16 Het geheim van mevrouw Jansen Rudy Severeijns & Eise de Haan SAMENVATTING Een patiënte, in behandeling vanwege tieklachten en angsten, heeft nóg een probleem waarover ze graag wil, maar niet durft te praten. De therapeut gebruikt een paradoxale strategie, waarbij de patiënte wordt aangemoedigd het probleem niet te vertellen zolang ze dit niet kan. Dit brengt geen verandering teweeg. De patiënte vertelt haar bleem ten slotte geholpen door een strategie die omschreven wordt met de Illusie der Alternatieven. In de discussie wordt deze Illusie der Alternatieven aan een nader onderzoek onderworpen. Het is de vraag of het begrip een verklaring biedt voor de veranderingen die plaatsvonden. Mevrouw Jansen komt op de polikliniek vanwege tieklachten en depressieve gevoelens. Bij navraag blijkt dat zij een druk leven leidt en hoge eisen stelt aan de manier waarop zij haar huishouden doet. Ook in familieverband is er een groot aantal blemen waarbij op haar een beroep wordt gedaan. Zij krijgt ademhalings- en ontspanningsoefeningen. Er wordt besproken hoe zij haar dagen zodanig kan indelen dat ze het minder druk heeft. In eerste instantie knapt mevrouw Jansen op. Zij heeft minder vaak hyperventilatie-aanvallen en haar stemming verbetert. Op de zevende zitting echter is er van de aanvankelijke verbetering niet veel meer te merken. Mevrouw Jansen maakt een gespannen, ongelukkige indruk. Na lang praten wordt duidelijk dat er een probleem is dat haar al geruime tijd bezighoudt. Ze durft dit echter aan niemand (ook niet aan haar man) te vertellen, hoewel ze dat wel graag zou willen. Zij is bang te emotioneel te worden bij het vertellen van het probleem en de controle over zichzelf te verliezen. Ze is ook bang dat anderen niet zullen begrijpen waar ze zich zo druk over maakt en haar probleem zullen bagatelliseren. Zij heeft haar probleem in een RUDY SEVEREIJNS en ELSE DE HAAN zijn als psycholoog verbonden aan de Psychiatrische Polikliniek Delft van het Reinier de Graaf Gasthuis en het Psychiatrisch Centrum Joris, Reinier de Graafweg 11, 2625 AD Delft.
Het geheim van mevrouw Jansen I7 schrift opgeschreven, maar durft het echter aan niemand te laten lezen. De therapeut begrijpt dat rationele argumenten of zelfs beden mevrouw Jansen er niet toe zullen brengen haar probleem nu te onthullen. Hij besluit tot een judo-achtige aanpak (vgl. Lange, 1977), en verzoekt mevrouw Jansen vooral niet méér te vertellen dan zij denkt aan te kunnen. Ook aan haar echtgenoot wordt gevraagd geen pogingen te ondernemen zijn vrouw te overreden haar probleem te vertellen. Er gaan twee weken en twee zittingen voorbij. De therapeut hardt in zijn judohouding en mevrouw Jansen in haar heid. Intussen gaat het steeds slechter met haar. Thuis doet ze niet veel anders dan in bed liggen. Zij zegt steeds vaker de gedachte te hebben dat ze beter een einde aan haar leven kan maken, hoewel ze dat eigenlijk niet wil. Haar echtgenoot is ten einde raad. Hij zegt niet langer te kunnen aanzien hoe zijn vrouw steeds dieper in de put raakt en het gezin meesleept. Aangezien de gevolgde strategie geen vruchten afwerpt legt de therapeut het echtpaar het volgende plan voor: er zal een hele gen voor haar gereserveerd worden, die desnoods uitloopt tot een hele dag. Alle andere patiënten zullen worden afgebeld. Samen zullen therapeut en patiënte dan een manier trachten te vinden waarop zij haar probleem kan meedelen. Patiënte wordt gevraagd het schrift waarin zij haar probleem heeft opgeschreven mee te nemen. Aan het begin van de bewuste morgen wordt met mevrouw Jansen en haar echtgenoot doorgenomen wat er zou kunnen gebeuren als zij vertelt wat haar zo dwars zit. Met name wordt ingegaan op haar angst voor te heftige emoties en controleverlies. De wijzen waarop zij in dat geval geholpen kan worden, worden besproken. Voordat de verschillende mogelijkheden waarop zij haar probleem zou kunnen meedelen besproken worden, wordt haar gevraagd het schrift alvast op tafel te leggen. Het is duidelijk dat we de zitting niet zullen beëindigen voordat zij haar probleem op de een of andere manier heeft kenbaar gemaakt. De volgende mogelijkheden worden aan haar voorgelegd: – opschrijven terwijl zij alleen in de kamer is; – opschrijven in het bijzijn van haar echtgenoot en de therapeut; – hardop zeggen of voorlezen, terwijl zij alleen in de kamer is; hardop zeggen of voorlezen in het bijzijn van haar echtgenoot en de therapeut; – inspreken op een bandje dat later kan worden afgedraaid; – het schrift laten lezen aan echtgenoot of therapeut; – de therapeut vragen het probleem hardop voor te lezen.
1 8 Dth I jaargang IO maart I 990 Indien geen van deze mogelijkheden resultaat oplevert, zal de therapeut het schrift pakken en mevrouw Jansen meedelen dat hij het zal lezen omdat zij en haar gezin lang genoeg geleden hebben. Mevrouw Jansen geeft aan te willen proberen het probleem hardop uit te spreken terwijl haar man en de therapeut niet in de kamer aanwezig zijn. Aldus geschiedt. Na ongeveer tien minuten treffen wij haar aan terwijl zij in het schrift zit te lezen. Het blijkt onmogelijk voor haar om hardop te zeggen wat haar zo bezighoudt. Op de vraag of zij het misschien hardop zou kunnen voorlezen terwijl ze alleen is, antwoordt zij ook ontkennend. Ook het fluisterend lezen van haar probleem alleen of in bijzijn van therapeut of genoot is onmogelijk. Het alleen bewegen van haar lippen terwijl ze leest is evenzeer te hoog gegrepen. Na een stilte van een paar ten oppert mevrouw Jansen het idee dat zij dan misschien het beste de kamer kan verlaten en ons met het schrift achterlaten. De therapeut vraagt haar vooral geen overhaaste beslissing te nemen en hier eerst goed over na te denken. Als zij nog bedenkingen heeft, dient zij die eerst goed te overwegen en met de therapeut en haar man te bespreken. Wij hebben immers tijd genoeg. Mevrouw Jansen beslist dat het nu dan toch maar moet gebeuren. Zij zal de kamer verlaten en een stukje gaan lopen terwijl haar man en de therapeut het schrift zullen lezen. Na haar nog eenmaal gevraagd te hebben of zij het ook echt zo wil, verlaat zij de kamer, de therapeut en haar man met het schrift achterlatend. De zitting heeft dan twee uur in beslag genomen. In haar schrift schrijft mevrouw Jansen dat ze ervan overtuigd is longkanker te hebben. Ze is bang dat ze binnenkort zal sterven en dat haar man en kinderen haar zullen moeten missen. Als mevrouw Jansen na ongeveer tien minuten weer terugkomt, is ze enigszins opgelucht dat ze nu eindelijk heeft kunnen vertellen wat haar zo bezighoudt. De angst voor longkanker is hierdoor echter niet minderd. Haar man troost haar en de therapeut spreekt zijn medeleven uit over de angsten die zij in eenzaamheid heeft moeten doorstaan. Samen met haar en haar man wordt besproken welke stappen er nu moeten worden ondernomen. Zij wordt naar de longarts verwezen. Een week later hoort ze dat ze helemaal gezond is. De behandeling is hiermee nog niet afgelopen. Mevrouw Jansen blijft bezorgd over haar lichamelijke gezondheid en voelt zich vaak depressief. Zij durft nu echter over haar problemen te praten.
Het geheim van meiŁrouw Jansen 19 Discussie Om mevrouw Jansen te helpen haar probleem te vertellen, werd in eerste instantie gekozen voor een judotechniek (vgl. Lange, 1977). Toen dit niet het gewenste resultaat opleverde, werd een strategie gevolgd die verwantschap toont met de Illusie der Alternatieven (Watzlawick et al., 1970). Lange beschrijft de judotechniek voor het eerst bij de behandeling van een man die erg negatief over zichzelf en over zijn relatie dacht. Deze man was ongevoelig voor de relativerende opmerkingen over van zijn vrouw en van de therapeut. In plaats van te trachten hem voor deze zienswijze te winnen, gaf de therapeut hem gelijk en ‘maakte hij de symptomen nog zwarter’. Op dat moment kon de man ook de positieve kanten aan zichzelf en aan de relatie met zijn vrouw zien (Lange, 1977). Een judotechniek kan volgens Lange worden toegepast bij patiënten die duidelijk laten merken geen trouwen in de behandeling te hebben. Hoewel ze komen, geloven ze niet dat ze er beter van zullen worden. In een dergelijk geval beert de therapeut de patiënt niet over te halen tot een meer timistische visie. Hij geeft zijn patiënt gelijk, en is eveneens somber over de mogelijkheid van de behandeling. De therapeut verzet zich niet tegen zijn patiënt, maar gaat mee met zijn ideeën. Hij past – kortom – judo toe (Lange, 1985). Bij mevrouw Jansen werd dezelfde techniek toegepast. In plaats van haar te dwingen te vertellen wat haar dwars zat, vroeg de peut dit niet te doen zolang ze hiertoe niet in staat was. Zowel Lange als de therapeut gingen ervan uit dat het gedrag van hun patiënt mede bepaald werd door hun eigen gedrag. Mede omdat Lange in eerste instantie de negatieve kijk van de man trachtte te relativeren, volhardde deze in zijn ideeën. Het is echter de vraag of dit ook het geval was bij mevrouw Jansen. Toen de druk van buiten om te vertellen wat haar dwars zat wegviel, veranderde er niets. Het was kennelijk niet alleen het voortdurende gevraag dat haar ervan weerhield haar probleem te vertellen. Zij voelde zich ook zelf niet in staat over dit beladen onderwerp te praten. Bij de hierna gevolgde procedure kreeg mevrouw Jansen heel wat minder vrijheid. Zij werd in feite gedwongen haar probleem te baren. De strategie die binnen dit kader werd toegepast, kan nieuw als judo-achtig worden omschreven. Mevrouw Jansen kreeg de volle vrijheid zelf te bepalen hoe zij haar probleem zou vertellen en op welk uur van de dag. Dat zij haar probleem zou vertellen stond echter niet meer ter discussie. Een dergelijke manier van doen is ooit omschreven als het geven van ‘de Illusie der Alternatieven’ (Lange,
20 Dth r jaargang ro maart 1990 1985). Erickson & Rossi (1975) beschrijven deze strategie als een double bind en Van der Velden & Van Dijck (1977) als een ringstechniek, zonder er een naam aan te geven. Als er een keuze gemaakt moet worden uit vergelijkbare alternatieven die de trokkene geen van beide verkiest, èn er is sprake van een context waarbinnen betrokkene zich gedwongen voelt te kiezen, spreekt men van een Illusie van Alternatieven. Lange gebruikt de Illusie der Alternatieven als motiveringstechniek bij patiënten die niet graag huiswerkopdrachten aanvaarden. In plaats van één opdracht geeft hij ze de ‘vrije’ keuze uit twee. Hij gaat ervan uit dat er op zo’n moment maar weinig patiënten zijn die zich realiseren ‘dat er nog een derde “veel betere” mogelijkheid is om van de therapeut te winnen, lijk om geen van beide te kiezen’ (Lange, 1985). De Illusie der Alternatieven is een begrip dat stamt uit systeem- en communicatietheorie. Het werd door Weakland & Jackson (1958) genoemd als voorbeeld van een double bind die het ontstaan van psychosen mede zou kunnen verklaren. Het is een veel aangehaald maar nooit zorgvuldig beschreven begrip. Watzlawick et al. (1970) zijn de eersten die er uitvoeriger over schrijven. Vreemd genoeg geven zij een voorbeeld van de Illusie der Alternatieven dat niet aan de definitie ervan voldoet. Zij beschrijven een voorval uit een verhaal van Chaucer: een ridder die als voorwaarde voor haar hulp in een hachelijke situatie met een lelijke oude vrouw moet trouwen, mag van haar tijdens hun bruidsnacht kiezen uit twee mogelijkheden: of hij aanvaardt haar zoals ze is en ze zal hem zijn leven trouw blijven of ze wordt een prachtige jonge vrouw die hem echter nooit trouw zal zijn. De ridder krijgt op dit moment de Illusie der Alternatieven, aldus Watzlawick et al., en doet het enige verstandige: hij verwerpt de keuze. Hij redt zich uit de moeilijke situatie door te weigeren te kiezen, waarna hij een prachtige jonge vrouw krijgt, die hem altijd trouw zal blijven. Er was sprake van twee alternatieven, maar waren zij vergelijkbaar? Waarin lijkt het leven met een oude, trouwe, lelijke vrouw op dat met een mooie, ontrouwe? De impliciete boodschap is dat de ridder in beide gevallen ongelukkig zou worden. Maar wie zegt dat hij dat niet zou worden met een mooie trouwe vrouw? neer we aanvaarden dat de gemeenschappelijke uitkomst ongeluk is en de ridder dus een keuze van lood om oud ijzer kreeg voorgelegd, rest ons nog het onvermogen de keuze te verwerpen. Daar was hier geen sprake van. Integendeel, de ridder voer er wel bij toen hij gerde een keuze te maken. Erickson & Rossi (1975) beschrijven hoe dezelfde techniek in psychotherapie en vooral bij hypnose gebruikt kan worden. In één van de voorbeelden wordt verteld hoe Erickson als jongetje van zijn
Het geheim van mevrouw Jansen 21 vader de vraag kreeg of hij eerst de kuikens wilde voeren of de kens. Hij was blij met het privilege van deze vrije keuze, en de zich pas jaren later dat de vraag of hij überhaupt wel beesten wilde voeren niet in hem was opgekomen. Ook in alle andere, ook therapeutische voorbeelden, kwamen de betrokkenen niet op het idee de keuze te verwerpen. Dat is lijk. Erickson & Rossi gaan ervan uit dat het jongetje Erickson het meta-niveau – er zijn taken te doen – niet aan de orde kon stellen. Wellicht vonden ze hem daar nog te klein voor. Maar ze gaan er tevens van uit dat ook zijn vader dit niet aan de orde zou kunnen stellen, omdat dit meta-niveau ingebouwd was in hun manier van leven. Dit zou betekenen dat er bij de familie Erickson een impliciete regel was dat er geen taken konden worden geweigerd. Als dat waar was, had Erickson zich er nooit zo over verbaasd dat hij als jongetje die opdrachten zomaar uitvoerde. Weitzenhoffer (1989) heeft van het begrip double bind zoals het door Erickson wordt gebruikt weinig heel gelaten. Eén van zijn bezwaren is dat het in de meeste voorbeelden van Erickson niet duidelijk is of er eigenlijk wel sprake was van een ‘bind’, dat wil zeggen dat verondersteld werd, maar niet onderzocht was of de betrokken persoon zich inderdaad gedwongen voelde een van beide alternatieven te kiezen. Dit bezwaar geldt ook voor de Illusie der Alternatieven zoals die door Watzlawick en later ook door Lange is beschreven. Terug nu naar mevrouw Jansen. Net als de ridder en het jongetje Erickson kreeg zij een aantal keuzen voorgelegd die alle tot hetzelfde resultaat zouden leiden. Toch was er een verschil tussen mevrouw Jansen en de anderen: met haar was overeengekomen dat ze geen vrijheid meer had de keuzen te verwerpen. De Illusie der ven werd hier bij wijze van spreken als een ‘methode van nagement’ gebruikt. Mevrouw Jansen koos ervoor geen reële snappingsmogelijkheid meer te hebben. Natuurlijk is dit geen voldoende verklaring voor de werkzaamheid van deze strategie. Mevrouw Jansen had alsnog haar mond kunnen houden. Hoe vasthoudend de therapeut ook was, de nacht had hij waarschijnlijk niet op de polikliniek doorgebracht. Bovendien had niemand haar tegen kunnen houden als zij naar huis was gegaan. Zij wilde niets liever dan haar geheim prijsgeven. De vasthoudendheid van de therapeut, het feit dat hij een dag voor haar reserveerde en zich uitputte in het verzinnen van manieren waarop zij kon len wat haar dwars zat, zijn wellicht belangrijker geweest dan die Illusie van Alternatieven.
22 Dth I jaargang 10 maart 1990 ABSTRACT A patient treated for hyperventilation and anxiety, has another problem she cannot speak about, although she very much wants it. First a paradoxical strategy is used, in which the patient is told not to try to teil anything als long as she is not able to. No change occurs. Finally the patient reveals her problem when a strategy is used, called the Illusion of ves. In the discussion the Illusion of Alternatives is further analyzed. It is not sure that this concept gives a good explanation for the changes that took place. Referenties Erickson, M. H. & Rossi, E. L. (1975). Varieties of double bind. American Journal of Clinical Hypnosis, 17 (3), 143-157. Lange, A. (1985). Gedragsveranderingen in gezinnen. Groningen: Noordhoff. Lange, A. (1977). Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. In: K. van der Velden (Red.), Directieve therapie 1, 77-97. Deventer: Van Loghum rus. Velden, K. van der & Dijck, R. van (1977). Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (Red.) Directieve therapie 1. Deventer: Van Loghum rus. Watzlawick, P., Beavin, J. H. & Jackson, D. D. (1970). De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Weakland, J. H. & Jackson, D. D. (1958). Patient and Therapist tions on the Circumstances of a Schizofrenie Episode. Archives of gy and Psychiatry, 79, 554-574. Weitzenhoffer, A.M. (1989). De ‘double bind’ van Erickson: feit of fictie? Directieve Therapie, 9 ( I ), 18-31.