96 Dth I jaargang 9 maart l 989 Seksuele functiestoornissen bij de vrouw als bijwerking van depressiva Kees Hoogduin, Marieke Otten & Cas Schaap* l. Inleiding Gegevens over seksuele dysfunctie ten gevolge van het gebruik van antidepressiva hebben grotendeels betrekking op mannen (Harrison et al., 1985; Mitchell & Popkin. 1983). Uit een toenemend aantal gevalsbeschrijvingen ontstaat de indruk dat de seksuele functies van de vrouw eveneens beïnvloed worden door antidepressiva. In een gecontroleerde studie constateren Monteiro et al. (1987) gelijke (hoge) percentages van seksuele bijwerkingen voor mannen en wen bij behandeling met clomipramine. De volgende seksuele bijwerkingen bij vrouwen worden ven: verminderde libido, verminderde opwinding, anorgasmie of grote moeite met het verkrijgen van een orgasme. Daarnaast worden verminderd seksueel plezier, verminderde kwaliteit van het orgasme, verhoogd libido en een dalende frequentie van masturbatie teerd. De depressie zelf kan ook van invloed zijn op het seksuele functioneren. Met name libido-verlies is vaak een gevolg van pressie (Harrison et al., 1985; Mathew et al., 1980). In veel zoeken naar bijwerkingen van antidepressiva ontbreekt echter informatie over seksuele stoornissen die eventueel aan de ling met antidepressiva vooraf gingen. Er is nog maar weinig bekend over de pathofysiologie van seksuele stoornissen ten gevolge van antidepressivagebruik. Verschillende mogelijke werkingsmechanismen worden in de literatuur genoemd, zowel op centraal als op perifeer niveau (Monteiro et al., 1987). In deze notitie wordt over de invloed van antidepressiva op de seksuele functies van de vrouw gerapporteerd. Er zal een kort zicht worden gegeven van de belangrijkste onderzoeken, wat gevolgd wordt door een verslag van incidenteel gevonden bijwerkingen per soort antidepressivum. Tot slot wordt een klinische illustratie presenteerd . Ł KEES HOOGDUIN, zenuwarts, MARIEKE OTTEN, psycholoog, en CAS SCHAAP, zijn verbonden aan de Vakgroep Klinische Psychologie van de KU Nijmegen.
notities 97 2. Overzicht van onderzoeken naar bijwerkingen Bij alle onderzoeken die in dit overzicht genoemd worden, waren de proefpersonen zowel mannen als vrouwen. Alleen de resultaten voor vrouwen worden hier vermeld. Door het kleine aantal proefpersonen zijn de gegevens van verschillende onderzoeken van bescheiden betekenis. Beaumont ( 1977) vergeleek de invloed van de depressie op het seksuele functioneren met de invloed van clomipramine-behandeling (30-75 mg/dag) bij een groep van 35 vrouwen. Hij constateerde bij 57% van de vrouwen een verminderd seksueel beleven als gevolg van de depressie, met name libidoverlies. Maar 34°/o van de vrouwen bleek seksuele bijwerkingen van clomipramine-behandeling te vinden (verminderde interesse in seks, een negatief effect op het orgasme en een verminderde frequentie van de coïtus). Het effect was echter dosis-afhankelijk. Bij een lage dosis rapporteerde 26% van de vrouwen een negatief effect op het orgasme, tegen 44 % van de wen bij een hogere dosis. Van belang is op te merken dat de dosering relatief zeer laag was en dat bij de gebruikelijke hogere dosering (!00-150 mg per 24 uur) sterkere negatieve effecten verwacht mogen worden. Monteiro et al. (1987) vonden dan ook in een troleerde studie een veel hoger percentage bijwerkingen bij ling met clomipramine (dosis gem. 140 mg/dag). Bij 5 van de 7 wen in de clomipramineconditie constateerden zij anorgasmie en bij één vrouw grote moeite met het verkrijgen van een orgasme. Andere bijwerkingen, zoals een verminderde interesse in seks (3 vrouwen) en een verminderde seksuele sensatie (3 vrouwen) werden door de tiënten veelal gezien als een gevolg van de anorgasmie. In de bo-conditie werden geen stoornissen in het orgasme bij 5 vrouwen vastgesteld. In een onderzoek van Rabkin et al. (1985), waarin alleen naar anorgasmie gekeken werd, vond men r r % anorgasmie in de pramine-groep (dosis 100-200 mg/dag). Harrison et al. (1985) rapporteren in een studie bij 14 vrouwen in 8 gevallen een verminderd seksueel functioneren ten gevolge van fenelzinebehandeling (60-90 mg/dag), bestaande uit: verminderd libido, verminderde seksuele opwinding en een verminderd orgasme. Voor imipramine (200-300 mg) werd geen significant verschil met de placebo-groep vastgesteld. Van de volgende medicamenten werden eveneens incidenteel werkingen op seksueel gebied vastgesteld: amoxapine, anorgasmie of heel lichte orgasmes (Gross, 1982); isocarboxid, anorgasmie (Lesko
98 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 et al., 1982); nortriptyline, anorgasmie (Sovner, 1984); fenelzine, anorgasmie (Moss, 1983); hierbij was sprake van een lijk effect; bij verlaging van de dosis kwam bij 3 vrouwen het me weer terug. Bij trazadone werd echter een verhoogde libido constateerd (Gartrell, 1986). 3. Een klinische illustratie Mevrouw Van Zomeren, een vijfendertigjarige huisvrouw, had maal een ernstige depressie. De klachten bestaan uit ten, extreme vermoeidheid, een zeer negatieve kijk op zichzelf, sten en dwanggedachten met een agressieve inhoud. Vooral ’s ochtends zijn de klachten ernstig. In de loop van de dag nemen ze af. Ze wordt behandeld met clomipramine (Anafranil) (125 mg/dag). Na 22 dagen beginnen de klachten te verminderen en in de volgende 2 maanden verdwijnen ze geheel. Ze rapporteert orgasmestoornissen bij het gebruik van de medicatie. In de periode dat ze geen medicatie gebruikt, heeft ze een goede seksuele relatie met haar levensgezel. Zij vrijt tweemaal per week en bereikt daarbij meestal een orgasme; wanneer ze zich moe voelt of wanneer ze minder zin heeft is dit niet het geval. Na het orgasme voelt ze zich plezierig en ontspannen. Wanneer ze depressief wordt, ontstaat er een totaal libidoverlies. Ze heeft geen zin in seks. Ze voelt zich ontredderd en gaat vroeg naar bed om alles snel te vergeten. Geleidelijk – mede door de grote steun die ze van haar man ondervindt. zo stelt ze, en waarschijnlijk omdat de depressie enigermate opklaart door de antidepressiva – ontstaat er weer belangstelling voor vrijen. Wanneer ze echter 125 mg Anafranil gebruikt, ervaart ze een totaal onvermogen om een orgasme te gen. Ze beschrijft dit als een blokkade in haar lichaam die dit lijkt te verhinderen. Ze blijft vrijen prettig vinden vanwege een intiem gevoel van bondenheid, maar er vindt geen orgasme plaats en ook de spanning die ze na een orgasme beleeft, blijft achterwege. Wanneer de medicatie na het voorbijgaan van haar depressie tot 50-75 mg wordt verlaagd, dan keert het vermogen om een orgasme te krijgen enigszins terug, dat wil zeggen ‘af en toe en in lichte mate en gevolgd door een lichte ontspanning’, maar veel minder sterk dan in de perioden zonder medicijngebruik. Wanneer de medicatie wordt gestaakt blijkt zij weer goed in staat een orgasme te beleven.
notities 99 4. Discussie Onderzoek naar de invloed van antidepressiva op de seksuele ties van de vrouw is tot op heden nogal verwaarloosd. De gegevens zijn grotendeels afkomstig uit case-studies en klein groepsonderzoek, waarbij de seksuele bijwerkingen van de antidepressiva soms moeilijk te onderscheiden zijn van de effecten op de seksualiteit door de stoornis zelf (meestal depressie). Verschillende percentages gen op de seksualiteit worden beschreven, variërend van hoog tot laag, mede afhankelijk van het soort antidepressivum en de gebruikte dosis. Anorgasmie is de seksuele stoornis die het meest gerapporteerd wordt. Gegevens over seksuele stoornissen ten gevolge van pressiva hebben grotendeels betrekking op mannen. Mogelijke klaringen hiervoor zijn: – Seksuele problemen bij een vrouw kunnen gemakkelijker keerd worden dan seksuele problemen bij een man en worden door minder snel gerapporteerd. – Van oudsher is er minder aandacht besteed aan de vrouwelijke seksualiteit. Er is bij vrouwen wel onderzoek gedaan naar de invloed van antidepressiva op de voortplantingsfuncties (met name de struatie) (Lesko et al., 1982). Monteiro et al. (1987) vonden interessante gegevens met king tot de methode van onderzoek. Zij maakten gebruik van zowel een vragenlijst als van een gestructureerd interview en constateerden dat de patiënten in het interview meer informatie gaven over hun seksuele problemen. 36% van de patiënten die anorgasmie teerden in het interview, rapporteerden op de vragenlijst geen werkingen met betrekking tot de seksualiteit op de vragenlijst. Door de directe en specifieke vragen in het interview kwam de anorgasmie aan het licht. Verschillende patiënten maakten zich bezorgd over de anorgasmie, sommigen bleken zelfs in het geheim de dosis te lagen. Dit laatste is belangrijk in verband met de medewerking van patiënten aan de behandeling met medicatie. 5. Slot De betekenis van antidepressiva bij de medicamenteuze behandeling in de psychiatrie is sterk toegenomen. Niet alleen depressies, maar ook paniekstoornissen, dwangneurosen en ook somatoforme stoornissen zouden met behulp van deze medicamenten gecureerd kunnen worden. In de klinische praktijk blijken er echter nogal wat bezwaren te kleven aan een dergelijke ruime indicatie (Van der Hout, 1988; Monteiro et al., 1987). Tot voor kort bestond er een beschei-
I oo Dth I jaargang 9 maart 1989 den belangstelling voor de bijwerkingen op seksueel gebied van deze middelen. Mogelijk omdat bij patiënten met een ernstige depressie vaak weer enig herstel optrad van de seksualiteit na gebruik van antidepressiva. Eerst bij de toepassing bij patiënten met een neurose werd duidelijk dat deze middelen een grote invloed kunnen hebben op de seksualiteit. Dit hoeft nog geen reden te zijn deze middelen de patiënten te onthouden. Het legt de behandelende arts wel de verplichting op het voor en tegen zorgvuldig samen met de patiënten af te wegen en de patiënten op deze eventuele effecten voor te bereiden. Referenties Beaumont, G. (1977). Sexual side-effects of clomipramine (Anafranil). Journal of International Medica/ Research, 5, supplement (1),37-44. Gartrell, G. (1986). Increased libido in women receiving Trazadone. American Journa/ of Psychiatry, 143 (6), 781-782. Gross, M. D. (1982). Reversal by Bethanechol of sexual dysfunction caused by anticholinergic antidepressants. American Journal of Psychiatry, 139, (9), 1193-II94. Harrison, W. M., Stewart, J., Ehrhardt, A.A., Rabkin, J., McGrath, P., Liebowitz, M. & Quitkin, F. M. (1985). A controlled study of the effects of antidepressants on sexual function. Psychopharmacology Bulletin, 21, (1), 85-88. Hout, M. A. van den (1988). De experimentele psychopathologie van paniek. In: C. A. L. Hoogduin et al. (Eds). Jaarboek voor Psychiatrie en therapie, I987-I988. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lesko, L. M., Stotland, N.L. & Scgraves, R. T. (1982). Threc cases of female anorgasmia associated with MOA IS. American Journal of Psychiatry, 139, (10), 1353-1354. Mathew, R. J., Weinman, M. & Claghorn, J. L. (1980). Tricyclic sidc effects without tricyclics in depression. Psychopharmacology Bulletin, 16, (3),58-60. Mitchell, J. E. & Popkin, M. K. (1983). Antidepressant drug therapy and sexual dysfunction in men: a review. Journa/ of Clinical gy, 3, (2), 76-79. Monteiro, W. 0., Noshirvani, H. F., Marks, l. M. & Lelliott, P. T. (1987). Anorgasmia from clomipramine in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Psychiatry, 151, 107-112. Moss, H. B. (1983). More cases of anorgasmia after MAOI treatment. can Journal of Psychiatry, 140, (2), 266. Rabkin, J.G., Quitkin, F. M., McGrath, P., Harrison, W. & Tricamo, E. (1985). Adverse reactions to monoamine oxidase inhibitors. Part ll. ment correlates and clinical management. Journal of Clinical maco/ogy, 5, (1), 2-9. Sovner, R. (1984). Treatment of tricyclic antidepressant-induced Orgasmie inhibition with cyproheptadine. Journal of Clinical Psychopharmacology, 4, (3), 169.