notitie 279 winnen. Chambless & Goldstein (1980) beschrijven dat voor ten bij wie de agorafobische klachten ontstaan zijn als een gevolg van een lichamelijke oorzaak, de agorafobie na behandeling van de lichamelijke aandoening gemakkelijk op te heffen is. Het is niet bekend hoe vaak migraine-aura-verschijnselen ding geven tot paniekaanvallen en vermijding. Evenmin is het kend hoe vaak er bij patiënten met de diagnose paniekstoornis graine een rol speelt. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat het onbekend zijn met de focale neurologische verschijnselen van de klassieke migraine aanleiding kan zijn tot een onjuiste diagnose en behandeling. Referenties Chambless, D.L. & Goldstein, A.J. (1980). Agoraphobia. In: A.J. Goldstein & E.B. Foa (eds.), Handbook of behavioral intervention. New York: Wiley. Goldstein, M. & Chen, T.C. (1982). The epidemiology of disabling headache. In: M. Chritchley et al. (eds.), Advances in neurology, Vol. 33. New York: Raven Press. Hansen, A., Raymakers, M.J. & Hoogduin, C.A.L. (1986). Hyperventilatie en somatische aandoeningen. Kind en Adolescent, 7 (4), 257-260. Reinders, M.J” Spierings, E.L.H. & Hoogduin, C.A.L. (1989). Secundaire agorafobie bij migraine: Twee gevalsbeschrijvingen. Gedrag en Gezondheid, 17, 1, 40-43. Woudstra, S. Mulders, A.W.H. & Klaassen, C.H.L. (1985). Hyperventilatie en verlengd QT-interval. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 129 (46), 22!0-2213.
recensies Frank M. Ochberg (red.), PosHraumatic therapy and victims of violence. New York: Brunner/Mazel, 1988, 375 blz., prijs: $ 54,50 Slachtoffers van geweldsdelicten konden er tot voor kort op rekenen dat de nasleep van dergelijke schokkende gebeurtenissen eveneens onaangename verrassingen in petto had. Legendarisch waren de vernederende ervaringen die vrouwen opdeden bij de politie als ze aangifte deden van verkrachting. Van enige vorm van opvang was niet of nauwelijks sprake. Gedurende de laatste tien jaren doen zich veranderingen ten gunste voor. Bij de politie wordt moeite gedaan om slachtoffers met meer respect en begrip tegemoet te treden. Er zijn in Nederland 70 bureaus voor slachtofferhulp, die slachtoffers opvang en begeleiding trachten te bieden bij materiële, psychische en juridische problemen. Sinds drie jaar worden medewerkers van drijven (zoals geldinstellingen, politie, gevangeniswezen, brandweer) na een geweldsincident opgevangen door gespecialiseerde rissen, die zijn opgeleid door het Instituut voor Psychotrauma. dere bedrijven doen hiervoor een rechtstreeks beroep op dat stituut. Hoewel onderzoekgegevens erop wijzen dat een niet gering tage van mensen die aan dit soort schokkende gebeurtenissen zijn blootgesteld ernstige chronische klachten, zoals een posttraumatische stress-stoornis, ontwikkelen, is de reguliere geestelijke zorg achtergebleven in de zorg voor hen. De RIAGG’s zijn niet rust op een actieve opvang van mensen die aan schokkende nissen zijn blootgesteld, waardoor psychiatrische stoornissen kunnen worden voorkomen. Bovendien zijn hulpverleners over het algemeen slecht opgeleid voor het verlichten van posttraumatische stress. Post-traumatic therapy and victims of violence is daarom een kome aanwinst. Het boek behandelt uiteenlopende vormen van hulpverlening voor slachtoffers van geweld. ‘Posttraumatische pie’ (PTT) is een verzamelnaam voor de directe slachtofferhulp (die nauwelijks ’therapie’ is), kortdurende therapie voor posttraumatische stress en langdurige behandeling van chronische posttraumatische stress-stoornis. Daarbij gaat het niet alleen om gesprekstherapie voor verwerking van traumatische herinneringen, maar ook om medicatie, gezinstherapie, en andere benaderingen. Ochberg merkt op dat er onder therapeuten nog steeds onenigheid bestaat over de vraag of het nu premorbide persoonlijkheidsfactoren zijn die bepalend zijn voor het ontstaan van klachten nadat men aan geweld is blootgesteld geweest of dat de traumatische gebeurtenis zelf de klachten bepaalt. In het eerste geval richt de behandeling zich op de persoon zoals die
recensies 28 I met zijn beperkingen, zwakheden en onopgeloste problemen neerde vóór het trauma. In het tweede geval ligt het accent op ‘de recente gebeurtenissen, de probleemoplossende vaardigheden [coping skills] en sterke kanten van de cliënt, op beschikbare mogelijkheden, te corrigeren misvattingen of negatieve gedachten die een snelle emotionele genezing in de weg staan’ (pag. 10). Ochberg geeft in eerste instantie de voorkeur aan de tweede benadering. Tenzij er duidelijke aanwijzingen van het tegendeel zijn, gaat hij ervan uit dat het lijden van mensen onder de gevolgen van zo’n gebeurtenis niet te wijten is aan reeds bestaande psychische problemen. Deze opstelling, die door de mede-auteurs van dit boek gedeeld wordt, toont rigens verwantschap met de opvatting die Van Dyck (1980) in ons land met betrekking tot de directieve therapie formuleerde: in het algemeen loont het de moeite om eerst eenvoudige veronderstellingen te onderzoeken, die ook eenvoudiger consequenties hebben, en pas op een model met een meer complex karakter over te gaan als die eenvoudiger veronderstellingen niet houdbaar blijken te zijn. Niet alleen om deze reden maar ook op grond van het pragmatisch, tief en eclectisch karakter van diverse beschreven therapeutische benaderingen sluit Post-traumatic therapy and victims of violence uitstekend aan bij de traditie van de directieve therapie. In zijn inleiding plaatst Ochberg ook kritische kanttekeningen bij de diagnostische criteria van de posttraumatische stress-stoornis (PTSS ). Hoewel slachtoffers van geweld het beeld van PTSS kunnen vertonen, worden zij volgens Ochberg veel vaker gekenmerkt door symptomen die daar formeel niet onder vallen: schaamte, zelfverwijt, je vernederd voelen, extreme haatgevoelens, jezelf smerig voelen, mentaal gebroken zijn, je in de omgang met desbetreffende instanties opnieuw het slachtoffer voelen (‘secundaire victimisatie’), beeld. Ook al geeft Ochberg hier zijn eigen klinische impressies, het is duidelijk dat de manifestaties van posttraumatische stress tot dusver in diagnostisch opzicht onvoldoende gedifferentieerd zijn. Het eerste deel gaat over de algemene principes van PTT. In een tweetal hoofdstukken besteden respectievelijk Van der Kolk en Roth aandacht aan het moeilijke onderwerp van medicatie in de ling van posttraumatische stress. Van der Kolk doet dit in het kader van een theoretische beschouwing over de ‘biologische response op trauma’, terwijl het accent bij Roth op een praktische handleiding voor het voorschrijven ligt. In een hoofdstuk dat qua stijl sterk aan de jaren ’70 doet denken (‘healing of the whole person’), geven win en Smith-Kurtz zeer bruikbare praktische adviezen voor de eerste opvang en eventueel daaropvolgende therapie. Zij besteden aandacht aan onder meer lichamelijke activiteiten en goede voeding
282 Dth 2 jaargang 9 september 1989 als factoren die aan een voorspoedig herstel kunnen bijdragen. Figley geeft een beknopt overzicht van eerder beschreven ‘posttraumatische gezinstherapie’. Interessant in zijn benadering is het elk gezinslid apart helpen diens verhaal over de traumatische gebeurtenis en diens reacties daarop te vertellen. Daarbij aansluitend wordt het gezin geholpen een gemeenschappelijke ‘genezingstheorie’ (een eigen peutische mythe) te ontwikkelen. Echter hoe deze ’theorie’ tot crete veranderingen leidt, wordt in dit hoofdstuk onvoldoende gewerkt. Desondanks: wie heeft meegemaakt hoe sterk de traumatisering van één lid een geheel gezin kan ontwrichten, zal het belang van een gezinsbenadering niet snel onderschatten. Het tweede deel bevat een serie belangrijke bijdragen over offers aan uiteenlopende vormen van geweld. Stark en Flitcraft besteden aandacht aan de positie van mishandelde vrouwen. Zij trachten duidelijk te maken waarom deze vrouwen zich in de ogen van hulpverleners vaak zo moeilijk gedragen. Hartman en Burgess, twee experts op dit terrein, schrijven over de effecten van ting; Herman over vader-dochter-incest; Mowbray over kinderen die het slachtoffer van fysiek geweld zijn; en Rynearson over gezinnen waarvan een kind is vermoord. Het derde deel gaat over slachtoffers vano orlogsgeweld en daden tegen de mensheid. Wilson schrijft over de Vietnam-veteranen (die overigens vaak niet alleen slachtoffers maar ook daders waren) en de psychotherapie voor Vietnam-veteranen met chronische traumatische stress-stoornis. Danieli besteedt aandacht aan de handeling van overlevenden van de nazi-vervolging en hun kinderen en Mollica schrijft een belangrijk en boeiend praktijkverslag over de psychiatrische behandeling van vluchtelingen die aan geweld en marteling zijn blootgesteld. (In Nederland heeft Van der Veer (1988) hierover een goed inleidend werk geschreven.) Het vierde deel, ten slotte, bevat twee bijdragen van Mariene Y oung over de Amerikaanse organisatie van geweldsslachtoffers en hun opvang. Hoewel zij de situatie in Amerika beschrijven, bevatten deze hoofdstukken ook waardevolle informatie voor de Nederlandse lezer. Hoewel de meeste bijdragen van een hoog gehalte zijn, koester ik toch enkele bezwaren met betrekking tot de keuze van de werpen: afgezien van de bijdrage van Mollica, was deel 3 niet echt nodig geweest. Hoewel Y oung wel een aardige aanzet heeft gegeven, had er mijns inziens veel meer geschreven kunnen worden over de psychische gevolgen van ‘gewone’ geweldsdelicten (zoals berovingen met geweldpleging en bankovervallen) en over de opvang en deling van de slachtoffers daarvan. De inzichten en praktijkerva-
recensies 28 3 ringen op dit terrein lopen blijkbaar achter ten opzichte van wat bekend is over slachtoffers van verkrachting (waarover Hartman en Burgess schreven). Als de redacteur echter minder op zoek was gegaan naar bekende namen, maar meer gezocht had naar perimenten,dan had het boek een aantal unieke bijdragen bevat. Een ander bezwaar is dat het onderwerp ‘behandeling’ uitgebreider aan bod had kunnen komen. Desondanks vind ik Post-traumatic therapy and victims of violence een goed boek, dat ik ondanks de hoge prijs wil aanbevelen aan een ruim lezerspubliek. De meeste auteurs – specialisten op hun terrein – hebben vaak al elders over deze materie geschreven. Er bestaat echter geen boek waarin deze informatie zo compact wordt weergegeven. ONNO VAN DER HART Referenties Dyck, R. Van (1980). Modellen in de psychotherapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus, 373-384. Veer, G. van der (1988). Politieke vluchtelingen: psychische problemen en de gevolgen van onderdrukking en ballingschap. Nijkerk: Intro. J. D. Lindy, Vietnam: A Casebook. New York: Brunner/Mazel, 1988; 353 blz. Prijs: $ 40.00. Zoals Bessel van der Kolk in zijn oordeel op de omslag aangeeft, is het probleem met dit boek de titel: ‘Dit boek moet zorgvuldig zen en bestudeerd worden door alle therapeuten en onderzoekers die te maken hebben met mensen die overspoeld zijn door rende ervaringen. Het is een uitmuntend boek, en het zou jammer zijn als het alleen gelezen zou worden door therapeuten die veteranen behandelen; de gevalsbeschrijvingen zijn evenzeer van belang voor het hele spectrum van posttraumatische gevallen die de meeste therapeuten zien in hun dagelijkse praktijk.’ Of de meeste therapeuten dagelijks contact hebben met patiënten die in bare mate getraumatiseerd zijn, mag betwijfeld worden. Dat dit boek bijzonder waardevol is voor degenen die ernstig getraumatiseerde patiënten in behandeling hebben of zullen krijgen, leidt echter geen twijfel. Vietnam: A case book is de weergave van een project dat bovendien interessant is voor collega’s die niet zozeer op dit terrein gespecialiseerd zijn alswel in effectonderzoek belang stellen. Lindy