casuïstische mededeling De behandeling van een vrouw met bulimia nervosa en verslaving aan een laxeermiddel Kees van Wijk* SAMENVATTING In dit artikel wordt de behandeling beschreven van een vrouw met bulimia nervosa en een verslaving aan een laxeermiddel. In de nabeschouwing wordt aandacht besteed aan de verschillende elementen waaruit de gevolgde behandeling bestond: een zelfcontroleprocedure, schrijven van het symptoom, responspreventie, schrijfopdrachten, vaardigheidstraining, en een voorzichtig schema voor de vermindering van het laxantiagcbruik. Aanmelding Mevrouw D. is veertig jaar, gemeenteambtenaar, gehuwd. Ze heeft een zoon. Ze meldt zich aan op de polikliniek psychiatrie wegens een meer dan vijftien jaar bestaande verslaving aan laxeermiddelen: ze slikt gemiddeld 90 Dulcolax-tabletten per dag. Het probleem is vlak na haar huwelijk, twintig jaar geleden, staan. Ze was zwanger en kwam fors aan in gewicht; na de bevalling woog ze 93 kg, tegen 68 kg vóór de zwangerschap. Zij is 1,72 m lang. Ze volgde verschillende vermageringsdiëten tot ze 58 kg woog. Omdat ze regelmatig flauwviel, raadde een internist haar aan weer meer te eten. Vervolgens kreeg zij last van eetbuien, zo’n drie-, viermaal per week, waardoor ze vreesde weer veel te zwaar te worden. Om wichtstoename te voorkomen, is ze toen laxantia gaan slikken. Mevrouw D. maakt een intelligente indruk en ziet er goed zorgd uit. Ze is niet eerder voor psychische klachten behandeld. Gezien de aard en duur van de problematiek werd besloten haar op de PAAZ op te nemen. Bij opname woog zij 73 kg; dit is gezien haar lengte wat aan de zware kant. *KEES VAN WIJK, psycholoog-psychotherapeut, is verbonden aan de PAAZ van het Schieland Ziekenhuis te Schiedam.
casui:stische mededeling 79 Context Toen zij twintig jaar was, trouwde mevrouw D. Haar man is een 43-jarige, in zichzelf gekeerde postbeambte. Hij kampt al jaren met zijn gezondheid. Hij heeft suikerziekte en problemen met zijn hart. Daarnaast drinkt hij regelmatig te veel alcohol. Ze beschrijft de relatie met hem op een weinig overtuigende manier als ‘goed’: er is zelden of nooit sprake van onenigheid tussen hen. Vanwege haar werk heeft mevrouw het bij één kind gehouden. Van het begin van hun relatie is zij gepreoccupeerd geweest met haar gewicht en lichaam. Om esthetische redenen liet zij eerder haar sten verkleinen en een vetschort verwijderen van billen en heupen. Haar man vond dit allemaal niet nodig, maar voor haar zelf was het erg belangrijk. Zij had een nare jeugd. Ze was enig kind. Vlak na haar geboorte kreeg haar moeder een darmcarcinoom. Haar moeder woog 125 kg en was altijd ziek. Moeder en dochter waren vaak het voorwerp van spot van haar vader, vooral als het over eten en overgewicht ging. Haar vader schaamde zich zo voor zijn vrouw, dat hij niet samen met haar over straat wilde lopen. Toen patiënte dertien jaar was, overleed haar moeder. Haar vader, een politieman, was volgens patiënte ongeduldig en streng. Zij was altijd bang voor hem. Enkele maanden na de dood van zijn vrouw trouwde hij met de buurvrouw. Mevrouw D. is dien opgevoed door haar grootouders. Aan die tijd heeft ze prettige herinneringen. Haar vader heeft ze nooit meer gezien; hij wilde niets van haar weten. Om de toestemming van haar vader voor haar huwelijk af te dwingen, zorgde ze ervoor dat ze zwanger werd. Behandeling Taxatiezitting Tijdens de taxatiezitting, die op uitdrukkelijk verzoek van patiënte zonder haar man plaatsvindt, blijkt dat de eetbuien meestal op voorspelbare tijden optreden en voorafgegaan worden door een vaag gevoel van spanning. Er zijn volgens haar geen directe aanleidingen. Het lijkt erop of de kans door een eetbui overvallen te worden het grootst is als zij alleen thuis is. Tijdens een eetbui eet zij vooral ‘lekkere’ dingen, als chocolade, cake, snoep, gebak. Zij gaat daarmee door tot zij zich opgeblazen voelt. Onmiddellijk daarna wordt ze
80 Dth I jaargang 9 maart 1989 bevangen door de angst om dik te worden, hetgeen gepaard gaat met een gevoel van walging van zichzelf. Als ze zich dan gelaxeerd heeft, voelt ze zich opgelucht. Mevrouw D. laxeert zichzelf ook op de dagen dat zij geen eetbui heeft; zij wil dan afvallen of dik worden voorkomen. Ze schaamt zich voor deze gewoontes en probeert ze zoveel mogelijk te verbergen voor haar man en haar zoon. Wat dezen wel merken, is dat zij vaak de dagelijkse maaltijden overslaat. Mevrouw D. is goed gemotiveerd voor de behandeling. Ze wil alles op alles zetten om er nu echt vanaf te komen. Er wordt met haar overeengekomen dat zij éénmaal per week een individuele psychotherapiesessie zal krijgen, éénmaal per week een gesprek met de afdelingsarts over de medische aspecten van de handeling, en tweemaal per week een kort gesprek met een ‘vaste’ verpleegkundige. Afgesproken wordt dat eerst geprobeerd zal worden de eetbuien te bestrijden; tegelijk zal het gebruik van laxeermiddelen geleidelijk aan worden beperkt. Bij afsluiting van de sessie wordt een aantal spraken gemaakt. Ten eerste zal mevrouw in het vervolg driemaal per dag een tijd gebruiken. In overleg met de diëtiste zal een vezelrijk ringsdieet worden voorgeschreven (bestaande uit 40 gram vezel en 2 liter vocht), dit mede om obstipatie gedurende de vermindering van de laxantia te voorkomen. Ten tweede zal mevrouw D. zich tweemaal daags enige tijd trekken en zich concentreren op het spanningsgevoel dat doorgaans aan een eetbui vooraf gaat en aldus proberen een eetbui op te pen. Ze zal dan de verschillende aspecten ervan registreren (zoals de duur, de hoeveelheid eten, het niveau van spanning, enz.). Ten derde wordt met haar besproken dat de laxeermiddelen als volgt verminderd zullen worden: de eerste week zal er een ring plaatsvinden tot 60 tabletten per dag. Daarna zullen er per week steeds 8 tabletten minder worden gegeven, zodat bij normaal verloop binnen tien weken het gebruik volledig gestopt zal zijn. Dit deel zal worden begeleid door de afdelingsarts. Hoewel mevrouw het met de afspraken eens is, ziet ze wel erg op tegen het driemaal per dag moeten eten. Tweede en derde zitting: de eetbuien Tijdens de tweede zitting is patiënte deels tevreden, deels ontevreden over haar resultaten. Het is gelukt bijna alle maaltijden aan tafel met de medepatiënten te gebruiken. Met de vermindering van de laxeer-
casuïstische mededeling 8r middelen heeft ze het moeilijk gehad: ze voelde zich vaak opgeblazen en was bang in gewicht aan te zullen komen. Toch heeft ze zich aan het afgesproken verminderingsschcma kunnen houden. Voor deze prestaties wordt ze uitvoerig gecomplimenteerd door de therapeut. Teleurgesteld vertelt ze vervolgens dat het oproepen van een eetbui niet is gelukt. Ze heeft er erg haar best voor gedaan, maar ze was niet in staat de aan een eetbui voorafgaande spanning te voelen. Zelf denkt ze dat het feit dat ze minder laxeermiddelen krijgt hiervoor verantwoordelijk is: als ze nu een eetbui zou krijgen, zou ze immers zeker in gewicht aankomen en dat wil ze tot elke prijs voorkomen. Er wordt met haar afgesproken dat ze nog twee weken zal gaan met haar pogingen een eetbui te provoceren. Bij de derde zitting blijkt dat ze zich weer goed aan de afspraken over het eten heeft gehouden; de vermindering van het bruik verloopt volgens plan. Wederom is ze er niet in geslaagd een eetbui op te roepen. ln plaats daarvan zegt ze zich in toenemende mate depressief en standig te voelen als ze alleen zit. Zij kampt eigenlijk al lange tijd met deze gevoelens, die meestal van korte duur zijn, want als ze ze voelt aankomen, gaat ze iets doen, waardoor ze snel verdwijnen. Overeengekomen wordt dat in de komende sessies aan de heid en opstandigheid aandacht gegeven zal worden. Patiënte krijgt het advies om van nu af dagelijks tweemaal minstens een uur te schrijven over de dingen die haar dan bezighouden (Van der Hart & Boon, 1988). Zitting vier tot acht: sombere gevoelens en kwaadheid De volgende zitting blijkt zij zich goed van haar taak te hebben gekweten. Ze heeft veel meer geschreven dan volgens de afspraak nodig was. Ze heeft het gevoel of ‘de sluizen zijn opengezet’. Ze heeft veel gehuild en voelt zich ellendig. Ze heeft een intense herbeleving gehad van rouw over haar overleden moeder; ze zou haar moeder nog zoveel willen zeggen. Verscheidene malen heeft ze de afgelopen week van haar droomd. Ze is kwaad op de therapeut die haar in deze situatie heeft gebracht. Het kost haar veel moeite dit te uiten. Als dit haar eindelijk toch lukt, voelt ze zich wat kalmer en de therapeut stelt voor dat zij de sterk ambivalente gevoelens die ze heeft, zal woorden in een brief aan haar moeder (Van der Hart & Boon, 1988). De vijfde zitting komt ze opgelucht binnen. Het schrijven van de brief heeft haar goed gedaan. Met veel emotie leest ze hem voor. Ze wil de brief niet verscheuren, maar bewaren. Ze heeft inmiddels meer
82 Dth I jaargang 9 maart 1989 vertrouwen in de therapie gekregen, ook omdat de cctbuicn niet zijn teruggekomen en de vermindering van de laxantia voorspoedig verloopt. Voorzichtig vraagt ze of ze ook over de relatie met haar man mag schrijven. Ze heeft het gevoel dat schrijven haar beter afgaat dan praten. De zitting erna blijkt, uit wat ze geschreven heeft, dat de conflicten met haar man vooral gaan over zijn overmatig gebruik, het feit dat hij zijn suikerziekte en hartziekte verwaarloost en vooral het samenspannen met zijn ouders tegen haar. Tijdens het schrijven besefte ze hoe moeilijk het voor haar is iets onvriendelijks te zeggen tegen hem. Afgesproken wordt dat ze zich met hulp van verpleegkundigen van de afdeling gaat oefenen in het kenbaar maken van haar wensen en eisen t.a.v. hem en dat ze ook aandacht gaat besteden aan het voor zichzelf opkomen op de afdeling. Patiënte krijgt de smaak te pakken en in de achtste zitting vertelt ze trots dat inmiddels een paar stevige woordenwisselingen met haar man hebben plaatsgevonden – die er tot haar blijde verrassing tief op reageerde. Ook hij blijkt een aantal wensen te hebben met betrekking tot haar gedrag, die hij haar nu kenbaar kan maken. De therapeut moedigt haar aan de komende week door te gaan op de ingeslagen weg en spreekt af met mevrouw D. dat ze ’s avonds naar huis zal gaan om meer gelegenheid te hebben met haar man te ten. Zitting negen: het lichaamsbeeld De volgende zitting vindt op haar verzoek eerder plaats dan gepland. Mevrouw D. komt gespannen binnen. Ze ziet er opgeblazen uit en voelt zich paniekerig: de afgelopen twee weken is ze acht kilo komen! Ze vraagt of ze tijdelijk meer laxeermiddelen kan krijgen. Ze is boos en heeft het gevoel dat ‘het allemaal voor niets is geweest’. De conclusie van de geraadpleegde internist is dat het waarschijnlijk om vochtretentie gaat. Uit angst voor misbruik van diuretica wordt door hem geen medicatie voorgeschreven. Het kost overredingskracht om mevrouw te doen inzien dat de gewichtstoename het gevolg van vocht en niet van vet is. sproken wordt dat het schema met een week zal worden verlengd. Een week later is zij ettelijke kilo’s kwijtgeraakt. Na enige aarzeling vraagt ze of ze een verwijskaart kan krijgen voor een plastisch rurg om het vet van haar bovenbenen te laten verwijderen. Dit vormt voor de therapeut in eerste instantie aanleiding om haar houding ten opzichte van haar eigen lichaam te bespreken. Ze kan zich niet her-
casuïstische mededeling 83 inneren zichzelf ooit helemaal zonder kleren gezien te hebben. eel contact vindt plaats in het donker. Ze zou graag naar het bad gaan, maar durft niet. Zij krijgt aan het eind van de zitting het advies om thuis in ontspannen toestand geleidelijk steeds grotere delen van haar lichaam in de spiegel te bekijken. Dit lijkt haar erg moeilijk, maar ze wil het toch proberen. De volgende zitting blijkt, niet geheel onverwacht, dat de opdracht te zwaar voor haar was. Telkens als ze zichzelf in de spiegel zag, barstte ze in tranen uit en ervoer ze een sterke walging. Ze wijt deze afkeer van haar lichaam aan de houding van haar vader tegenover haar en haar moeder. Wegens het succes met eerdere drachten wordt afgesproken dat zij hem een brief zal schrijven met haar gevoelens jegens hem. Ze zal deze brief niet verzenden. De laxantia zijn inmiddels gestopt. Omdat de ontlasting na het stoppen aanvankelijk moeilijk op gang kwam, heeft ze enkele malen extra zemelen gekregen. Nu is er sprake van een normale dagelijkse defaecatie. De ontslagdatum kan worden vastgesteld. Op de twaalfde zitting heeft zij een lange brief bij zich, die ze thuis aan haar vader heeft geschreven. Er staan nogal wat scheldwoorden en krachttermen in. De therapeut mag hem wel lezen. Ze wil hem liever niet voorlezen. Ze heeft nu een quasi-onverschillige houding t.o.v. haar lichaam: ‘Wat kan mij het eigenlijk schelen hoe ik eruit zie, ik heb geen zin mijn hele leven door die rotvent te laten sen’. De therapeut steunt haar en vraagt of ze zich nu kwaad genoeg voelt om een keer naar het zwembad te gaan. Mevrouw D. denkt van wel. De volgende zitting blijkt ze nog dezelfde dag naar het zwembad te zijn gegaan. Ze voelde zich er, na een aanvankelijke schroom, goed bij. Ze heeft het initiatief genoemen zich enkele malen zonder kleren aan haar man te laten zien. Mede door zijn niet-afwijzende houding is ze van plan hiermee door te gaan, ook al valt het haar nog zwaar. Daarnaast wil ze toch gaan proberen zichzelf in de spiegel te ken. De totale behandeling heeft vijftien individuele sessies gevraagd. Bij het afsluiten zijn de eetbuien verdwenen en is het gebruik van de laxeermiddelen gestaakt. Mevrouw D. is meer tevreden over de relatie met haar man en komt in het algemeen meer voor zichzelf op. De seksuele relatie is verbeterd. Ze heeft nog wel moeite met het appreciëren van haar lichaam, maar de vermijdingsgedragingcn zijn sterk verminderd. Ze let. waarschijnlijk terecht. nog wel op haar
84 Dth l jaargang 9 maart l 989 gewicht en houdt zich aan het door de diëtiste voorgeschreven dieet. Vijf maanden na de aanvang van de therapie hervatte zij haar werk. Follow-up na een jaar leerde dat het haar nog steeds goed gmg. Nabeschouwing Mevrouw D. voldeed aan alle criteria van de DSM-m-definitie (APA, 1980) van bulimia en Russells definitie van bulimia nervosa (Russell, 1979). Russell noemt de volgende kenmerken: (a) een onweerstaanbare drang tot overmatig eten, soms gepaard gaande met een continue preoccupatie met voedsel; (b) vermijding van het dik worden door het gebruik van laxantia, braken en/of vasten of een caloriearm dieet; (c) een sterke preoccupatie met gewicht en lichaamsomvang; (d) stemmingsschommelingen (Vandcreycken, 1981). In hun overzicht beschrijven Norré & Vandereycken (1986) een vijftal conceptuele modellen met behulp waarvan bulimia nervosa begrepen kan worden. Bulimia nervosa kan een symptoom van een depressie zijn. mia nervosa kan als een symptoom van een pathologisch teem gezien worden. Volgens het angstreductiemodel is bulimie een geconditioneerde respons in stand gehouden door vermijdingsgedrag (braken, laxeren). Ook kan bulimia nervosa als een vorm van slaving beschouwd worden, waarbij vooral gewezen wordt op de effecten van het onregelmatige eetpatroon op de metabole processen, met name de schommelingen in de insuline-bloedspiegels. Bulimia nervosa kan ten slotte ook opgevat worden als het gevolg van quate cognities, voornamelijk omtrent het lichaamsbeeld en het gewicht. Het probleem van mevrouw D. is niet goed te begrijpen als we uitgaan van een enkel model. Zo waren er bijv. spanningen en flicten in haar gezin die, op het eerste gezicht, een gezinstherapie zouden rechtvaardigen. Ook was er een duidelijke relatie tussen de eetbuien enerzijds en het gebruik van laxantia anderzijds, hetgeen deed vermoeden dat reductie (door het gebruik van de laxeermiddelen waardoor ze het dik worden kon voorkomen) een rol speelde bij het instandhouden van de boulimie. Haar probleem zou ook als een vorm van verslaving beschouwd kunnen worden, als vooral gekeken zou worden naar de lichamelijke gevolgen van het chaotische eetpatroon. Alleen het depressiemodel
casuïstische mededeling 85 leek niet van toepassing: psychiatrisch onderzoek van mevrouw D. leverde geen aanwijzingen op voor een depressief syndroom. Om deze reden werd de behandeling niet afgeleid van een van de schreven modellen, maar werd de voorkeur gegeven aan een sche benadering. Bij de behandeling werd onderscheid gemaakt tussen enerzijds factoren die de eetaanvallen instandhouden, met name het matige eetpatroon, een gevoel van spanning, het ‘snoepdieet’ en het slikken van de laxeermiddelen, anderzijds uitlokkende factoren, met name de onverwerkte emoties ten opzichte van haar ouders en haar subassertiviteit en de daarmee samenhangende problemen in de relatie met haar man (vgl. Lacey et al., 1986). De behandeling richtte zich eerst op de instandhoudende factoren. De belangrijkste elementen waren: – Het aanleren van een gezond eetpatroon. Mevrouw D. werd gevraagd drie maaltijden per dag te gebruiken, ongeacht het treden van eetbuien (zelfcontroleprocedure ). – Het oproepen van het spanningsgevoel dat aan een eetaanval voorafgaat (voorschrijven van het symptoom). – Het niet toestaan van het vermijdingsgedrag door geleidelijke vermindering van de laxantie (responspreventie). In de tweede fase van de behandeling lag de nadruk op de lokkende factoren met als voornaamste elementen: – Het verwerken van traumatische herinneringen aan haar ouders door middel van schrijfopdrachten. Het verminderen van gevoelens van onzekerheid en teit in haar contacten door middel van sociale-vaardigheidstraining. Een belangrijk aspect met betrekking tot de medische kant was het voorzichtige schema voor de vermindering van het laxantiagebruik dat gehanteerd werd. Waarschijnlijk is het hieraan te danken dat complicaties als gegeneraliseerd oedeem, hartvergroting, longoedeem, pleura vocht en tetanie zich niet voordeden. ‘Rebound’ -obstipatie trad slechts in geringe mate op. Interessant is het gegeven dat na een dergelijk langdurig laxantiamisbruik functioneel darmherstel kan optreden. In gevallen als hier beschreven is constante begeleiding door een arts c.q. internist onontbeerlijk en een klinische ling noodzakelijk (Mathus-Vliegen et al., 1984a, 1984b). Uit de literatuur blijkt dat er bij de behandeling van bulimia vosa door velen de voorkeur wordt gegeven aan combinaties van individuele benaderingen en groepstherapie (Norré & Vandereycken, 1986; Lacey, 1983; Wooley & Wooley, 1985). In de hier beschreven behandeling heeft de patiënte geen groepstherapie gehad, maar is, subjectief, voldoende hersteld met individuele therapie.
86 Dth I jaargang 9 maart 1989 ABSTRACT The treatment of a woman with bulimia nervosa and laxative abuse – In the discussion in this article attention is paid to different aspects of the treatment, which include: a selfcontrol procedure, prescribing the tom, respons prevention, writing assignment, training in social competence and a graded reduction of her laxatives. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica/ Manual of Mental Disorders ( DSM-JIJ). Washington, DC. Hart, 0. van der & Boon, S. (1988). Schrijfopdrachten en hypnose voor de verwerking van traumatische herinneringen. Dth 8 (1), 4-44. Lacey, J. H. (1983). Bulimia Nervosa, Binge Eating and Psychogenic ting: a Controlled Treatment Study and Long Term Outcome. British Medica/ Journal, 286, 1609-13. Lacey, J. H. (1986). Bulimia Factors which Influence Treatment Response. In: Lacey, J. H. & Sturgeon, D.S. (Eds.), Proceedings of the 15th European Conference on Psychosomatic Research. London, John Libbey. Mathus-Vliegen, E. M.H. & Tytgat, G. N. J. (1984). Strooptochten in de Gastro-enterologie. Nederlandv Tijdschrift voor Geneeskunde, 128 (4), 145-148. Mathus-Vliegen, E. M.H., Tjoc, M. & Tytgat, G. N. J. (1984). Chronisch misbruik van laxantia, het cathartische colon; een onderzoek naar het resultaat van conservatieve behandeling. Nederlands Tijdschrift voor neeskunde, 128 (4), 153-158. Norré, J. & Vandereycken, W. (1986). Beschrijving en behandeling van bulimia nervosa. Een literatuuroverzicht. Dth 6 (4), 309-349. Russell, G. F. M. (1979). Bulimia Nervosa: an Ominous Variant of Anorexia Nervosa. Psychological Medicine, 9, 429-448. Vandereykcen, W. (1981). Boulimie. In: J. W. G. Orlemans (red.) Handboek voor Gedragstherapie, C.4.3: 1-32. Deventer: Van Loghum Slaterus. Wooley, S. C. & Wooley, 0. W. (1985). Intensive Outpatient and Residential Treatment for Bulimia. In: Gardner, D. M. & Garfinkel, P. E. (Eds.). Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. New York: Guilford Press.