352 Dth 4 jaargang 7 december r987 Die cliënten die IC – op de mat – gaan doen, komen eerst eens in de rol van vasthouder om aan de procedure te wennen. Als ze er dan echt aan beginnen doen ze dat met een zeer ‘informed consent’. Of IC, zoals gesuggereerd werd, een kweektuin van psychopathie is. kan mooi onderzocht worden: behalve aan de RAP-scores, kan ook gemeten worden aan de frequentie waarmee ex-Ic-cliënten vaker dan anderen hun ouders of schoonouders zijn aangevlogen, of dat ze vaker messen, revolvers of pittbull-terriers hebben aangeschaft. Zulke onbedoelde bij-effecten zijn schadelijk, maar àf ze vóórkomen of niet, moet onderzocht worden en niet gesuggereerd. (e) Nog een opmerking over esthetica (voor Kees van der Velden). Ik vind het mooi werk om met een cliënt IC te doen. samen te zoeken naar waar hij nu het bangst voor is, hoe hij dat vermijdt en hoe hij zijn vermijdingsgedrag kan afbreken. Ik probeer de belangrijkste ken’ te benoemen en te ontraden/te verbieden, kijk dus heel precies naar de cliënt. Voor mij heeft re de elegantie van een goede therapie: samen geconcentreerd werken met buitensluiting van alles wat niet ter zake doet. (f) Tot slot nog een woord van dank aan E&B, die mij inspireerden tot dit weerwoord over een volgens mij zinvolle methode. BERT VAN WIJK psycholoog psychotherapeut Huizen De notitie van Emmelkamp & Boelens: Oordeel of vooroordeel? Een reactie op IC, behandeling of mishandeling:”, Dth 7 ( 2), p. r76-r79, 1987). De notitie van Emmelkamp & Boelens ( 1987) over imaginaire frontatie is een vrijwel woordelijke herhaling van hetgeen ze daarover al eerder schreven (Deelman et al.. 1986). De paar uitbreidingen in Dth voegen inhoudelijk niets toe. De auteurs staan pal voor schap en ethiek. Maar jammer genoeg geven ze zelf in hun notities over imaginaire confrontatie weinig blijk van wetenschappelijke vuldigheid. (1) E&B achten imaginaire confrontatie een ‘uiterst aversieve pie’. En gezegd moet worden dat ze erin slagen sensationele details naar voren te halen, die bij wie niet beter weet afgrijzen en veront-
discussie 353 waardiging zullen opwekken. Met nadruk zij gesteld: ‘voor wie niet beter weet’. Want helaas moeten we constateren dat zij daarbij de waarheid geweld aandoen. (a) Zo wekken zij de indruk dat pas in de recente versie van het hoofdstuk over imaginaire confrontatie in het Handboek voor dragstherapie (Burger et aL 1985) sprake is van imaginaire frontatie zonder vasthouders. Dat is niet juist. Wel wordt vermeld dat er sinds 1978 meer gebruik wordt gemaakt ‘van de variant der vasthouders’. Toch blijven de auteurs het ·vasthouden’ zien als een van de twee specifieke elementen waardoor imaginaire tie zich onderscheidt van andere ftooding-procedures. En daarmee als pijler van hun kritiek. (b) Als tweede ·specifiek element’ waardoor imaginaire tie zich onderscheidt van andere ftooding-procedures. noemen E&B dat bij imaginaire confrontatie cliënten ‘aangemoedigd worden om te schreeuwen. te slaan en zich aan te stellen’. En even verder stellen zij imaginaire confrontatie naast ‘stromingen als Prima! Scrcam en stalt welker vertegenwoordigers ook menen dat psychopathologische stoornissen met schreeuwen en zich aanstellen verholpen kunnen worden.’ Wie zich herkent, mag het zeggen! Wat is het nut van gelijke karikaturen? Dus wellicht ten overvloede: imaginaire frontatie is een techniek die in de eerste plaats gebruikt wordt om vermijdingsgedrag te bestrijden en angst uit te doven, en die wordt toegepast op grond van een functie-analyse. Noch schreeuwen, noch het uiten van agressie zijn doel op zich. Burger waarschuwt er juist voor dat de therapeut ‘de cliënt niet zo aanmoedigt dat deze de pressie als een prestatie gaat zien en expressievormen gaat vertonen die qua hevigheid in geen verhouding staan tot de ervaren emoties· (Burger. 1978, p. B 4.3.-33). Hij attendeert er ook op dat het uiten van agressie de functie kan hebben van vermijding en hij geeft venties aan om de cliënt te ontmoedigen daarmee door te gaan. der wijst Burger ook met zoveel woorden ‘katharsis’ als verklaring voor het effect van imaginaire confrontatie af. En ten slotte: met de term ‘zich aanstellen’ geven E&B mijns inziens een flinke trap in de richting van de cliënten. Wie imaginaire-confrontatiesessies heeft meegemaakt, weet dat de emoties die cliënten ervaren en uiten echt zijn en indrukwekkend. (c) Wat betreft het uiten van agresssie grijpen E&B in hun notitie terug naar de eerste versie van het hoofdstuk over imaginaire frontatie in het Handboek voor gedragstherapie (Burger, 1978) om daaruit wat sappige zinnen te citeren. Maar we moeten constateren dat ze die zinnen volkomen uit hun verband rukken. Het lijkt alsof therapeuten in imaginaire-confrontatiesessies hun cliënten opleiden
354 Dth 4 jaargang 7 december i987 tot gewetenloze, sadistische beroepsmoordenaars (waarmee dan ook wel wat gezegd is over die therapeuten). Wie nog in het bezit is van deze eerste versie, kan de betreffende bladzijde opslaan en begrijpen dat het daar gaat om een voorbeeld van een cliënt wiens problemen ermee samenhangen dat hij de situatie van eenzaamheid vermijdt en daarmee geen einde kan maken aan een frustrerende relatie (zoals bijvoorbeeld bij een relatie met een overledene). Het gaat – zo blijkt – in dit voorbeeld er niet om dat de cliënt geleerd wordt te moorden. Het gaat erom hem te confronteren met de vermeden situatie en het uitdoven van de angst daarvoor. In een imaginaire-confrontatiesessie geeft de therapeut ook niet de cliënt instructie dingen te doen die de therapeut voor hem bedenkt (zoals E&B lijken te suggeren). Wel steunt de therapeut de cliënt bij het aangaan van de confrontatie met angstige fantasieën van de cliënt. Maar daarbij blijft de lyse van beslissende invloed. Vergelijk ook de casus en behandeling met behulp van imaginaire confrontatie die A. Lange beschrijft (A. Lange, 1987, p. 148). De praktijk leert dat – tegengesteld aan waar E&B zo beducht voor zijn zeer agressieve cliënten niet nog ver worden, maar juist assertief. (d) E&B grijpen wederom naar de eerste versie van het hoofdstuk over imaginaire confrontatie om hun verontwaardiging lucht te geven over het toepassen van de ‘zgn. onaangename lichamelijke sensaties’ en daarmee nog eens het ‘uiterst aversieve’ van deze therapievorm te onderstrepen. Ze moeten daar wel naar terug grijpen, want uit de tere versie valt niet zoveel sensationeels te citeren. Daar wordt alleen nog over ‘fysieke druk’ als therapeutische maatregel gesproken en dan nog met veel voorbehoud. Trouwens ook in de eerste versie – en dat melden E&B niet – worden deze interventies besproken onder het hoofdje ‘uitzonderlijke hulpmiddelen’. E&B wekken de indruk dat ze hulpmiddelen veeleer regel dan uitzondering zijn. (3) Het staat er niet bij vermeld, maar waarschijnlijk halen E&B ook uit de eerste versie dat ‘men de cliënt ook zou kunnen den’. (We mogen toch niet aannemen dat zij zelf op zo’n gruwelijk idee zouden komen.) In ieder geval spreekt Burger er slechts over als een theoretische mogelijkheid en omdat cliënten zelf regelmatig met een dergelijke oplossing komen, uit angst voor de aanwezigheid van ‘derden’. Over de (ook ethische) bezwaren van Burger zelf tegen een dergelijke aanpak schrijven E&B niets. (f) Wat betreft de functie van het ‘vasthouden’ komen E&B niet verder dan: het voorkomen van vermijdingsgedrag. Zij gaan daarbij voorbij aan andere belangrijke functies, zoals het bieden van een maximaal veilige situatie. ‘Vastgehouden worden’, wordt dan ook achteraf door cliënten als veilig en juist niet als aversief ervaren.
discussie 355 (2) ‘Imaginaire confrontatie is geen gedragstherapie’ geven E&B als vernietigend eindoordeel. Nee. inderdaad: imaginaire confrontatie is een techniek en als zodanig een hulpmiddel in een gedragstherapie. Ook Burger zal het daarmee eens zijn. Zijn adagium is immers juist dat de ruggegraat van het gedragstherapeutisch proces de analyse is. Wat is gedragstherapie? Ik kan niet zeggen dat E&B mij veel dering geven. Enerzijds citeren zij Orlemans, anderzijds wekken zij áe indruk dat om hun ‘goedkeuringsstempeltje’ te krijgen, procedures eerst met behulp van dierproeven op hun deugdelijkheid dienen te worden onderzocht. En de heren deskundigen moeten (tot hun spijt?) constateren in de literatuur geen onderzoek te zijn tegengekomen ‘met door vier soortgenoten vastgehouden ratjes die zich in moeten leven in bedreigende situaties’. (Wat eeri esprit’) De vraag dringt zich dan wel op waarom de zgn. ‘cognitieve gedragstherapie’ wel hun goedkeuring krijgt (zie Deelman et al., 1986). En als je deze lijn sequent zou volgen. zou veel van wat in een tijdschrift als Directieve therapie is verschenen. daar geen plaats verdienen. Volgens E&B voldoen de ·specifieke elementen’ van imaginaire confrontatie niet aan de kwaliteitseisen. Maar zoals hierboven reeds is gesteld: ‘vasthouden’ is geen specifiek element en in ieder geval niet essentieel. En ‘aanmoedigen van schreeuwen en zich aanstellen’ is zelfs helemaal geen element van de imaginaire confrontatieprocedure. En overigens kan gesteld dat imaginaire confrontatie zeker niet in mindere mate voldoet aan de definitie van Orlemans als andere dragstherapeutische technieken. (Hoe ‘heilig’ zijn trouwens definities?) Al met al kunnen wc dus stellen dat E&B’s eindoordeel over naire confrontatie niet meer is dan een slag in de lucht. (3) E&B betwijfelen ’ten zeerste of het ethisch toelaatbaar is de cedure toe te passen zoals deze door Burger (1978) is beschreven’, zo stellen ze aan het eind van hun notitie. Maar bedoelen ze ècht wel ‘Burger. 1978’, of hebben ze slechts de karikatuur voor ogen die ze zelf ervan hebben gemaakt. En mag ‘Burger et al.. 1985′ wel? (4) En dan ten slotte hun kritiek over het feit dat de effecten strekt onvoldoende zijn onderzocht’. Wie zal ontkennen dat nog veel meer onderzoek nodig is’? Er ligt veel materiaal klaar. Waarom dan zoveel tijd verdaan met het schrijven van een artikel dat meer ven lijkt door vooroordeel dan wetenschappelijk oordeel? MAX. C. RIENTSMA
356 Dth 4 jaargang 7 december 1987 Referenties Burger, A. (1978), Imaginaire confrontatie. In: J. W.G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedraf(stherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Burger, A., L. Oeloff & R. A. A. van der Poel (1985). Praktijk en theorie van Imaginaire Confrontatie. In: J. W. G. Orlemans et al. (red.), Handboek l”Oor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Deelman, B. e.a. (red.). (1986), Ontn-ikkelingen in de klinische psychologie.Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1987), Strategieën in directieve therapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Imaginaire confrontatie: mishandeling van een methode? Naschrifi door Emmelkamp & Boelens Onze polemische notitie over Imaginaire confrontatie (Ic), die spronkelijk verscheen in een hoofdstuk over ontwikkelingen in de dragstherapie (Deelman et al., 1986) werd – op verzoek van de tie van Dth omgewerkt tot een op zichzelf staande tekst. Publikatie in Dth leek ons zinnig omdat dit de gelegenheid bood om een openbaar debat aan te gaan. Helaas reageert Burger echter niet inhoudelijk op onze notitie waar dit de aard en ethische aspecten van re aangaat. Slechts de toonzetting wordt besproken, en als kerig en brutaal’ gekenschetst, en de lezer wordt verwezen naar een hoofdstuk van Burger, Ocloff & Van der Poell (1985), zodat ‘de zin van Emmelkamp & Boelens onmiddellijk in het oog zal springen’. Burger weet echter beter dan wie dan ook dat onze citaten letterlijk uit een ander hoofdstuk (Burger, I978) afkomstig zijn. Om na te kunnen gaan in hoeverre Emmelkamp & Boelens met deze citaten derdaad onzin uitkramen dient de lezer de bron te lezen, namelijk Burger (1978). Waar wij onze twijfels uitspreken over de effectiviteit van IC, wijt Burger ons een negatieve selectie uit de resultaten van zijn derzoek (Burger, I984). Hoewel Burger dit artikel niet ter lezing beveelt, doen wij dit wel, al was het alleen maar opdat de lezer zich een oordeel kan vormen over de methodologische kwaliteit van dit onderzoek. Het door ons aangehaalde cijfer van (slechts) 2.38 schaalpunten verbetering had betrekking op de volledige groep ries (n = 53, zoals in onze notitie vermeld). Er is dus helemaal geen sprake van een negatieve selectie’ De andere door Burger genoemde getallen komen van deelselecties, die o.i. niet representatief zijn. Bur-