casuïstische mededelingen 357 Hypnotherapie en gedragstherapie bij een man met psychogene urinaire retentie Johan Vanderlinden SAMENVATTING De behandeling van een man met psychogene urinaire retentie wordt beschreven. Na een definitie en bondig literatuuroverzicht over dit veel voorkomende plasprobleem, stellen we aan de hand van een uitvoerig beschreven casus een behandeling voor waarin technieken uit de therapie en cognitieve therapie (o.a. exposure in vivo, systematische tisatie en cognitief herstructureren), gecombineerd worden met hypnotherapie (o.a. zelfhypnose ter relaxatie, hypno-exploratie). Er wordt besloten dat traumatische ervaringen tijdens kinder- en of jeugdjaren een belangrijke rol in de etiologie van dit hardnekkig plasprobleem kunnen spelen. r. Inleiding Dit is het verhaal van de heer Jozef, een 35-jarige gehuwde manager, die door de huisarts werd doorverwezen wegens een hardnekkig, meer dan twintig jaar durend urinair retentieprobleem op ne basis. De verwijsbrief van de huisarts vermeldt: “Patiënt heeft reeds verscheidene keren psychotherapie en gedragstherapie gehad. evenwel met weinig succes’. Na een definitie, beschrijving van komen en bondig literatuuroverzicht, stellen we de verschillende therapeutische strategieën voor die bij de behandeling werden bruikt. Op basis van de literatuurgegevens èn onze ervaring wordt gepleit voor een multidimensioneel en electisch georiënteerde aanpak, die toegelicht wordt aan de hand van één uitvoerig beschreven casus. 2. Definitie en incidentie Met het begrip psychogene urinaire retentie – ook beschreven als paruresis (zie Williams & Degenhardt, 1953) – wordt bedoeld: de onmogelijkheid om te urineren op plaatsen waarmee men niet ver- Drs. J. Vanderlinden is als klinisch psycholoog verbonden aan de dienst gedragstherapie van het Universitair Psychiatrisch Centrum te Kortenberg (België).
358 Dth 4 jaargang 9 november 1989 trouwd is. Degenen die door dit probleem geplaagd worden. zijn meestal wel in staat om zonder problemen op de wc thuis te ren. maar zij ervaren een blokkade op alle of bijna alle plaatsen buitenshuis. Uiteraard kunnen hierin grote variaties bestaan. Het al of niet kunnen urineren is vaak afhankelijk van een reeks externe factoren: het aantal mensen in het publieke urinoir, het al of niet gesloten zijn van de wc, het al of niet aanwezig zijn van bekenden in de directe omgeving, de grootte van de publieke wc, gevoeligheid voor bepaalde geuren en geluiden (Malouff & Lanyon, 1985). Over het voorkomen van psychogene urinaire retentie bestaan slechts enkele studies: in een groep van 1419 studenten vinden liams & Degenhardt (1954) bij 14% een urinair retentieproblcem. Andere onderzoekers vermelden de volgende gegevens: 25% tot 50% in een groep van 190 mannen en 20% tot 25% in een groep van 113 vrouwen (Rees & Leach, 1975); 32% in een groep van 90 mannen (Gruber & Shupc, 1982) en 7°/o in een groep van 381 mannen louff & Lanyon. 1985). Alhoewel wij deze cijfers verbazend hoog vinden (van 7°/o tot 50% ). geven zij toch aan dat psychogene re retentie in ieder geval geen zeldzaam voorkomend probleem is. Bovendien vermoeden we dat slechts weinig cliënten van de zoekskamer van de uroloog naar de therapiekamer van de therapeut worden verwezen. 3. Literatuuroverzicht In de psychotherapieliteratuur is tot op heden weinig aandacht steed aan dit probleem. Psychoanalytische auteurs onderlijnen aard het bestaan van intrapsychische conflicten en onbewuste le verlangens in de etiologie van de psychogene urinaire retentie, zoals bijv. de onbewuste wens om zichzelf te bestraffen of zich te exhibitioneren. angst voor het uiten van agressie of onbewuste suele blokkades (Abramovici & AssaeL 1985; Allen, 1972; Bird, 1980; Khan. 1971; Middlemist et al., 1976; Wahl & Goldon. 1963; Williams & Johnson. 1956). Deze auteurs bevelen vanzelfsprekend psychodynamisch georiënteerde behandelingen aan (zie Braaseh & Thompson. 1935; Chapman. 1959; Knox, 1960; Larson et al., 1963; Menninger, l94I: Nordon & Friedman, 1961; Pedersen. 1923; Riteh, 1946; Whal & Goldon. 1963; Williams & Johnson. 1956; Wobus. 1922). Gedragstherapeuten houden zich niet erg bezig met de etiologie, maar wel met de behandeling van paruresis. Zij beschrijven lopende technieken die alle effectief zouden zijn: klassieke conditio-
casui:vtische mededelingen 359 nering (Cooper. 1965). assertieve training in combinatie met een aversietechniek (Bernard, Flesher & Steinbook, 1966), langdurige exposure in vivo (fiooding) (Lamontagne & Marks. 1973), sche desensitisatie met relaxatie (Ray & Morphy, 1975). sche desensitisatie in vivo (Anderson, 1977; Elliott. 1967) en een paradoxale aanpak (Asher. 1979; Frank!. 1974). Sommige therapeuten combineren hun behandeling met hypnosetechnieken (Knowles. 1964; Seif, 1982) of medicatie (Stams, Martin & Tan. 1982; Thyer & Curtis. 1984; Zgourides. 1987. 1988). Gezinstherapie zou een gunstig resultaat gegeven hebben bij een 17-jarig meisje (Korzets et al., 1985). De meeste van deze bijdragen zijn gebaseerd op casuïstische ringen en vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van de de behandelingen is nog afwezig. Op basis van deze vens lijkt niettemin een multi-dimensioneelgerichte behandeling aan te bevelen, die de volgende elementen combineert: systematische desensitisatie in vivo, paradoxale opdrachten, cognitief ren en training van de blaas door frequent onderbreken van de urinestraal. eventueel aangevuld met een betablokker als medicatie. die een angstreducerend effect zou veroorzaken bij confrontatie met moeilijke situaties (zie Zgourides, 1988). 4. Achtergrondgegevens en taxatie Mijnheer Jozef is tien jaar gehuwd met een nu 33-jarige vrouw; het paar heeft drie kinderen. De echtelijke relatie is volgens beiden vredigend. ook op seksueel vlak. Sinds zijn veertiende ondervindt Jozef in toenemende mate moeilijkheden bij het plassen op vreemde plaatsen en op openbare toiletten. Hij voelde zich hier zeer verlegen over. Hij probeerde zijn probleem op te lossen door op verlaten plaatsen in het bos te oefenen. maar dit had geen resultaat. Tijdens zijn militaire dienst wordt de eerste keer over zijn problemen sproken met een psychiater. die hem het merkwaardig advies geeft om tijdens het wateren een sigaret te roken. Dit advies wordt door Jozef – een niet-roker – na de eerste sigaret èn hoestbui definitief afgewezen. Er worden in de loop der jaren verscheidene gingen ondernomen; een gedragstherapie levert tijdelijk een gunstig resultaat op. In deze therapie werd ook de paradoxaal aandoende opdracht gegeven om zoveel mogelijk publieke urinoirs op te zoeken en te doen of hij zou gaan plassen, maar het werd hem verboden om aan een eventueel opkomende drang tot plassen toe te geven. De laatste jaren werden alsmaar meer situaties vermeden: tijdens maaltij-
360 Dth 4 jaargang 9 november 1989 den drinkt hij zo weinig mogelijk, hij vermijdt feestjes en gaat zich meer en meer isoleren in zijn huis. Hierover ontstaan ook gen met zijn vrouw. Ook op zijn werk komen er steeds meer blemen, vooral omdat Jozef, die een zeer succesvol verkoper is, uit angst om naar het buitenland te moeten alle promotiekansen weigert. Men begrijpt hier namelijk niets van. Ten einde raad bespreekt hij zijn probleem nog een keer met de huisarts die hem ten slotte verwijst om uit te zoeken of hypnose misschien een oplossing kan bieden. Uit de taxatiegesprekken blijkt dat er naast het mictieprobleem geen andere klachten of stoornissen aanwezig zijn. Over zijn jeugd vertelt Jozef dat hij streng katholiek is opgevoed en dat seks in zijn ouderlijk gezin in alle opzichten taboe was. Van de therapie verwacht Jozef dat hij kan leren om weer gewoon te plassen. Daarnaast wil hij ook meer inzicht in de achtergrond en het ontstaan van zijn voor hem totaal onbegrijpelijk probleem krijgen. De verslagen van vorige behandelingen en de twee eerste taxatiegesprekken leiden tot het volgende voorlopige behandelplan: Aangezien Jozef aangeeft zich doorheen gans de dag erg nen te voelen, wordt voorgesteld te starten met het aanleren van een relaxatieoefening d.m.v. zelfhypnose. Wanneer blijkt dat er goede hypnosecapaciteiten aanwezig zijn. dan kan tevens de oorsprong van het urinaire retcntieprobleem verder geëxploreerd worden. Wc moeden immers dat gezien de hardnekkigheid en duur van de klacht bepaalde gebeurtenissen uit het verleden ook nu nog een belangrijke invloed kunnen uitoefenen. Een louter op het symptoom gerichte behandeling lijkt minder aangewezen. 5. Behandeling 5.1. Zelfhypnose als relaxatie Er wordt besloten eerst een rclaxatietechniek aan te leren en lopig dus geen beroep te doen op medicatie, aangezien dit het gevaar inhoudt van afhankelijk worden en het uit handen geven van de verantwoordelijkheid voor het oplossen van zijn plasprobleem. Reeds bij het ontwaken voelt Jozef zich gespannen en denkt hij aan de bedreigende situaties die zich in de loop van de dag zouden kunnen voordoen zoals zakenlunches, ééndagsreizen naar het land; verder anticipeert hij natuurlijk een gespannen en pijnlijk voel in de blaas dat zal toenemen naarmate de dag vordert. Hij krijgt een zelfhypnose-oefening, die geregistreerd wordt op een audiocasset-
casuïstische mededelingen 361 te, zodat hij dagelijks naar believen kan oefenen. Er wordt gebruik gemaakt van een klassieke hypnose-inductie: – oogfixatie, – concentratie op ademhaling, — afdalen van trap om ontspanning te verdiepen, – wandelen in een winterlandschap, een ervaring die voor Jozef zeer ontspannend is. Jozef oefent plichtsgetrouw en geeft reeds bij de volgende afspraak aan zich overdag wat rustiger te voelen. Gedurende de hele ling blijft hij deze oefening regelmatig doen en leert hij zichzelf in uiteenlopende situaties te ontspannen. Jozef geeft tevens aan dat hij zich rustiger voelt bij het verkopen, en dat hij zich tevens minder vermoeid voelt overdag. Hij vindt dat zijn concentratie en dingsvermogen geleidelijk toenemen. De oefening blijkt evenwel niet te helpen bij het plassen. 5.2. Stoppen van vermijdingsgedrag Aan Jozef wordt uiteengezet dat het feit dat hij veel te weinig drinkt schadelijk is voor zijn blaas. Zijn blaas wordt almaar slapper en de sluitspier perst zich almaar krampachtiger samen. Het resultaat van het niet-drinken is dat zijn probleem erger wordt: ‘Hoe meer de blaas gespaard wordt, hoe slapper ze wordt’. Jozef vindt dit een plausibele uitleg en stemt in met de opdracht geleidelijk meer te gaan drinken, opdat de blaas en sluitspier meer belast en geoefend kunnen worden. Tevens zal hij van nu af geen bijeenkomsten, feesten e.d. meer mijden. Deze opdrachten zullen gedurende de gehele behandeling herhaald en gemotiveerd worden. 5.3. Exploratie van de klacht Omdat het op zijn werk en in zijn gezin prima ging, en Jozef ook geen verband zag tussen zijn opvoeding of bepaalde gebeurtenissen uit zijn kinder- en jeugdjaren en zijn probleem, snapte hij maar niet waar zijn probleem vandaan kwam. Hij vroeg uitdrukkelijk of de therapeut de oorsprong van zijn klacht onder hypnose wilde ren. Aangezien een subjectieve estimatie van zijn hypnosecapaciteiten positief was, vindt deze exploratie plaats aan de hand van de zeven vragen van Le Cron (zie Cheeck & Le Cron, 1968). Dit is een niek waarbij de patiënt verteld wordt dat zijn onbewuste geest met vingersignalen informatie over zijn problemen kan onthullen, die voordien ontoegankelijk was. Het blijkt dat de ja-vinger beweegt bij de vraag of het plasprobleem te maken heeft met één of meerdere
362 Dth 4 jaargang 9 november 1989 ervaringen uit het verleden. Tijdens het hierop volgende doorvragen, waarbij zijn onbewuste geest regelmatig nuttige diensten bewijst, vertelt Jozef geëmotioneerd een reeks voor hem vernederende ties, die zich alle voordeden voor zijn tiende jaar en die alle met het plassen te maken hadden. – het niet kunnen plassen toen dit voor het medisch onderzoek nodig was en hiervoor door de medeleerlingen uitgelachen worden, het op school betrapt en gestraft worden naar aanleiding van het plassen op een verboden plaats, – op het balkon opgesloten worden omdat hij ’s avonds voor het slapen gaan weigerde te plassen, – de angst om ’s nachts thuis te plassen omdat de wc buiten in de donkere tuin gelegen was. Gedurende een drietal sessies worden al deze ervaringen en de lens hieromtrent in hypnose besproken. Hem wordt gesuggereerd dat het uiten van deze opgekropte frustraties kan bijdragen tot zijn herstel, wat door de ja-vinger bevestigd wordt. Ook wordt tijdens de trance het scenario van de zware vernedering tijdens het medisch onderzoek veranderd, zodat het voorval als minder frustrerend belcefd wordt. Nadien voelt Jozef zich opgelucht en enigszins vreden dat hij nu begrijpt waar de blokkade vandaan komt. Hierna worden de eerste successen gemeld. Op onverwachte momenten blijkt hij ineens te kunnen plassen maar in het algemeen blijft hij toch nog een sterke blokkade ervaren. 5.4. Systematische desensitisatie Gezien de sterke aanbeveling van andere therapeuten (zie overzicht) wordt ook aan de heer Jozef gevraagd een lijstje te maken van een hele reeks situaties i.v.m. het plassen met stijgende heidsgraad. De situaties beginnen met het leren plassen op een sloten toilet in een bekende omgeving en zo verder evoluerend naar het op reis gaan naar het buitenland, tot het leren plassen op ro.ooo meter hoogte m.n. in de wc van een Jumbo of een DC ro. De verschillende situaties met steeds stijgende moeilijkheidsgraad worden vooreerst in de therapiekamer ingeoefend onder hypnose. Het ervaren van een succes in de trance heeft een geruststellend effect en motiveert Jozef om nadien in de realiteit te gaan oefenen. Vanaf dit moment stellen wc dan ook een duidelijke vooruitgang vast. Het vermijdingsgedrag vermindert zeer sterk en Jozef krijgt moed dat zijn probleem ooit wel eens definitief opgelost zal worden.
casufatische mededelingen 363 5.5. Cognitief herstructureren Tijdens het gedetailleerd bespreken van zijn plasprobleem, valt het ons na een tijdje op dat we haast steeds op voorhand met een zeer grote zekerheid kunnen voorspellen wanneer hij een positieve ring dan wel een negatieve ervaring zal hebben. Reeds voor elke plasbeurt zit Jozef hardnekkig te piekeren en bepaalt zo in gedachten het scenario van wat volgen zal. Jozef krijgt dan ook de opdracht zijn gedachten voorafgaand aan het plassen nauwkeurig te noteren in een dagboek, wat hij nauwgezet doet. In dit dagboek lezen we voorbeeld het volgende: toen het wel ging: – Ik kan plassen, er zal mij niemand komen lastig vallen niemand is geïnteresseerd om mij te komen storen. – Het zal wel gaan, ik weet dat ik kan plassen, ik moet mij niet haasten, het mag lang duren. – Ik mag al mijn tijd nemen om te plassen, het mag wat langer duren dan bij iemand anders, ik trek mij dat niet aan. toen het niet ging: – Ik ga niet, hij heeft mij gezien; er is iemand, het zal lijk niet gaan. – Ik ga niet, ik stel nog wat uit want als ik ga en ik kan niet dan zit ik nog zolang met pijn, ik mag niet mislukken, het moet lukken van de eerste keer. – Ze zullen me zien staan en denken die staat daar en plast niet, hij exposeert zich. – Mijn blaas is nog niet vol genoeg, ik voel het nog niet de, het zal nog niet gaan. Wanneer de heer Jozef het dagboek met de therapeut bespreekt, begint hij te lachen. Hij realiseert zich nu dat hijzelf vooraf in zijn gedachten bepaalt of de waterstraal zal komen of niet. Vervolgens wordt tijdens een hypnose-oefening de ganse reeks positieve ten uit zijn dagboek nogmaals gesuggereerd. Jozef meldt alsmaar meer positieve ervaringen. Hij is inmiddels reeds twee keer durend naar het buitenland geweest en is hier zeer tevreden over. Tijdens de hele behandeling staat de therapeut ook regelmatig stil bij de te sterke prestatiegerichtheid van Jozef, die erg bang is om te falen en bij elke mislukking in de put zit. Er wordt hem verteld dat hij uit elke mislukking iets kan leren: misschien wil zijn plasprobleem hem leren mislukkingen beter te accepteren en zijn heid en perfectionisme te temperen? Jozef is tevreden met deze ziens-
364 Dth 4 jaargang 9 november 1989 wijze en hij ziet de noodzaak in van het verminderen van zijn ties. 5.6. Manneke Pis uit Brussel komt te hulp Na twintig sessies in één jaar heeft Jozef duidelijk vooruitgang maakt: hij kan nu overal op een gesloten wc plassen wanneer er zich geen bekenden in de directe omgeving bevinden. Hij maakt reeds verschillende buitenlandse reizen, wat hij als een zeer grote gang bestempelt. Het lukt hem echter niet in een gewoon urinoir in aanwezigheid van andere mensen te plassen. Ook tijdens de tuigreizen is het hem nog niet gelukt te plassen, wat hij toch als een erg vervelend probleem ervaart, vooral wanneer hij de oceaan vliegt naar Amerika. Ik leg nogmaals uit dat hij reeds zeer grote vorderingen doormaakt en dat hij te hoge verwachtingen koestert. Op zijn verzoek zoeken we tijdens een hypnose-oefening nog verder naar mogelijke blokkades. We roepen nogmaals de hulp in van Jozefs onbewuste geest en geven de suggestie dat bepaalde den of situaties zijn geest kunnen binnendwarrelen die kunnen helpen bij het vinden van een oplossing voor zijn probleem. Jozef bevindt zich ineens in het centrum van Brussel, tegenover het standbeeld van Manneke Pis en hij begint te glimlachen. Hij ziet zijn eigen hoofd op de romp van Manneke Pis. Hij ziet zichzelf met de penis in de hand een krachtige waterstraal plassen, terwijl vele mensen toekijken. De therapeut bedankt Jozefs onbewuste geest voor deze buitengewone hulp, en spreekt met de heer Jozef af dat deze verder zal oefenen met het beeld van Manneke Pis voor ogen. Vanaf dit moment heeft hij ook in situaties die voorheen nog een totale blokkade veroorzaakten, positieve ervaringen. Ook in de wc van het vliegtuig lukt het hem zijn blaas te ledigen met de hulp van Manneke Pis. Er worden nog een drietal follow-up gesprekken gepland telkens met een interval van twee maanden. Na vijfentwintig sessies, die in een periode van twee jaar vonden, kon de behandeling met gunstig resultaat worden afgesloten. 6. Bespreking Literatuurgegevens en onze eigen beperkte ervaring met een drietal patiënten bevestigen dat een multidimensioneel georiënteerde peutische aanpak van de behandeling van psychogene urinaire tie aangewezen is. Allereerst kunnen relaxatietechnieken helpen om de cliënt zich overdag te leren ontspannen bij confrontatie met moei-
mededelingen 365 lijke situaties. Relaxatietcchnieken verdienen o.i. de voorkeur boven medicatie (betablokkers, zie Zgouridis, 1988), aangezien medicatie het gevaar inhoudt dat de cliënt de verantwoordelijkheid voor het oplossen van zijn probleem hieraan zal toeschrijven en dus te passief blijft afwachten. Gedragstherapeutische technieken, m.n. stoppen van gedrag en systematische desensitisatie – eerst in vitro (of in trance) nadien in vivo – kunnen een gunstig effect hebben. Training van de sluitspier van de blaas door de urinestraal meermaals tijdens het plassen te onderbreken is aanbevelenswaardig. De sterke prestatiegerichtheid en de faalangst, twee trekken die wellicht vaak bij cliënten met dit probleem aangetroffen worden. dienen ook bijgestuurd te worden, bijv. door cognitief structureren. Bij langdurige en hardnekkige klachten zoals onze cliënt ze had, dient zeker gedacht te worden aan traumatische ervaringen, die bij het ontstaan van de klacht een belangrijke rol kunnen gespeeld hebben. Hypnotherapeutische technieken kunnen gebruikt worden voor het opzoeken en verwerken van eventuele trauma’s. De gedrachtstherapeut, die op zoek is naar welke techniek bij welk probleem welk effect veroorzaakt, zal waarschijnlijk geen boodschap hebben aan de verschijning van Manneke Pis en dit als een treffer beschouwen. Daarentegen zal de hypnotherapeut bevestigen dat dáár juist de waarde en kracht ligt van het inschakelen van hypnotherapeutische technieken in de behandeling: hypnose maakt menige behandeling zowel voor cliënt als therapeut zoveel boeiender, leerrijker en vaak erg verrassend. ABSTRACT The treatment of a man with psychogenic urinary rctention, a problcm of micturition that not seldom exists. is presented. After a definition and short review of the literaturc, a therapeutic approach is dcmonstrated with a detailed case example: cognitive behavioral techniques (exposure in vivo. systematic desensitization and cognitive restructuring) are combincd with a hypno therapeutic approach (relaxation by means of self hypnosis. hypno exploration). One concludes that traumatic experiences during hood and;or adolescence may have a considerable influence in the etiology of psychogenic urinary retention.
366 Dth 4 jaargang 9 november 1989 Referenties Abramovici, I. & Assael, M. (1981). Psychogenic retention of urine. tria Clinica, 14, 196-204. Allen, T.D. (1972). Psychogenic urinary retention. Southern Medica! Journal, 65, 302-304. Anderson, L.T. (1977). Desensitization in vivo for men unable to urinate in a public facility. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 8, 105-106. Ascher, L.M. (1979). Paradoxical intention in the treatment of urinary tion. Behavior Research and Therapy, 17, 267-270. Barnard, G. Flesher. C. & Steinbook, R. (1966). The treatment of urinary retention by aversive stimulus cessation and assertive training. Behavior Research and Therapy, 4, 232-236. Bird, J.R. (1980). Psychogenic urinary retention. Psychotherapy and chosomatics, 34, 45-51. Braasch, W.F. & Thompson, G.J. (1935). Treatment of the atonie bladder. Surgery, Gynecology and Ohstetrics, 61, 379-384. Chapman, A.H. (1959). Psychogenic urinary retention in women: report of a case. Psychosomatic M edicine, 2 l, l l 9-122. Cooper, A.J. (1965). Conditioning therapy in hysterica! retention of urine. British Journal of Psychiatry, r r r, 575-577. Davison, G.C. (1968). Elimination of a sadistic fantasy by a client-controlled counter-conditioning technique: a casestudy. Journal ofAhnormal chology, 73, 84-90. Elliott, R. (1967). A case of inhibition of micturition: unsystematic zation. Psychological Record, 17, 525-530. Frank!, V.E. (1974). Paradoxical intention and derefiection: Two peutic techniques. In: Arieti, S. & Chrzanowski, G .. (Eds.), New sions in Psychiatry. New York: John Wiley. Gruber, D.L. & Shupe. D.R. (1982). Personality correlates of urinary cy (paruresis) and body shyness in male college students. Journal of College Student Personnel, 23, 308-313. Khan, A.U. (1971). Psychogenic urinary retention in a boy. Journal of gy, 106, 432-434. Knowles. F.W. (1964). Hypnotherapy in chronic hysterica] urinary retention: report of a case. New Zealand Medica/ Journal, 63, 38-40. Knox, S.J. (1960). Psychogenic urinary retention after parturition, resulting in hydronephrosis. British Medica/ Journal, 2, 1422-1424. Korzetz. Z .. Garb, R., Lewis, S. & Bernheim. J.L. ( 1985). Reversible renal failure due to psychogenic urinary retention. Pos/graduale Medica/ Journal, 6 J’ 465-468. Lamontagne, Y. & Marks, I.M. (1973). Psychogenic urinary retention: ment by prolonged exposure. Behavior Therapy, 4, 581-585. Larson, J.W., Swenson, W.M., Utz, D.C. & Steinhilber. R.M. (1963). chogenic urinary retention in women. Journal of the American Medica/ Association, r84, 697-700.
mededelingen 367 Malouff, J. M. & Lanyon, R.l. (1985). Avoidant paruresis: an exploratory study. Behavior Modification, 9, 225-234. Menninger, K.A. (1941). Some observations on the psychological factors in urination and genito-urinary function. Psychoanalytic Review, 28, l 17-129. Middlemist, R.D., Knowles, E.S. & Matter, C.F. (1967). Personal space invasions in the lavatory: suggestive evidence for arousal. Journal of Personality and Social Psychology, 33, 541-546. Norden, C.W. & Friedman, E.A. (1961). Psychogenic urinary retention: report of two cases. Neit Eng/and Journal of Medicine, 264, 1096-rn97. Pedersen, V.C. (1923). Retention neurosis of the bladder, secondary to operative catheterization. New York Medica! Journal and Medica! Record, 118, 269-272. Ray, I. & Morphy, J. (1975). Metronome conditioned relaxation and urinary retcntion. Canadian Psychiarric Associa1ion Journal, 20. 139-141. Rees, B. & Leach, D. (1975). The social inhibition of micturition (Paruresis): sex similarities and differences. Journal of the American College Health Associarion, 23, 203-205. Ritch, C.0. (1946). Urologie neurosis and psychoses. Illinois Medica! Journal, 89, 121-132. Seif, B. (1982). Hypnosis in a man with fear of voiding in public facilities. American Journal of Clinical Hypnosis, 24, 288-289. Stams, U.K” Martin, C.H. & Tan, T.G.H. (1982). Psychogenic urinary retention in eight-year-old boy. Urology, 20, 83-85. Thyer, B.A. & Curtis, G.C. (1984). Furosemide as an adjunct to exposure therapy of psychogenic urinary retention. Perceptua/ and Motor Skil/s, 59, l 14. Wahl, C.W. & Golden, J.S. (1963). Psychogenic urinary retention: report of six cases. Psychosomatic Medicine, 25, 543-555. Williams, G.E. & Johnson, A.M. (1956). Recurrent urinary retention due to emotional factors: report of a case. Psychosomatic Medicine, 18, 77-80. Williams, G.W. & Degenhardt, E.T. (1954). Paruresis: a survey of a disorder ofmicturition. Journal of Genera/ Psychology, 51, 19-29. Wobus, R.E. (1922). Notes on the psychic infiuence on bladder disturbances in women. Journal of the Missouri State Medica/ Association, 19, 111-113. Zgourides, G.D. (1987). Paruresis: overview and implications for treatment. Psychological Reports, 60, l 171-1176. Zgourides, G.D. (1988). Bethanecol Chloride as a suggested adjunct to prolonged in vivo exposure therapy in the treatment of paruresis. tual and Motor Skil/s, 66, 319-322.