De behandeling van een vrouw met schrijfkramp (9-3-268)

casuïstische mededelingen De behandeling van een vrouw met schrijfkramp Alette Hansen SAMENVATTING In dit artikel wordt de behandeling van een vrouw met schrijfkramp met behulp van hypnose beschreven. Daarbij vormden het herbeleven van een situatie, waarin patiënte in staat was succesvol en plezierig te schrijven en het ervaren van een dissociatie van de krampende hand langrijke werkzame bestanddelen. Inleiding Van een ‘occupational cramp’ wordt gesproken wanneer een sche vaardigheid, waarvan de beheersing een voorwaarde vormt voor het uitoefenen van een beroep, niet langer kan worden uitgevoerd. Schrijfkramp is een van de meest voorkomende functionele sche stoornissen (Sylvester & Liversedge, 1960). Voor de uitoefening van veel beroepen moet men kunnen schrijven. Moldofsky (1971) veronderstelt een verband tussen deze twee feiten. Hornsveld (1983) formuleert op grond van de literatuur over schrijfkramp de volgende definitie: ‘er is sprake van een continue hoge spierspanning in de schrijfhand, arm en soms schouder en nek, met name in die spieren die betrokken zijn bij het schrijfproces. De verhoogde spierspanning heeft soms tremoren en schokken tot volg of leidt in enkele gevallen ertoe dat de patiënt de hand zelfs niet meer op papier kan laten rusten. Het schrijven verloopt moeilijk of is soms zelfs onmogelijk en de patiënt neemt vaak een opvallende schrijfhouding aan.’ Andere auteurs (Beech, 1960; Sylvester & sedge, 1960) berichten, dat niet alleen de tremoren en spasmen het schrijven onmogelijk kunnen maken, maar ook dat de hand verlamd kan zijn. Beech (1960) concludeert dat de wijze waarop de klachten zich manifesteren geen directe implicaties heeft voor de behandeling. Er bestaan verschillende verklaringen voor schrijfkramp. – Neurologische verklaringen. Gedacht wordt aan een afwijking in het zenuwstelsel, centraal of perifeer. Ook wordt wel verondersteld dat er sprake is van een aangeboren predispositie, die een rol zou A. HANSEN is als psycholoog verbonden aan de Psychiatrische Polikliniek Delft, Reinier de Graafweg r r, Delft.

casuïstische mededeling 269 spelen bij het ontstaan van de kramp wanneer de patiënten frequent bepaalde motorische handelingen verrichten (Gibson, 1972; Cohen & Hallet, 1988). – Psychoanalytische verklaringen. Schrijfkramp wordt beschouwd als een conversieverschijnsel, het onvermogen te schrijven dient een psychologisch doel. – Leertheoretische verklaringen. De schrijfkramp wordt opgevat als het uiteindelijke resultaat van een leerproces. Afbankelijk van de auteur wordt de nadruk gelegd op een van de volgende aspecten en/of elementen van dit proces: klassieke conditionering (Sylvester & Liversedge, 1960), operante conditionering (Beech, 1960), cognitieve factoren (Gibson, 1972), anticipatie-angst (Uchiyama, 1975). Op basis van het verklaringsmodel dat men hanteert worden handelingen ontwikkeld. Biofeedback, schrijfoefeningen, training, al dan niet in combinatie met systematische desensitisatie vormen daarbij de terugkerende elementen, zij het in steeds schillende verhoudingen (Grassick, 1979; Bindman, 1977; Moldofsky, 1971; Crisp & Moldofsky, 1965; Arora, 1976; Hoogduin & De Haan, 1984; Reinders, 1987). Ook worden incidenteel negatieve oefeningen geadviseerd (Beech, 1960). De kramp in de vingers wordt opgeroepen om op die manier, via reactieve inhibitie, de respons om juist niet te verkrampen te verkrijgen. Gevalsbeschrijving Taxatie Mevrouw Van den Oever is een drieënveertigjarige, gehuwde vrouw. Zij kan beschreven worden als een intelligente, nauwgezette, tieuze, correcte dame. Ze is scheikundige en stelt er prijs op haar werk goed en zorgvuldig uit te voeren. Zij kreeg last van kramp nadat ze dertien jaar geleden min of meer gedwongen werd op een andere afdeling te gaan werken. Was haar carrière voorheen soepel verlopen, in de genoemde periode ontglipte haar echter tot twee keer toe een zeer begeerde leidinggevende functie. Haar huidige werkzaamheden bieden haar onvoldoende mogelijkheden om haar capaciteiten te gebruiken. In haar vrije tijd schrijft mevrouw len op haar vakgebied. Zij beleeft daar veel genoegen aan, hoewel de verkrampte wijze van schrijven haar sterk afremt. Sinds de moeilijkheden met het schrijven gebruikt patiënte een typemachine. Op deze wijze tracht zij haar werkzaamheden, op het werk en thuis, naar behoren te verrichten. Zij voelt zich echter sterk

270 Dth 2 jaargang 9 september 1989 geïnvalideerd, waardoor ze zich ergert en zich soms somber voelt. Mevrouw Van den Oever heeft de nodige inzet getoond om van haar klachten af te komen: ze bezocht ergo-therapeuten, neurologen, een ehiropracticien, een acupunturist, een psycholoog en zij volgde biofeedback-therapie. Tijdens het eerste gesprek wordt mevrouw Van den Oever verzocht een stukje te schrijven. Het blijkt dat ze nauwelijks drie woorden op papier krijgt (zie figuur 1 ). Wanneer patiënte haar pen in de hand \ A”-” v _7″” /’,..,. — – Figuur 1. Tijdens eerste zitting geschreven. neemt, krijgt ze een gespannen, tintelend, vervelend gevoel in haar hand en begint de hand licht te verkrampen. In meer ontspannen situaties, zoals thuis, is de spanning minder. Zij kan dan een korte regel schrijven, na een korte pauze schrijft ze weer een regel, en zo verder. Steeds schrijft ze echter met een krampte, pijnlijke hand. Op het werk, in het bijzijn van collega’s, kan patiënte helemaal niet schrijven. Het laatste jaar zijn de klachten toegenomen. Patiënte heeft nu ook last bij het verrichten van andere handelingen waarbij fijne motorische inspanning verlangd wordt. Daarnaast treden soms spontane trillingen in de hand op. Wanneer de therapeut vraagt naar het verloop van het schrijven toen er nog geen klachten waren, begint patiënte enthousiast te vertellen. Ze schildert het beeld van een studente, die met plezier en inzet bladzijden achter elkaar weet te schrijven. Ze beschrijft haar kamer, het bureau, de boeken en papieren die ze haast voor zich lijkt te zien liggen. De herinnering is nog heel levendig. Zo zou patiënte opnieuw willen kunnen schrijven. Behandeling Mede op grond van het levendige, gedetailleerde verhaal over de manier waarop mevrouw als studente schreef, wordt de mogelijkheid

mededeling 27 I geopperd hypnose tijdens de behandeling te gebruiken. Patiënte voelt er wel wat voor, hoewel al tijdens een eerdere behandeling hypnose gebruikt werd, destijds met de bedoeling de oorzaak van haar ten op te sporen. Nu zal onderzocht worden of onder hypnose de kramp in haar hand beïnvloed kan worden. Tijdens de eerste drie hypnosezittingen wordt vooral gezocht naar mogelijkheden om de kramp te verminderen. Getracht wordt de ervaring van de niet schrijvende linkerhand te wijzigen. Het lijkt de therapeut veilig om maar voorzichtig te beginnen. Directe ding van de schrijvende hand zou mogelijk op weerstanden kunnen stuiten. Patiënte blijkt steeds beter in staat de verschillende reerde sensaties te ervaren, uiteindelijk weet ze deze hand een licht, zwevend, ontspannen gevoel te geven. Ook wordt leeftijdsregressie toegepast. Patiënte blijkt goed in staat te zijn de situatie van zo’n twintig jaar terug te roepen, haar tenkamer voor zich te zien en de ervaring van plezierig schrijven als het ware weer te beleven. Tijdens de vijfde zitting wordt de hierna beschreven oefening op cassette opgenomen. Allereerst vindt een leeftijdsregressie plaats naar haar studententijd: mevrouw Van den Oever ziet de kamer waarin ze destijds woonde voor zich, ziet haar bureau en heeft een duidelijke voorstelling van het werkblad met de boeken en papieren die erop liggen. Wanneer ze (in trance) aan haar bureau plaatsneemt en gaat schrijven, ervaart ze opnieuw het plezierige, vloeiende, automatisch verlopende schrijven, de voldoening en tevredenheid die volgen na het leveren van een goed stuk werk. Daarna wordt de aandacht gericht op de rechterhand, waarin een licht, zwevend gevoel wordt opgewekt. De optredende dissociatie wordt versterkt door de tie om naar de hand te kijken als een los van zichzelf staand, matisch, soepel, vloeiend functioneel object, een hand die als vanzelf (zoals vroeger) over het papier glijdt. Dan wordt patiënte pen en papier in de hand gedrukt. Patiënte krijgt suggesties voor het gen van minimale spanning, op de juiste plaats, op het juiste ment, in de juiste spiergroepen. Mevrouw houdt de pen op het pier; wanneer de hand opnieuw voldoende ontspannen is, mag een regel geschreven worden (zie figuur 2). Patiënte herkent weer iets van LY-f / Figuur 2. Tijdens vijfde zitting geschreven.

272 Dth 2 jaargang 9 september 1989 …,, . Figuur 3. Tijdens zevende zitting geschreven. haar oude handschrift. Ze doet de oefening dagelijks thuis en boekt vooruitgang (zie figuur 3). Na een onderbreking van de therapie voor vakantie vindt enige terugval plaats. De therapeut stimuleert patiënte de draad weer op te pakken en al snel volgt dan herstel. Mevrouw is echter nog niet tevreden. De oefening wordt hierop iets gewijzigd en uitgebreid. Getracht wordt in drie stappen een zogenaamde cue conditioning tot stand te brengen: terwijl mevrouw in trance aan het schrijven is, wordt haar verzocht de kramp op te roepen en vervolgens de hand weer te ontspannen. Aanvankelijk oefent ze meer ontspannen nadat ze gestopt is met schrijven en de hand van papier heeft gehaald. Als tweede ontspant ze haar hand terwijl deze in schrijfhouding op papier staat. De derde en laatste stap bestaat uit het ontspannen van de hand, direct nadat de eerste tekenen van kramp voelbaar zijn, terwijl de hand blijft schrijven. Zo wordt de kramp het signaal om te ontspannen. Een en ander heeft een positief resultaat (zie figuur 4). ,A.oJ …. , J -V.- _,_,_. -vi.- – f”-A ,&Lr ‘-<.. h ....,'47·,...,4- 1-4- /.. ......,._ ....... ......- ............... , ,J.,,_Î Figuur 4. Na negende zitting thuis geschreven. Mevrouw oefent dagelijks en blijkt dan thuis heel plezierig te kunnen schrijven. Zij is weer in staat enkele pagina's achter elkaar te ceren. Op het werk experimenteert zij met het schrijven in voor haar steeds stressvollere situaties. Zij weet nu te schrijven in het bijzijn van twee, drie collega's. Mevrouw Van den Oever heeft een eigen visie op wat nu de dering in positieve richting heeft bewerkstelligd. Ten eerste noemt zij het besef, tijdens de eerste hypnosezittingen, dat verbetering mogelijk is. Daarbij speelde het herkennen van haar handschrift van vroeger een belangrijke rol. Zij was verrast nog zo te kunnen schrijven. Dit motiveerde haar zich extra voor de behandeling in te zetten. Ten casuïstische mededeling 273 tweede noemt ze haar gewijzigde levenshouding. Zij is zich, ook door gesprekken buiten de therapie, gaan realiseren dat het al dan niet bereiken van een topfunctie niet noodzakelijkerwijs samenvalt met het al dan niet slagen in het leven. Zij maakt zich niet langer druk over futiliteiten en laat zich de geneugten van het leven beter ken. Wat de toekomst aangaat, mevrouw Van den Oever denkt de tijd nodig te hebben om zo 'al schrijvend' haar zelfvertrouwen verder terug te winnen. Een klein jaar later blijkt dat patiënte er in geslaagd is de vooruitgang te consolideren: ze stuurt de therapeut een exemplaar van haar nieuwe boek. Ze heeft hiervoor gedurende een half jaar een geregelde produktie moeten leveren, waarbij ze steeds onder druk stond omdat ze met de uitgever een datum van inleveren van de kopij was overeengekomen. Discussie In de beschreven behandeling vond met behulp van hypnose een relaxatietraining plaats. Naast het algemeen ontspannende effect van de toegepaste hypnotische trance speelt een aantal, meer specifieke aspecten een rol. De leeftijdsregressie die gebruikt werd diende twee doelen. zijds werd op indirecte wijze gesuggereerd dat wat in het verleden mogelijk was, ook in het heden werkelijkheid kan zijn. Daarnaast bracht de herbeleving van deze vroegere ervaring met zich mee dat patiënte, zonder hier direct op gericht te zijn, de spieren in haar hand ontspande, zoals ze vroeger ook deed. Dissociatie werd enerzijds gebruikt ter verdieping van de spanning in de hand. Daarnaast deed de dissociatie patiënte haar hand ervaren als een op zichzelf opererend object, welke zonder bewuste besturing haar werk kan doen. Het automatische karakter van probleemloos schrijven werd hiermee benadrukt. Ter generalisatie en bestendiging van het resultaat werd tijdens de laatste fase van de behandeling patiënte geleerd een minimaal neembare sensatie van spanning in de hand het signaal te laten zijn tot het ontspannen van de hand. Net als bij andere behandelingen van schrijfkramp waarin van hypnose gebruik gemaakt wordt, was de hypnotische relaxatie een essentiële factor. Hoogduin & De Haan (1981) leggen hierbij de nadruk op het wijzigen en beïnvloeden van allerhande lichamelijke sensaties in de hand. Reinders (1987) beschrijft een hierop gelijkende procedure, doch voegt daar een afleidingstechniek aan toe. Hij richt 274 Dth 2 jaargang 9 september 1989 de aandacht van de patiënt tevens op de niet schrijvende hand, daar deze niet in staat blijkt voldoende te ontspannen wanneer hij de aandacht direct en uitsluitend richt op de schrijfhand. Ook in de beschreven behandeling wordt de ontspanning voor een groot deel via omwegen (herbeleving en dissociatie) bereikt. Het gebruik van een succesvolle ervaring uit het verleden van patiënte, op het gebied waar ze in het heden problemen mee heeft, bleek in dit geval een bruikbaar hulpmiddel. ABSTRACT The treatment, with hypnosis, of a woman with writer's cramp is described. The revivication of a situation in which the patient was able to write succesfully and without tension, and the experience of having a sociated hand during hypnosis, were the main factors in achieving succes. Referenties Arora, M. & Srinivasa Murthy, R. (1976). Treatment of writer's cramp by progression from paintbrush in supinated hand. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 7, 345-347. Beech, H.R. (1960). The symptomatic Treatment of Writer's Cramp. In: H.J. Eysenck, Behaviour Therapy and the Neuroses. Oxford: Pergamon Press, 372-399. Bindman, E. & Tibbetts, R.W. (1977). Writer's Cramp A rational approach the treatment? British Journal of Psychiatry, 131, 143-148. Cohen, L.G. & Hallett, M. (1988). Handcramps: Clinical features and tromyographic patterns in focal dystonia. Neuro!ogy, 38, wo5-1012. Crisp, A.H. & Moldofsky, H. (1965). A Psychosomatic Study of Writer's Cramp. British Journal of Psychiatry, 1l1, 841-858. Gibson, H.B. (1972). Writer's Cramp, A Behaviour Approach. Behaviour Research & Therapy, ID, 371-380. Grassick, G.P. (1979). The rapid treatment of a case of writer's cramp using band-aid biofeedback. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 10, 87-88. Hoogduin, C.A.L. & Haan, E. de (1984). Schrijfkramp. In: C.A.L. Hoogduin & E. de Haan, Directieve Therapie bij Kinderen en Adolescenten, Deventer: Van Loghum Slaterus. Hornsveld, R.H.J. (1983). Schrijfkramp: Theorie en behandeling. therapie, 161, 22-51. Liversedge, L.A. & Sylvester, J.D. (1955). Conditioning Techniques in the Treatment of Writer's Cramp. In: H.J. Eysenck, Behaviour Therapy and the Neuroses. Oxford: Pergamon Press, 327-333. Moldofsky, H. (1971). Occupational cramp. Journal of Psychosomatic search, l 5, 4 39-444. casuïstische mededeling 275 Okma, K.O. (1971). Gedragstherapie toegepast op schrijfl Joost Baas2025-06-28T20:35:32+00:00