notitie Imaginaire confrontatie, behandeling of mishandeling? Imaginaire confrontatie is een techniek waarbij gepoogd wordt de cliënt met emoties te overstelpen. Als zodanig is zij verwant aan dingtechnieken. Werden floodingtechnieken vanuit een tisch kader ontwikkeld, dit geldt in veel mindere mate voor re confrontatie. Tijdens flooding biedt de therapeut een complex van geconditioneerde stimuli aan de cliënt aan door middel van een stellingsprocedure. De cliënt moet zich inleven in angstaanjagende tuaties en mag deze angstaanjagende voorstellingen op geen enkele manier vermijden. De therapie is gebaseerd op extinctie; aangenomen wordt dat een continue presentatie van geconditoneerde stimuli – zonder (cognitieve) vermijding door de cliënt – zal leiden tot ving van de angst. In de praktijk blijkt er inderdaad na een kelijk hevige toename van angst gewenning op te treden, als de ting maar lang genoeg duurt. Voor een gedetailleerd overzicht van onderzoek naar flooding-procedures wordt verwezen naar kamp (1982). Imaginaire confrontatie (Burger, 1978) onderscheidt zich in een aantal procedurele aspecten van flooding. Bij flooding zit de cliënt in een gemakkelijke stoel, terwijl bij imaginaire confrontatie de cliënt op een mat ligt en door vier personen wordt vastgehouden. In een meer recente handleiding (Burger, Oeloff & Van der Poel, 1985) wordt overigens melding gemaakt van het feit dat er thans meer gebruik wordt gemaakt van een ‘stoel’-variant zonder ‘vasthouders’. Worden door Burger (1978) procedurele details uitvoerig beschreven (bijv. ‘Sommige cliënten en vasthouders wijken echter in fysieke kracht aanzienlijk af van het gemiddelde en de therapeut houdt daar bij het samenstellen van de groep rekening mee’, p. 20), de ke verantwoording wordt node gemist. Burger lijkt deze vasthouders nodig te hebben om ‘vermijdingsgedrag’, zoals bewegingen van de cliënt, te voorkomen, omdat deze motorische expressie de ling (door Burger ‘de trip’ genoemd) zou kunnen verstoren: ‘Tot de middelen om emoties te accentueren hoort ook het tegenhouden van alle nerveuze bewegingen (plukken met de vingers, sterotiepe gingen met de mond, wippen met de voeten, e.d.). Deze bewegingen zijn ‘lekken’ waarlangs arousal afvloeit in een voor de cliënt veilige richting’ (p. 34). On dit te bereiken zou men de cliënt ook lijk) kunnen vastbinden. Voorts onderscheidt imaginaire confrontatie zich van andere floodingsprocedures doordat cliënten erin digd worden om te schreeeuwen, te slaan en zich aan te stellen. In dit opzicht is imaginaire confrontatie wellicht verwant aan mingen als Prima! Scream en Gestalt. welker vertegenwoordigers ook
notitie 177 menen dat psychopathologische stoornissen met schreeuwen en zich aanstellen verholpen kunnen worden. De discussie willen we beperken tot drie punten: ( l) peutische aspecten, (2) klinische effectiviteit en (3) ethische bezwaren. Ad. l. Gedragstherapeutische aspecten. Voor een definitie van dragstherapie gaan wij hier uit van Orlemans (1976): pie, ervan uitgaand dat abnormaal en normaal gedrag aan dezelfde Jeerprincipes onderhevig zijn, is de methodische toepassing op nische problemen van experimenteel geverifieerde leerprincipes met gebruikmaking van alle relevante bevindingen uit de experimentele wetenschappen’ (p. 126). Deze definitie is zeer zeker van toepassing op floodingprocedures; ten aanzien van de specifieke elementen van imaginaire confrontatie moet echter geconstateerd worden dat deze noch gebaseerd zijn op experimenteel geverifieerde leerprincipes, noch op andere relevante bevindingen uit de experimentele schappen. Burger (1978) beroept zich weliswaar op dierproeven, maar de analogie tussen de dierproeven en zijn ‘humane’ toepassing gaat volledig mank. Onderzoek met door vier soortgenoten houden ratjes die zich in moeten leven in bedreigende situaties men wij in de literatuur niet tegen. Ad. 2. Klinische effectiviteit. Ook al valt volgens de bovenstaande finitie imaginaire confrontatie niet als gedragstherapie te ren, dan nog zou het een belangrijke therapeutische techniek kunnen zijn. De populariteit die deze methode zich inmiddels in Nederland verworven heeft, blijkens het feit dat er inmiddels twee uitvoerige hoofdstukken over deze werkwijze in het Handboek Gedragstherapie zijn verschenen, wordt echter niet gedragen door enig lijk onderzoek naar het effect van deze procedure. Het enige zoek dat tot nu toe gepubliceerd werd (Burger, 1984) laat geen enkele uitspraak over de effectiviteit van de therapie toe. In dit onderzoek werd een vergelijking gemaakt tussen periodes in de therapie de uit imaginaire-confrontatie-sessies en periodes waarin geen naire confrontatie plaatsvond. Als maat werd de BAP-schaal gebruikt, een schaal die beoogt algemeen welbevinden te meten. Zowel de ginaire-confrontatie-fase als de niet-imaginaire-confrontatie-fase in de therapieën brachten zulke geringe veranderingen in de BAP-score weeg (mediaan resp. 2.38 (n = 53) en 2.00 (n = 16) op een schaal met een scorebereik van 8-40 (x = ± 20, Sd = ± 5)), dat het vrij zinnig zou zijn om aan ruwe scoreverschillen van twee punten enige betekenis toe te kennen (Luteyn, 1986). Hoewel Burger et al. (1985) stellen dat hun ervaring met imaginaire confrontatie zich beperkt tot
178 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 volwassen, normaal begaafde, neurotische cliënten menen zij even verderop toch te moeten opmerken: ‘ … ook al is het dan misschien zo dat Imaginaire Confrontatie bij cliënten die eenmaal psychotisch zijn, heilzaam zou kunnen werken … ‘ (Burger et al., 1985, p. 20). ten wij slechts constateren, dat elk onderzoek hiernaar ontbreekt. Afd. 3. Bezwaren. Onzes inziens is het ethisch niet verantwoord een ’therapie’ toe te passen waarvan het effect niet onderzocht is of die niet minstens theoretisch is onderbouwd, terwijl er empirisch goed onderzochte en effectief bevonden behandelingen ter beschikking staan. Dit klemt te meer daar het hier om een uiterst aversieve thode gaat. In deze therapie worden door de therapeut me lichamelijke sensaties’ gebruikt om vluchtgedrag te doorbreken … door met zijn handen of armen druk uit te oefenen op het hoofd of de borst van de cliënt, een huidplooi te pakken boven het bekken en daarin te knijpen, bovenop de cliënt (op de borstkas) te gaan zitten of één van de vasthouders te beduiden dat hij dit moet doen’ ger, 1978, p. 39). Het vereiste dat er een verbandtrommel in de piekamer aanwezig is (p. 21), neemt overigens weinig van onze zwaren weg. Een tweede ethisch bezwaar is dat de cliënt door de therapeut dwongen wordt bepaalde emoties (bijv. agressie) op een bepaalde manier (in de voorstelling) te uiten. Een voorbeeld kan dit lijken: ‘De tegenspeler wordt doodgemaakt en de cliënt voelt zich daarna opgelucht en bevrijd, al zijn in de meeste gevallen deze lens aanvankelijk gemengd met pijn en verdriet of worden zij erdoor overheerst’ (Burger 1978, p. 52) en even verderop ‘ … De therapeut stimuleert een zo radicaal mogelijke afrekening. De cliënt neigt er vaak toe om een toegetakeld slachtoffer te laten liggen of te laten weglopen. De therapeut accentueert dan het feit dat het slachtoffer nog leeft. Hij ontmoedigt ook het gebruik van hulp van buitenaf. Het samen iemand kapot maken of het slachtoffer laten overrijden door een autobus leidt niet tot een blijvende bevrijding’ (sic!) (p. 52). Deze procedure lijkt ons hoogst bedenkelijk, mede in het licht van wat bekend is uit de literatuur over ‘covert assertion training’. Bij ze laatste procedure bleek het voorstellen van assertief gedrag te den tot assertief gedrag in werkelijke situaties. Wat het effect is van het voorstellen van agressief gedrag op feitelijk gedrag is onduidelijk, maar de resultaten van onderzoek naar covert assertion training nen aanleiding te geven tot de nodige voorzichtigheid. Samenvattend: Imaginaire confrontatie is ons inziens geen therapie, en de effecten – zowel positieve als negatieve – van deze me-
notitie 179 thode zijn volstrekt onvoldoende onderzocht. Voorts betwijfelen wij ten zeerste of het ethische toelaatbaar is, de procedure toe te passen zoals deze door Burger (1978) beschreven is. PAUL EMMELKAMP & WILLEM BOELENS Referenties Burger, A. (1978), Imaginaire Confrontatie. In J. W. G. Orlemans et al. (Red.), Handboek gedragstherapie, Deventer, Van Loghum Slaterus. Burger, A. (1984), Het effect van Imaginaire Confrontatie gemeten met de BAP. Gedragstherapie, 17, 103-114. Burger, A., Oeloff, L. & Van der Poel, R. A. A. (1985), Praktijk en theorie van Imaginaire Confrontatie. In J. W.G. Orlemans et al. (Red.), Handboek gedragstherapie, Deventer, Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P. M. G. (1982), Phobic and obsessive-compulsive disorders: Theory, research and practice. New York: Plenum. Luteyn, F. (1986), Persoonlijkheidsvragenlijsten in de klinische psychologie. In B. Deelman et al. (Red.), Ontwikkelingen in de Klinische Psychologie, Deventer, Van Loghum Slaterus. Orlemans, J. W. G. (1976), Inleiding tot de gedragstherapie. Van Loghum terus, Deventer.