292 Psycho-educatie in de individuele begeleiding van patiënten met schizofrene stoornissen Henrie Henselmans SAMENVATTING In dit artikel wordt beschreven hoe voorlichting en het mededelen van de diagnose schizofrenie gebruikt kan worden in de le gespreksbegeleiding van schizofrene patiënten. De mogelijkheden en kingen van deze psycho-educatieve werkwijze worden besproken aan de hand van drie hoofddoelstellingen van individuele begeleiding, te weten: (1) het vestigen van een therapeutische relatie, (2) het beïnvloeden van het voel en ziekte-inzicht en (3) het verbeteren van de medicatietrouw. Inleiding Er is een toenemende belangstelling voor voorlichting aan en ding van schizofrene patiënten, de zg. psycho-educatie. Het gaat om een soort onderwijs dat geheel is afgestemd op de eigenaardigheden van de cursisten. De in de literatuur beschreven psycho-educatie is vooral voor gezinsleden van patiënten bedoeld. Men neemt aan dat patiënten uit gezinnen die psycho-educatie krijgen minder recidiven van hun psychose doormaken dan patiënten uit gezinnen die geen psycho-educatie krijgen. Er wordt verondersteld dat psycho-educatie bijdraagt aan het verlagen van de EE (Expressed Emotion) (zie o.a. Leff, 1985; Strachan, 1986; Van Meer, 1986; Nugter. 1988). In dit artikel wordt de psycho-educatie van individuele patiënten beschreven. Vanzelfsprekend sluit individuele begeleiding hulp aan het gezin niet uit. In de praktijk van de sociale psychiatrie vormen individuele begeleiding en medicamenteuze therapie de standdelen van de behandeling van deze patiëntengroep. In dit kel worden richtlijnen gegeven voor de individuele begeleiding van schizofrene patiënten en de rol van psycho-educatie hierin. Onder psycho-educatie wordt in dit artikel verstaan: voorlichting over de aard van de stoornis en de implicaties hiervan voor het dagelijks H. w. J. HENSELMANS (1956) is als sociaal-psychiatrisch verpleegkundige werkzaam bij de RIAGG RNO in Rotterdam. Hij werkte in het Psychose Preventie Project van RIAGG cw te Rotterdam. Dit project werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Praeventiefonds.
Psycho-educatie voor begeleiding schizofrenie 293 leven aan de patiënt en zijn omgeving (gezin). Allereerst wordt een korte beschouwing over psyeho-edueatie in het algemeen gegeven. Deze wordt gevolgd door een uitwerking van de doelen die met psyeho-edueatie nagestreefd kunnen worden, te weten: l. Het vestigen van een therapeutische relatie. 2. Het beïnvloeden van het ziektegevoel en hèt vergroten van het ziekte-inzicht van de patiënt. 3. Het bevorderen van de medicatietrouw. Psycho-educatie en de verwerving van kennis Hoe het met gezondheidsvoorlichting gaat is bekend. Mensen werven kennis over wat gezond is en wat niet. Helaas heeft dit lang niet altijd invloed op het feitelijk gedrag. Ook psycho-educatie leidt niet rechtstreeks tot de gewenste denkbeelden en gedragingen van de gezinsleden tegenover de schizofrene patiënt. In gezinsbegeleidingen waarin psycho-edueatie een belangrijke rol speelde, werd onderzocht in hoeverre de kennis van de gezinsleden over schizofrenie werkelijk toenam. Dit bleek niet zo erg het geval te zijn (Berkowitz et al., 1984). Meerdere auteurs vermelden dat niet slechts de ming van kennis belangrijk is, maar dat ook de houding ten opzichte van de patiënt beïnvloed wordt door psycho-educatie (Berkowitz et al., 1984; Barrowclough et al., 1987; Smith et al., 1987). Berkowitz et al. (1984) stellen zelfs: ‘Misschien gaven we hun ook een nieuwe visie op zichzelf. De onderliggende boodschap dat men in staat geacht wordt te veranderen, heeft een minstens even grote invloed als de informatieverstrekking op zichzelf.’ Smith et al. (1987) constateerden onder andere dat gezinsleden optimistischer werden over hun rol in de begeleiding. Dergelijke onbedoelde effecten zijn erg belangrijk, vermoedelijk belangrijker dan alleen maar de toeneming van kennis over de stoornis schizofrenie. Gezinsleden en patiënten hebben er bijv. niet veel aan om het verschil tussen een haptische hallucinatie en een lichaamswaan te weten, als de patiënt klaagt over ‘gebroken beenderen van binnen’. Meer algemene kennis, onder andere over medicatie is vaak erg nuttig. Hoewel bovenstaande opmerkingen gebaseerd zijn op ervaringen met de educatie van gezinsleden, geldt naar mijn ervaring hetzelfde voor de educatie van de schizofrene patiënten zelf. Het lijkt zinvol educatie te zien als een zieh geleidelijk ontwikkelend proces, en niet als een eenmalige gebeurtenis. Bij de aanvang van een begeleiding kan ruime informatie gegeven worden. mits de patiënt niet ernstig psychotisch is. Dit wil zeggen
294 Dth 4 jaargang 9 november 1989 dal de patiënt min of meer in staat moet zijn een gesprek te voeren. In de loop van de tijd zullen nieuwe vragen gesteld worden over verschijnselen die eerder niet aktueel waren. bijv. over de kans dat familieleden dezelfde stoornis krijgen. de duur van de mcdicatie. de gevolgen van alcohol- en druggebruik voor de stoornis. Het is dus niet zo dat de patiënt bij aanvang van de begeleiding de les kan leren en dat er verder niet op teruggekomen hoeft te worden. Voor hulpverleners die met dit onderwerp bezig zijn geldt hetzelfde. Bcrkowitz et al. (1984). die het effect onderzochten van vier aan psycho-cducatie gewijde bijeenkomsten, concludeerden dat het tiever is om de informatie beetje bij beetje aan te reiken. bij voorkeur als erom gevraagd is. dan om de informatie ongevraagd in één keer te presenteren. De mogelijkheden en beperkingen van psycho-educatie in het contact met schizofrene patiënten zal ik bespreken aan de hand van drie belangrijke aspecten in de individuele begeleiding: 1. het vestigen van een therapeutische relatie. 2. het beïnvloeden van het ziekte-gevoel en het vergroten van het ziekte-inzicht van de patiënt en 3. het bevorderen van de medicatietrouw. In de beschreven werkwijze wordt ervan uitgegaan dat overleg met de patiënt mogelijk is. Dit wil niet zeggen dat alleen zeer ve patiënten of patiënten met veel ziekte-inzicht in aanmerking men. Patiënten die zeer psychotisch zijn of niet in staat zijn om voor zichzelf te zorgen. komen pas voor psycho-educatie in aanmerking wanneer ze weer enigszins bij de mensen zijn. 1. Het vestigen van een therapeutische relatie Het maken en onderhouden van een meer persoonlijk contact is voor veel schizofrenen moeilijk. Hechting aan de persoon van de lener komt niet makkelijk tot stand. Het komt voor dat een lener die al langere tijd een vertrouwelijke relatie met een patiënt onderhoudt toch goed vervangbaar blijkt door een andere lener. Een niet indringende gespreksstijl wordt aanbevolen (Van Eck. 1982). Men moet niet doorgraven in voor de patiënt emotionele gebeurtenissen. Uitgebreid uitvragen van psychopathologische vingen en symptomen is ook niet zo bevorderlijk. al kan het om diagnostische redenen noodzakelijk zijn. Wanneer een langer de begeleiding wordt beoogd. is het verstandig hier rekening mee te houden (Van Eck. 1982: Lamb. 1982: Greenfeld. 1985).
Psycho-educatie voor begeleiding schizofl·e17ie 295 De animo om een begeleiding aan te gaan is niet altijd even groot bij deze patiëntengroep. De hulpverlener staat dus voor de taak de patiënt voor de begeleiding te winnen door deze aantrekkelijk of tenminste acceptabel te maken. In de sociale psychiatrie is het bezoek een veel gebruikt middel om de patiënt ter wille te zijn. Dit huisbezoek geeft ook de mogelijkheid om te taxeren hoc de patiënt zich redt op het gebied van de hygiëne en voeding. De manier op de patiënt de hulpverlener ontvangt, maakt iets duidelijk over zijn sociale vaardigheden. Een goede manier om het gesprek te openen bestaat in het opvoeren van een derde: “Meneer X (huisarts, agent. familielid) maakt zich zorgen over u. Wat vindt u daarvan’?’ Dit stelt de patiënt in de gelegenheid om zijn eigen verhaal te doen (Straus & Carpenter. 1981, p. 141). Als een eerste uitwisseling heeft plaatsgevonden, kan de gewenste mate van afstand het beste aan de patiënt worden overgelaten. Afstand, zowel in de letterlijke als in de overdrachtelijke betekenis. De hulpverlener volgt dus de patiënt. Bijvoorbeeld: Als de patiënt onwennig blijft staan, gaat de lener niet zitten. Als de patiënt twee meter afstand houdt, gaat de hulpverlener deze afstand niet doorbreken. Als de patiënt rend is, zegt de hulpverlener niet: ·zullen wc een afspraak maken voor een intake”’ Maar als een patiënt aangeeft ergens last van te hebben, dan kan hier wel op worden ingegaan. Een psychotische patiënt heeft in de regel wel ergens last van: van angst vanwege de paranoïdic, van slapeloosheid. niet goed kunnen denken, nare men, vreemde of hinderlijke belevingen aan of in het lichaam, of een gebrek aan controle over zijn gedachten, waarbij de patiënt het idee kan hebben dat anderen zijn gedachten kunnen lezen. besturen of weghalen. Bij het vooruitzicht van mogelijke verlichting van de klachten ligt een coöperatieve houding van de patiënt voor de hand. Meestal is het verstandiger om de patiënt enkele malen per weck tien minuten te spreken, dan om eenmaal per week een vol uur te praten. Wanneer de startproblemen overwonnen zijn, is het wenselijk de levensgeschiedenis te bespreken. Het gaat hierbij niet om de lijk juiste informatie (die is dikwijls al beschikbaar), maar om de visie van de patiënten op hun (ziektc)geschiedcnis. de houding van de patiënten ten opzichte van hun stoornis en hun mening over de hulp die reeds eerder geboden is (zie ook Neligh & Kinzie, 1983). Een enkele maal blijft het draagvlak voor contact erg klein, bijvoorbeeld wanneer de patiënt stelt geheel gezond te zijn en altijd al gezond geweest te zijn. Toch kan deze patiënt willen samenwerken, beeld om een vierde dwangopneming te voorkomen. Pas als er een redelijk gesprekscontact met enige continuïteit is ontstaan, is educatie mogelijk.
296 Dth 4 jaargang 9 november 1989 Globaal worden in de psycho-educatie twee modellen gehanteerd (Tarrier & Barrowclough, r 986): (a) Het deficiëntiemodel. Hierbij wordt ervan uitgegaan, dat de patiënt tekorten heeft in de kennis over zijn aandoening, en dat de behandelaar deze tekorten aanvult. Onjuistheden in de kennis den gecorrigeerd. De patiënt krijgt volgens dit model een klinische les over diagnose, etiologie, therapie en prognose van schizofrenie. (b) Het interactiemodel. De werkwijze die uit dit model voortvloeit ligt meer in het verlengde van wat hierboven geschreven is over het tot stand brengen van een therapeutische relatie. De behandelaar gaat uit van de visie van de patiënt en sluit hier zoveel mogelijk bij aan. In de praktijk blijkt dat vele patiënten eigen opvattingen hebben over de oorzaken van hun leed. (O.a. tangverlossing, druggebruik, een te gevoelig karakter, kosmische invloeden of gewoon te hard gewerkt). Het is beter deze opvattingen niet als niet ter zake doende ter zijde te schuiven. Ook mensen met schizofrenie voelen zich ger als hun meningen gerespecteerd worden. Aan deze opvattingen kan de behandelaar de zijne toevoegen, tenminste voor zover de behandelaar daar een doel mee voor ogen heeft, zoals het vergroten van het ziekte-inzicht of de bereidheid medicatie te gebruiken. Opvattingen die in de psychose wortelen kunnen beter zo min lijk onderwerp van discussie zijn. Voorbeelden: het idee ziek te zijn omdat de buren met radioactieve straling de gedachten in de war sturen; of kosmische machten die ‘ruziemakende stemmen’ teweeg brengen. Toch komen patiënten met deze opvattingen dikwijls stipt op de afspraken en gebruiken ze hun medicatie trouw. Het is rijk dat de behandelaar deze discongruenties accepteert. Pas als patiënt en behandelaar het er enigszins over eens zijn dat er iets mis is op psychisch terrein, is psycho-educatie mogelijk. Ik laat in dit stadium dikwijls de term ‘psychose’ vallen om na te gaan of de patiënt gevoelig is voor de naam die aan zijn klachten gegeven wordt. Uitleg over de term psychose geef ik aan de hand van de psychotische ervaringen waarvan de patiënt zelf last heeft. Als een patiënt het woord en de uitleg aanvaardt, noem ik meestal daarna ook de formele diagnose: schizofrenie. Het woord ‘aanvaarden’ vraagt om toelichting. Ik doel hier op meer dan op bereidheid iets aan te horen. Het gaat erom of de interesse van de patiënt gewekt is. Haasten heeft geen zin. Er kunnen wel enkele gesprekken voorbij gaan voor de term schizofrenie gebezigd wordt. Toen ik enkele jaren geleden voor het eerst deze diagnose aan mijn patiënten meedeelde, verwachtte ik heftige reacties. Die kwamen nagenoeg nooit. Ook mijn angst dat ik de patiënt met een negatief etiket had opgezadeld
Psycho-educatie voor begeleiding schizofrenie 297 dat afbreuk zou doen aan zijn zelfgevoel, bleek ongegrond. Vele patiënten zagen bevestigd wat ze al vaag wisten. Ze hadden de gnose al eens gehoord van een rechter, verpleegkundige, van een familielid, of medepatiënten. Het duidelijk benoemen van de se geeft dan de mogelijkheid te nuanceren en de acceptatie te deren (Aricti, 1980). De negatieve klank van het begrip schizofrenie komt altijd in de vorm van de volgende vragen naar voren. Ten eerste: ‘Ben ik gespleten?’; ten tweede: ‘Het loopt slecht af, niet dan?’ Gespletenheid wordt vaak beleefd als een slechte karaktereigenschap. Ik probeer de patiënt altijd af te helpen van het idee gespleten te zijn door te stellen dat het begrip gespleten bij een verouderde opvatting over schizofrenie hoort. De vraag over de sombere prognose ligt wat moeilijker. Een defectueus verloop komt zeker voor, maar is geen regel. Ik beperk me meestal tot de komende jaren: herstel van een psychotische fase kan een jaar duren en een terugval behoort de eerste jaren tot de reële mogelijkheden. Over het beloop op lange termijn durf ik in de regel geen uitspraak te doen. Indien patiënten veel willen weten over erfelijkheid, beloop en prognose verwijs ik naar de familiehandleiding van Van Meer (1987). De hierboven beschreven manier van voorlichten werkt niet altijd bevredigend. Eenmaal maakte ik mee, dat een patiënt excessieve privileges aan de diagnose schizofrenie meende te kunnen ontlenen; hij meende zelfs de rechterlijke macht tot een lankmoedige opstelling te kunnen bewegen. Een andere patiënt stelde aan hallucinaties te lijden en niet aan schizofrenie. De discussie die hierop volgde nam vele maanden in beslag en was voor patiënt en behandelaar niet bevredigend. Vaak echter verloopt de psycho-educatie wel gend en helpt ze een open discussie met de patiënt op gang te gen (Green 1984). 2. Zelfbeeld, ziektegevoel en ziekte-inzicht Bij veel schizofrene patiënten laat het gevoel van eigenwaarde te wensen over. Ook als het gaat om inzicht in de eigen ziekte heeft deze patiëntengroep een slechte reputatie. De taak van de laar bestaat eruit het gezonde verstand van de patiënt aan te spreken en te ondersteunen. De patiënt en de behandelaar proberen de rol van de stoornis te minimaliseren en dus samen de strijd tegen de stoornis aan te binden. De kunst van de individuele begeleiding is het aansluiten bij de houding die de patiënt aanneemt ten opzichte van zijn stoornis, bij de beperkingen van de patiënt (Van den Bosch, 1984) en bij de nier waarop de patiënt omgaat met deze beperkingen (Van den
298 Dth 4 jaargang 9 november 1989 Bosch, 1988; Breier & Straus, 1983; Cohen & Berk 1985; less et al., 1986). McGlashan et al. ( 1976) onderscheiden twee stijlen waarop ten met psychose omgaan: de zg. integratieve stijl en de rende stijl (‘sealing over’). De integratieve stijl wordt gekenmerkt door een explorerende houding ten opzichte van de psychose. Hoe heeft de psychose kunnen gebeuren, kan ze terugkomen en wat betekent dit dan voor de rest van mijn leven 9 Deze patiënten brengen hun gevoelens onder woorden en zijn eerder geneigd hulp te zoeken en te aanvaarden. Hier tegenover staat de bagatelliserende ring. De patiënten minimaliseren hierbij de betekenis van de chose: ‘Ik was overspannen; het zal niet terugkomen.’ Het praten over ervaringen neemt geen grote plaats in en deze groep gaat meer gebukt onder het stigma psychiatrische patiënt te zijn. Uiteraard zullen veel patiënten zich tussen deze uitersten bevinden en schuiving van houding gedurende het ziekteproces lijkt ook mogelijk. In 1987 schreef McGlashan, dat deze houdingen het best gezien kunnen worden als persoonlijkheidstrekken. Het lange-termijnbeloop van de integratieve groep zou beter zijn. Als het verschil in houding gezien wordt als een persoonlijkheidstrek lijkt verandering minder voor de hand te liggen. De educatieve strategie beoogt patiënten kennis bij te brengen over hun stoornis zodat zij de stoornis beter kunnen hanteren. Dit is iets anders dan de patiënten bekeren tot de integratieve houding. McGlashan (1987) beschrijft het inzicht van de integratieve groep meer in psychodynamische termen. De educatie beoogt meer inzicht in de medisch-psychiatrische zin. In de praktijk gaat het erom patiënten in staat te stellen een actieve rol in hun behandeling te spelen om de overwegingen die aan de ling ten grondslag liggen te kunnen bespreken. Metaforen kunnen behulpzaam zijn bij het geven van uitleg. lijkheden met de cognitieve informatieverwerking kunnen beeld vergeleken worden met een filterdefect (Van den Bosch 1984). Hiermee wordt bedoeld dat schizofrene patiënten vaak hun aandacht moeilijk kunnen richten en gemakkelijk overspoeld worden met prikkels. Een dergelijke moeite in het omgaan met een veelheid van prikkels is belangrijk om te herkennen. Niet zelden trekken patiënten zich terug om op deze manier het aantal prikkels te verminderen, wat in feite een manier is van omgaan met een handicap. Het vieren van een verjaardag van een gezinslid kan een ramp zijn. Als dit onvoldoende herkend wordt door de hulpverlener kan een programma tot overstimulatie leiden, met decompensatie als gevolg (Drake & Sederer 1986). Het terugtrekken van de patiënten kan met behulp van een metafoor benoemd worden als een adequate strategie
Psycho-educatie voor begeleiding schizofrenie 299 om een teveel aan indrukken te ontlopen. De begeleiding heeft hier als doel het vergroten van het begrip voor de cognitieve handicaps van de patiënt, die overigens per patiënt sterk variëren (Chapman & McGlie, 1963: Van den Bosch, 1988). Sommige patiënten worden aangesproken door de analogie met diabetes mellitus, anderen door theorieën over ‘stoffen in de hersenen’. Geen enkele metafoor of analogie is de beste. Er moet naar gestreefd worden dat de teerde terminologie geloofwaardig is voor de patiënt en niet in grante strijd met de werkelijkheid. Symptomen De opvatting dat schizofrenen alleen maar het slachtoffer zijn van hun symptomen wordt in de praktijk niet bevestigd. Met wisselend succes proberen patiënten symptomen te beïnvloeden of hanteerbaar te maken. Tarrier (1987), Falloon & Talbot (1981) en Breier & Straus (1983) beschrijven op welke manieren patiënten psychotische symptomen bestrijden. Bijv. proberen zij akoestische hallucinaties te hanteren door zich terug te trekken op de slaapkamer of juist een gesprek aan te gaan met iemand om zo afleiding te vinden, maar ook kunnen zij hun stemmen laten overschreeuwen door harde muziek (wat als nadeel heeft dat de buurt hier niet goed op reageert). Cohcn & Berk (r985) beschrijven als ‘coping’-mechanismen: ’terugvechten’, ’time-out’, afleiding zoeken, mensen opzoeken om te praten, nen innemen, alcohol of drugs gebruiken en ook het ‘niets doen’, d.w.z. het accepteren van de symptomen. De ervaring leert dat het nauwkeurig uitvragen van de manieren waarop patiënten omgaan met symptomen als plezierig wordt ervaren. De symptomen waar mee omgegaan wordt zijn onder andere: stemmen horen, heid, prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, vermoeidheid, maar ook medicatiebijwerkingen zoals het onvermogen stil te zitten, trillen met de handen of spierstijfheid. Prodromi Het herkennen van de eerste tekenen van een recidive van de chose kan vroegtijdig ingrijpen mogelijk maken (Heinrichs et al., 1985). Dit is in het bijzonder van belang wanneer de patiënt geen onderhoudsmedicatie gebruikt (Carpenter & Heinrichs, 1983). afgaand aan een recidief hebben patiënten dikwijls niet psychotische symptomen. Herz (1984) stelt dat in zijn onderzoek 70% van de patiënten en 93 % van de familieleden in staat waren symptomen van een aankomend recidief te noemen. De helft van de patiënten en twee derden van de familieleden herkenden deze vroege symptomen een week voor het recidief. De meest genoemde symptomen zijn
300 Dth 4 jaargang 9 november 1989 gespannenheid. nervositeit, meer of minder eten, nissen, slaapstoornissen en toegenomen teruggetrokkenheid. Veelal lijken de symptomen op die van een depressie, wat voor een delaar verwarrend kan zijn. In de praktijk is het van belang dat de behandelaar zelf een beeld krijgt van de individuele prodromale symptomen. Het is onhandig eerst te betogen dat het herkennen van de symptomen belangrijk is voor de patiënt, als later blijkt dat er geen prodromale symptomen zijn of dat de periode waarin ze zich voordoen te kort is om in te grijpen (Herz, 1985). Dikwijls gelukt het echter om met de patiënt een lijst te maken, die in dit ene geval een recidive aankondigen. Indien deze symptomen zich voordoen zal de patiënt meestal aangemoedigd worden een anti-psychoticum te bruiken of wordt de bestaande anti-psychotische medicatie verhoogd (Carpenter & Heinrichs, 1983). Verder moet het stress-niveau zoveel mogelijk verlaagd worden. Veranderingen in de woon- of situatie kunnen uitgesteld, eventueel afgesteld worden. Ik maakte enkele malen mee, dat patiënten min of meer in paniek hun afspraak vervroegden, omdat de ‘beginsymptomen’ er waren. De tijd en nadere beschouwing leerden dat er geen recidive volgde. Een dergelijk loos alarm kan overigens bevorderend zijn voor de peutische relatie. Het snel terecht kunnen voor overleg wordt erg gewaardeerd. Er blijven patiënten die te weinig ziektebesef en inzicht hebben voor de zelfobservatie, die voor het herkennen van vroege symptomen nodig is. Een enkele maal gelukt het deze ten gevoelig te maken voor de bezorgde geluiden uit de omgeving. Zeker bij vreemde beginsymptomen kan dit de enige weg zijn. Bij een bepaalde patiënt was bijv. het enige beginsymptoom dat hij iedereen, behalve naaste familieleden, met meneer of mevrouw ging spreken. Het bespreken van de prodromale symptomen en het hierbij te volgen beleid is alleen mogelijk in een langer bestaande relatie. Immers eerst moeten de idiosyncratische symptomen zocht’ en besproken worden. Daarna zal pas blijken of de patiënt hier zijn voordeel mee kan doen. 3. Medicatie-trouw Het onderstaande gaat voornamelijk over onderhoudsmedicatie, die als doel heeft een psychose recidive te voorkomen. De werkzaamheid van anti-psychotica in deze zin is in een groot aantal studies toond. Davis et al. (1986) vat 35 studies samen en concludeert dat het gemiddelde recidiefpercentage 57,6% is in placobogroepen, genover 16.2 % voor patiënten die anti-psychotica gebruiken (totaal
Psycho-educatie voor begeleiding schizofrenie 301 3500 patiënten. follow-up variërend van 6 weken tot 2 jaar). Hogarty (1984) geeft een overzicht van 12 studies (2 studies komen ook voor in het genoemde overzicht van Davis et al.) en komt tot 41 % ve voor patiënten met anti-psyehotica en 68% voor controleplacebo groepen. Zestien studies waarin de effecten van het doorgaan en stoppen van medicatie werd bestudeerd, lieten een recidivepercentage zien van r 5% in de groep waarin de anti-psychotische medicatie werd gecontinueerd, tegenover 65% in groep waarin de medicatie werd gestaakt. Hoewel deze cijfers overtuigend zijn. betekent dit niet dat alle schizofrene patiënten keurig en stipt de medicatie innemen of zorgen dat de depotmedieatie bijtijds wordt toegediend. Het leven van deze patiënten bestaat uit meer dan de vraag of zij wel of geen recidive zullen krijgen. Naar mijn indruk is ook hier de subjectieve beleving van de patiënt bepalend (zie ook Diamond, 1985). Een patiënt die ervaart dat hinderlijke stemmen verminderen, zal eerder bijwerkingen accepteren dan een patiënt die geen voor hem prettige werkzaamheid kan registreren. Helaas lijkt de laatste groep erg groot. Anti-psychotica hebben naast de recidive-voorkomende king immers vooral invloed op de zogenoemde positieve symptomen terwijl nare verschijnselen als vervlakking en initiatiefverlies er niet door beïnvloed worden. Zeker jonge patiënten met één psychotische episode in de ziektegeschiedenis kunnen moeilijk tot het gebruik van onderhoudsmedicatie bewogen worden. De ontkenning van de nis is nog te groot (zie ook Jeffries, r977). Met vallen en opstaan komt de acceptatie dichterbij. Verder is er het probleem van de bijwerkingen, die een grote drage leveren aan het in eigen beweging staken van de medicatie. Het zal duidelijk zijn, dat de behandelaar van deze patiënten nauwgezet moet bespreken wat zij wel of niet kunnen verwachten van hun medicijnen (Falloon. 1984): geen genezing van de ziekte, geen of weinig bestrijding van de apathie en ook geen garantie dat een ve uitblijft. Nog afgezien van het feit dat eerlijke voorlichting elegant is, zal de patiënt op deze wijze ervaren, dat de behandelaar de gen van de patiënt probeert te dienen. Tevens is het van belang duidelijk te tonen dat meningsverschil mogelijk is, opdat de patiënten zich niet gedwongen voelen contact te weigeren met hun behandelaar als ze met de medicatie willen stoppen. Deze benadering kan ertoe leiden dat patiënten er toch maar voor kiezen in enige mate last te hebben van de symptomen. Een patiënte met een langdurige geschiedenis raakte in paniek toen ‘de stemmen’ verdwenen. velijk had ze het voorgeschreven oraal anti-psychoticum. dat ze eens per week moest innemen, dagelijks ingenomen. Na correctie van dit misverstand kwamen de stemmen ‘een beetje’ terug. tot tevredenheid
302 Dth 4 jaargang 9 november 1989 van patiënte, waar we dus van kunnen leren dat wijdering niet in alle gevallen het eerste doel is (zie ook Straus & Carpenter, 1981 p. 149). Ook bij patiënten met maniforme episodes zag ik wel dat ze zichzelf willens en wetens de manie in loodsten. Selander & Mi lier ( 1985) beschreven een groepsbenadering voor patiënten die flufenazine-decanoaat gebruikten, waarin vooral spreking en uitleg van werking en bijwerkingen werd aangeboden. Het resultaat van deze groepsbenadering was dat heropnemingen daalden. terwijl de doseringen sterker uiteen gingen lopen dan heen. In plaats van standaarddoseringen als 25 en 50 mg per x weken gingen de doseringen variëren van 6,25 mg tot 62,5 mg. Overigens is niet alle gebrek aan therapietrouw te wijten aan bewuste weigering van de patiënt om zich aan het voorschrift te houden. lijke doseringsschema’s die klinisch eenvoudig uit te voeren zijn, falen bij ambulante patiënten, omdat de giften soms vergeten den. Bij orale medicatie heeft één inneming per dag duidelijk de voorkeur. De patiënt kan haar dan koppelen aan een terugkerende dagelijkse activiteit, zoals tanden poetsen of koffiedrinken (vgl. mond, 1983). Er is in verband met medicatiegebruik nog een rijk gegeven dat in vele begeleidingen terugkomt. Als de patiënten het gebruik van anti-psychotica staken, voelen ze zich aanvankelijk dikwijls beter dan voor het staken. Omdat het psychoserecidive nog wel weken of maanden kan uitblijven, bewijst de patiënt zichzelf dat het zonder medicatie beter gaat. Vanzelfsprekend is het mogelijk dit fenomeen reeds met de patiënt te bespreken. voordat het zich dient. Een tweede mogelijkheid is terug te vallen op de strategie die onder het kopje ‘prodromi’ werd besproken. Slot De beschreven richtlijnen zijn vooral een neerslag van de ervaringen die opgedaan werden in het werken met psycho-educatie bij frene patiënten in het Psychose Preventie Project (RIAGG cw terdam). Bij het opvolgen van deze richtlijnen is succes niet zekerd. Wel is het mogelijk gebleken om het hanteren van de stoornis en het bijbehorend diagnostisch etiket een duidelijke plaats te geven in de individuele begeleiding van schizofrene patiënten. Het educatieve element in de omgang met deze patiënten was nieuw voor de behandelaars in het Psychose-preventieproject. Hopelijk kunnen anderen zich door lezing van dit artikel een of meerdere blunders besparen.
Psycho-edurntie voor begeleiding schizofi·enie 303 ABSTRACT In this article it is described how to handle psychoeducation and communication on the diagnosis of schizophrenia in the individual supportivc therapy of schizophrenic paticnts. The advantages and limitations are discussed in regard to three main objectives of supportive counseling: 1. Establishment of a therapeutic alliance. 2. Increasing insight into the nature of their illness and symptoms. 3. Enhancing medication compliance. Referenties Arieti. S. (1980). Psychotherapy of schizophrenia: New rcvised procedures. American Journa! of psychotherapy. 34. (oct). 464-476. Barrowclough. C., Tarrier, N., Watts, S., Vaughn, C., Banrah. J.S. & man, H. L. (1987). Assesing the functional value of relatives knowledge about schizophrenia: a prcliminary report. British Journal ofpsychiatry, IJl, 1-8. Berkowitz, R., Eberlcin-Fries. R .. Kuipers. L. & Leff, J. ( 1984). Educating relatives about schizophrenia. Schi::ophrenia bulletin, JO, (3), 418-429. Bosch, R.J. van den (1984). Mogelijkheden en onmogelijkheden voor nisch psychiatrische patiënten. Maandblad Gel!steliike Volksgezondheid, 12, 1297-1307. Bosch. R.J. van den (1988). De smalle marges van de schizofrene patiënt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, JO, 1067-1078. Breier, A & Strauss, J .S. ( 1983). Self con trol in psychotic disordcrs. Arch. gen. psychiatry, 40, (oct). 1141-1145. Carpenter, W.T. & Heinrichs, O.W. ( 1983). Early intervention, time-limited. targeted pharmacotherapy of schizophrenia. Schizophrenia bulletin 9, (4). 533-542. Chapman, I. & McGhie. A. (1963). An approach to the psychotherapy of cognitive dysfunction in schizophrcnia. Brit. J. Med. psycho/., 36, 253-260. Cohen. C.J. & Berk, L.A. (1985). Personal coping styles ofschizophrcnic out patients. Hmpital and community psychiatry, 36, (4), 407-410. Davis, J.M. & Andruikaitis, S. ( 1986). The natura] course of schizophrenia and effective maintenance drug-treatment. Journal of clinica/ ho/ogy, 6, (1), suppl. Diamond, R.J. (1983). Enhancing medication use in schizophrenic patients. Journal clinical psychiatry, 44, (6), 7-14. Diamond, R.J. (1985). Drugs and the quality of life: The patients point of view. Journal of clinical psychiatry, 46, (5), 29-35. Drake, R.E. & Sederer. L.I. (1986). The ad verse effects of intensive treatment of chronic schizophrenia. Comprehensive psychiatry, 27, (4), 313-326. Eck, L. van (1982). Psychotherapie met schizofrenen: hechting, werkrelatie en overdracht. Tiidschrifi voor psychotherapie, 8 (3), 129-141. Falloon, J.R.H. & Talbot, R.E. (1981). Persistent auditory hallucinations:
304 Dth 4 jaargang 9 november 1989 coping mechanism and implications for management. Psycho/ogicu/ cine, II, 329-339. Falloon, J.R.H. (1984). Developing and maintaining adherence to long-term drug-taking regimens. Schizophrenia bulletin, IO, (3). Green, R.S. (1984). Why schizophrenic patients should be told their sis. Hospita/ and community psychiatry, 35, (1), 76-77. Greenfeld, D. (1985). The psychotic patient; Medication and psychotherapy. The Free Press, New York. Heinrichs, D.W” Cohen, B.P., Carpenter jr” M.Ph. & W.T. (1985). Early insight and the management of schizophrenic decompensation. Journa/ of nervous and menta/ disease, I73, (3), 133-138. Herz, M. (1984). Recognizing and preventing relapse in schizophrenic tients. Hospita! community psychiatry, 35, (4), 344-349. Herz, M. (1985). Prodromal symptoms and prevention of relapse in phrenia. Journal of clinical psychiatry, 46. 22-25. Hogarty, G.E. (1984). Depot neuroleptics: the relavance of psycho-social factors – a United States Perspective. Journa/ of clinical psychiatry, 45, (5), 36-42. Jeffries, J.J. (1977). The trauma of being psychotic: a negleted element in the management of chronic schizophrenia? Canadian Psychiatrie Association Journal, 22, (5), 199-206. Lamb, H.R. (1984). Treating the long-term mentallv. Jossey Bass, San cisco. Leff, J. (1985). Family treatment of schizophrcnia. In: Grosman, K.G. (Ed.) Recent advances in clinical psychiatry. Churehil-Livingstone. Me. Candless-Glimeher, L., Me Knight, S” Hamera, E” Smith, B.L., son, K.A. & Plumlee, A.A. (1986). Use of symptoms by schizophrenics to monitor and regulate their illness. Hospita/ and community psychiatry, 37, (9), 929-933. MeGlashan, T.H” Docherty, J.P. & Siris, S. (1976). Integretive and sealing – over recoveries from schizophrenia: distinghuishing case studies. try, 39, (nov.), 325-338. McGlashan, T.H. (1987). Recovery styles from mental illness and long-terms outcome. Thejournal of nervous and menta/ disease, 175, (11), 681-685. Meer, R. van (1986). Steunende gezinsbegeleiding bij schizofrenie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 9, 867-877. Meer, R. van (1987). Leven met schizofrenie. Een handleiding voor familie, vrienden en andere betrokkenen. Sijthof, Amsterdam. Neligh, G. & Kinzie, J.D. (1983). Therapeutic relationships with the chronic patients. In: Cutler D.L. (Ed.). Efjèctive afier care for the 198o’s. Jossey Bass, San Francisco. Nugter, A. (1988). Een beschouwing over het begrip Expressed Emotion. Diret:tieve therapie, 8, (4), 306-325. Selander, J.M. & Miller, W.C. (1985). Proloxingroup. Psychosocial nursing and menta/ hea/th services, 23, (11), 16-20. Smith, J.V. & Birchwood, M.J. (1987). Specific and non-specific effects of educational intervention with families living with a schizophrenic relative. British Journal ofpsychiatry, 150, 645-652.
Psycho-educatie voor begeleiding schizofrenie 305 Strachan Angus, M. (1986). Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: Toward protecting and coping. Schizophrenia bulletin, 12. (4), 678-698. Straus, J.S. & Carpenter jr. W.T. (1981). Schizophrenia. New York, Plenum. Tarrier, N. & Barrowclough, C. (1986). Providing information to relatives about schizophrenia some comments. Comments Journal of Psychiatry, 149, 458-463. Tarrier, N. (1987). An investigation of residual symptoms in discharged · schizophrenic patients. British Journal of clinical psychology, 26, 141-143.