recenszes R. Van Dyck, Psychotlzerapie, placebo en suggestie. misch proefschrift Rijksuniversiteit Leiden, 1986. Richard Van Dyck behoeft aan de lezers van Dth waarschijnlijk weinig introductie: voorman van de directieve therapie in Nederland, reanimator en jarenlang voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie, schrijver van vele artikelen over hypnose, directieve therapie, psychotherapie, placebo-factoren etc., en sinds enige tijd hoogleraar psychiatrie aan de vu te Amsterdam. Minder bekend is misschien aan de lezers van Dth zijn met cum laude kroonde proefschrift en dit rechtvaardigt de hieronder volgende bespreking. Wie het werk van Richard Van Dyck kent zal zich over de titel van zijn proefschrift al evenmin verbazen als over de inhoud ervan: placebo, hypnose en de theorie van Jerome Frank zijn de alles lende onderwerpen. Voor de minder ingewijden is het misschien toch nog verrassend dat op de theoretische hoofdstukken over die thema’s een verslag van een grondig en uitgebreid effect-onderzoek naar de gedragstherapie/hypnotherapie van agorafobie volgt dat aan alle eisen van het hedendaagse empirische psychotherapie-onderzoek voldoet. Grondigheid is trouwens een opvallend kenmerk van dit ruim tweehonderd pagina’s tellende proefschrift: dat geldt niet alleen voor de wijze waarop het empirische onderzoek is ontworpen, gevoerd, statistisch geanalyseerd en geïnterpreteerd, maar ook voor de literatuurbespreking die uitblinkt door kritische zin en leerdheid zonder de grote lijn uit het oog te verliezen. Plezierig voor de lezer is dat deze zware kost op aangename wijze wordt opgediend. De auteur heeft duidelijk afstand tot en beheersing van de zoeksliteratuur zodat hij in staat is deze in een goed lopend betoog te presenteren. Bovendien kan hij zich de vrijheid permitteren hier en daar minder academische formuleringen te gebruiken die als een verademing werken bij de lang niet altijd licht te verteren stof. Zo schrijft Van Dyck over Bandler en Grinder, naar aanleiding van hun rapportage dat zij met hun N LP fobieën in één zitting kunnen zen: ‘Het is dan ook onbegrijpelijk dat zij met een dergelijke efficiënte methode geen tijd kunnen vinden om onderzoek te doen.’ (p. 166) En elders schrijft hij naar aanleiding van de bespreking van de twee enige onderzoekingen naar het effect van verschillende notische procedures bij de behandeling van fobieën: ‘Het wekte verwondering dat de publikatie van Horowitz een perfecte replikatie was van die van Larsen: dit werd opgehelderd
recensies r 91 toen bleek dat de auteur uit 1970 (Horowitz) voluit Larsen-Horowitz heet en dat de beide publikaties dezelfde studie betroffen. Dit brengt het databestand op één ongerepliceerdc studie’ (p. 99). Deze humoristisch-relativerende stijl die het hele bock kenmerkt krijgt een enkele keer een wat boze ondertoon. bijv. waar de carnatietherapie aan de orde komt: ‘Een bizarre variant van de regressiemethode is de terugkeer naar “vorige levens” (vgl. Cladder, 1983) hetgeen illustreert dat soms hypnotische procedures niet alleen bij de gehypnotiseerden maar soms ook therapeuten tot een tijdelijke afname van kritische ling kunnen bijdragen’ (p. 96). Genoeg over de stijl. Nu de inhoud. Het proefschrift bestaat uit vijf hoofdstukken en een nabeschouwing. Daarvan zijn de eerste drie literatuurbespreking respectievelijk over: psychotherapie als placebo (hfdst. 1); hypnose, imaginatie en suggestie (hfdst. 2); fobieën en hypnose (hfdst. 3). Hoofdstuk 4 en 5 bevatten het verslag van het empirische onderzoek. Ik zal ten behoeve van de lezer kort de houd van elk hoofdstuk samenvatten. De centrale vraag van hoofdstuk 1 is in hoeverre het resultaat van psychotherapie verschilt van het placebo-effect. Deze vraag wordt, gezien het beschikbare onderzoek, vooral toegespitst op het effect van systematische desensitisatie bij fobieën, voorwaar een lijke inperking van het onderwerp. Niettemin volgt er een ruim veertig pagina’s tellend hoofdstuk (een eerdere versie ervan verscheen in 1985 in Dth) waarin de volgende onderwerpen aan de orde men: de definitie van placebo, placebo-effecten in de geneeskunde, factoren die placebo-effecten bepalen, placebo-effecten in therapie, de gemeenschappelijk werkzame factoren in psychotherapie (waaronder een uitgebreide bespreking van de theorie van Frank), een overzicht van het vergelijkende psychotherapie-effect onderzoek, tenslotte een toespitsing op systematische desensitisatie bij fobieën en de rol van verwachting. Als belangrijkste conclusie op de hoofdvraag (verschilt het resultaat van psychotherapie van het placebo-effect) wordt geformuleerd: ‘Het antwoord op de beginvraag moet dus··· wellicht tot veler geruststelling genuanceerd blijven en onder voorbehoud gegeven worden. Willekeurige placebocontrolegroepen blijven achter bij veel “actieve” therapiegroepen, maar er is geen specifieke techniek waarvan is aangetoond dat die een even geloofwaardig placebo overtreft. Het placebo-clement van beïnvloeding van wachtingen is waarschijnlijk een belangrijk werkzaam onderdeel van het psychothcrapieproccs. Voor vele psychotherapievormen, net als voor so, zou verwachting wel eens een cruciaal onderdeel kunnen
192 Dth 2 jaargang 9 juni r 989 zijn. Misschien zullen pogingen om een even geloofwaardige therapie te overtreffen even vruchteloos blijken als pogingen om over de eigen schaduw heen te springen. Het is anderzijds niet uitgesloten dat de genoemde placebo-factoren een relatief sterker aandeel ben bij de behandeling van angstklachten. In dit geval zou in deze literatuurstudie het belang van placebo-elementen overschat kunnen zijn’. (pp. 40-41) Ik kom op deze algemene conclusie verderop nog terug. In stuk 2 (wederom ruim 40 pagina’s) komt de vraag aan de orde wat de overeenkomsten en verschillen zijn tussen de verschijnselen die aangeduid worden met de termen: hypnose, imaginatie en suggestie. Daartoe wordt wederom een uitgebreid literatuuronderzoek presenteerd, waar mogelijk op basis van empirisch onderzoek. Het geheel mondt uit in twee zogeheten Venn-diagrammen (elkaar deeltelijk overlappende en/of insluitende cirkels). Het eerste diagram maakt de relatie duidelijk tussen imaginatie, hypnose en relaxatie: hypnose is een speciaal geval van imaginatie en overlapt gedeeltelijk met relaxatie, welke laatste op zijn beurt gedeeltelijk buiten de imaginatiecirkel valt. Het tweede Venn-diagram poogt de relatie tussen suggestie, hypnose en placebo te verduidelijken: nose is een speciaal geval van suggestie, welke laatste een grote, maar niet volledige overlap heeft met placebo. Er is ook een beperkte overlap tussen placebo en hypnose. Het kortere hoofdstuk 3 (25 pagina’s) stelt de vraag aan de orde in hoeverre er in de literatuur evidentie is met betrekking tot de viteit van hypnose bij fobieën en vormt als zodanig een directe gang naar een empirisch onderzoek waarover in de volgende stukken gerapporteerd wordt. De belangrijkste conclusie van dit hoofdstuk is dat hypnotiseerbaarheid een belangrijke factor is bij het resultaat van hypnose bij fobieën. In hoofdstuk 4 worden de vraagstellingen en de opzet van het onderzoek beschreven. Kort samengevat komen de vraagstellingen hierop neer: is de behandeling van agorafobische patiënten door middel van exposure in vivo gecombineerd met hypnose (de naamde gecombineerde therapie) effectiever dan exposure in vivo alleen en welke rol spelen hierbij de factoren: hypnotiseerbaarheid, verwachting, therapievoorkeur en volgorde (van hypnose en re). Het is duidelijk dat er een ingewikkeld design ontstaat om al deze factoren en hun mogelijke effecten te analyseren. Wat de deling betreft zij nog vermeld dat voor hypnose gebruik gemaakt wordt van een door de onderzoeker zelf ontwikkelde procedure ’toekomst-fantasieën’ geheten. Voor de exposure-behandeling wordt gebruik gemaakt van de door Emmelkamp ontwikkelde zelfob-
recensies 193 servatieprocedure. Deze laatste houdt in dat patiënten een beperkt aantal therapie-sessies krijgen en vooral zelf moeten oefenen vanaf de kliniek naar een druk warenhuis in de stad te gaan. (Verschillende lezers herinneren zich ongetwijfeld de dia’s van de uitgang van de Jelgersmakliniek en de ingang van het betreffende warenhuis.) Wat zijn nu de resultaten? Deze worden gerapporteerd en uitgebreid bediscussieerd in hoofdstuk 5). Kort samengevat komen de resultaten hierop neer: voor alle patiënten samen is de combinatie van hypnose en exposure niet effectiever dan exposure alleen. Hypnotiseerbaarheid is echter een factor van belang in die zin dat het effect van de natie-therapie beter is naarmate de hypnotiseerbaarheid groter is. Niettemin levert de vergelijking van de twee condities uitgesplitst naar hoog- en laaghypnotiseerbaren geen statistisch significant schil op, hetgeen toch een teleurstellend resultaat is. Voor de rol van verwachting werd enige steun gevonden, in tegenstelling tot die van volgorde en voorkeur. Terecht concludeert de onderzoeker in de nabeschouwing dat de wetenschap een strenge meesteres is en dat het pad van de empirische psychotherapie-onderzoeker niet over rozen gaat: ‘maar leerzaam is het wel’ (p. 176). Tot zover de inhoud van het proefschrift. Samenvattend kan ik zeggen dat dit proefschrift door zijn vangrijk literatuurgedeelte en een boeiend verslag van een empirische worsteling met het ongrijpbare fenomeen psychotherapie zeer waardig is en verdient voor een groter publiek toegankelijk gemaakt te worden. Dat zou heel goed kunnen door het empirische onderzoek in grote lijnen samen te vatten (met weglating van het technische gedeelte) en een verdere uitbouw van de nabeschouwing tot een zelfstandig hoofdstuk. Ten behoeve van dit imaginaire stuk (of in ieder geval ten behoeve van verder onderzoek en sie) wil ik nog enkele vragen opwerpen die dit proefschrift bij mij heeft opgeroepen. Allereerst de vraag in hoeverre de algemene bevindingen van dit proefschrift beperkt blijven tot ‘hypnose/gedragstherapie bij fobieën’, dan wel een veel verdere strekking hebben in de richting van de psychotherapie in het algemeen. Dat geldt allereerst voor de therapie in bredere zin, maar zeker voor de zogeheten de therapieën. Zijn deze te reduceren tot placebo-effecten, hebben ze nog iets substantieels buiten de bekende placebo-factoren en zo ja wat is dat dan? De auteur lijkt zich van deze vragen bewust te zijn, gezien zijn algemene conclusie aan het einde van hoofdstuk 1 (zie het uitgebreide citaat op de vorige pagina), maar het probleem wordt niet verder uitgewerkt. Mij dunkt dat voor deze vraag het scheid tussen een klacht-gerichte benadering (zoals hypnose en ge-
194 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 dragstherapie) en een persoonsgerichte benadering relevant is en dat niet zonder meer van het eerste model van psychotherapie seerd kan worden naar het laatste. In die zin is ook stelling l bij het proefschrift aanvechtbaar. ‘De definitie die Bernhcim (1840-1919) gaf van psychotherapie als een vorm van suggestie zonder inductie is nog niet achterhaald.· Een tweede vraag heeft betrekking op de stelling dat exposure in vivo een specifieke therapie genoemd kan worden voor de ling van agorafobie. Uit de gedragtherapeutische tuur was al gebleken dat exposure in vivo in het algemeen de zame factor is van allerlei technieken voor de behandeling van fobieën. Uit het onderhavige onderzoek is gebleken dat exposure in vivo effectiever is dan een even geloofwaardige placebo-groep door de vergelijking te maken tussen exposure alleen en hypnose alleen. De vraag die ik aan de orde wil stellen is of het niet zo is dat re in vivo in alle vormen van psychotherapie een wezenlijk werkzaam bestanddeel is, ook al is de vormgeving ervan zeer verschillend. Daarmede zou echter exposure in vivo toch weer zijn aanspraak op specificiteit moeten opgeven. Een derde vraag heeft betrekking op het begrip placebo. In het eerste hoofdstuk wordt een verhelderende poging gedaan om de begrippen placebo, specifieke en non-specifieke factoren, nauwkeurig te omschrijven. Helemaal bevredigend is die poging mijns inziens uiteindelijk toch niet. Ik vraag mij af of dat niet komt omdat de begrippen placebo, specifiek en non-specifiek uiteindelijk vooral van toepassing zijn op de farmacotherapie en binnen de psychotherapie hoogstens op de strikt methodisch technische aanpakken. In die zin is het begrijpelijk dat de client-centered therapie op p. 23 als een mogelijke kandidaat voor de benaming placebo-therapie wordt aangeduid. Het probleem is echter dat wat vanuit een technische optiek als non-specifiek wordt gezien, vanuit een andere optiek (i.c. de client-centered therapie) juist de specificiteit uitmaakt. Met andere woorden: ik zou voorstellen deze begrippen maar geheel te laten vervallen omdat ze eigenlijk alleen maar verwarring stichten. Wat mij aanspreekt in de nabeschouwing, en ik kom hiermede op mijn vierde punt, zijn de opmerkingen over ‘het beschamende plisme van exposure in vivo’ (p. 176). ‘Geldt dus voor pie dat eenvoud het kenmerk is van het ware?’ zo vraagt de auteur zich op p. 177 af? Ik ben geneigd die vraag positief te beantwoorden en te stellen dat onze moeilijkheid is dat wij omwille van onze fessionele en academische status maar moeilijk in staat zijn onder ogen te zien dat de waarheid en de eenvoud dicht bij elkaar liggen. Exposure in vivo is daar een prachtig voorbeeld van evenals de drie
recensies 195 Rogeriaanse therapcutcondities. Wij moeten daarbij overigens wel bedenken (en wij weten dat uit onze klinische ervaring) dat aan eenvoud niet automatisch het predikaat ‘gemakkelijk realiseerbaar’ is gekoppeld. Moge eenvoud dan het kenmerk van het ware zijn, de waarheid blijkt moeilijk onder ogen te zien en te benaderen. Tenslotte de vraag wat we moeten verwachten van verder risch onderzoek naar specifieke effecten van psychotherapie. De bevindingen van het onderhavige proefschrift zijn niet bemoedigend voor dat type onderzoek. Gezien vanuit de theorie van Jerome Frank hoeft dat niet teleurstellend te zijn omdat het een ondersteuning geeft van zijn theorie. Vanuit een ‘specificiteits-optiek’ zijn de resultaten echter zonder meer teleurstellend. Dat brengt mij tot de laatste vraag met betrekking tot het hier besproken proefschrift: zit er geen grote tegenstrijdigheid in dit werk waar het begint met een uitgebreide theoretische onderbouwing van de algemene kenmerken van alle vormen van psychotherapie, om uit te monden in een empirisch onderzoek naar het verschil in effect tussen twee specifieke nieken. Met andere woorden: is de onderzoeker, na vrijwel geen specifieke effecten gevonden te hebben, als een teleurgesteld mens achtergebleven of als iemand die blij kan zijn dat zijn visie op cho-therapie door zijn empirische onderzoek bevestigd is? Hoe dan ook: ik heb er ook veel van geleerd en het was me een groot genoegen. M. A. VAN KALMTHOUT Vakgroep klinische psychotherapie en persoonlijkheidsleer, K u Nijmegen. Rigo van Meer, Leven met schizofrenie. Een handleiding voor familie, vrienden en andere betrokkenen. Uitgeverij Sijthoff, f 22,50. Natuurlijk zou u allen het boek van Rigo van Meer moeten lezen: ‘Leven met schizofrenie. Een handleiding voor familie, vrienden en andere betrokkenen.’ Zelfs al zou u het helemaal niet met hem eens zijn, zouden zijn theorieën niet overeenkomen met de uwe en zou u werkelijk geloven in de gezinstherapieën, zoals die tot voor een paar jaar geleden en bij sommigen nog, gebruikelijk waren, dan nog is het belangrijk dit boekje te lezen. Wij, familieleden van die schizofrene patiënten, zijn zó blij met deze benadering. Om te beginnen zijn alle moeilijke woorden meden en het geeft een paar zekerheden – ook al zijn dat verschrik-