samen te hangen. Lietaer pleit er dan ook voor om een totaaluitslag voor deze vier schalen samen te berekenen. De subschalen voor onvoorwaardelijkheid, tie en directiviteit kunnen als onafhankelijke dimensies van de peutische relatie beschouwd worden. Dit heeft tot twee vormen van de RI geleid. Eén versie bestaat uit 48 items die tezamen de zeven subschalen vormen. De andere versie is een verkorte versie van 24 items die ook wel bekend staat als de EPIN, genoemd naar de schalen (empathie, positieve gezindheid, incongruentie en negatieve gezindheid) waaruit hij bestaat. Een belangrijk voordeel van de RI is dat zowel de Engelse versie als de Nederlandse bewerking uitgebreid psychometrisch zijn zocht. Voorts is veel onderzoek met het instrument verricht, door nieuwe gegevens met eerdere resultaten vergeleken kunnen worden. Het gebruik van de RI heeft echter ook enkele nadelen: (r) Men gaat uit van ten dele verouderde theoretische punten voor het belang van verschillende aspecten aan gedrag. Dit komt met name tot uitdrukking in de negatieve scoring
Kirnliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt 119 van de items die de factor ‘directiviteit’ samenstellen. In de riaanse therapie-opvatting is directief optreden van de therapeut uit den boze. In de gedragstherapie en vooral in de directieve therapie wordt directief optreden van de therapeut daarentegen belangrijk geacht en positief beoordeeld. (2) Met de vragenlijst kan alleen de houding van de therapeut beoordeeld worden. Hoe de therapeut de cliënt ervaart wordt met de RI niet gemeten. Toch kan dit van belang zijn. Mogelijk zijn peuten geneigd zich meer in te zetten voor een cliënt die zij als trekkelijk of coöperatief waarnemen dan wanneer ze de cliënt als onaantrekkelijk of tegenwerkend beschouwen. (3) De vragen zijn moeizaam verwoord, wat de vragenlijst slachtig maakt om in te vullen. De vragenlijst vereist hierdoor een hoog intellectueel niveau van de respondent. De Counselors Rating Form ( CRF) De Counselors Rating Form werd geconstrueerd door Barak & LaCrosse (1975). De vragenlijst is vanuit het social inftuence-model ontworpen om na te gaan in hoeverre therapeuten in de ogen van hun cliënten deskundig, aantrekkelijk of geloofwaardig werden vonden. Als eerste stap lieten Barak en Lacrosse vier deskundigen 83 bijvoeglijke naamwoorden in de genoemde drie dimensies delen. Er bleven uiteindelijk 36 woorden over, voor elke dimensie 12, waarover minimaal drie deskundigen het eens waren. Voor elk voeglijk naamwoord werd een antoniem geselecteerd. Voorbeelden zijn: ervaren-onervaren, aantrekkelijk-onaantrekkelijk, onverschillig. De aldus ontstane woordparen vormden de uiteinden van zevenpuntsschalen. Aselect werd de plaats van een item in de volgorde van de vragenlijst bepaald en welk woord vooraan kwam te staan. De split-half-correlatie van het instrument varieerde van r = .85 tot r = .91. Tevens verrichtten Barak & Lacrosse (1975) een analyse. Dit resulteerde in een factoroplossing met drie factoren die over het algemeen overeenkwamen met de veronderstelde dimensies. Door de drie factoren gezamenlijk werd 52 % van de variantie in de scores verklaard. Barr, Goodnight, Sall & Helwig (1986) gingen de interne consistentie van de subschalen na. Zij vonden Cronbach alpha’s van .90 voor deskundigheid .. 91 voor betrouwbaarheid en .86 voor aantrekkelijkheid. De CRF is gemakkelijk in te vullen en er zijn veel gegevens trent de betrouwbaarheid en validiteit. Een nadeel van de CRF is, net als bij de RI. de eenzijdige aandacht voor de beoordeling van de
120 Dth 2 jaargang ro mei 1990 therapeut. Er is wel met de CRF onderzoek verricht waarbij ook de therapeuten de vragenlijst invulden ter beoordeling van hun cliënten. De cliënten werden dan echter beoordeeld volgens dezelfde dimensies als therapeuten: deskundigheid, betrouwbaarheid en heid. Deze dimensies lijken echter niet zo geschikt om de cliënt en diens gedrag te beschrijven. Dom (1984) noemt een tweede bezwaar aan de CRF: de bevindingen met betrekking tot de betrouwbaarheid en de validiteit zijn bijna geheel tot stand gekomen in studies en er is met het instrument weinig onderzoek gedaan bij cliënten en therapeuten zelf. De Therapist Client Rating Scale ( TCRS) Recent is in de gedragstherapie een nieuw meetinstrument keld. de Therapist Client Rating Scale (TCRS; Bennun et al., 1986). De vragenlijst is gebaseerd op een Duitstalige versie van Schindler et al. (1983). Qua opzet en inhoud lijkt de TCRS sterk op de eerder besproken c R F. De vragenlijst bestaat uit tegengestelde woordparen, die een beschrijving geven van eigenschappen en gedrag van een te beoordelen persoon. Op zespuntsschalen kan de respondent ven welke beschrijving hij het meest van toepassing acht. Er zijn twee versies van 29 items, één om de therapeut te beoordelen, en één om de cliënt te beoordelen. Door Bennun et al. (1986) werd een langere versie van de lijst voorgelegd aan een groep Duitse gedragstherapeuten en hun cliënten. Er werden factoranalyses uitgevoerd. Bij de beoordeling van de cliënten over de therapeuten kwamen drie betekenisvolle factoren naar voren. Bennum et al. ( 1986) vermelden niet welk percentage van de variantie in de scores door de factoren werd verklaard. In tabel 2 zijn de drie factoren vermeld met enige items als voorbeeld. De interne consistentie (Gutman :x) voor de drie schalen was hoog, respectievelijk .91, .84 en .89. Na factoranalyse van de beoordelingen van de therapeuten over de cliënten bleven eveneens 29 items over die drie factoren vormden. Deze factoren zijn weergegeven in tabel 3. De interne consistentie (Gutman :x) voor de drie schalen was .92, .87 en .89. De vragenlijst werd tevens bij Engelse respondenten genomen. Uit de resultaten kwamen dezelfde factoren naar voren met gelijke interne consistentie van de subschalen. In dat onderzoek werd ook nagegaan in hoeverre scores op de vragenlijst samenhingen met het therapieresultaat. Dit therapieresultaat werd vastgesteld op grond van zelf.rapportage van de therapeuten en de cliënten. De correlaties waren gemiddeld tot hoog. Met name de samenhang
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt 121 Tabel 2. Subschalen van de TCRS bij het oordeel van cliënten over therapeuten Factor Positieve houding Competentie Directiviteit Voorbeeld-items sympatiek – niet sympatiek vriendelijk onvriendelijk coöperatief – niet-coöperatief ervaren, vaardig – onervaren spraakzaam – stil behulpzaam – onbehulpzaam besluiteloos – beslissend doelbewust – aarzelend passief – actief Tabel 3. Sub.schalen van de TCRS bij het oordeel van therapeuten over cliënten Factor Positieve houding Openheid Doelgerichtheid Voorbeeld-items sympatiek – niet sympatiek vriendelijk – onvriendelijk coöperatief niet-coöperatief spraakzaam – stil open – gesloten spontaan – geremd besluiteloos – beslissend nauwkeurig – slordig duidelijk – verwarrend tussen de TCRS-score van de therapeut en het therapieresultaat volgens de therapeut was hoog. In een later onderzoek van Bennun & Schindler (1988) werd nogmaals de betrouwbaarheid en validiteit van de vragenlijst bevestigd. Een van de voordelen van de TCRS is dat de psychometrische eigenschappen van de vragenlijst uitgebreid zijn onderzocht. Verder is de vragenlijst gemakkelijk in te vullen en zijn er verschillende versies voor beoordeling van de therapeut en van de cliënt. In stelling tot de RI is er van de TCRS nog geen gevalideerde landstalige versie voorhanden.
l 22 Dth 2 jaargang ro mei r 990 Andere meetinstrumenten Ook door onderzoekers met een psychoanalytische oriëntatie zijn instrumenten ontwikkeld om de ’therapeutische alliantie’ te meten. Hartley (1985) geeft een overzicht van de belangrijkste daarvan. zoals de Penn Helping Alliance rating method (Luborsky, 1976; Morgan et al., 1982). de Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (Hartley & Strupp, 1983). het Therapeutic Alliance Rating System (Marziali et al., l 98 l; Marmar et al” 1986) en de Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1986). Met de Penn Helping Alliance rating method (HAr) van Luborsky is het meeste onderzoek verricht. Zoals te doen gebruikelijk in zoek bij psychoanalytici is deze vragenlijst geconstrueerd om door onafhankelijke beoordelaars ingevuld te worden. Deze beoordelen de alliantie op twee dimensies: de mate waarin hulp wordt geboden en geaccepteerd en de mate van samenwerking tussen cliënt en therapeut bij het oplossen van de problemen. Scores op beide dimensies leren hoog, zodat ze over het algemeen samen worden genomen. De vragenlijst bestaat uit ro tienpuntsschaal-items van het Likert-type. De interne consistentie van de schaal is hoog (Cronbach’s rx = .96) en de interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij gebruik van dit strument heeft een waarde tussen r = .75 en r = .88. Het predictieve vermogen van de schaal is niet erg groot. Het oordeel van laars na de derde en de vijfde sessie hing matig samen met uitkomst (gemiddelde r = AS; Morgan et al., 1982). Aan een latere versie van de HAr werd een item toegevoegd en de al bestaande items werden anders geformuleerd, zodat de cliënt en de therapeut elkaar konden beoordelen. Bovendien werden de items voorzien van zespuntsschalen (Helping Alliance Questionnaire; Alexander & borsky, 1986). Uit onderzoek van Luborsky et al. (1985) met dit nieuwe instrument komt naar voren dat de beoordeling door de cliënt, afgenomen na de derde therapiezitting, gemiddeld r = .63 correleerde met een aantal indices voor therapieresultaat bij up na zeven maanden. Deze laatste versie is in het Nederlands taald (De Ruiter et al” 1989, p. 317). In recent onderzoek bij dragstherapeuten en agorafobici trof men echter veel lagere ties met therapie-uitkomst aan. De gemiddelde samenhang tussen de beoordeling door de cliënt en een aantal maten voor taat bedroeg slechts r = .25 (Kendall’s tau). Het oordeel van de therapeut hing nog minder samen met het therapieresultaat. Tau bedroeg gemiddeld r = .08 (De Ruiter et al., 1989).
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt 123 Gedragsohservatie Naast vragenlijsten wordt ook gebruik gemaakt van systematische observatiemethoden om de kwaliteit van de therapeutische houding vast te stellen. In het Penn Psychotherapy Project werd de ‘Helping Alliance counting signs method’ ontwikkeld (HAcs; borsky, 1976). Uitingen van de cliënt die getuigen van een goede of een slechte alliantie werden nauwkeurig omschreven. Vervolgens werden transcripten van therapiesessies gescoord op het vóórkomen van deze uitingen. De interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij gebreid getrainde beoordelaars was matig tot redelijk. De eenstemming uitgedrukt in correlatiecoëfficiënten over 80 gen bedroeg r = -47 bij negatieve uitingen van de cliënt en r = .81 bij positieve uitingen (Luborsky et al., 1983). De predictieve waarde werd nagegaan door de correlatie te berekenen tussen de re en het therapieresultaat. Deze was gemiddeld slechts r = -44· Schaap (1985) beschrijft nog een aantal andere observatiemethoden, die toegepast worden op uitgeschreven therapiesessies of op of videomateriaal van gesprekken. Ook voor deze instrumenten voor systematische gedragsobservatie geldt dat hun ogenschijnlijke sie niet tot uiting komt in een verhoging van bctrouwbaarheid of vergroting van de predictieve waarde voor de therapie-uitkomst. Vooralsnog lijkt de extra moeite die deze servatiemethoden vereisen (training van beoordelaars, het maken van opnames van therapiesessies, etc.) niet te leiden tot een meer valide vaststelling van de kwaliteit van de verhouding tussen de therapeut en de cliënt. Discussie ( 1) Er wordt in de literatuur zelden gerapporteerd over de eenstemming tussen cliënten en therapeuten wat betreft de ling van hun onderlinge verhouding. Dat is merkwaardig, want een geringe overeenstemming wijst erop dat het meetinstrument niet betrouwbaar is of dat de therapeutische verhouding door beiden verschillend wordt ervaren. Als dat laatste het geval is mag men niet spreken van een instrument dat de therapeutische verhouding meet, maar hooguit van een instrument waarmee de twee ‘partijen’ elkaar kunnen beoordelen. Er is in dat opzicht een parallel te trekken met het meten van de kwaliteit van de huwelijksrelatie. Alléén als de scores van mannen en vrouwen hoog correleren mag men aannemen dat het instrument het concept huwelijksrelatie meet. Als dat niet het
124 Dth 2 jaargang 1 o mei 1990 geval is kan men alleen spreken van een operationalisatie van duele’ huwelijkssatisfactie (Lange, 1983). Gurman (1977) concludeert in een overzicht van studies die zijn verricht met de RI, dat er over het algemeen een zeer geringe eenstemming is tussen therapeuten en cliënten. Bovendien zijn peuten geneigd zichzelf positiever te beoordelen op de R 1 -schalen dan het oordeel dat de cliënten over hen geven. Bennun & Schindler (1988) vonden daarentegen een hoge samenhang tussen het oordeel van de therapeut en het oordeel van de cliënt. Voor de verschillende schalen van de TCRS rapporteren zij een gemiddelde correlatie van r = .85. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de therapeutische relatie als zelfstandig concept bestaat en gemeten wordt door het instrument dat men gebruikt. (2) Als men wil nagaan in hoeverre een goede therapeutische relatie tot een beter behandelingsresultaat leidt, dan is het tijdstip waarop de kwaliteit van de therapeutische relatie wordt vastgesteld van groot belang. Meten tegen het einde van de behandeling maakt de kans groot dat de beoordeling van de relatie is beïnvloed door het taat van de behandeling. Cliënten met een positief resultaat beoordelen hun therapeut positiever dan cliënten met een negatief resultaat. Het is dan onmogelijk uitspraken te doen over in hoeverre de aanvankelijke wederzijdse verhouding heeft bijgedragen aan het therapieresultaat. Gegevens van onderzoek van Hoogduin et al. (1988) illustreren dit. Bij een groep cliënten werd een verband gevonden tussen het oordeel van de cliënt over de therapeut en het therapieresultaat indien de beoordeling na de tiende zitting had plaatsgevonden. Er werd echter geen samenhang aangetroffen als het oordeel van de cliënt al na de tweede zitting werd vastgesteld. reweg het meeste onderzoek naar de therapeutische relatie wordt door deze methodologische zwakte gekenschetst. Om de invloed van reeds bereikt behandelingsresultaat uit te sluiten dient men zo vroeg mogelijk in de behandeling te meten. Meet men echter te vroeg in de behandeling dan kennen therapeut en cliënt elkaar nog niet de om elkaar te kunnen beoordelen, of is er andersgezegd nog geen sprake van een relatie. Lietaer (1976) raadt aan om de RI op zijn vroegst na de derde zitting en beter na de tiende zitting aan de peut en aan de cliënt voor te leggen. Dit is een goede mogelijkheid als de gemiddelde duur van een therapeutische relatie minstens 50 zittingen omvat. Tegenwoordig is dat echter meestal veel minder. Geprotocolleerde onderzoeksbehandelingen bestaan vaak uit niet meer dan 10 à 15 zittingen. Het is dan zaak om zo vroeg mogelijk te meten, bijvoorbeeld na de tweede of derde zitting.
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt l 25 Een mogelijkheid om deze problemen het hoofd te bieden is dere keren te meten, bijvoorbeeld aan het begin, tijdens en aan het einde van de behandeling. Men heeft dan zowel gegevens van de eerste indruk die cliënt en therapeut van elkaar hebben, als van de beoordeling na een langdurig contact. Zo is het mogelijk om de samenhang van de eerste indruk met de latere metingen na te gaan. Tevens kan nagegaan worden of de therapeutische relatie zich in de loop van de behandeling wijzigt (Hepner & Heesacker, 1982). Bij dergelijk herhaald meten verdient het de voorkeur gebruik te maken van een vragenlijst die snel en eenvoudig in te vullen is. (3) Teneinde na te kunnen gaan in hoeverre de therapeutische relatie van invloed was op het behandelingsresultaat dient het resultaat van de psychotherapeutische behandeling op een valide wijze vastgesteld te worden. In veel studies wordt niet beschreven hoe het effect is vastgesteld. In andere studies wordt alleen gewag gemaakt van beoordelaars om het therapie-effect vast te stellen. Soms is nelijk alleen aan de cliënt zelf gevraagd om op een globale lingsschaal aan te geven of hij of zij de behandeling als geslaagd. beschouwt (Heppner & Heesacker, 1983). Ten slotte zijn er meestal geen gegevens verzameld over de effectiviteit van de behandeling op de langere termijn (follow-up-gegevens). Het verdient aanbeveling om het therapie-effect op verschillende manieren te meten (Lang, 1971; Kendall & Holland, 1981). Er kan gebruik worden gemaakt van zelfrapportage van de cliënt, globale beoordelingsschalen en meer objectieve maten, zoals gen of psychofysiologische metingen. Bij studies naar de effectiviteit van verschillende therapievormen is het al een goede gewoonte om gebruik te maken van een aantal verschillende meetinstrumenten, al dan niet samengevoegd tot één gezamenlijke index van verbetering (Kendall & Holland, 1981; Himadi, Boice & Barlow, 1985). (4) Als we het onderzoek in zijn geheel beschouwen dan valt op dat iedere psychotherapiestroming zo zijn eigen methode gebruikt om de kwaliteit van de therapeutische relatie vast te stellen. De strumenten die men gebruikt, vormen een getrouwe afspiegeling van de eenzijdige gerichtheid op aspecten van de verhouding tussen therapeut en cliënt die in sommige stromingen heerst. Zo wordt in psychoanalytisch onderzoek vaak gebruik gemaakt van externe beoordelaars die aan de hand van audio- of videomateriaal hun oordeel over de relatie van de therapeut en de cliënt geven (Strupp, Hartley & Blackwood, 1974). Daarbij is men vooral gericht op schappen en kenmerken van de cliënt. Onderzoekers met een Roge-
1 26 Dth 2 jaargang IO mei 1990 riaanse oriëntatie achten daarentegen de rol van de therapeut van belang. Zij onderzoeken vooral het oordeel van de cliënt over de therapeut. Ook in het sociaal psychologisch onderzoek, dat bij selaars is verricht, is men voornamelijk in de therapeut geïnteresseerd en is bovendien een eenzijdige nadruk op de dimensie ‘deskundigheid van de therapeut’ geslopen. Volgens Dorn ( 1984) komt dit voort uit een behoefte aan een professionele identiteit van de chologie. In studies die bij gedragstherapeuten zijn verricht is de interesse voor wat therapeuten en cliënten bijdragen aan de relatie wat meer in evenwicht. Op zich is deze verscheidenheid aan thoden geen bezwaar. De resultaten van de verschillende studies kunnen elkaar aanvullen. De diversiteit aan meetinstrumenten en methoden is echter zo groot dat het tijd wordt de krachten te len en meer eenheid in het onderzoek te brengen. Daartoe raden wij het gebruik van één meetinstrument aan waarmee zowel de kwaliteit van de relatie gemeten kan worden als waarmee onderzocht kan worden welke gedragingen of eigenschappen van de therapeut of van de cliënt een rol spelen bij het tot stand komen van een goede peutische relatie. Dan is een vragenlijst nodig waarmee zowel de therapeut als de cliënt elkaar beoordelen, bijvoorbeeld de TCRS. Verondersteld wordt dat er sprake is van een goede relatie als zowel de therapeut als de cliënt elkaar positief beoordelen. Eventueel kan men nog een item toevoegen waarin direct naar de onderlinge houding wordt gevraagd, in de trant van ‘hoe beoordeelt u de houding met uw therapeut/cliënt’. Momenteel lijkt als meetinstrument voor de therapeutische relatie de Therapist Client Rating Scale (TCRS) het best te voldoen. Het is in de eerste plaats een gemakkelijk en snel in te vullen vragenlijst. Ten tweede worden met deze vragenlijst aspecten van de therapeut/ cliënt-relatie gemeten, die op grond van recente inzichten van belang worden geacht. Ten derde is er cross-cultureel onderzoek verricht naar de betrouwbaarheid en de validiteit van de vragenlijst. Een nadeel is dat van de Nederlandse versie van de vragenlijst nog geen psychometrische gegevens beschikbaar zijn. Er is een eerste aanzet gepleegd tot onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse TCRS (De Beurs & Lange, 1990). In dit onderzoek werden de gegevens verkregen door de vragenlijst in te laten vullen door beoordelaars, die de verhouding van verschillende therapeuten met één cliëntenpaar beoordeelden. Voorts is de vragenlijst men bij therapeuten en cliënten in Groningen (Emmelkamp, soonlijke mededeling), Nijmegen (Keysers, Schaap & Hoogduin, 1990) en Amsterdam (De Beurs, 1990). De eerste resultaten wijzen erop dat de verschillende facetten van de therapeutische verhouding
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt I 27 die met de Engelse en Duitse versie van het instrument gemeten zijn, niet met de Nederlandse versie worden gevonden. Er is dan ook enige voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van scores op de vragenlijst, met name op de veronderstelde subschalen. ——··—– ———– ABSTRACT A positive relationship between therapist and dient is claimed to facilitate therapeutic change. Some ideas and findings of investigations in different therapeutic settings are reviewed, with special emphasis on the questionnaires used and the methodological shortcomings of the studies. Three questionnaires are described and some suggestions are made for future research concerning the effects of the relationship between therapist and dient on outcome. Referenties Alexander, L. B. & Luborsky, L. (1986). The Penn Helping Alliance Scales. In: L.S. Greenberg & W. M. Pinsof (eds.). The psychotherapeutic process, a research handbook (pp. 325-366). New York: Guildford Press. Bandura, A. (1969). Principles of behaviour modification. New York: Holt, Rinehart & Winston. Barak A. & Lacrosse, M. B. ( 1975). Multidimensional perception of lor behavior. Journal of Counseling Psychology, 22 (6), 471-476. Barr. A. J., Goodnight. J. H., Sall. J. P. & Helwig. J. T. (1986). A user’s guide to SAS. Raleigh. North Carolina: SAS Institute. Barret-Lennard, G. T. (1962). Dimensions of therapist response as causa! factors in therapeutic change. Psychological Monographs, 76 (43. whole no. 435). Bennun, 1., Hahlweg. K” Schindler. L. & Langlotz, M. (1986). Therapist’s and patienfs perceptions in behaviour therapy. The development and cross-cultural analysis of an assessment instrument. British Journal of Clinical Psychology, 25, 275-285. Bennun, 1 & Schindler, L. (1988). Therapist and patient factors in the vioural”treatment of phobic patients. British Journal of Clinical Psycho/ogy, 27, 145-150. Bergin, A. & Solomon, S. (1970). Personality and performance correlates of empathie understanding in psychotherapy. In: J. Hart & T. Tomlinson (eds.), Neir directions in c/ient-centered therapv. Boston: Houghton Mifflin. Beurs, E. de (1990). Eerste resultaten van het Amsterdams Agorafóhie Project. Interne publikatie, Vakgroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam. Beurs. E. de & Lange, A. (1990). De validatie van de Nederlandse versie van de Therapist Client Rating Scale. Tijdichrift voor Psychotherapie, 16, 21-35.
128 Dth 2 jaargang lO mei 1990 Beutler, L. E., Crago, M. & Arizmendi, T. G. (1986). Therapist variables in psychotherapy process and outcome. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.), Handbook ol Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons. Corrigan, J. D., Deil, D., Lewis. K. N. & Schmidt. L. D. (1980). Counseling as a social influence process: A review. Journal ol Counseling Psychology Monograph, 27, 395-441. Dom, F. J. (1984). The social influence model: a cautionary note on ling psychology’s warm embrace. Journal of Counseling Psycho/ogy, 31, 111-115. Dyck, R. Van (1980). Timing en motivering. In: K. van der Velden (ed.), Directieve therapie Il, 66-78. Deventer: Van Loghum Slaterus. Dyck, R. Van, Hart, 0. van der. Velden, K. van der & Oudshoorn, D. (1980). Wat is directieve therapie? (2); vijf programmatische punten. In: K. van der Velden (ed.), Directieve therapie IJ, 17-25. Deventer: Van Loghum Slaterus. Frank. J. D. (1961). Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins sity Press. Frank, J. D. (1979). What is psychotherapy 9 In: S. Bloch (ed.), An tion to the psychotherapies (pp. 1-22). New York: Oxford University Press. Garfield, S. L. (1986). Research on client variables in psychotherapy. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.), Handbook ol Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons. Greenson, R. R. & Wexler, M. (1978). The nontransference relationship in the psychoanalytic situation. In: R. R. Greenson (ed.), Explorations in psychoanalysis. New York: International University Press. Gurman, A. S. (1977). The patients perception of the therapeutic relationship. In: A. S. Gurman & A. M. Razin (eds.). E.ffèctive psychotherapy: A hook o/ research. New York: Pergamon Press. Haas, 0. de (1983). De therapeutische relatie opnieuw bekeken. voor Psychotherapie, 9, 90-99. Hartley, D. E. (1985). Research on the therapeutic alliance: lts relationship to outcome in brief psychotherapy. In: R. E. Hales & A. J. Frances (eds.), Psychiatry update: American Psychiatrie Association annual review (Volume 4, pp. 532-549). Washington oc: American Psychiatrie Press. Hartley, D. E. & Strupp, H.H. (1983). The therapeutic alliance: lts ship to outcome in brief psychotherapy. In: J. Masling (ed.), Empirica/ studies ol psychoanalytica/ theories. (Volume 1, pp. 1-37). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum. Heppner, P. P. & Dixon. D. N. (1981). A review of the interpersonal ce process in counseling. Personnel and Guidance Journal, 59 542-550. Heppner, P. P. & Heesacker, M. (1982). Interpersonal influence process in real-life counseling: Investigating client perceptions, counselor experience level and counselor power over time. Journal of’ Counseling Psychology, 29, 215-223. Heppner, P. P. & Heesacker, M. (1983). Percieved counselor caracteristics, client expectations and client satisfaction with counseling. Journal of Counseling Psycho/ogy, 30, 31-39.
Kwaliteitsmeting verhouding therapeut/cliënt 129 Himadi, W. G .. Boice, R. & Barlow, D. H. (1985). Assesment of phobia: Triple response measurement. Behavior Research and Therapy, 23, 311-323. Hoogduin, K., Haan, E. de, Schaap, C. & Severijn, R. (1988). Het verband tussen therapeutische relatie en therapieresultaat bij de behandeling van dwangneurose. Gedragstherapie, 21 (3), 247-255. Hoorens, V. (1986). De cliënt-therapeut relatie in de gedragstherapie. dragstherapie, 19, 263-278. Horowitz. M. & Marmar, C. (1985). The therapeutic alliance with difficult patients. In: R. E. Maler & A. J. Frances (eds.). Psychiatry update: can Psrchiatric Association annua/ revieH’, (Volume 4). Washington DC: American Psychiatrie Press. Horvath A. 0., & Greenberg, L.S. (1986). The Development of the Working Alliance Inventory. In: L. S. Greenberg & W. M. Pinsof (eds.), The therapeutic process, a research hal1(/hook (pp. 529-556). New York: ford Press. Kendall, P.C. & Holland, S. D. (eds.) (1981). Assessment strategiesfor cognitive-hehavioral interventions. New York: Academie Press. Keysers, G. P.J., Schaap, C. P.D. R. & Hoogduin, C.A. L. (1990). troult’baarheid en iŁa/iditeit van de TCRS. (In voorbereiding.) Lang, P.J. (1971). Application of psychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior modification. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.). Ha/1(/hook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons. Lange, A. (1981), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie. Kirnrtaalschrifi iŁoor Directieve therapie en hypnose, l (!), 57-74. Lange, A. (1983). De Interactionele Probleem Oplossings Vragenliist ( IPOV). Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. ( 1987). Srrategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lietaer. G. ( 1976). Nederlandstalige revisie van Barret-Lennard’s ship Jnventory voor individueel-therapeutische relaties. Psychologica Belgica, 16 (1), 73-94. Luborsky, L. (1976). Helping Alliances in psychotherapy. In: J. L. Claghorn, (ed.), Succesful psyclwtherapy (pp. 92-1I1). New York: Brunner/Mazel. Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Alexander, L., Margolis. M., Cohen, M. (1983). Two helping alliance methods for predicting outcomes therapy. The Journa/ ofNervous and Mental Disease, 171 (8), 480-491. Luborsky, L., Mc.Lellan, A. T., Woody, G. E., O’Brien, C. P. & Auerbach, A. ( 1985). Thera pist success and its determants. Archives of Genera! chiatry, 42, 602-61 I. Marmar, C. R., Horowitz, M. J., Weiss, D. S. & Marziali, E. (1986). The development of the Therapeutic Alliance Rating System. In: L. S. berg & W. M. Pinsof (eds.), The psychotherapeutic process, a research handbook (pp. 367-390). New York: Guilford Press. Marziali, E. (1984) Thrce viewpoints of the therapeutic alliance: Similarities, differences and associations with psychotherapy outcome. The Journal of Nervous and Mental Disease, 172, 417-423.
1 30 Dth 2 jaargang 1 o mei 1990 Marziali, E., Marmar, C. & Krupnick, J. ( 1981 ). Therapeutic alliance scales: Development and relationship to psychotherapy outcome. American nal of Psychiatry, 138, 361-364. Mitchel, K. M., Bozarth, J. D. & Krauff, C. C. (1977). A reappraisal of the therapeutic effectiveness of accurate empathy, non possesive warmth and genuineness. In: A. S. Gurman & A. M. Razin (eds.), Ef!’ective therapy: A handbook of research. New York: Pergamon Press. Moras, K. & Strupp, H. (1982). Pretherapy interpersonal relations, patients alliance, and psychotherapy outcome in brief therapy. Archives of Genera/ Psychiatry, 39, 405-409. Morgan, R. W., Luborsky, L., Crits, C. P., Curtis, H. & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Method. Archives of Genera/ Psychiatry, 39, 397-404. Rogers, C. R. ( 1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic change. Journal of Consulting Psvchology, 13, 255-265. Ruiter, C. de & Cohen, L. (1987). De therapeutische alliantie en sultaat. Tijdschrifi voor Psychotherapie, 13, 255-265. Ruiter. C. de, Garssen, B., Rijken, H. & Kraaimaat, F. (1989). De sche relatie bij kortdurende gedragstherapeutische behandelingen voor agorafobie, Gedragstherapie, 22, 313-321. Schaap, C. P. D. R. (1985). The process of psychotherapy: An interactional approach. In: M. A. van Kalmhout, C. P. D. R. Schaap & F. L. ciechowski (eds.), Common factors in psychotherapy (pp. 143-162). Lisse: Swets & Zeitlinger. Schindler, L., Revensdorff, D., Hahlweg, K. & Brengelman, J. (1983). peutenverhalten in der Verhaltenstherapie: Entwicklung eines Instruments zur Beurteilung durch den Klienten. Parmer Beratung, 20, 149-157. Strong, B. F. (1968). Counseling: An interpersonal influence process. Journal of Counseling Psychology, 15, 215-244. Strupp, H. H., Hartley, D. & Blackwood, l. (1974). On the basic ingredients of psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 24, 249-260. Sweet, A. (1984). The therapeutic relationship in behavioural therapy. cal Psychological Reviell’, 4, 253-272. Truax, C. B. & Carkhuff, R. R. (1967). Toward effèctive counseling and psychotherapy. Chicago: Aldine. Velden, K. van der & Dyck, R. Van (1977). Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (ed.), Directieve therapie l (pp. 299-306). Deventer: Van Loghum Slaterus. Velden, K. van der (1985). Eclecticisme als noodsprong: mededelingen uit het ‘moeilijke’ mensen project. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose 5, 393-410. Wolpe, J., (1973). The practice of behavior therapy. (2nd ed.) New York: Pergamon Press.