Langdurige rugpijnklachten: somatogene versus psychogene klachten en onderzoek over ling met hypnose en relaxatietherapie (1) Philip Spinhoven* 225 SAMENVATTING Dit is het eerste van twee artikelen over psychologische dellen en interventies bij chronische rugpijnklachten. Allereerst wordt staan bij de vraag of het onderscheid tussen somatogene en psychogene pijn empirisch valide is en bruikbaar bij de behandeling. De stelling wordt digd dat deze dichotomie nodig aan vervanging toe is. Hierna worden tische pijnbeheersingsstrategieën voor rugpijn beschreven aangezien hypnose kan worden beschouwd als een historische voorloper van later ontwikkelde relaxatie en cognitief gedragstherapeutische procedures. Tot slot wordt het relaxatiemodel voor chronische rugpijn gepresenteerd en een overzicht gegeven van therapie onderzoek naar EMG-bio-feedback en gressieve spierontspanning bij rugpijn. Met betrekking tot het vóórkomen van rugpijnklachten is de terisering epidemie niet ongepast. Jaarlijks krijgt 2-5% van onze volking last van rugpijn, terwijl meer dan de helft van onze king ooit rugpijn heeft gehad. Over het algemeen duurt rugpijn maar kort (90% minder dan drie weken), maar de aandoening recidiveert vaak (40-60%) (Haanen, 1984). Voor Nederland werd met behulp van cijfers van het GAK en de Sociale Verzekeringsbank berekend, dat in 1981 maar liefst 700 ooo gulden per uur werd uitgekeerd gens rugpijnklachten. Van de 18% van de gevallen die langer den, kwam de grote meerderheid uiteindelijk in de WAO terecht meer, 1983). Acute rugpijnklachten verdwijnen vaak zelfs zonder dat er sprake is van medisch ingrijpen. Traditioneel vonden de meeste gen voor hardnekkige rugpijnklachten plaats vanuit een sorisch model, waarin een direct verband tussen lichamelijke kingen en pijnbeleven werd verondersteld. Echter bij 20 tot 85% van * PH. SPINHOVEN (1954) is als psycholoog verbonden aan de kliniek te Oegstgeest. Werkadres: Jegersma-polikliniek, Rhijngeesterstraatweg 13, 2342 AN Oegstgeest.
226 Dth 3 jaargang 7 september 1987 alle gevallen van rugpijn ontbreekt een duidelijke organische logie (White & Gordon, 1982). Bovendien geven medische lingen zoals rust, medicatie, fysiotherapie, chirurgische ingrepen, nuwblokkades of transcutane zenuwstimulatie bij aanhoudende pijn vaak een onvoldoende resultaat (Flor & Turk, 1984). Bij het chronisch worden van rugpijn ligt het criterium veelal bij zes maanden en spelen psychosociale factoren waarschijnlijk een langrijke rol. Het verwaarlozen van psychosociale factoren als zaak of gevolg van rugpijn in combinatie met de inefficiëntie van ditionele medische behandelingen bij chronische rugpijn kan een ‘rugpijnpatiënt’ aanzetten tot de carrière van ‘low back looser’ (Sternbach, Wolf, Murphcy & Akeson, 1973). Deze patiënten zullen overmatig gebruik blijven maken van gezondheidsvoorzieningen met als waarschijnlijk gevolg een toename van inactiviteit, bruik en depressieve klachten in plaats van de gewenste pijnreductie. Deze situatie heeft mede geleid tot een multidisciplinaire benadering van chronische rugpijn, waarin naast somatische factoren ook chische en sociale factoren van belang worden geacht bij de ring en behandeling van chronische rugpijnklachten. In dit en een volgend artikel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste psychologische verklaringsmodellen en gecontroleerde therapiestudies met betrekking tot chronische rugpijn. In dit artikel zal worden ingegaan op de vraag of symptoomgerichte procedures, zoals hypnotische pijnreductie en relaxatietherapie, wel kunnen den toegepast bij chronische rugpijnklachten met een psychogene etiologie. Vervolgens zal worden stilgestaan bij hypnotherapie voor langdurige rugpijn, aangezien deze benadering beschouwd kan den als een historische voorloper van latere psychologische ringen. Bovendien zal het rclaxatiemodel voor chronische rugpijn worden besproken. In een tweede artikel, dat in het volgende mer van Dth zal verschijnen, komen het operante en cognitief dragstherapeutische model aan de orde. Verder zal hierin worden gegaan op algemene therapeutische thema’s, die uit de bespreking van de verschillende psychologische benaderingen naar voren zijn komen, en worden suggesties voor verder onderzoek gegeven. zien in bestaande overzichtsartikelen over langdurige rugpijnklachten (Linton, 1979; Turk & Flor, 1984) slechts summier aandacht wordt besteed aan hypnose en cognitieve gedragstherapie zullen deze deringen meer uitgebreid worden belicht.
Langdurige rugpijnk/achten 227 l. Zin en onzin van ‘werkelijke’ versus ‘psychische’ klachten Hypnotische pijnbeheersing en ontspanningstraining worden vaak beschouwd als symptoomgerichte procedures direct gericht op ductie. waarbij voorbij wordt gegaan aan mogelijke onderliggende trapsychische of interpersoonlijke conflicten. Deze procedures zouden alleen geïndiceerd zijn wanneer er sprake is van rugpijnklachten met een duidelijke organische pathologie. Zo wordt bij bijna alle in de hypnoseliteratuur beschreven rugpijnpatiënten melding gemaakt van organische bevindingen, die de rugpijn grotendeels objectiveren. Bij vele auteurs vormt de combinatie van negatieve somatische gen en positieve aanwijzingen voor psychosociale problemen een tra-indicatie voor symptoomgerichte behandeling. Met een zekere gelmaat genoemde psychosociale contra-indicaties zijn een ve stoornis (Wain, 1980; Ome, 1974; Toomey & Sanders, 1983; silneck. 1979), een masochistische persoonlijkheid (Ome, 1974; silneck, 1979), een conversiestoornis (Wain, 1980) en bekrachtiging van ‘pijngedrag’ door de omgeving (Ome, 1974; Ome & Dinges, 1985; McCauley, Thelen, Frank, Willard & Callen, 1983). Wanneer men bij psychogene pijn direct pijnreductie zou ven, zouden deze patiënten hoegenaamd geen of slechts een tijdelijke verbetering vertonen en zou er een grote kans op sing bestaan (Ome & Dinges, 1985). Bij psychogene rugpijnklachten is het therapeutische adagium om juist de intrapsychische en/of persoonlijke conflicten te behandelen, die ten grondslag liggen aan de chronische pijn (Levit, 1972). Hieronder zullen verschillende aspecten die in deze discussie een rol spelen kritisch worden geanalyseerd: (a) de dichotomie tussen organische (somatogene) en functionele (psychogene) pijn, (b) de aard van psychosociale problemen bij rugpijn, (c) de relatie tussen patiëntkcnmerken en therapie-effect. De stelling zal worden verdedigd, dat er geen duidelijke criteria staan op grond waarvan het etiologisch of therapeutisch belang van uiteenlopende biopsychosociale factoren bij chronische rugpijn kan worden beoordeeld. Het lijkt derhalve niet verantwoord, chronische rugpijnpatiënten zonder aantoonbare lichamelijke afwijkingen of met psychosociale problemen a priori uit te sluiten voor een behandeling gericht op pijnreductie met hypnose of relaxatietherapie.
228 Dth 3 jaargang 7 september 1987 J. I. De dichotomie tussen somatogene en psychogene rugpijn Een zorgvuldig medisch onderzoek voor rugpijn is noodzakelijk om mogelijke pathofysiologische processen te identificeren, die door een medische behandeling positief kunnen worden beïnvloed. Terecht nadrukken bijna alle auteurs de ernstige gevolgen die het toepassen van pijnreductie bij een niet of verkeerd gediagnostiseerde ziekte kan hebben. Een te weinig gesignaleerd probleem bij het medisch zoek naar chronische rugpijn is echter, dat er opvallend weinig kend is over mogelijke pathofysiologische oorzaken. In een kend overzicht van somatische modellen voor rugpijn bespreken Flor & Turk (1984) de belangrijkste pathogenetische factoren, zoals neratieve processen, ontstekingsreacties, structurele afwijkingen, spier- en bindweefsel dysfuncties en traumatische beschadigingen. Hun conclusie, die in overeenstemming is met andere overzichten op dit gebied, luidt dat geen van de genoemde factoren een duidelijke relatie vertoont met rugpijnklachten. Deze factoren kunnen bijdragen tot rugpijnklachten, maar vormen er geen voldoende oorzaak voor, aangezien de meeste afwijkingen eveneens worden geconstateerd bij personen zonder rugpijnklachten. Deze personen worden er trouwens nooit van beschuldigd gezondheid te simuleren. Aangezien er weinig overeenstemming bestaat over de somatische etiologie van rugpijn moet de betrouwbaarheid van de classificatie functionele versus nische rugpijn vanuit somatisch oogpunt sterk worden betwijfeld. Deze stelling wordt vanuit een psychologische invalshoek steund door een kritisch overzicht van Hoon, Feuerstein & Papciak (1985) over het gebruik van uiteenlopende psychologische menten om organische patiënten te onderscheiden van functionele rugpijnpatiënten. Met name de MMPI is met dit doel uitgebreid derzocht op grond van de aanname dat patiënten met psychogene pijn de ‘conversie V’ zouden vertonen (d.w.z. een verhoogde hysterie (Hs), verlaagde depressie (D) en verhoogde hypochondrie (H) score) of de ‘neurotische tirade’, (d.w.z. en verhoogde HS, Den H score). Het discriminerend vermogen van de MMPI blijkt – zeker in studies waarin gebruik wordt gemaakt van multivariate analyse technieken – gering. Love en Peck (1987) komen in hun review tot een lijkbare conclusie, dat de MMPI niet bruikbaar is om vast te stellen in welke mate chronische rugpijn een psychogene etiologie heeft. Met behulp van andere psychologische tests (zoals pijntekeningen die een onwaarschijnlijke anatomische lokalisering zouden kunnen aangeven of pijnbeschrijvingen waarbij functionele patiënten meer uitgebreide en dramatische karakteriseringen van hun pijn zouden kunnen geven) is het discriminerend vermogen in sommige onderzoekingen hoger,
Langdurige rugpijnklachten 229 maar de grote overlap tussen de organische en niet-organische groep is zodanig dat de testgegevens diagnostisch en therapeutisch weinig bruikbare informatie geven. Concluderend: Het is sterk de vraag of het zinvol is deze zoekslijn voort te zetten. De meeste psychologische modellen hebben betrekking op de overgang van acute naar chronische pijn, waarbij wordt aangenomen dat het ontstaan van pijnklachten kan gen met organische pathologie, maar dat het voortduren van pijn sterk samenhangt met psychosociale factoren. Vanuit een dergelijk biopsychosociaal perspectief kan chronische (lage-rug)pijn alleen doende verklaard worden vanuit een complexe interactie tussen matische en psychosociale factoren en is er sprake van een nuüm van organische en functionele pijn. I.2. De aard van psychosociale problemen bij rugpijnpatiënten Over het relatieve aandeel van psychosociale factoren, de precieze aard ervan en of ze vooral gezien moeten worden als oorzaak of volg van chronische pijnklachten, wordt momenteel hevig sieerd, waarbij met name de samenhang tussen depressie en nische pijn centraal staat (Blumer & Heilbronn, 1982, 1984; Williams & Spitzer, 1982; Turk & Salovey, 1984; Romano & Turner, 1985; Van Houdenhove, 2986; Large, 1986). De meeste vragenlijstenonderzoeken naar de samenhang tussen pressie en chronische rugpijn zijn verricht met behulp van de MMPI (Sternbach, Murphy & Akeson, 1973; Gentry, Shows & Thomas, 1974; Maruta, Swanson & Swenson, 1976; Freeman, Donald & Louks, 1976; Calsijn, Louks & Freeman, 1976; Calsijn, Sprengler & Freeman, 1977; McCreary, Turner & Dawson, 1977; Swenson, 1981; Blumer & Heilbronn, 1981; Naliboff, Cohen & Yellen, 1982). De sultaten hiervan zijn niet eenduidig te interpreteren door gische verschillen en onderlinge verschillen in de definitie van rugpijn, de diagnostische of therapeutische setting van het onderzoek en het gebruik van uiteenlopende controlegroepen. Een voorzichtige sie lijkt dat de prevalentie en ernst van depressieve stoornissen bij langdurige rugpijnpatiënten die behandeling zoeken voor hun ten, hoger is dan bij gezonde controles en andere chronische dische populaties. Wel kan geconcludeerd worden, dat de sensitiviteit en specificiteit van de MMPI bij het vaststellen van depressie bij nische pijnpatiënten niet erg hoog is (Turner & Romano, 1984). In het onderzoek van Krishnan, France, Pelton, McCann, son & Urban (1985) wordt geen gebruik gemaakt van self-report ten, maar van de Research Diagnostic Criteria (RDC) teneinde depres-
230 Dth 3 jaargang 7 september 1987 sie als een psychopathologische stoornis bij chronische ten te kunnen identificeren. Bij 71 opgenomen rugpijnpatiënten den deze auteurs bij 31 patiënten een depressie in engere zin vast, bij 8 patiënten een minor dcpression en bij 18 patiënten een intermittent depression. De selectiviteit van studies verricht bij patiënten uit een pijnkliniek komt naar voren als deze resultaten worden vergeleken met die van Magni (1984). Deze auteur vond bij een onderzoek der fabrieksarbeiders een prevalentie van chronische rugpijnklachten van 8%. Slechts l van de 19 organische rugpijnpatiënten en 2 van de 45 ideopathische rugpijnpatiënten werden volgens de ria als depressief gediagnostiseerd. In de literatuur werd slechts één onderzoek aangetroffen waarin op prospectieve de relatie tussen depressie en rugpijn werd gaan. Haancn (1984) deed een epidemiologisch onderzoek onder huisartsbezoekers. Personen die rapporteerden nooit eerder klachten te hebben gehad, maar hoog scoorden op depressie, bleken na 1,5 jaar viermaal zo vaak rugpijn te hebben als personen met een lage depressiescore zonder rugpijn in de anamnese. Verder hadden personen met een hoge depressiescore en wel rugpijn na 1 ,5 jaar ker last van rugpijn dan personen met een lage depressiescore en pijn. De relatie tussen depressiescores en rugpijn bleek verder hankelijk van de aan- of afwezigheid van lumbale discusgeneratie. Concluderend: Uit het gelijktijdig voorkomen van chronische pijn en psychosociale problemen mag niet geconcludeerd worden dat de pijn wel psychogeen zal zijn. Het samengaan van chronische pijn en psychosociale problemen (met name een depressieve stoornis) kan zich op verschillende mdnieren manifesteren en kan voortkomen uit uiteenlopende etiologische processen. Sommige patiënten zullen in overeenstemming met gedragstherapeutische opvattingen een daire depressie ontwikkelen, zoals bij vele uiteenlopende chronische lichamelijke ziekten het geval is (vgl. Fordyce, 1976). Bij andere tiënten kan pijn worden beschouwd als een symptoom van een pressie en zal in veel gevallen niet de voornaamste aanmeldingsklacht zijn. In weer andere gevallen kan een primaire depressie gemaskeerd worden door ontkenning van een stemmingsstoornis en selectieve aandacht voor somatische in plaats van cognitieve en affectieve pecten van een depressie. Sociale en culturele factoren, alsmede krachtiging van pijngedrag. kunnen bepalen welke symptomen tiënten vooral zullen benadrukken. Richtlijnen ontbreken vooralsnog om te bepalen op welke manier rugpijnpatiëntcn zowel chronische pijn als een depressie hebben ontwikkeld. Het betrouwbaar len van verschillende subgroepen van rugpijnpatiëntcn met zowel chronische pijn als een depressie zou van belang kunnen zijn voor
Langdurige rugpijnk/achten 23 I het bepalen van een optimale behandelingsstrategie (vgl. Romano & Turner, 1985). 1.3. De relatie tussen patiëntkenmerken en therapie-effect Ondanks de stelligheid waarmee vaak naar voren wordt gebracht dat hypnose en relaxatietherapie bij psychogene rugpijn een minimaal of zelfs negatief resultaat zullen geven, bestaat hiervoor opvallend nig empirische steun. Binnen de hypnose is deze veronderstelling sluitend op klinische indrukken gebaseerd. Er bestaan wel enige trospectieve studies bij rugpijnpatiënten die behandeld werden met biofeedback en relaxatietraining, waarin men achteraf de samenhang tussen resultaten en patiëntkenmerken naging (Freeman, Calsijn, ge & Halar, 1980; Keefe, Schapira, William, Brown & Surwit, r98ia; Keefe. Block, Williams & Surwit, 1982b). De elkaar soms kende resultaten geven geen rechtvaardiging voor het gebruik van strenge selectiecriteria. Wanneer we ons beperken tot predictoren die tenminste éénmaal werden gerepliceerd, blijkt dat pijnreductie niet samenhangt met leeftijd, duur van de pijn, psychopathologie of angstniveau bij aanmelding. Verder is het in dit verband interessant om te vermelden, dat de aanwezigheid van een aantoonbare nische pathologie en een anatomisch verklaarbare pijnlokatie slechts in één studie werd bepaald en niet gerelateerd bleek aan het bereikte therapieresultaat (Keefe et al., r982a). De kans op het optreden van onbedoelde negatieve effecten (bijv. symptoomverschuiving) is in de meeste studies moeilijk te bepalen doordat behandelingsresultaten uitsluitend op veau worden vermeld. In de nog te bespreken onderzoeken naar het effect van hypnose, biofeedback en progressieve spierontspanning bij chronische rugpijn is een consistente bevinding, dat pijnreductie paard gaat met een afname van andere klachten zoals depressiviteit, slaapstoornissen, angst, medicijngebruik, etc. Deze resultaten reren dat het nastreven van pijnreductie bij een heterogene groep rugpijnpatiënten met hypnose of relaxatie over het algemeen geen onbedoelde negatieve effecten zal geven. Concluderend: Lichamelijk onvoldoende te objectiveren klachten of het voorkomen van psychopathologie lijken een gunstig behandelingsresultaat niet in de weg te staan. De kans op onbedoelde negatieve behandelingsresultaten lijkt vrij gering gezien het feit dat pijnreductic meestal gepaard gaat met een betere emotionele sing aan pijn.
232 Dth 3 jaargang 7 september 1987 2. Hypnose Binnen de hypnose is geen sprake van een specifiek verklaringsmodel voor het ontstaan of voortduren van chronische rugpijn. tische pijnbeheersingsstrategieën beschreven bij rugpijnpatiënten zijn niet speciaal gericht op rugpijn, maar worden binnen hypnose vuldig bij chronische pijn in het algemeen toegepast. Verder vertonen deze hypnotische interventies voor rugpijn grote overeenkomsten met hierna te bespreken interventies vanuit het relaxatiemodel en tief-gedragstherapeutische model. Ondanks het feit dat gesties deel uitmaken van bijna iedere inductie- en cedure is het opvallend dat sommige auteurs relaxatie niet expliciet noemen als een bij de behandeling van chronische rugpijn bruikbare strategie. Le Hew (1970), Sacerdote (1970, 1978) en Melzack & Perry (1975) beschrijven wel hoe ze doelbewust ontspanning induceren met als doel de vicieuze cirkel van spierspasmen en pijn te doorbreken. Sachs, Feuerstein & Vitale (1977) en Toomey & Sanders (1983) leren patiënten eveneens zich lichamelijk te ontspannen, waarbij het accent echter meer op relaxatie als een coping strategie ligt. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt vooral leert om zich in allerlei situaties en houdingen te ontspannen bij opkomende of toenemende pijn. Naast relaxatie worden verschillende afleidende en rende imaginatieve strategieën voor rugpijn beschreven. Wain (1980), McCauley et al. (1983), Toomey & Sanders (1983) en Erickson en Rossi (1979) passen afleidende imaginatie toe om de pijn naar de tergrond van iemands ervaring te verschuiven. De meest gebruikte rect op de pijnervaring zelf gerichte strategie is handschoenanalgesie (Le Hew;1970; Kroger, 1977; Sacerdote, 1978; Crasilneck, 1979; Wain, 1980; McCauley et al., 1983). De analgesie in de hand fungeert hierbij als een (onbewust) voorbeeld, dat ook in de rug op ke wijze een verminderde gevoeligheid voor pijnprikkels ontwikkeld kan worden. J. Barber (1982) beschrijft als een van de weinige teurs enige alternatieve manieren om op (in)directe wijze analgesie op de plaats van de rugpijn zelf te induceren. Naast analgesiesuggesties worden in de literatuur verschillende dere herinterpreterende strategieën genoemd zoals tijdsdistortie ger, 1977), symptoomverplaatsing (Kroger, 1977), en pijntransformatie (Sachs, Feuerstein & Vitale, 1977; Wain, 1980; McCauley et al., 1983). Auteurs als Melzack & Perry (1975), Crasilneck (1979) en T. X. Barber (1982) ten slotte passen ego-versterking toe. De meeste auteurs benadrukken het belang van zelfhypnose, zodat patiënten leren om hun rugpijn ook in afwezigheid van de therapeut te beheersen. Een training in zelfhypnose betekent echter niet, dat de
Langdurige rugpijnklachten 233 therapeut overbodig wordt, gezien het feit dat vaak infrequente sies of telefonische contacten blijven plaatsvinden. Mogelijk is – ker in het begin van de behandeling – de kwaliteit van de therapeut/ patiënt-relatie essentieel om de patiënt in staat te stellen op lange mijn baat te hebben bij zijn zelfhypnose-oefeningen (vgl. Crasilneck & Hall, 1975). Hoewel hypnotische pijnbeheersing bij bijna alle auteurs slechts een onderdeel van de behandeling uitmaakt, wordt de aard van tueel met chronische rugpijn samenhangende psychosociale men en de hierbij gevolgde therapeutische benadering opvallend mier beschreven (Kroger, 1977; Sacerdote, 1970; Crasilneck, 1979; J. Barber, 1982). Levit (1972) is een van de weinigen, die vermeldt hoe hij bij één chronische rugpijnpatiënt met een onvoldoende veerde organische pathologie niet direct naar pijnreductie streefde. In plaats hiervan maakte hij verdrongen agressieve en depressieve ties bewust, waardoor de rugpijn binnen drie zittingen geheel was verdwenen. Een replicatie van deze opzienbarende genezing werd echter niet in de literatuur gevonden. Het enige gecontroleerde onderzoek naar de behandeling van nische rugpijn werd verricht door McCauley et al. (1983) (zie tabel 1). Deze auteurs vergeleken bij 17 poliklinische rugpijnpatiënten ontspanning met een zelfhypnose-training in onder meer de de pijnbeheersingsstrategieën: handschoenanalgesie, tie, dissociatie en leeftijdsregressie. In aansluiting op de voormeting ontvingen alle patiënten één placebo-zitting, waarop ze verbale biofeedback kregen. Deze zitting gaf een niet significante verbetering, maar kan gezien het eenmalige karakter moeilijk beschouwd worden als een adequate controle voor non-specifieke therapiefactoren. Bij nameting en follow-up na drie maanden bleken beide groepen op een groot aantal afhankelijke variabelen (waaronder pijn, depressie en medicatie) significant te zijn verbeterd ten opzichte van de ting. Bij de follow-up na drie maanden bestond het enige significante verschil tussen beide groepen eruit, dat de relaxatiegroep minder pijn rapporteerde. Deze bevinding is echter moeilijk eenduidig te teren gezien het feit dat vier van de vijf dropouts met relaxatie den behandeld. De vergelijkbare effectiviteit van beide methoden wordt door de auteurs in navolging van Benson (1975) en ston ( 1981) in verband gebracht met een gemeenschappelijke ne relaxatie-respons. Helaas is door het ontbreken van seerde hypnotiseerbaarheidsbepalingen niet te beoordelen in hoeverre hypnotische processen een rol spelen bij hypnotherapie voor nische rugpijn. Concluderend: De stimulerende gevalsbeschrijvingen van de toepas-
2 36 Dth 3 jaargang 7 september 1987 sing van hypnose bij langdurige rugpijnklachten zijn te beschouwen als historische voorlopers van later ontwikkelde interventies vanuit het relaxatiemodel en cognitief-gedragstherapeutische model. De fectiviteit van hypnose bleek in de enige gecontroleerde studie op dit gebied vergelijkbaar met die van relaxatietraining. Er bestaat geen onderzoek waaruit blijkt, dat een hypnotische context en procedure of een hoge hypnotiseerbaarheid de effectiviteit van notherapie kan beïnvloeden. 3. De relaxatiebenadering 3.1. Verklaringsmodellen Chronische rugpijn wordt reeds lang in verband gebracht met een verhoogde spierspanning van de m. erector spinae. Deze stelde hyperactiviteit van de paravertebrale spieren wordt ven aan de volgende twee mechanismen: reflex-spasmen in reactie op pijn of als een abnormale reactie op psychische stress. Het spasme model relateert de verhoogde spierspanning aan organische pathologie. Volgens het stress-causaliteit-model is de verhoogde spierspanning het gevolg van een ontoereikend coping-repertoire om met externe of interne stress om te gaan. Uit een uitstekend overzicht van Nouwen & Bush (1984) aangaande de empirische evidentie voor deze beide modellen blijkt dat de taten van case studies, ongecontroleerde onderzoekingen of studies zonder statistische analyse over het algemeen zowel het reflex-spasme als stress-causaliteit-model ondersteunen. Beter opgezette studies nen echter geen noemenswaardige verschillen aan tussen tiënten en pijnvrije controlepersonen met betrekking tot EMG-niveau, gemeten tijdens verschillende houdingen en bewegingen, als ook na het ondergaan van stress. 3.2. Interventies Het primaire doel van de relaxatie benadering is om de de musculaire hyperactiviteit te verminderen door het aanleren van lichamelijke spierontspanning, met name van de m. erector spinae. De meest gebruikte interventies zijn EMG-biofeedback van de tebrale spieren (zie par. 3.2. 1) en progressieve spierontspanning (zie par. 3.2.2).
Langdurige rugpijnklachten 237 3.2.1. EMG-biofeedback Naast vele case studies en ongecontroleerde groepsstudies zijn de teur slechts drie gecontroleerde onderzoekingen bekend waarin de fectiviteit van EMG-biofeedback met of zonder aanvullende sieve spierontspanning werd nagegaan (zie tabel l). Nouwen & Solinger (1979) vergeleken EMG-biofeedback met een wachtlijst-controlegroep bij 26 poliklinische chronische tiënten. Bij nameting waren in de biofeedback-groep de subjectief meten duur en intensiteit van de rugpijn, alsmede de objectieve vertebrale spierspanning significant verminderd ten opzichte van de voormeting en controlegroep. Bij de follow-up na drie maanden ken de EMG-waarden weer even hoog als bij het begin van de deling, hoewel de pijnreductie gehandhaafd bleef. Volgens de auteurs is niet de feitelijke beïnvloeding van fysiologische processen, als wel een gevoel van zelfcontrole bepalend voor de mate van pijnreductie (vgl. Biedermann, I 983). Nouwen (1983) vergeleek EMG-biofeedback in combinatie met gressieve relaxatie met een wachtlijst-controlegroep bij 20 nische chronische rugpijnpatiënten. Bij de nameting bleek in de feedback groep het paravertebrale EMG gemeten in staande positie significant te zijn afgenomen vergeleken met voormeting en groep. Deze afname ging echter niet gepaard met een vermindering van duur en intensiteit van de pijn. Follow-up gegevens ontbreken. Flor, Haag, Turk & Kohier (1983) vergeleken EMG-biofeedback en relaxatie-oefeningen in combinatie met medische behandeling, do-biofeedback met medische behandeling en medische behandeling alleen bij 18 opgenomen chronische rugpijnpatiënten. De medische behandeling bestond hoofdzakelijk uit fysiotherapie (massage, ningen, warmte, etc.). Bij nameting en follow-up bleek, dat de binatie van EMG-biofeedback en medische behandeling in ling tot de beide andere behandelingsvormen resulteerde in een ficante verbetering in duur, intensiteit en hoedanigheid van de pijn, alsmede EMG-niveau. Verder namen alleen in deze groep positieve cognities rond pijn significant toe, terwijl in de groep die uitsluitend medische behandeling kreeg, juist negatieve cognities over pijn men. Na de behandeling verminderde alleen het artsenbezoek in de biofeedback en pseudotherapicgroep significant. Bij een follow-up 2 Y, jaar na de behandeling, bleken de meeste resultaten behouden te zijn en verschilden patiënten uit de biofcedbackgroep nog steeds cant van patiënten uit de andere twee groepen op het merendeel der uitkomstmaten (Flor, Haag & Turk, 1986). Bij bovengenoemde onderzoekingen zijn een aantal kritische merkingen te plaatsen. Er is sprake van een duidelijke patiëntenselec-
2 38 Dth 3 jaargang 7 september I 987 tie, aangezien in alle drie de onderzoekingen onder meer patiënten met (duidelijke) organische pathologie werden uitgesloten en tevens een verhoogd spanningsniveau van de m. erector spinae werd vereist. Verder werd juist in de twee studies waarin een statistisch significante pijnreductie werd bereikt, EMG-biofeedback toegepast in combinatie met relaxatie-oefeningen, die thuis bij (opkomende) pijn en spanning moesten worden toegepast. Alleen in het onderzoek van Flor, Haag & Turk (1986) werd het lange-termijneffect van de behandeling gaan over een periode, die therapeutisch van belang is (2Y, jaar). vendien werd uitsluitend in de studie van Flor et al. (1983) naast jectieve en fysiologische maten beperkt gebruik gemaakt van maten, zoals door de meeste auteurs over pijnmeting wordt seerd (Chapman, Casey, Dubner, Foley, Gracely & Reading, 1985; Naliboff, Cohen, Swanson, Bonebakker & McArthur, 1985). Concluderend: Met inachtneming van deze kritische gen en het geringe aantal studies kunnen de volgende tentatieve clusies worden getrokken. EMG-biofeedback in combinatie met tietraining lijkt bruikbaar bij de behandeling van chronische rugpijn. Het is echter de vraag of het werkzame bestanddeel bestaat uit een reductie van de spierspanning. Alleen in de studie van Flor et al. (1983) werd een samenhang tussen pijnreductie en een verlaagd niveau gevonden. Het ontbreken van deze samenhang in de beide dere onderzoekingen vindt men volgens het reeds eerder geciteerde overzicht van Nouwen & Bush (1984) eveneens terug in de en vergelijkende studies naar het effect van psychofarmaca op pijn en spierspanning bij rugpijnpatiënten. 3.2.2. Progressieve spierontspanning In de literatuur werden vier gecontroleerde studies gevonden, waarin het effect van progressieve spierontspanning op chronische rugpijn werd onderzocht (zie tabel 1 ). Het onderzoek van McCauley et al. (1983) waarin progressieve relaxatie werd vergeleken met nose, werd reeds in paragraaf 2 besproken. Turner ( 1982) vergeleek progressieve spierontspanning in verband met progressieve spierontspanning in combinatie met inoculation-training en een wachtlijst-controlegroep bij 36 nische rugpijnpatiënten. De stress-inoculation-training bestond naast het werken aan individueel bepaalde gedragsdoelen uit het leren derkennen van cognitieve en affectieve reacties op pijn en het leren toepassen van relaxatie en imaginatie-technieken en spraak bij pijn en stress. In tegenstelling tot de wachtlijstgroep terden de beide behandelgroepen met betrekking tot pijn, depressie, en fysiek en psychosociaal functioneren. Tussen beide behandelgroe-
Langdurige rugpijnklachten 239 pen werden bij nameting op deze variabelen geen verschillen den, maar patiënten uit de cognitieve gedragstherapie-groep waren beter in staat om pijn te tolereren, dagelijkse bezigheden te verrichten en individueel bepaalde behandelingsdoelen te bereiken. Ook bij de follow-up na een maand bestonden er geen significante verschillen tussen beide groepen met betrekking tot depressie en fysiek en chosociaal functioneren. De patiënten uit de relaxatiegroep den echter een significante toename in pijn, terwijl de pijn van de tiënten uit de cognitieve gedragstherapie significant daalde ten zichte van voor- en nameting. Parallel aan dit verschil werden tussen beide groepen verdere verschillen in de ernst van de pijn en tolerantie van de pijn gevonden. Bij de schriftelijke follow-up na r’h tot 2 jaar werden er geen verschillen tussen beide groepen meer gevonden met betrekking tot pijn en activiteitenniveau en maakten ze beide zienlijk minder gebruik van gezondheidsvoorzieningen. Linton & Melin (1983) vergeleken een regulier gramma met een regulier rehabilitatieprogramma uitgebreid met een intensieve training in progressieve spierontspanning en een controlegroep bij IO opgenomen chronische pijnpatiënten en 7 tiënten op een wachtlijst. Zestien van de I7 patiënten hadden meer last van chronische rugpijnklachten. Bij de ning werd sterk het accent gelegd op ontspanning als een actief ping-mechanisme bij (opkomende) pijn en spanning, om de teit toepasbaarheid en generaliseerbaarheid ervan naar het dagelijks leven te vergroten. Het reguliere rehabilitatieprogramma bestond voornamelijk uit fysiotherapie en arbeidstherapie. De resultaten van deze studie geven een aanwijzing voor de veronderstelling, dat de groep die het gecombineerde behandelprogramma ontving significant betere resultaten bereikte dan de andere groep(en) op maten voor pijnintensiteit, medicatie en enige van de maten voor lichamelijke tiviteiten. De resultaten zijn echter moeilijk te interpreteren doordat niet bij alle maten wordt weergegeven of er eveneens sprake is van een significante verbetering ten opzichte van de voormeting. Vanwege het ontbreken van follow-up gegevens en het kleine aantal sonen per groep is onduidelijk in hoeverre de resultaten te zijn naar vergelijkbare therapiesituaties. Linton & Götestam (1984) vergeleken progressieve ning in combinatie met operante conditionering met progressieve spierontspanning alleen en met een wachtlijst-controlegroep bij pectievelijk 5 opgenomen, 5 poliklinische en 5 chronische tiënten op een wachtlijst. Bij de progressieve spierontspanning lag het accent weer sterk op het leren ontspannen in verschillende houdingen en situaties bij (opkomende) pijn. De operante conditionering be-
240 Dth 3 jaargang 7 september 1987 stond uit het afbouwen van (pijn)medicatie door de patiënten op te tijden een steeds kleinere hoeveelheid medicijnen te geven in een enkele capsule. Verder namen de patiënten deel aan een programma om lichamelijke activiteiten systematisch te vergroten, waarbij het halen van individueel bepaalde gedragsdoelen werd bekrachtigd met verbale complimenten en de gelegenheid tot rusten. Bij nameting ken beide behandelgroepen in tegenstelling tot de wachtlijstgroep nificant te zijn verbeterd ten opzichte van de voormeting met king tot dagelijkse activiteiten, depressie en stemming. Met king tot pijn verbeterden beide groepen, maar was alleen de ningsgroep superieur aan de wachtlijstgroep. De gecombineerde handeling leidde tot een groter uithoudingsvermogen dan de spanningsgroep gemeten op een geïndividualiseerde ‘exercise’ test (bijv. fietsen). Ook wat betreft het afbouwen van de medicatie bleek de eerste behandelingsmethode effectiever. Bij de follow-up na 6 tot 12 maanden was de pijnreductie van de relaxatie-groep significant groter dan die van de gecombineerde groep, doch bleek alleen in de laatste groep de toename in dagelijkse activiteiten ten opzichte van de voormeting behouden te zijn. Deze activiteiten waren zelfs cant uitgebreid ten opzichte van de nameting. Verder bleek bij de low-up ook in de ontspanningsgroep het medicijngebruik significant afgenomen en bestond er op deze maat geen verschil meer tussen de behandelgroepen. Volgens de auteurs zijn de gevonden resultaten in ming met wat theoretisch verwacht kan worden. Relaxatietraining is vooral gericht op pijnreductie en operante programma’s hebben als voornaamste doelstelling het verhogen van het activiteitenniveau. De vergelijkbare reductie in medicijngebruik bij follow-up is opvallend aangezien deze doelstelling een essentieel onderdeel van de operante programma’s vormt. Een replicatie-onderzoek bij een groter aantal rugpijnpatiënten achten de auteurs nodig om na te gaan of een klinisch programma (waarvan de kosten per patiënt in deze studie ongeveer $350,- bedroegen) inderdaad tot vergelijkbare resultaten leidt als veel duurdere klinische programma’s (in deze studie deld $3200,- per patiënt). Concluderend: Rekening houdend met het geringe aantal kingen van wisselende kwaliteit kan met enige voorzichtigheid het volgende worden geconcludeerd. Progressieve spierontspanning lijkt bruikbaar bij de behandeling van langdurige rugpijn. Gecombineerd met cognitieve gedragstherapie, een rehabilitatieprogramma of rante conditionering lijkt de werkzaamheid van relaxatieprocedures te worden vergroot. De generaliseerbaarheid van tie-studies is groter dan die van de biofeedback-studies doordat
Langdurige rugpijnklachten 241 daarbij minder strenge in- en exclusiecriteria voor patiënten worden gehanteerd. Maar doordat in geen van de studies gebruik werd maakt van fysiologische maten, mag niet geconcludeerd worden dat spierontspanning het werkzame ingrediënt van deze benadering vormt. De reeds besproken biofeedback-studies maken niet mellijk dat de bereikte pijnreductie kan worden toegeschreven aan een gedaalde spierspanning. Doordat relaxatie-training gemakkelijk poliklinisch en in groepsverband kan worden toegepast, zou nader moeten worden nagegaan in welke situaties deze benadering de keur verdient boven veel duurdere klinische operante programma’s. ABSTRACT This is the first of two articles on psychological models and interventions for chronic back pain. First, the empirica! validity and therapeutic relevance of the distinction between organic versus functional pain is critically adressed. It is argued that this dichotomy can be considered as absolete. Secondly, hypnotic pain contra! strategies are described in some detail, since hypnosis can he regarded as a historica! precedent for subsequently developed relaxation and cognitive behavioral procedures. Finally, the relaxation model for chronic back pain is presented and outcome research of EMG biofeedback and progressive muscle relaxation for back pain is reviewed. —··—·—– ·————————- Rele ren ties Barber. J. (1982), Incorporating hypnosis in the management of chronic pain. In: J. Barber & C. Adrian (eds.), Psychological approaches to the ment of’pain. BrunneriMazel, New York, pp. 40-59. Barber. T. X. (1982), Hypnosuggestive procedures in the treatment of clinical pain: Implications for theories of hypnosis and suggestive therapy. In: H. T. Millon, C. J. Green & R. B. Meagher (eds.), Handhook of’ clinical hea/th psychology. Plenum Press, New York, pp. 521-560. Benson, H. (1975), Relaxation response. Marrow, New York. Blumer, D. & M. Heilbronn (1981), The pain – prone disorder: A clinical and psychological profile, Psychosomatics, 22, 395-402. Blumer. D. & M. Heilbronn (1982), Chronic pain as a variant of depressive disease, the pain-prone disorder. Journal of’ Nervous and Men/al Disease, 170, 381-406. Blumer, D. & M. Heilbronn (1984), ‘Chronic pain as a variant of depressive disease’. A rejoinder. Journal of’ Nervous and Mental Disease, 172, 405-408. Calsijn, D. A., J. Louks & C. W. Freeman (1976), The use of the MMPI with
242 Dth 3 jaargang 7 september 1987 chronic low back pain patients with a mixed diagnosis. Journal of Clinical Psychology, 32, 532-536. Calsijn, D. A” D. M. Sprengler & C. W. Freeman (1977), Application of the somatization factor of the MMPI – 168 with low back pain patients. nal of Clinical Psychology, 33, 1017-1020. Chapman, C. R., K. L. Casey, R. Dubner, K. M. Foley, R. H. Gracely & A. E. Reading (1985), Pain measurement: An overview. Pain, 22, 1-31. Crasilneck, H. B. (1979), Hypnosis in the control of chronic low back pain. American Journal of Clinical Hvpnosis, 22, 71-78. Crasilneck. H. B. & J. Hall (1975), Clinical hypnosis: Principals and tions. Grune & Stratton, New York. Edmonston, W. E. (1981), Hypnosis and relaxation: Modern verification of an old equation. John Wiley & Sons, New York. Erickson, M. H. & E. L. Rossi (1979). Hypnotherapy, an exploratory book. Irvington Publishers, New York. Flor, H” G. Haag, D. C. Turk & H. Koehler (1983), Efficacy ofEMG back, pseudotherapy and conventional medica] treatment for chronic matic low back pain. Pain, 17, 21-3r. Flor, H. & D. C. Turk (1984), Etiological theories and treatments for chronic back pain. I. Somatic models and interventions. Pain, 19, ro5-121. Flor, H” G. Haag & D. C. Turk (1986), Long-term efficacy of EMG back for chronic rheumatic back pain. Pain, 27, 195-202. Fordyce, W. E. ( 1976), Behavioral methods /or chronic pa in and illness. Mosby, St. Louis. Freeman, C” D. Calsijn, A. Paige & E. Halar (1980), Biofeedback with low back pain patients. American Journal of Clinical Biofeedback, 3, 118-122. Freeman, C” C. Donald & J. Louks (1976), The use of the Minnesota tiphasic Personality Inventory with low back pain patients. Journal of ical Psychology, 32, 294-298. Gentry, D. W” D. W. Shows & M. Thomas (1974), Chronic low back pain: A psychological profile. Psychosomatics, 15, 174-177. Haanen, H.C. M. (1984), Een epidemiologisch onderzoek naar lage rugpijn. Erasmus Universiteit, Rotterdam. Hoon, P. W., M. Feuerstcin & A.S. Papciak (1985), Evaluation of the ic low back pain patient: Conceptual and clinical considerations. Clinical Psychology Review, 5, 377-401. Houdenhove, B. Van (1986), De relatie tussen chronische pijn en depressie. l. Klinische, psychodynamische, leertheoretische en biologische aspecten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 77-IOI. Keefe, F. J” A. R. Block. R. B. Williams & R. S. Surwit (1981), Behavior treatment of chronic low back pain: Clinical outcome and individual cnces in pain relief. Pain, 11, 22l-231. Keefe, F. J” B. Schapira, C. Brown, R. B. Williams & R. S. Surwitt (1981), EMG-assisted relaxation training in the management of chronic low back pain. American Journal of Clinical Biofeedback. 4, 93-103. Krishnan, K. R. R” R. D. France, S. Pelton, V. D. McCann, J. Davidson & B. J. Urban (1985), Chronic pain and depression. 1. Classification of de-
Langudrige rugpijnklachten 243 pression in chronic low back pain patients. Pain, 22, 279-288. Kroger, W. (1977), Clinical and experimental hypnosis. J. B. Lippincott, delphia. Large, R. G. (1986), DSM-III diagnoses in chronic pain. Confusion or clarity? Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 295-303. Lehew, J. L. (1970), The use of hypnosis in the treatment of musculoskeletal disorders. American Journal of Clinical Hypnosis, 13, 131-134. Levit, H.I. (1972), Depression, back pain and hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 15, 266-269. Linton, S. J. (1979), Behavioral approaches to low back pain. Scandinavian Journa/ of Behaviour Therapy, 8, 121-132. Linton, S. J. & K. G. Götestam (1984), A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the regulation of chronic pain. British Journal of Clinical Psychology, 23, 291- 299. Linton, S. J. & L. Melin (1983), Applied relaxation in the management of chronic pain. Behavioural Psychotherapy, 1 I, 337-350. Love, A. W. & C. L. Peck (1987), The MMPI and psychological factors in chronic low back pain: A review. Pain, 28, 1-12. Magni, G. (1984), Chronic low-back pain and depression: An epidemiological survey. Acta Psychiatrica Scandinavica, 70, 614-617. Maruta, T., D. W. Swanson & W. M. Swenson (1976), Low back pain tients in a psychiatrie population. Mayo Clinic Proceedings, 51, 57-61. McCauley, J. D., M. H. Thelen, R. G. Frank, R. R. Willard & K. E. Callen (1983), Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of chronic low back pain. Archives of Physical and Medica/ Rehabilitation, 64, 548-552. McCreary, C., J. Turner & E. Dawson (1977), Differences between functional versus organic low back pain patients. Pain, 4, 73-78. Melzack, R. & C. Perry (1975), Self-regulation of pain. The use of back and hypnotic training for the contra! of chronic pain. Experimental Neurology, 46, 452-469. Naliboff, B. D., M. J. Cohen, G. A. Swanson, A. D. Bonebakker & D. L. McArthur (1985), Comprehensive assessment of chronic low back pain tients and controls: Physical abilities, level of activity, psychological ment and pain perception. Pain, 23, 121-134. Naliboff, B.D., M. J. Cohen & A. N. Yellen (1982), Does the MMPI tiate chronic illness from chronic pain. Pain, 13, 333-341. Nouwen, a. (1983), EMG biofeedback used to reduce standing levels of pinal muscle tension in chronic low back pain. Pain, 17, 353-360. Nouwen, a. & c. bush (1984), the relationship between paraspinal EMG and chronic low back pain. Pain, 20, 109-124. Nouwen, A. & J. W. Solinger (1979), The effectiveness of EMG biofeedback training in low back pain. Biofeedback and Self-Regulation, 4, I03-r 11. Ome, M. T. (1974), Pain suppression by hypnosis and related phenomena. In: J. J. Bonica (ed.), Advances in neurology, Vol. 4. Raven Press, New York, pp. 563-572.
244 Dth 3 jaargang 7 september 198 7 Ome, M. T. & D. F. Dinges (1985), Hypnosis. In: P. D. Wall & R. Melzack (eds.), Text book ofpain. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 806-816. Romano, J. M. & J. A. Turner (1985), Chronic pain and depression: Does the evidence support a relationship? Psychological Bulletin, 97, 18-34. Sacerdote, P. (1970), Theory and practice ofpain control in malignancy and other protracted recurring painful illnesses. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 18, 160-180. Sacerdote, P. (1978), Teaching self-hypnosis to patients with chronic pain. Journal of Human Stress, 4, 18-21. Sachs, L. B., M. Feuerstein & J. H. Vitale (1977), Hypnotic seif-regulation of chronic pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 20, 106-113. Stcrnbach, R. A., R. W. Murphy & W. H. Akeson (1973), Traits of pain tients: The low-back ‘loser’. Psychosomatics, 14, 226-229. Swenson, W. M. (1981), Psychological correlates of medica! illness, matics, 22, 384-391. Toomey, T. C. & S. Sanders (1983), Group hypnotherapy as an active control strategy in chronic pain. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 20-25. Turk, D. C. & H. Flor (1984), Etiological theories and treatments for chronic back pain. II. Psychological models and interventions. Pain, 19, 209-233. Turk, D. C. & P.Salovey (1984), ‘Chronic pain as a variant of depressive ease’, A critica! reappraisal. Journal of Nervous and Mental Disease, 172, 398-405. Turner, J. A. (1982), Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 757-765. Turner, J. A. & J. M. Romano (1984), Self-report screening measures for pression in chronic pain patients. Journal of Clinical Psychology, 40, 909- 913. Vermeer, J. P. (1983), Verzekeringsgeneeskundige aspecten bij de beoordeling van arbeidsgeschiktheid. Nederland> Tijdschrifi voor Geneeskunde, 127, 1383-1385. Wain, H. J. (1980), Pain control through use ofhypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 23, 41-46. White, A. A. & S. L. Gordon (1982), Synopsis: Workshop on ideopathic back pain. Spine, 7, 141-149. Williams, J. B. W. & R. L. Spitzer (1982), ldeopathic pain disorder: A tique of pain-prone disorder and a proposal fora revision of the DSM-III category psychogenic pain disorder. Journa/ of Nervous and Mental sease, 170, 415-419.