casui:>tische mededelingen 295 ——-·–·———–·–“————— Hyperventilatie en een inspiratoire stridor SAMENVATTING In deze gevalsbeschrijving wordt de behandeling besproken van een 17-jarig meisje, dat gebukt ging onder hyperventilatieklachten en daarbij een inspiratoire stridor had ontwikkeld. De behandeling verschilde in essentie niet van de behandeling die gebruikelijk wordt toegepast bij kinderen met alleen hyperventilatieklachten. Mensen die hyperventileren kunnen een groot aantal verschillende klachten hebben: pijn op de borst, hartkloppingen, duizeligheid, tintelingen, angsten en depersonalisatiegevoelens (vgl. De Haan et al., 1984). In het onderstaande wordt de behandeling beschreven van een meisje dat naast deze symptomen van het droom, met een vreemde klacht kwam_ Haar inademing ging paard met een fluitend geluid; naast de hyperventilatieklachten had zij een zg. inspiratoire stridor ontwikkeld. Een inspiratoire stridor ontstaat doordat de lucht tijdens de ming langs een vernauwing in de bovenste luchtwegen gezogen wordt. De oorzaak van een dergelijke stridor is meestal van lijke aard: een tumor, ontstekingen, kinkhoest. Een stridor kan acuut optreden bij het in de luchtpijp krijgen van voorwerpen of door het optredend oedeem bij het ‘stikken in een visgraat’. Bij het betreffende meisje was geen sprake van een somatische oorzaak. De geconsulteerde longarts kon geen lichamelijke klaring voor de stridor vaststellen. Anneke van der Bos is een 17-jarige MA vo-leerling (4e klas) die verwezen wordt in verband met hyperventilatieklachten en een chogene stridor. De klachten zijn ontstaan toen zij van een chirurg hoorde dat het mogelijk zou kunnen zijn dat zij opnieuw – zij was al enige jaren daarvoor aan een cyste in de arm geopereerd – een ratie zou moeten ondergaan. Aansluitend werd ze ‘niet goed’. Ze kreeg het benauwd en klaagde over duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd. Ze had last van een prop in de keel en had moeite met spreken. Haar vingers tintelden, ze had hartkloppingen en pijn op de borst, haar inademing ging fluitend. ’s Avonds thuis kreeg ze nieuw zo’n aanval. Sinds die tijd heeft ze op momenten van spanning steeds dergelijke klachten. Wanneer Anneke verwezen wordt, bestaan de klachten al een viertal maanden. Onderzoek door longarts en huisarts hebben geen lichamelijke afwijkingen opgeleverd.
296 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Anneke woont thuis bij haar ouders. Ze is het jongste kind van vier. Ze beschrijft haar leven als prettig. Bij het begin van het nieuwe schooljaar echter – nu vijf maanden geleden – ging het op school minder goed. Ze was van de HA vo teruggeplaatst naar de MA vo en ze had grote problemen met een lerares. De ruzie escaleerde tijd zozeer dat ze angstig en nerveus naar school ging. Deze heden speelden vlak voor het begin van haar klachten. Op dit ment zijn de problemen op school verdwenen, al ziet ze nog erg op tegen het eindexamen dat ze dit schooljaar af moet leggen. Thuis is er een harmonieus gezin, hoewel ze het als jongste nogal moet duren van haar twee oudere broers. Na de intake luidt de conclusie: psychogene stridor en latieaanvallen ontstaan na een mededeling over een door haar vreesde operatie. Deze mededeling kwam op een moment dat ze kwetsbaar was door problemen rond de schoolkeuze en conflicten met een lerares. Bij de behandeling is in eerste instantie de hyperventilatie pakt. Ze krijgt training in buikademhaling en gen, nadat haar is uitgelegd hoe de hyperventilatieklachten ontstaan zijn. Er wordt een hyperventilatieprovocatie gedaan. Er is geen lichamelijke verklaring gevonden voor de stridor. Ten gevolge van spanningen worden de spieren van de mondbodem en keel aangespannen en wordt de lucht versterkt aangezogen. Hierdoor ontstaat het ftuittoontje bij het inademen. Aan Anneke wordt uitleg gegeven hoe het geluid tot stand komt. Nadat ze met behulp van ontspanningsoefeningen volgens Jacobson wat rustiger is geworden, blijft de stridor aanwezig. Wanneer haar nu gevraagd wordt om door de neus te ademen, verdwijnt het geluid. Als ze dan enige minuten desgevraagd weer door de mond ademt, blijkt de stridor verdwenen te zijn. Ze krijgt vervolgens instructies om voortaan op deze manier te ademen. Uit een zelf-registratie blijkt dat de klachten vooral optraden wanneer ze ruzies met haar oudere broers had of getuige was van een ruzie van bijv. haar moeder met een van de kinderen. Anneke kan niet tegen ruzie en komt vooral in moeilijkheden omdat ze geen weerwoord heeft tegen haar broers. De therapeut bespreekt met haar hoe ze op een goede manier in kan gaan op het geplaag en het moeizieke gedrag van haar broers. Ze krijgt tevens het advies neer ze de eerste verschijnselen van ‘benauwdheid’ waarneemt, over te gaan op buikademhaling. Na twaalf zittingen kan Anneke klachtenvrij ontslagen worden. Bij follow-up na zes maanden maakt zij het uitstekend. Ze heeft haar eindexamen gehaald en tot haar grote genoegen is de eerder stelde chirurgische ingreep niet nodig gebleken.
casuïstische mededelingen 297 Een psychogene stridor is een weinig frequent voorkomende klacht. Bij jonge kinderen wordt een stridor nog wel eens waargenomen bij zgn. ‘breath holding spells’: bij woede, pijn of angst ‘blijft’ het kind in een huilbui, de ademhaling stopt gedurende tientallen seconden, het gezicht wordt paars, soms valt het kind ten slotte flauw of krijgt zelfs een epileptische toeval (2% van de gevallen) (Kanner, 1966; Livingstone, 1970). De stridor ontstaat op het moment dat de haling zich weer herstelt; met een hoge fluittoon wordt de lucht aangezogen. De stridor van de hier beschreven patiënte laat zich gemakkelijk onderscheiden van deze stridor: niet alleen door de leeftijd – Anneke is 17 jaar en ‘breath holding spells’ zijn meestal over op 5- of 6-jarige leeftijd -, maar ook doordat het bij Anneke bij elke inademing te horen was. Een behandeling van deze klacht zal pas mogen plaatsvinden als somatische specialisten na een uitgebreid onderzoek geen lichamelijke afwijkingen hebben kunnen vaststellen (vgl. Hansen et al., 1986). De klachten ontstonden bij Anneke toen zij na een periode van verhoogde stress ten gevolge van de schoolveranderingen en blemen met een onderwijzeres, de mededeling kreeg opnieuw genomen te moeten worden in een ziekenhuis om een operatie te ondergaan. De hyperventilatie-aanvallen die daarop optraden, ten haar verder uit haar evenwicht. De angst om te stikken en dood te gaan, leidden vervolgens tot een verkramping van de mondbodem en de keelmusculatuur met de stridor als gevolg. Uitleg, ningsoefeningen en het aanleren van een andere manier van ademen losten dit probleem snel op. Een tiental zittingen werd vervolgens gebruikt voor de aanpak van de spanningsklachten, aanvallen en de assertiviteitsproblemen. Tot slot is het verdrietig te moeten constateren dat het uitsluiten van een lichamelijke oorzaak vier maanden duurde en patiënte pas daarna voor psychotherapeutische hulp werd verwezen. ELSE DE HAAN psycholoog Psychiatrische Polikliniek Delft KEES HOOGDUIN zenuwarts hoogleraar psychopathologie KU Nijmegen hoofd Psychiatrische Polikliniek Delft
298 Dth 3 jaargang 8 september 1988 ABSTRACT In this case history the treatment procedure of a 17 years old girl is given. The patient’s complaints consisted of a hyperventilation syndrome and an inspiratory stridor. The treatment procedure didn’t differ from the routine treatment regime applied to patients with a hyperventilation drome only. Referenties Haan, E. de, Hoogduin, C.A. L., Hartman, S. & Kraft A. (1984). Het hyperventilatiesyndroom. In: C. A. L. Hoogduin & E. de Haan (red.). Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hansen, A., Raymakers, M. J. & Hoogduin, C. A. L. (1986). Hyperventilatie en somatische aandoeningen. Kind en adolescent, 7 (4) 257-260. Kanner, L. (1966). Child Psychiatry. Springfield, Thomas. Livingstone, M. D. (1970). Breath Holding Spells in Children. Journ. of the American Med. Ass., 212 (13) 2231-2235.