Uit de ziekte-geschiedenis van mejuffrouw H. van Effen Kees van der Velden De psychiatrische zorg in Nederland staat op een hoog peil. Uit deze vaststelling kan men helaas niet afleiden dat iedere patiënt ook de beste behandeling krijgt en ook niet dat de zorg steeds even lijk verstrekt wordt. Dit wordt geïllustreerd in het volgende verhaal, dat trouwens ook gelezen kan worden als de relativering van enkele principes van de directieve therapie. Mejuffrouw Van Effen was tweeënzestig toen zij, twaalf jaar den, naar mij verwezen werd. De afdeling maatschappelijk werk van een gehandicaptenorganisatie meende dat zij aan selen leed. Zij had een loopstoornis en was doof. De loopstoornis had zij overgehouden aan een auto-ongeval. Een revalidatie-arts moest haar helpen met het ontwerpen en doen brengen van een bedgalg, een corset, een beenbeugel en disch schoeisel. Zij toonde een brief van een keuringsarts, die haar had geschreven: ‘Ik heb u zien lopen toen u mij niet zag. U kunt wel degelijk lopen als u wilt. U kunt alleen niet lopen wanneer er dokters in de buurt zijn! U zou zich eens moeten realiseren wat mensen doormaken die echt lijden.’ Dat zij doof was werd bewezen door het feit dat zij mij alleen kon verstaan wanneer zij haar gehoorapparaat in werking had gesteld. Misschien dacht men dat zij niet werkelijk door lichamelijke len getroffen was doordat zij in inrichtingen had verbleven. Of schien meende men dat zij te vrolijk was voor een gehandicapte of juist te neerslachtig. Mejuffrouw Van Effen was een katholieke oud-onderwijzeres, die zich niet op haar gemak voelde in deze tijd. De vermindering van het dienstbetoon en het verval van waarden leidden bij haar tot lens van wrevel en onveiligheid. Na twaalf psychiatrische opnamen, tijdens welke zij behandeld werd met neuroleptica en antidepressiva – en tijdens welke zij ook elektroshocks kreeg toegediend, soms als therapie en soms als straffing voor de opstandige uitingen die zij zich had veroorloofd -, had men haar afgekeurd. Zij was toen drieënvijftig jaar. Mejuffrouw Van Effen had deze afkeuring moeilijk kunnen werken, want zij was dol op kinderen, in het bijzonder de kinderen
68 Dth I jaargang 9 maart 1989 van de lagere klassen, die zij zoveel jaar de principes van rekenen en taal had mogen bijbrengen. Gelukkig waren er oud-leerlingen en ouders die haar schreven en bij wie zij soms mocht logeren. Tussen haar drieënvijftigste en tweeënzestigste werd zij weer zeven keer opgenomen. Mejuffrouw Van Effen, zo werd al spoedig duidelijk, leed aan terugkerende depressies. In haar ziektegeschiedenis kwamen ook manische episoden voor. Kort voor ik met haar kennismaakte, was ze opgenomen nadat ze in het Algemeen Dagblad een advertentie met de tekst ‘Herboren! Mejuffrouw H. van Effen’ had laten plaatsen. Mejuffrouw Van Effen was niet knap om te zien. Haar grote gezicht was peervormig. De wangpartij ging zonder inkepingen over in schouders en buste. Mejuffrouw Van Effen had een reusachtig maag-buik-front. Katoenen jurken met een wit je stonden haar het beste. Problemen Mejuffrouw Van Effen lag niet wakker van de vragen waarmee psychotherapeuten zich bezighouden. Zij had als het ware logse problemen. Zij zat in over prijsstijgingen, over de heden van kamergenoten tijdens vakantie-uitstapjes, over de vraag of zij met Kerstmis weer het Kerstverhaal zou mogen voorlezen in de kerk, over de vraag of zij zichzelf slimmer mocht vinden dan de mensen met wie zij gedwongen was op te trekken. Zij vroeg zich af of zij het recht had zich te ergeren aan het bruik van haar medegehandicapten, of zij zich mocht ergeren aan de firma die haar medische schoenen en beenbeugel steeds weer keerd assembleerde, of zij zich mocht ergeren aan haar tachtigjarige stiefmoeder, met wie zij een huis deelde, maar die, tot ergenis van mejuffrouw Van Effen, vrijwel nooit op haar eigen kamer verbleef, maar altijd in de kamer van mejuffrouw Van Effen, voor de tv van mejuffrouw Van Effen, met in haar schoot een door mejuffrouw Van Effen betaald zakje knabbelnootjes. Mejuffrouw Van Effen maakte hetgeen haar dwarszat overigens niet kenbaar tegenover degenen die de wrevel veroorzaakten. Mejuffrouw Van Effen wilde praten over haar steeds terugkerende problemen. Deze waren soms zo ernstig dat zij dood wilde zijn. Zij wist niet wat de precieze aard van haar aandoening of toestand was, maar het leek haar dat deze het gevolg moest zijn van hetgeen zij als kind had meegemaakt.
Uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen 69 Haar lieve moeder was gestorven toen zij, de dochter dus, zes jaar was. Haar vader, aanvankelijk een succesvol zakenman, was spoedig hertrouwd met een op comfort ingestelde vrouw, die niet goed kon verwerken dat haar levenspartner zijn geld in perioden van gelatenheid over de balk smeet. Misschien was deze vader wel maan. Er waren veel scènes in het gezin. Met kinderen kon de moeder jammer genoeg niet omgaan. Mejuffrouw Van Effen werd op een internaat geplaatst; daar leerde zij onder andere dat hetgeen waarover tegenwoordig zo veelvuldig gesproken wordt, ook op de tv, zoveel mogelijk vermeden moet worden. Haar twee oudere broers trouwden zo snel ze konden. Niet uit liefde, naar het schijnt, maar om weg te zijn uit de ruziesfeer. Mejuffrouw Van Effen waarschuwde dat zij beslist niet bereid was gesprekken met mij te voeren wanneer zou blijken dat zij mij niet mocht. Zij had ervaren dat van de velen die er hun beroep van ken de medemens uit de puree te helpen, er slechts weinigen zijn die hun beroepsmatige belangstelling niet combineren met een tekort aan beschaving en goede manieren, of met een wellicht door langdurige omgang met zieke mensen totstandgekomen afstomping van het gevoelsleven. Zij wilde zeker geen psychiater spreken. Van nen had ze een afkeer. In de gesprekken die volgden, kon ik haar uitleggen dat zij naar mijn beste weten aan een ‘vitaal-depressief syndroom’ leed. Ik te voor haar een fotokopie van een tekst die de Groningse psychiater Van Dijk over dit onderwerp had geschreven (Van Dijk, 1974). Zij vond deze een openbaring. Nuchter en duidelijk stonden hier de verschijnselen beschreven waaraan zij al jaren leed. Na een paar zittingen gaf zij mij een porseleinen vogel, onder het uitspreken van de woorden: ‘Omdat u de mensen vleugels geeft’. Niet veel later belde zij mij op uit een inrichting. Zij was digd. Zij was met een inbewaringstelling opgenomen nadat zij de toegang tot haar huis had gebarricadeerd en uit het raam een doek met de tekst ‘J’Accuse!’ had gehangen. Deze aanklacht was gericht tegen de medewerkers van politie en GG&GD, die van mening waren dat mejuffrouw Van Effen ker moest zijn tegen haar stiefmoeder. (Ze had haar stiefmoeder in het kader van een onenigheid buiten de deur gezet.) Na enige weken was zij weer thuis. ‘Hysterische stand bij een vrouw met een cyclothym temperament’, concludeerde de bejaarde zenuwarts, bij wie ze ten slotte met Melleril en Nozinan
70 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 gekalmeerd was. De verhouding met haar stiefmoeder was weer als vanouds. Enkele maanden ging het naar mijn indruk goed, alhoewel frouw Van Effen mij nooit gezegd heeft dat het goed met haar ging. Hoogstens zei ze: ‘Ik weet niet wat ik er van moet denken. Ik weet het werkelijk niet.’ Mejuffrouw Van Effen zei van tijd tot tijd dat ik er niets achter moest zoeken dat zij graag bij mij kwam, daar was zij de vrouw niet naar, nooit geweest trouwens. Ik geloofde haar wel. Ik heb altijd gedacht dat zij vreesde dat ik het contact met haar zou verbreken zodrà zij zou zeggen dat ze zich goed voelde. Het idee dat iemand die weliswaar geen dokter is, maar die toch ook iets achtigs doet en zelfs les geeft aan psychiaters, dat zo iemand contact met je houdt wanneer er niets aan te verdienen is, vond zij zinnig. Haar vader zou zoiets in elk geval nooit gedaan hebben! Lithium Ze ging dagen uit met de gehandicapten en ze schreef stukjes in het gehandicapten blad. Toen begon het ergeren en kankeren weer. De man van de SR v zette haar af. Het leek wel of haar moeder haar opzettelijk pestte. Haar mede-gehandicapten drongen overal voor. Verpleegsters pen mensen met aandoeningen van niks vlot en lieten haar maar scharrelen met haar kruk en haar beugel. De chauffeur van de kentaxi kwam steevast te laat. De secretaresse van haar orthopaed blafte haar af. Ze werd door iedereen bestolen. Het geloof verloor zijn betekenis voor haar. ‘Godverdomme’, zei ze. In korte tijd ontwikkelde ze een diepe depressie met vitale merken. Ze aanvaardde nu dat ze medicijnen nodig had, maar daarmee kon een nieuwe opname niet voorkomen worden. Ik had voor mejuffrouw Van Effen veel respect gekregen. In de wekelijkse gesprekken die ik op haar verzoek met haar had (een half uur per keer, waar tien minuten voor plaatsnemen en vertrekken afgetrokken moeten worden), had ik haar leren kennen als iemand die zich zo goed en zo kwaad als het ging probeerde te weer te len tegen de verschrikkingen en grillen van haar stemming. Haar leven leek een poging om een loodzware bakfiets tegen een bare helling van zand en keien op te duwen. Ik wilde graag iets voor haar doen. Gezien haar conservatieve instelling en haar behoefte aan decorum dacht ik dat het haar goed
Uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen 7 I zou doen om in de Psychiatrische Universiteitskliniek opgenomen te worden. Mejuffrouw Van Effen mocht komen. Zij kreeg Lithium en zol. Er werd een aangepaste flat voor haar geregeld; voor haar der werd een goed bejaardenhuis gezocht. Twee maanden na haar opname kon zij hersteld ontslagen worden. In de tien jaren die volgden spraken mejuffrouw Van Effen en ik elkaar honderdvijftig tot tweehonderd maal. Dank zij de lithium en het antidepressivum bleek haar manisch-depressieve psychose in een min of meer cyclothyme aandoening omgezet. Aangenaam was haar leven meestal niet – de perioden van ontstemming duurden nu maal veel langer dan de hypomane -, maar ’t was beter dan vroeger. Ik heb mejuffrouw Van Effen enige seksuele voorlichting mogen geven, d.w.z. ik heb haar het boek over voortplanting ter hand gesteld, dat dertig jaar geleden door Leuvense studenten in de neeskunde met de grootste omzichtigheid ingezien mocht worden. Wanneer zij zich goed voelde, vertelde mejuffrouw Van Effen over het geluk dat haar doorstroomde wanneer ze zingend met haar rolstoel tussen fluitekruid en koolzaad reed, maar een volgende keer meende ze dat haar spaargeld bijna op was en dat de buren haar haar nieuwe bankstel misgunden. Mejuffrouw Van Effen werd aanhoudend zwaarder en schever. Dit maakte tal van aanpassingen aan beugels en schoeisel nodig, die op hun beurt aanleiding gaven tot restauraties van haar corsetten, en de beperkingen in de bewegingsvrijheid die hiervan het resultaat waren, voerden tot aanzienlijke hinder door pijnklachten bij het gebruik van aanrecht en gastoestel. Het vriesvak van haar ijskast kon zij niet meer bereiken. De veters van haar altijd toch weer knellende nen moesten door een wijkverpleegkundige gesloten worden. Hoe zij zich moest wassen was mij een raadsel. Het werd voor haar onmogelijk om op de twaalfde verdieping in de flat te blijven wonen: te vaak deed de lift het niet, te weinig waren leveranciers bereid de onsjes rookvlees en de blikjes kattenvoer naar boven te brengen, te weinig was zij nog in staat voor haar maaltijden en het huishouden te zorgen. Toen ze naar een kleine serviceflat verhuisde, was ze erg somber. Ze was niet bij machte tot ordening van de rompslomp te komen. De stiefmoeder van mejuffrouw Van Effen overleed. Er was mand meer voor wie ze nodig was. In toenemende mate kreeg ze hinder van een droge keel. Wij wisten bijna wel zeker dat haar medicatie hiervan de oorzaak was, maar we durfden hierin geen wijzigingen aan te brengen. Mejuffrouw Van Effen werd verontrustend dik.
72 Dth I jaargang 9 maart 1989 Het kostte haar de grootste moeite helder te blijven. Ik vermoedde dat zij een Pickwick-syndroom ontwikkelde. De droge keel werd een kwelling. Ten slotte besloten we de Tryptizol-medicatie weg te laten. In korte tijd viel zij tien kilo af. (De slaperigheid verdween van- zelf.) Zij werd zeer angstig, vooral ’s morgens. Zij ondernam niets meer. Zij durfde de medebewoners van haar flat niet meer te ontmoeten. Zij voelde dat zij nooit meer beter zou worden. Een droge mond had zij nog steeds. Wij stelden haar nu voor het met Fevarin te proberen. weken later belde zij onze secretaresse om te zeggen dat ze in paniek was en dood wilde. We improviseerden allerlei hulp, maar het hielp niet of niet voldoende. Nadat ik de opname-functionaris met de hand op mijn hart loofd had dat mejuffrouw Van Effen niet dementeerde, mocht zij weer in de Universiteitskliniek komen. Ik vertelde haar schiedenis, en raadde aan de brief over haar vorige opname door te nemen. Welke anti-depressivum zou men proberen? Zou men een consult bij de KNO-arts aanvragen? Persoonlijkheidsstoornis Nadat mejuffrouw Van Effen twee weken opgenomen was, belde ik de arts-assistent die haar behandelde. Hij bleek Hans van Sonneveldt te heten. Hij had mij ook willen bellen. Over mejuffrouw Van Effen. Een dag later ging ik bij hem langs. ‘We hebben mevrouw Van Effen geobserveerd’, zei hij. ‘Wij zijn tot de conclusie gekomen dat zij geen depressie heeft, maar een duidelijke persoonlijkheidsstoornis. Mevrouw Van Effen is erg tevreden en zij … ‘ Ik werd duizelig en misselijk en kwaad. Hans had een soort Wassenaarse aantrekkelijkheid. Het gravel zat bij wijze van spreken nog aan zijn handen. Zijn gezicht droeg de sporen van een wintersportvakantie. Hij was gekleed in een sportieve wollen blazer, waaronder een overhemd met brede streep. Een das met goudkleurig wapen completeerde de bovenzijde. Hij droeg verder een nonchalante spijkerbroek en bruine lage schoenen met lichte sokken.
Uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen 73 ‘Dit wil zeker niet zeggen dat mevrouw Van Effen meteen weg moet’, vervolgde hij. ‘Zij mag zeker nog een paar weken blijven, maar dan kunnen we haar echt niet meer houden.’ Wc moesten dus dankbaar zijn dat mejuffrouw Van Effen niet meteen naar huis werd gestuurd. ‘Maar waarom nemen jullie mensen met sen op?’, vroeg ik, in een poging de eer aan mijzelf te houden. Ik hoorde niet wat hij antwoordde. ‘Ontsla haar maar meteen’, zei ik, ‘dan kijk ik of ze in trisch ziekenhuis A opgenomen kan worden. Haar persoonlijkheid kan me niet schelen. Ik wil dat haar depressie behandeld wordt. Dit is tijdverlies. Dit is vreselijk voor juffrouw Van Effen.’ Van Sonneveldt antwoordde dat mijn reactie hem reden gaf om nog eens met zijn supervisoren te overleggen. Mogelijk zouden mijn overwegingen de aanleiding kunnen vormen tot een nieuw trisch onderzoek. Inderdaad kwam dit onderzoek er. Het werd uitgevoerd door een onafhankelijk staflid. Voor juffrouw Van Effen hoefde het niet erg te zijn wanneer dit staflid haar niet aardig vond. Zij had immers medicijnen nodig, en die medicijnen kan het niet schelen of degenen die ze voorschreef een prettig mens is of niet. Het staflid deed zijn onderzoek bij de mopperende juffrouw Van Effen. Hij concludeerde dat mejuffrouw Van Effen aan een lijkheidsstoornis leed en niet aan een depressie. (Overigens werd de lithium-medicatie steeds voortgezet.) Ik belde de in depressies gespecialiseerde psychiater van psychiatrisch ziekenhuis A. Ik legde hem de geschiedenis uit en vroeg of hij frouw Van Effen wilde opnemen. ‘Dan moeten jij en de psychiater van de Universiteitskliniek menlijk een verzoek bij mij indienen’, zei hij, ‘anders doe ik het niet.’ ‘Neem me niet kwalijk’ zei ik, ‘maar dat doet die psychiater lijk nooit. Die ziet zichzelf als een deskundige.’ ‘Hoe zou je het vinden wanneer ik mejuffrouw Van Effen zou laten onderzoeken door arts-assistent Piet?’, vroeg ik. (Piet had net een jaar in kliniek A gewerkt.) ‘Goed, laten Piet en de psychiater van de Universiteitskliniek maar gezamenlijk een verzoek bij mij indienen’, zei hij. ‘Dat lukt niet’, zei ik. ‘Dan zien we wel weer verder’, zei hij.
74 Dth I jaargang 9 maart 1989 Piet bleek bereid mejuffrouw Van Effen op de dag van haar ontslag uit de Universiteitskliniek psychiatrisch te onderzoeken. Ik ging mejuffrouw Van Effen opzoeken in de kliniek. Mejuffrouw Van Effen was nog bezig met een ‘groepsgesprek’. Ik wachtte in de lange gang. ‘U mag ook in het dagverblijf gaan zitten, hoor’, had een kundige gezegd, maar het leek mij dat ik niet zomaar kon men in een ruimte die de opgenomen ongelukkigen wellicht als van hen beleefden. Bleke assistenten knikten mij schichtig toe. Aan het eind van de gang ging een deur open. Zes, zeven mensen kwamen naar buiten. Ten slotte zag ik het silhouet van mejuffrouw Van Effen. Zij schuifelde mijn richting op. Toen bleef ze staan. Ik liep op haar toe. Hoewel afgevallen, was ze nog steeds erg dik. Om haar hals droeg ze een tasje, waarop met grote letters het woord MONEY was gedrukt. Juffrouw Van Effen was aangedaan. Het verblijf in de kliniek was een verschrikking voor haar. Men was hard. Men hielp niet. De verpleging was gemeen. Men vloekte. De wc’s waren vies. De dokter legde je uit dat men niets voor je kon doen. Ze moest naar therapieën die haar niets zeiden. Wanneer zij eindelijk bij de kar met koffie was, was de koffie op. Ze kon hier niet blijven, maar ze kon ook niet naar huis. Ze was radeloos. Ik beloofde haar dat ik alles in het werk zou stellen om haar te helpen. Luid mopperend leidde ze me naar de uitgang. Veertien dagen later ging Hans van Sonneveldt juffrouw Van Effen zeggen dat ze naar huis moest. Hospitalisatie moest voorkomen worden. (Men dacht kennelijk werkelijk dat uit het feit dat mejuffrouw Van Effen niet naar huis durfde, afgeleid kon worden dat ze graag in de Universiteitskliniek wilde blijven … ) Mejuffrouw Van Effen jammerde en vloekte, maar de dokter gaf geen krimp. Mejuffrouw Van Effen was oud, Hans jong. Mejuffrouw Van Effen was dik, Hans slank. Mejuffrouw Van Effen was lelijk, Hans was knap. Mejuffrouw Van Effen was ziek en bang, Hans gezond.
Uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen 75 Mejuffrouw Van Effen kon niet eens gewoon lopen, Hans kon rennen als het moest. Mejuffrouw Van Effen kon nooit met vakantie, Hans was net met vakantie geweest en stond op het punt om opnieuw te gaan. Toch schaamde Hans zich niet om de ongelukkige mejuffrouw Van Effen naar huis te sturen en te zeggen: ‘U zult nu werkelijk Uw best moeten gaan doen.’ Onmiddellijk na ontslag werd ze onderzocht door arts-assistent Piet. Deze kon niet anders dan een diepe depressie met vitale kenmerken vaststellen. Er was een dagschommeling, er was anhedonie, het ‘contact met God’ was weg – ‘Godverdomme, godverdomme’ zei deze gelovige vrouw aanhoudend in zichzelf-, de eetlust was dwenen, er was een doorslaapstoomis, er waren schuldgevoelens – geen symptoom ontbrak. Piet nam contact op met psychiatrisch ziekenhuis A. Mejuffrouw Van Effen werd echter niet opgenomen. Zij bleek ineens te oud. Het was onmogelijk mejuffrouw Van Effen thuis te houden. Daar zij niet in aanmerking kwam voor inzichtgevende groeps- therapie, kon zij op de PA A z van het B-ziekenhuis niet terecht. Inrichting c had geen plaats. Hetzelfde gold voor inrichting o. In inrichting E wilde ik haar niet opnemen. Ik haatte haar immers niet en zij had niemand kwaad gedaan. Was inrichting F een idee? Helaas bleek de aldaar werkzame pressiedeskundige met vakantie. Het werd ten slotte inriching G. ‘U heeft altijd gezegd dat U voor honderd procent achter mij staat’, zei mejuffrouw Van Effen . ‘Ik geloof dat ook. Maar nu grijp ik pas hoe weinig honderd procent is.’ Naschrift Een maand na haar opname kreeg ik een brief van haar, waaruit ik het volgende citeer: ‘In maanden heb ik geen brief geschreven. Dit is dus de eerste na zo’n lange tijd. ( … ) De eerste twee dagen leken net op de periode in de Universiteitskliniek. Nu niet meer. Het is hier zelfs prettig. tuurlijk niet om lang te blijven. Ik heb dokter x, met wie ik zeer goed kan opschieten, en grapjes maken en lachen. Ik zal ook niet lang hier hoeven blijven. ( … ) Ik ga naar alle therapieën en zelfs met plezier. De sfeer is hier voor roo% anders dan in de Universiteitskliniek. Medicijnen krijg ik nog wel.
casui:stische mededeling 79 Context Toen zij twintig jaar was, trouwde mevrouw D. Haar man is een 43-jarige, in zichzelf gekeerde postbeambte. Hij kampt al jaren met zijn gezondheid. Hij heeft suikerziekte en problemen met zijn hart. Daarnaast drinkt hij regelmatig te veel alcohol. Ze beschrijft de relatie met hem op een weinig overtuigende manier als ‘goed’: er is zelden of nooit sprake van onenigheid tussen hen. Vanwege haar werk heeft mevrouw het bij één kind gehouden. Van het begin van hun relatie is zij gepreoccupeerd geweest met haar gewicht en lichaam. Om esthetische redenen liet zij eerder haar sten verkleinen en een vetschort verwijderen van billen en heupen. Haar man vond dit allemaal niet nodig, maar voor haar zelf was het erg belangrijk. Zij had een nare jeugd. Ze was enig kind. Vlak na haar geboorte kreeg haar moeder een darmcarcinoom. Haar moeder woog 125 kg en was altijd ziek. Moeder en dochter waren vaak het voorwerp van spot van haar vader, vooral als het over eten en overgewicht ging. Haar vader schaamde zich zo voor zijn vrouw, dat hij niet samen met haar over straat wilde lopen. Toen patiënte dertien jaar was, overleed haar moeder. Haar vader, een politieman, was volgens patiënte ongeduldig en streng. Zij was altijd bang voor hem. Enkele maanden na de dood van zijn vrouw trouwde hij met de buurvrouw. Mevrouw D. is dien opgevoed door haar grootouders. Aan die tijd heeft ze prettige herinneringen. Haar vader heeft ze nooit meer gezien; hij wilde niets van haar weten. Om de toestemming van haar vader voor haar huwelijk af te dwingen, zorgde ze ervoor dat ze zwanger werd. Behandeling Taxatiezitting Tijdens de taxatiezitting, die op uitdrukkelijk verzoek van patiënte zonder haar man plaatsvindt, blijkt dat de eetbuien meestal op voorspelbare tijden optreden en voorafgegaan worden door een vaag gevoel van spanning. Er zijn volgens haar geen directe aanleidingen. Het lijkt erop of de kans door een eetbui overvallen te worden het grootst is als zij alleen thuis is. Tijdens een eetbui eet zij vooral ‘lekkere’ dingen, als chocolade, cake, snoep, gebak. Zij gaat daarmee door tot zij zich opgeblazen voelt. Onmiddellijk daarna wordt ze
80 Dth I jaargang 9 maart 1989 bevangen door de angst om dik te worden, hetgeen gepaard gaat met een gevoel van walging van zichzelf. Als ze zich dan gelaxeerd heeft, voelt ze zich opgelucht. Mevrouw D. laxeert zichzelf ook op de dagen dat zij geen eetbui heeft; zij wil dan afvallen of dik worden voorkomen. Ze schaamt zich voor deze gewoontes en probeert ze zoveel mogelijk te verbergen voor haar man en haar zoon. Wat dezen wel merken, is dat zij vaak de dagelijkse maaltijden overslaat. Mevrouw D. is goed gemotiveerd voor de behandeling. Ze wil alles op alles zetten om er nu echt vanaf te komen. Er wordt met haar overeengekomen dat zij éénmaal per week een individuele psychotherapiesessie zal krijgen, éénmaal per week een gesprek met de afdelingsarts over de medische aspecten van de handeling, en tweemaal per week een kort gesprek met een ‘vaste’ verpleegkundige. Afgesproken wordt dat eerst geprobeerd zal worden de eetbuien te bestrijden; tegelijk zal het gebruik van laxeermiddelen geleidelijk aan worden beperkt. Bij afsluiting van de sessie wordt een aantal spraken gemaakt. Ten eerste zal mevrouw in het vervolg driemaal per dag een tijd gebruiken. In overleg met de diëtiste zal een vezelrijk ringsdieet worden voorgeschreven (bestaande uit 40 gram vezel en 2 liter vocht), dit mede om obstipatie gedurende de vermindering van de laxantia te voorkomen. Ten tweede zal mevrouw D. zich tweemaal daags enige tijd trekken en zich concentreren op het spanningsgevoel dat doorgaans aan een eetbui vooraf gaat en aldus proberen een eetbui op te pen. Ze zal dan de verschillende aspecten ervan registreren (zoals de duur, de hoeveelheid eten, het niveau van spanning, enz.). Ten derde wordt met haar besproken dat de laxeermiddelen als volgt verminderd zullen worden: de eerste week zal er een ring plaatsvinden tot 60 tabletten per dag. Daarna zullen er per week steeds 8 tabletten minder worden gegeven, zodat bij normaal verloop binnen tien weken het gebruik volledig gestopt zal zijn. Dit deel zal worden begeleid door de afdelingsarts. Hoewel mevrouw het met de afspraken eens is, ziet ze wel erg op tegen het driemaal per dag moeten eten. Tweede en derde zitting: de eetbuien Tijdens de tweede zitting is patiënte deels tevreden, deels ontevreden over haar resultaten. Het is gelukt bijna alle maaltijden aan tafel met de medepatiënten te gebruiken. Met de vermindering van de laxeer-
casuïstische mededeling 8r middelen heeft ze het moeilijk gehad: ze voelde zich vaak opgeblazen en was bang in gewicht aan te zullen komen. Toch heeft ze zich aan het afgesproken verminderingsschcma kunnen houden. Voor deze prestaties wordt ze uitvoerig gecomplimenteerd door de therapeut. Teleurgesteld vertelt ze vervolgens dat het oproepen van een eetbui niet is gelukt. Ze heeft er erg haar best voor gedaan, maar ze was niet in staat de aan een eetbui voorafgaande spanning te voelen. Zelf denkt ze dat het feit dat ze minder laxeermiddelen krijgt hiervoor verantwoordelijk is: als ze nu een eetbui zou krijgen, zou ze immers zeker in gewicht aankomen en dat wil ze tot elke prijs voorkomen. Er wordt met haar afgesproken dat ze nog twee weken zal gaan met haar pogingen een eetbui te provoceren. Bij de derde zitting blijkt dat ze zich weer goed aan de afspraken over het eten heeft gehouden; de vermindering van het bruik verloopt volgens plan. Wederom is ze er niet in geslaagd een eetbui op te roepen. ln plaats daarvan zegt ze zich in toenemende mate depressief en standig te voelen als ze alleen zit. Zij kampt eigenlijk al lange tijd met deze gevoelens, die meestal van korte duur zijn, want als ze ze voelt aankomen, gaat ze iets doen, waardoor ze snel verdwijnen. Overeengekomen wordt dat in de komende sessies aan de heid en opstandigheid aandacht gegeven zal worden. Patiënte krijgt het advies om van nu af dagelijks tweemaal minstens een uur te schrijven over de dingen die haar dan bezighouden (Van der Hart & Boon, 1988). Zitting vier tot acht: sombere gevoelens en kwaadheid De volgende zitting blijkt zij zich goed van haar taak te hebben gekweten. Ze heeft veel meer geschreven dan volgens de afspraak nodig was. Ze heeft het gevoel of ‘de sluizen zijn opengezet’. Ze heeft veel gehuild en voelt zich ellendig. Ze heeft een intense herbeleving gehad van rouw over haar overleden moeder; ze zou haar moeder nog zoveel willen zeggen. Verscheidene malen heeft ze de afgelopen week van haar droomd. Ze is kwaad op de therapeut die haar in deze situatie heeft gebracht. Het kost haar veel moeite dit te uiten. Als dit haar eindelijk toch lukt, voelt ze zich wat kalmer en de therapeut stelt voor dat zij de sterk ambivalente gevoelens die ze heeft, zal woorden in een brief aan haar moeder (Van der Hart & Boon, 1988). De vijfde zitting komt ze opgelucht binnen. Het schrijven van de brief heeft haar goed gedaan. Met veel emotie leest ze hem voor. Ze wil de brief niet verscheuren, maar bewaren. Ze heeft inmiddels meer
82 Dth I jaargang 9 maart 1989 vertrouwen in de therapie gekregen, ook omdat de cctbuicn niet zijn teruggekomen en de vermindering van de laxantia voorspoedig verloopt. Voorzichtig vraagt ze of ze ook over de relatie met haar man mag schrijven. Ze heeft het gevoel dat schrijven haar beter afgaat dan praten. De zitting erna blijkt, uit wat ze geschreven heeft, dat de conflicten met haar man vooral gaan over zijn overmatig gebruik, het feit dat hij zijn suikerziekte en hartziekte verwaarloost en vooral het samenspannen met zijn ouders tegen haar. Tijdens het schrijven besefte ze hoe moeilijk het voor haar is iets onvriendelijks te zeggen tegen hem. Afgesproken wordt dat ze zich met hulp van verpleegkundigen van de afdeling gaat oefenen in het kenbaar maken van haar wensen en eisen t.a.v. hem en dat ze ook aandacht gaat besteden aan het voor zichzelf opkomen op de afdeling. Patiënte krijgt de smaak te pakken en in de achtste zitting vertelt ze trots dat inmiddels een paar stevige woordenwisselingen met haar man hebben plaatsgevonden – die er tot haar blijde verrassing tief op reageerde. Ook hij blijkt een aantal wensen te hebben met betrekking tot haar gedrag, die hij haar nu kenbaar kan maken. De therapeut moedigt haar aan de komende week door te gaan op de ingeslagen weg en spreekt af met mevrouw D. dat ze ’s avonds naar huis zal gaan om meer gelegenheid te hebben met haar man te ten. Zitting negen: het lichaamsbeeld De volgende zitting vindt op haar verzoek eerder plaats dan gepland. Mevrouw D. komt gespannen binnen. Ze ziet er opgeblazen uit en voelt zich paniekerig: de afgelopen twee weken is ze acht kilo komen! Ze vraagt of ze tijdelijk meer laxeermiddelen kan krijgen. Ze is boos en heeft het gevoel dat ‘het allemaal voor niets is geweest’. De conclusie van de geraadpleegde internist is dat het waarschijnlijk om vochtretentie gaat. Uit angst voor misbruik van diuretica wordt door hem geen medicatie voorgeschreven. Het kost overredingskracht om mevrouw te doen inzien dat de gewichtstoename het gevolg van vocht en niet van vet is. sproken wordt dat het schema met een week zal worden verlengd. Een week later is zij ettelijke kilo’s kwijtgeraakt. Na enige aarzeling vraagt ze of ze een verwijskaart kan krijgen voor een plastisch rurg om het vet van haar bovenbenen te laten verwijderen. Dit vormt voor de therapeut in eerste instantie aanleiding om haar houding ten opzichte van haar eigen lichaam te bespreken. Ze kan zich niet her-
casuïstische mededeling 83 inneren zichzelf ooit helemaal zonder kleren gezien te hebben. eel contact vindt plaats in het donker. Ze zou graag naar het bad gaan, maar durft niet. Zij krijgt aan het eind van de zitting het advies om thuis in ontspannen toestand geleidelijk steeds grotere delen van haar lichaam in de spiegel te bekijken. Dit lijkt haar erg moeilijk, maar ze wil het toch proberen. De volgende zitting blijkt, niet geheel onverwacht, dat de opdracht te zwaar voor haar was. Telkens als ze zichzelf in de spiegel zag, barstte ze in tranen uit en ervoer ze een sterke walging. Ze wijt deze afkeer van haar lichaam aan de houding van haar vader tegenover haar en haar moeder. Wegens het succes met eerdere drachten wordt afgesproken dat zij hem een brief zal schrijven met haar gevoelens jegens hem. Ze zal deze brief niet verzenden. De laxantia zijn inmiddels gestopt. Omdat de ontlasting na het stoppen aanvankelijk moeilijk op gang kwam, heeft ze enkele malen extra zemelen gekregen. Nu is er sprake van een normale dagelijkse defaecatie. De ontslagdatum kan worden vastgesteld. Op de twaalfde zitting heeft zij een lange brief bij zich, die ze thuis aan haar vader heeft geschreven. Er staan nogal wat scheldwoorden en krachttermen in. De therapeut mag hem wel lezen. Ze wil hem liever niet voorlezen. Ze heeft nu een quasi-onverschillige houding t.o.v. haar lichaam: ‘Wat kan mij het eigenlijk schelen hoe ik eruit zie, ik heb geen zin mijn hele leven door die rotvent te laten sen’. De therapeut steunt haar en vraagt of ze zich nu kwaad genoeg voelt om een keer naar het zwembad te gaan. Mevrouw D. denkt van wel. De volgende zitting blijkt ze nog dezelfde dag naar het zwembad te zijn gegaan. Ze voelde zich er, na een aanvankelijke schroom, goed bij. Ze heeft het initiatief genoemen zich enkele malen zonder kleren aan haar man te laten zien. Mede door zijn niet-afwijzende houding is ze van plan hiermee door te gaan, ook al valt het haar nog zwaar. Daarnaast wil ze toch gaan proberen zichzelf in de spiegel te ken. De totale behandeling heeft vijftien individuele sessies gevraagd. Bij het afsluiten zijn de eetbuien verdwenen en is het gebruik van de laxeermiddelen gestaakt. Mevrouw D. is meer tevreden over de relatie met haar man en komt in het algemeen meer voor zichzelf op. De seksuele relatie is verbeterd. Ze heeft nog wel moeite met het appreciëren van haar lichaam, maar de vermijdingsgedragingcn zijn sterk verminderd. Ze let. waarschijnlijk terecht. nog wel op haar
84 Dth l jaargang 9 maart l 989 gewicht en houdt zich aan het door de diëtiste voorgeschreven dieet. Vijf maanden na de aanvang van de therapie hervatte zij haar werk. Follow-up na een jaar leerde dat het haar nog steeds goed gmg. Nabeschouwing Mevrouw D. voldeed aan alle criteria van de DSM-m-definitie (APA, 1980) van bulimia en Russells definitie van bulimia nervosa (Russell, 1979). Russell noemt de volgende kenmerken: (a) een onweerstaanbare drang tot overmatig eten, soms gepaard gaande met een continue preoccupatie met voedsel; (b) vermijding van het dik worden door het gebruik van laxantia, braken en/of vasten of een caloriearm dieet; (c) een sterke preoccupatie met gewicht en lichaamsomvang; (d) stemmingsschommelingen (Vandcreycken, 1981). In hun overzicht beschrijven Norré & Vandereycken (1986) een vijftal conceptuele modellen met behulp waarvan bulimia nervosa begrepen kan worden. Bulimia nervosa kan een symptoom van een depressie zijn. mia nervosa kan als een symptoom van een pathologisch teem gezien worden. Volgens het angstreductiemodel is bulimie een geconditioneerde respons in stand gehouden door vermijdingsgedrag (braken, laxeren). Ook kan bulimia nervosa als een vorm van slaving beschouwd worden, waarbij vooral gewezen wordt op de effecten van het onregelmatige eetpatroon op de metabole processen, met name de schommelingen in de insuline-bloedspiegels. Bulimia nervosa kan ten slotte ook opgevat worden als het gevolg van quate cognities, voornamelijk omtrent het lichaamsbeeld en het gewicht. Het probleem van mevrouw D. is niet goed te begrijpen als we uitgaan van een enkel model. Zo waren er bijv. spanningen en flicten in haar gezin die, op het eerste gezicht, een gezinstherapie zouden rechtvaardigen. Ook was er een duidelijke relatie tussen de eetbuien enerzijds en het gebruik van laxantia anderzijds, hetgeen deed vermoeden dat reductie (door het gebruik van de laxeermiddelen waardoor ze het dik worden kon voorkomen) een rol speelde bij het instandhouden van de boulimie. Haar probleem zou ook als een vorm van verslaving beschouwd kunnen worden, als vooral gekeken zou worden naar de lichamelijke gevolgen van het chaotische eetpatroon. Alleen het depressiemodel
casuïstische mededeling 85 leek niet van toepassing: psychiatrisch onderzoek van mevrouw D. leverde geen aanwijzingen op voor een depressief syndroom. Om deze reden werd de behandeling niet afgeleid van een van de schreven modellen, maar werd de voorkeur gegeven aan een sche benadering. Bij de behandeling werd onderscheid gemaakt tussen enerzijds factoren die de eetaanvallen instandhouden, met name het matige eetpatroon, een gevoel van spanning, het ‘snoepdieet’ en het slikken van de laxeermiddelen, anderzijds uitlokkende factoren, met name de onverwerkte emoties ten opzichte van haar ouders en haar subassertiviteit en de daarmee samenhangende problemen in de relatie met haar man (vgl. Lacey et al., 1986). De behandeling richtte zich eerst op de instandhoudende factoren. De belangrijkste elementen waren: – Het aanleren van een gezond eetpatroon. Mevrouw D. werd gevraagd drie maaltijden per dag te gebruiken, ongeacht het treden van eetbuien (zelfcontroleprocedure ). – Het oproepen van het spanningsgevoel dat aan een eetaanval voorafgaat (voorschrijven van het symptoom). – Het niet toestaan van het vermijdingsgedrag door geleidelijke vermindering van de laxantie (responspreventie). In de tweede fase van de behandeling lag de nadruk op de lokkende factoren met als voornaamste elementen: – Het verwerken van traumatische herinneringen aan haar ouders door middel van schrijfopdrachten. Het verminderen van gevoelens van onzekerheid en teit in haar contacten door middel van sociale-vaardigheidstraining. Een belangrijk aspect met betrekking tot de medische kant was het voorzichtige schema voor de vermindering van het laxantiagebruik dat gehanteerd werd. Waarschijnlijk is het hieraan te danken dat complicaties als gegeneraliseerd oedeem, hartvergroting, longoedeem, pleura vocht en tetanie zich niet voordeden. ‘Rebound’ -obstipatie trad slechts in geringe mate op. Interessant is het gegeven dat na een dergelijk langdurig laxantiamisbruik functioneel darmherstel kan optreden. In gevallen als hier beschreven is constante begeleiding door een arts c.q. internist onontbeerlijk en een klinische ling noodzakelijk (Mathus-Vliegen et al., 1984a, 1984b). Uit de literatuur blijkt dat er bij de behandeling van bulimia vosa door velen de voorkeur wordt gegeven aan combinaties van individuele benaderingen en groepstherapie (Norré & Vandereycken, 1986; Lacey, 1983; Wooley & Wooley, 1985). In de hier beschreven behandeling heeft de patiënte geen groepstherapie gehad, maar is, subjectief, voldoende hersteld met individuele therapie.
86 Dth I jaargang 9 maart 1989 ABSTRACT The treatment of a woman with bulimia nervosa and laxative abuse – In the discussion in this article attention is paid to different aspects of the treatment, which include: a selfcontrol procedure, prescribing the tom, respons prevention, writing assignment, training in social competence and a graded reduction of her laxatives. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica/ Manual of Mental Disorders ( DSM-JIJ). Washington, DC. Hart, 0. van der & Boon, S. (1988). Schrijfopdrachten en hypnose voor de verwerking van traumatische herinneringen. Dth 8 (1), 4-44. Lacey, J. H. (1983). Bulimia Nervosa, Binge Eating and Psychogenic ting: a Controlled Treatment Study and Long Term Outcome. British Medica/ Journal, 286, 1609-13. Lacey, J. H. (1986). Bulimia Factors which Influence Treatment Response. In: Lacey, J. H. & Sturgeon, D.S. (Eds.), Proceedings of the 15th European Conference on Psychosomatic Research. London, John Libbey. Mathus-Vliegen, E. M.H. & Tytgat, G. N. J. (1984). Strooptochten in de Gastro-enterologie. Nederlandv Tijdschrift voor Geneeskunde, 128 (4), 145-148. Mathus-Vliegen, E. M.H., Tjoc, M. & Tytgat, G. N. J. (1984). Chronisch misbruik van laxantia, het cathartische colon; een onderzoek naar het resultaat van conservatieve behandeling. Nederlands Tijdschrift voor neeskunde, 128 (4), 153-158. Norré, J. & Vandereycken, W. (1986). Beschrijving en behandeling van bulimia nervosa. Een literatuuroverzicht. Dth 6 (4), 309-349. Russell, G. F. M. (1979). Bulimia Nervosa: an Ominous Variant of Anorexia Nervosa. Psychological Medicine, 9, 429-448. Vandereykcen, W. (1981). Boulimie. In: J. W. G. Orlemans (red.) Handboek voor Gedragstherapie, C.4.3: 1-32. Deventer: Van Loghum Slaterus. Wooley, S. C. & Wooley, 0. W. (1985). Intensive Outpatient and Residential Treatment for Bulimia. In: Gardner, D. M. & Garfinkel, P. E. (Eds.). Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. New York: Guilford Press.