172 Dth z jaargang 7 mei 1987 De behandeling van een patiënt met een spierspasme SAMENVATTING De behandeling van een patiënt met een spierspasme wordt besproken. De behandeling bestond uit een tweetal procedures die onder nose werden uitgevoerd, te weten relaxatie en cue-conditioning. Dit werd volgd door een belangrijke reductie van het symptoom en de beëindiging van het vermijdingsgedrag. Inleiding Een spasme is een onwillekeurige trekking van een spier of groep. Spasmen lijken het meest op tics. Een tic wordt gedefinieerd als een onvrijwillige beweging van een functioneel bij elkaar de groep spieren. Bij spasmen duren de spiertrekkingen langer dan bij tics, en zij verlopen langzamer. Zoals tics met psychotherapie te beïnvloeden zijn (zie ook Lange, 1980), zo zullen ook spasmen met psychotherapie behandeld kunnen worden. Hierbij valt te denken aan ontspanningsoefeningen (eventueel met hypnose) en aan het fenen van de tegengestelde beweging (Arzin & Nunn, 1973). Een beschrijving van deze aanpak vindt men bij Hoogduin & De Haan (1980, 1984). Gevalsbeschrijving De patiënt is een 23-jarige man die op een kantoor werkt. Hij heeft last van een spasme in de musculus labii, dit is de gezichtsspier die langs de neus loopt. Deze spier trekt aan de rechterkant van de neus samen en veroorzaakt een irritant gevoel. Uiterlijk is er niets te zien. Het irritante gevoel is de hele dag aanwezig en op sommige ten verergert het. Dit is vooral als hij zich inspant bij het lezen op kantoor en verder bij vermoeidheid of als hij sterk op de klacht let. De patiënt heeft enige controle over de klacht. Door het kauwen van kauwgom of het afleiden van zijn gedachten neemt de klacht af, maar hij is nooit geheel weg. De patiënt vermijdt het lezen van de krant omdat hij dan veel last heeft. Het grootste gedeelte van de dag heeft hij kauwgom in zijn mond. Uit de anamnese komen geen zonderheden naar voren over het ontstaan van het spasme. Vanaf het begin van de behandeling registreert de patiënt het tal uren per week waarin hij veel last heeft van het spasme. Het loop hiervan staat in de grafiek. Tijdens de eerste zitting leert de pa-
klachten in uren per week 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 2 2 3 4 3 5 6 7 4 casuïstische mededelingen I?3 8 5 9 10 weken 6 zittingen tiënt zelfhypnose. Als inductie-methode gebruikt de therapeut gressieve relaxatie, een suggestieve ontspanningsmethode. De patiënt krijgt de oefeningen mee naar huis op een audiobandje. Na een tweetal zittingen is de patiënt tijdens de hypnose klachtenvrij. Hij is daar zeer enthousiast over. Om de controle over de klacht te generaliseren naar situaties buiten de hypnose, gebruikt de therapeut cue-conditioning. Hierbij wordt de patiënt geleerd tijdens de hypnose de ontspanning van de spier met het spasme te bewerkstelligen door een vuist te maken. Vervolgens zal hij dit zonder hypnose oefenen. Het kost de patiënt enige moeite voordat hij het voor elkaar krijgt om zich met deze cue te ontspannen. Overigens gaat de patiënt zich door zijn eerste overwinning op de klacht zelfverzekerder voelen in gezelschap. In de voorlaatste zitting moedigt de therapeut de patiënt aan om te gaan oefenen in situaties die hij vermeed (zoals het lezen van de krant) en om te stoppen met de kauwgom. In de laatste zitting meldt de patiënt dat hij tijdens het lezen van
174 Dth 2 jaargang 7 mei 1987 de krant geen last meer heeft. Hij geeft aan dat hij zichzelf ongeveer 85°/o verbeterd vindt, hetgeen globaal overeenkomt met de stratie. De patiënt stelt voor de therapie te beëindigen. Discussie In de behandeling vormt het bereiken van diepe ontspanning met hulp van hypnose het belangrijkste ingrediënt. Het streven is om dens de hypnose een dusdanige graad van ontspanning te krijgen dat de klachten op dat moment verdwenen zijn. Daarmee krijgt de tiënt vat op het probleem en kan hij een eerste succes ervaren. Een tweede stap vormde het generaliseren van de controle over de klacht tijdens de zitting naar situaties buiten de zitting. Hiervoor werd conditioning gebruikt. Een derde ingrediënt is het opheffen van mijdingsgedrag. Hoe een spasme ontstaat is niet duidelijk. Men kan, zoals bij tics, een organische basis vermoeden (verg. Hoogduin et al., 1985). wel de klachten met psychotherapie verminderd kunnen worden, mag niet vergeten worden dat de patiënt een bepaalde aanleg heeft voor het ontwikkelen van spasme. Hoe goed een patiënt zich ook leert ontspannen, deze dispositie blijft bestaan. Onder bepaalde digheden, bijv. spanningen of teleurstellingen, kunnen de klachten weer de kop opsteken. Het is van belang dat de patiënt op zo’n ment zijn programma weer oppakt. MICHEL REINDERS psycholoog Polikliniek Psychiatrie Reinier de Graaf Gasthuis Delft ABSTRACT Treatment of a patient with a spasm – Treatment of a patient with a spasm is discussed. The treatment procedure consisted of two techniques which were executed under hypnosis: relaxation training and conditioning. The symptom was reduced and avoidance behavior was stopped.
casuïstische mededelingen I75 Referenties Azrin, N.H. & R. G. Nunn (I973), Habit reversal: a method of eliminating nervous habits and tics, Behav. Res. & Ther., II, 6I9-628. Hoogduin, C. A. L. & E. de Haan (I984), De behandeling van kinderen met tics. In: C. A. L. Hoogduin & E. de Haan (red.), Directieve therapie bij deren en adolescenten, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. & E. de Haan (I980), Tics. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L” S. H. Hartman-Faber, E. de Haan, R. Van Dyck & A. Kuivenhoven (I985), Een gedragstherapeutisch model ter behandeling van torticollis (spasticus) en torsiedystonie. Dth, 5 (I) 28-39. Lange, A. (1980), Behandeling van een man met een tic. In: K. van der den (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer.