50 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Angst voor trillende handen; een tegie* Paula M. de Jong SAMENVATTING In dit artikel worden vier behandelingen van tremofobie beschreven. Tremofobie wordt gezien als een vorm van sociale fobie en wordt ook als zodanig behandeld. In elk van de vier behandelingen is exposure in vivo een belangrijk element. Er wordt aandacht gegeven aan de middelen waarmee de patiënten tot het uitvoeren van exposure in vivo gemotiveerd kunnen worden. Voordat re plaatsvindt wordt de anticipatie-angst doorbroken met behulp van doxale intentie, etaleren of door het geven van een logische verklaring voor het trillen. Taxatie van wat patiënten aankunnen en daarop aansluitende ming blijkt van groot belang. Inleiding De behandeling van trilangst en de eventuele specifieke problemen en mogelijkheden daarbij, is verhoudingsgewijs zelden aan de orde steld. Wellicht illustratief: in de DSM m (APA, 1980) wordt de term tremofobie niet expliciet gehanteerd. Trilangst wordt tot de sociale fobieën gerekend. DSM m noemt de volgende diagnostische criteria voor sociale fobie: – Een hardnekkige irrationele angst voor en het dwingend gen om een situatie te ontlopen, waarin betrokkene zou kunnen den blootgesteld aan kritische beoordeling door anderen en de vrees dat hij of zij zich op een vernederende of genante manier zal gen. Betrokkene lijdt sterk onder de aandoening en heeft het besef dat deze vrees buitensporig of onredelijk is. PAULA M. DE JONG (1956) is psycholoog. Zij is werkzaam op de PAAZ van het Reinier de Graaf Gasthuis (v/h St. huis) te Delft en bij RIAGG Noord-Veluwe te Harderwijk (afd. wassenen).
Angst voor trillende handen 5 I – Niet het gevolg van enige andere stoornis zoals Depressie I.E.Z. of Ontwijkende Persoonlijkheid. Bij het onderzoek naar de behandeling van sociale fobici blijkt dat de meeste onderzoekers geplaagd worden door de mythe, de vooronderstelling dat alle sociaal angstige patiënten gelijk zijn (Emmelkamp, 1982). Emmelkamp (1982) geeft aan dat de zoekers in het algemeen geen onderscheid maken tussen de lende categorieën sociaal angstige patiënten: een functieanalyse wordt niet gemaakt; patiënten worden at random aan ’treatment’ -condities toegewezen. Hij stelt dat het te gemakkelijk is om sociale angst in termen van een enkele theorie te conceptualiseren. Ook Van Son (1985) concludeert dat bij typische sociale fobieën de therapievorm nooit a priori vast staat. De precieze diagnose of functieanalyse – geeft inzicht in de belangrijkste condities. Deze gesteld hebbend kan men kiezen uit een veelheid van men. Al met al kan gesteld worden, dat een algemene, uniforme tische conceptualisatie en daaraan gerelateerde behandelingswijze van patiënten met een sociale fobie weinig perspectieven biedt. gen zou van een behandeling van specifieke verschijnselen van sociale angst meer resultaat verwacht kunnen worden. De hier de behandeling, die zich richt op het specifieke verschijnsel ’trilangst’, is een voorbeeld van een dergelijke benadering. De behandeling van trilangst: een vicieuze cirkel? Cliënten met trilangst trachten het trillen van de handen zoveel gelijk voor de omgeving verborgen te houden. Vaak vertonen ze een uitgebreid vermijdingsgedrag. De trilangst wordt vnl. in stand den doordat de betrokkene verwacht dat het trillen optreedt. Men spreekt hier van verwachtingsangst (vgl. Van Dyck, 1977). Datgene wat men vreest gebeurt. Vaak gaat het gepaard met lichamelijke schijnselen als versnelde polsslag, transpireren, benauwdheid, beven etc. Men vreest met dergelijke klachten te reageren in bepaalde ties. Aangezien men vaak angstiger wordt naarmate men deze tie nadert, nemen deze symptomen ook steeds duidelijker toe. Men probeert de klachten te onderdrukken, als men merkt dat het niet lukt, heeft men steeds meer reden te vrezen dat ze op een leerbare manier erger zullen worden. Men is gevangen in een vicieuze cirkel. Een van de manieren om deze vicieuze cirkel van angst terug te draaien is de ‘paradoxale intentie’ (vgl. Frank!, 1960).
52 Dth I jaargang 7 februari I 987 Van Dyck (1977) geeft aanwijzingen voor de toepassing van de niek. Men tracht de vicieuze cirkel te doorbreken door niet meer te vechten tegen de klachten, maar ze bewust en gewild te produceren of te overdrijven. Iemand die probeert juist harder te trillen vecht niet tegen de klachten, maar accepteert ze. Omdat de angst dan vermindert. verminderen ook de lichamelijke len, en daardoor vermindert ook weer de angst. Bij paradoxale tie wordt zeer duidelijk een activiteit gevraagd. De cliënt moet met name situaties opzoeken die hij voorheen vermeed en moet zichzelf de kans geven om mee te maken dat de gevolgen van het gevreesde gedrag in feite meevallen. Van Dyck (1977) wijst erop dat de ring van de paradoxale intentie minstens zo belangrijk is als de viteit zelf, met name omdat van de cliënt een op het eerste gezicht absurd aandoende activiteit gevraagd wordt. De kans is echter groot dat wanneer de cliënt het trillen moet gaan overdrijven, met in het achterhoofd dat het trillen dan niet komt, hij even prestatiegericht bezig is het trillen te vermijden als voorheen. De spanning zal dan niet verminderen. Het probleem is dat de cliënt toch steeds hoopt dat het helpt, en hoopt dat het trillen niet zal voorkomen (wat dus niet mag). Een tweede manier om de vicieuze cirkel van verwachtingsangst rug te draaien beschrijft Lange ( 1980) bij de behandeling van een vrouw met trillende handen. Met name congruente adviezen hadden tot gevolg dat de anticipatieangst doorbroken werd. De congruente interventies waren er vooral op gericht om de omgeving van cliënt op de hoogte te stellen van haar symptomen; de symptomen werden taleerd. De therapie richtte zich niet in eerste instantie op het dwijnen van het beven, maar op het erover leren praten. Dit sloot aan bij het feit dat de cliënte niet zozeer bang was voor het trillen, maar voor wat andere mensen van haar zouden vinden. In de praktijk blijkt vaak, dat cliënten noch de paradoxale intentie noch het etaleren durven uitvoeren. Als blijkt dat de cliënt de doxale intentie bijv. niet altijd durft uit te voeren als hij de klachten voelt opkomen, zal verdere motivering weinig bijdragen aan een tief effect van deze benadering. Het geeft direct resultaat of het levert niets op. Ook het etaleren levert vaak teveel schaamte en angst op. Men blijft vrezen wat de omgeving van het trillen zal vinden als ze over het trillen gaan praten. In dit artikel wordt een derde manier beschreven om cliënten te helpen de vicieuze cirkel van anticipatieangst te doorbreken om doende de exposure in vivo (het blootstellen aan de gevreesde muli) te bewerkstelligen. Wanneer met cliënten nagegaan wordt waar ze bang voor zijn als
Angst voor trillende handen 53 de omgeving hun trillende handen zou zien, blijkt dat ze vrezen bijv. als ‘zenuwpees’ of als ‘alcoholist’ geclassificeerd te worden. De derstelling is dat wanneer cliënten het idee hebben dat ze een voor de omgeving aanvaardbare verklaring voor het trillen kunnen geven op het moment dat ze klachten op voelen komen, de spanning zal men. In de zitting worden een aantal aanvaardbare verklaringen voor het trillen bedacht. Via rollenspel met de therapeut en/of thuis met de partner kan de cliënt oefenen met het geven van deze verklaring. Tevens kan de cliënt leren reageren op de eventuele reacties, die de omgeving zou kunnen geven op het trillen. Verschillende assertieve responsen worden geoefend met de therapeut. In feite kan hier al sproken worden van een exposure in vitro procedure, waarbij de bicus tijdens de zitting en thuis met imaginaire opheffing van het mijdingsgedrag oefent. Daarnaast zou de cliënt ook m.b.v. het principe van de tioning (vgl. Rosenblatt et al., 1976) de spanning verder kunnen doen afnemen. Met hypnose wordt de cliënt geleerd zich diep te nen zodra hij de eerste gevoelens van spanning in zijn arm en hand krijgt. Het gevoel van verhoogde spanning in arm en hand wordt een stimulus voor een diepe spierontspanning in het gehele lichaam. nose kan dus een middel zijn om meer controle over de spieren te krijgen. Wanneer de cliënt voldoende vaardigheden tot zijn beschikking heeft, wordt de exposure in vivo geïntroduceerd. De cliënt wordt aangemoedigd de angst te krijgen, om zodoende met de aangeleerde technieken deze angst weer te doorbreken (vgl. Lange, 1985). Vier behandelingen worden beschreven van cliënten met angst voor trillende handen. Het zal blijken dat het niet altijd mogelijk is om met paradoxale intentie of etaleren de vicieuze cirkel van patieangst te doorbreken. Gevalsbeschrijvingen l. Jan Bos: Humor bij het trillen Jan Bos, 35 jaar en sinds zeven jaar bedrijfsleider in de horecasector meldt zich aan met angst voor trillende handen. Acht maanden den trad het trillen voor het eerst op. Het was druk in de zaak; seling trilde hij over zijn hele lijf, waarna hij hevig schrok. De ten namen dit ook waar en attendeerden hem op zijn trillende den. Zowel thuis als op zijn werk vermijdt hij regelmatig situaties
54 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 waar hij een kopje of een glas moet vastpakken. Situaties die Jan niet vermijdt, worden gelabeld als situaties waarin hij al een risico durft te nemen. Vervolgens wordt de paradoxale tentie in de zitting uitgelegd en als huiswerk meegegeven. In de derde zitting blijkt dat Jan de paradoxale intentie niet heeft kunnen sen bij het serveren van borrels. Hij probeerde het trillen tegen te houden omdat hij het risico te groot vond dat hij zou morsen met de volgeschonken borrelglaasjes en dat men zou kunnen zien dat hij nerveus was. De paradoxale strategie wordt vervolgens uitgebreid met een gruente opdracht die hij toe kan passen op de momenten dat hij toch bezig is met ‘het tegenhouden van het trillen’ en met ‘de angst dat mensen zouden kunnen denken dat hij een nerveuze ober is’. Aan Jan wordt het voorbeeld gegeven van een verjaardag waarop ling een stilte valt en de spanning toeneemt naarmate deze stilte voortduurt; deze spanning kan snel doorbroken worden door een merking te maken over het zwijgen van alle aanwezigen. Deze tactiek kan Jan ook gaan gebruiken op de momenten dat hij merkt dat hij het trillen tegenhoudt en de spanning toeneemt. Aangezien Jan er niets voor voelt om mensen op de hoogte te stellen van het trillen (etaleren) wordt een andere, meer acceptabele, verklaring voor het trillen bedacht (bijv. kou, hitte, niet gegeten, slecht geslapen). Na fening in de zitting is Jan deze tactiek op zijn werk gaan toepassen. Met nogal wat humor heeft hij zijn klanten toegesproken. Hij vertelt dat hij minder op zichzelf ging letten toen hij naar de klanten liep en zodoende ook ‘de verkrampte toestand’ waarin hij verkeerde derde. Uit opmerkingen die Jan naar voren brengt, blijkt dat zijn houding jegens het trillen steeds laconieker wordt. Hij merkt dat mensen vriendelijk reageren of helemaal niet op hem letten als hij een verklaring voor het trillen geeft. Soms merkt hij dat hij ’s ochtends voor hij met zijn werk begint nog gespannen is. Met ademhalingsoefeningen en een oefening leert hij deze spanning onder controle te krijgen. De deling omvatte negen zittingen en er waren twee ken (3 en 6 maanden na de laatste zitting) waarbij bleek dat de handeling als succesvol kon worden beschouwd. 2. Petra van de Berg: Angst dat ze opnieuw gepest wordt Petra van de Berg, 29 jaar, directiesecretaresse, heeft sinds dertien jaar angst voor trillende handen. Op haar zestiende jaar bracht ze thuis koffie binnen voor een vriendje. Haar oom was op bezoek en zag dat ze trilde met haar handen. Gedurende twee jaar werd ze door
Angst voor trillende handen 55 die oom hiermee gepest. Nooit heeft ze over dit voorval met iemand gesproken. In de loop der jaren heeft ze allerlei trucs ontwikkeld om het probleem te vermijden. De situatie met haar oom blijkt voor Petra een belangrijke rol te hebben gespeeld; nog steeds blijkt ze vooral angstig te zijn voor opmerkingen’ van anderen, als men zou zien dat haar handen trilden. Paradoxale intentie en etaleren zijn als mogelijkheden indirect troduceerd. Aan de reacties van Petra was duidelijk te merken dat ze het risico dat ze ‘rotopmerkingen’ zou krijgen te groot vond. Er is daarom eerst gekozen voor een in-vitro-procedure. In de zitting wordt ze via rollenspel blootgesteld aan opmerkingen over het trillen. Haar sociale vaardigheden worden verder uitgebreid. Thuis oefent ze met haar partner. Ze stelt zich voor dat ze bijv. op een receptie met een glas in haar handen staat en dat haar handen trillen; haar ner maakt opmerkingen over het trillen en zij leert daar op te ren. Tijdens de in-vitro-procedure merkt ze dat de angst voor merkingen’ steeds minder wordt. Vervolgens durft Petra het geleerde in de realiteit te testen. Haar partner zal in eerste instantie bij een visite de aandacht op haar trillende handen vestigen, zodat Petra het gedrag van de anderen goed kan observeren en indien nodig mentaar op opmerkingen geven. Ze blijkt zeer verbaasd dat men nauwelijks aandacht schenkt aan het trillen. Vervolgens vestigt Petra zelf de aandacht op het trillen ‘door net te doen of ze trilt’ d.w.z. een opmerking over het trillen maakt op het moment dat ze een kopje pakt (etaleren) of een verklaring geeft voor het feit dat ze trilt. Ze wordt dus aangemoedigd om de omgeving van het trillen op de hoogte te stellen (in plaats van de symptomen te bestrijden), zich daardoor bloot te stellen aan opmerkingen van anderen en zo te fenen met het in praktijk brengen van de geleerde sociale den. Petra bereikt goede resultaten met de oefeningen. Ze blijft zich bazen over het feit dat de anderen nauwelijks reageren op het ment dat ze iets over het trillen zegt. Tevens merkt ze dat ze lijks spontaan trilt als ze een kopje of glas pakt. Aangezien tuaties als recepties of diners minder frequent voorkomen, wordt sloten de zittingen over langere tijd te spreiden. De behandeling heeft in totaal 22 zittingen in beslag genomen, verspreid over ruim half jaar. Bij de laatste follow-up (een halfjaar na de laatste zitting) blijkt dat Petra geen situaties meer vermijdt en zich nog bij ring druk maakt over het feit dat haar handen zouden kunnen gaan trillen.
56 Dth I jaargang 7 februari 1987 3. Eric Tromp: Angst voor alcoholist aangezien te wordep Eric Tromp, 29 jaar, ongehuwd, meldt zich aan op de polikliniek met angst voor trillende handen. Hij werkt op een kantoor en op dag in een supermarkt achter de kassa. Vijf jaar geleden werkte hij als barkeeper in militaire dienst; plotseling merkte hij dat zijn handen gingen trillen toen mensen op zijn handen keken bij het biertappen. Op dit moment leeft hij de hele dag met de angst dat zijn handen kunnen gaan trillen. Vaak heeft hij een verlamd gevoel in zijn arm. Hij probeert het trillen angstvallig voor iedereen verborgen te den. Hij is bang dat mensen zouden kunnen denken dat hij alcoholist is of dat hij wat gepikt heeft. Aangezien Eric ervan overtuigd is dat andere mensen nooit trillen als ze een kopje vastpakken, wordt begonnen met een dracht op het werk. Tijdens de koffiepauzes zal hij zijn collega’s serveren, tevens zal hij erop letten of collega’s onderling op elkaars handen letten als ze koffiedrinken. In de volgende zitting merkt Eric zeer verbaasd op dat hij zijn chef heeft zien trillen toen deze met een lineaal bezig was, ook een collega trilde licht toen hij koffie dronk. Eric was verbaasd dat niemand reageerde. Hoewel Eric de tieopdracht voortzette en in sommige situaties koffie durfde te ken, bleef hij in een aantal situaties angstig. Aansluitend bij het ‘krampachtige’ gevoel in zijn arm werd legd dat dit te maken heeft met het krampachtig vermijden van het trillen. Wanneer de paradoxale intentie wordt uitgelegd, vindt Eric dit ongeloofwaardig; in de zitting lukt het wel maar daarbuiten durft hij het risico niet te nemen. Omdat Eric met name bang is dat andere mensen kunnen denken dat er iets vreemds met hem aan de hand is, wordt naar een aanvaardbare verklaring voor het trillen gezocht. Op het moment dat hij het trillen voelt aankomen presenteert hij deze verklaring. In de zitting wordt dit geoefend. Daarnaast leert Eric meer controle over zijn handen te krijgen door het verkrampte. lamde gevoel in zijn arm te laten plaats maken voor een ontspannen gevoel. Via de cue-conditioning, wordt dit hem aangeleerd. Een lamd gevoel in zijn arm wordt een stimulus voor een loom, nen, koud gevoel. Via een in-vitro-procedure roept Eric het nen gevoel op en tracht via de hypnosetechniek de ontspanning te bewerkstelligen. Daarna volgt de exposure in vivo. Bovengenoemde strategieën blijken goed aan te slaan. Soms merkt Eric dat hij bij het koffiedrinken een beetje trilt, maar er niet angstig van wordt. Hij geeft als verklaring dat hij een veel laconiekere ding tegenover het trillen kan aannemen. De behandeling bestond uit tien zittingen en twee follow-up-gesprekken (twee en vier maanden na de behandeling).
Angst voor trillende handen 57 4. Peter de Vries: Een hardnekkige triller Peter de Vries, 20 jaar, ongehuwd, elektromonteur, is een onzekere, verlegen jongeman. Sinds een jaar heeft hij last van trillende handen. De klachten begonnen in aansluiting op een griep. Hij ging dig aan het werk. Toen hij van een klant koffie kreeg aangeboden, trilden zijn handen plotseling ontzettend. Hij kon het niet den en schrok dat hij geen controle over zijn handen had. Hij mijdt alle situaties waar het trillen zou kunnen voorkomen. Niemand weet iets van zijn klachten. Hij heeft het idee dat anderen hem ‘gek’ zullen vinden, als ze hem zien trillen en hem daarmee gaan pesten of achter zijn rug om over hem praten. Daarnaast heeft hij ook ventilatieklachten, met name ’s nachts. Begonnen wordt met de hyperventilatieklachten. Met oefeningen krijgt hij deze al snel onder controle. Aangezien zijn vriendin en zijn ouders niet op de hoogte zijn van zijn trilklachten gaat Peter in eerste instantie deze personen op de hoogte stellen. Zo kan hij vast hun reactie toetsen. Deze reactie valt hem erg mee. Thuis durft hij nu wel koffie te drinken. In andere tuaties blijft de angst overheersen dat men hem gek vindt of dat men hem zou kunnen pesten. Hij durft de klachten niet te etaleren. Vervolgens wordt daarom eerst in de zitting nagegaan hoe Peter zou kunnen reageren op eventuele ‘pesterige’ opmerkingen over het trillen. Hij blijkt weinig assertieve responsen tot zijn beschikking te hebben. In de zitting en thuis met zijn vriendin wordt hiermee fend. Peter leert de anticipatieangst bestrijden door een verklaring voor het trillen te geven in plaats van het trillen krampachtig te mijden. Hij heeft het idee dat hij minder angstig zal zijn als hij de spieren in de rechterarm en hand meer onder controle heeft. Met zelfhypnose leert hij zijn arm en hand zwaar en ontspannen te laten worden. Daarna volgt de exposure in vivo: op het moment dat hij een kopje of glas pakt en de klachten voelt opkomen oefent hij met het geven van de verklaring voor het trillen en vangt eventuele rende spanning op met een ontspanningsoefening (cue-conditioning). Hoewel Peter goede resultaten boekt, gaat het in de dertiende ting na zijn vakantie plotseling slechter. Spanningen op het werk ken hiermee te maken te hebben. Peter besluit te gaan solliciteren naar een andere baan. De exposure in vivo vindt Peter met name moeilijk omdat hij steeds bij andere mensen werkt. Hij maakt een onderscheid tussen ‘begripvolle’ mensen en ‘bemoeials’. Binnen iedere situatie wordt een angsthiërarchie samengesteld (vgl. Butler, 1985). Aangezien Peter zich gedurende enkele uren per dag zorgen maakt over het trillen, is hij nog meer gespannen. Daarom worden conse-
58 Dth I jaargang 7 februari 1987 quenties gezet op dit piekeren: meer dan 15 minuten piekeren kent 15 minuten hardlopen (vgl. Hoogduin, 1980) om zijn conditie te verbeteren en zelfvertrouwen te vergroten. Piekert hij op zijn werk, dan gaat hij een zelfhypnose-oefening doen. Acht zittingen later blijkt Peter weer op de goede weg. Hij is met zijn nieuwe baan gonnen en werkt nu in een vaste ploeg mensen, wat minder spanning oplevert. Vier zittingen later heeft Peter er een nieuw probleem bij, nl. angst voor trillende handen bij het schrijven. Bij deze baan moet hij nl. in het bijzijn van anderen lijsten invullen. Van schrik heeft hij alle oefeningen gestaakt. Hij vraagt zich af of er medicijnen zijn. delijk krijgt hij Seresta IO (2 maal daags), het therapieprogramma wordt opnieuw bijgesteld, waarbij Peter nog maximaal tien zittingen krijgt aangeboden. Peter oefent met het geven van een verklaring voor het trillen en met de ontspanningsoefeningen. Omdat de angst vooral voorkomt bij overheersende mensen wordt in de zitting en thuis eerst met een in-vitro-procedure geoefend voordat de posure in vivo volgt. Tevens worden verschillende sociale den aangereikt. De behandeling omvatte uiteindelijk 33 zittingen verspreid over anderhalf jaar. Bij het laatste follow-up gesprek (drie maanden na de laatste zitting) bleek dat er niet opnieuw een terugval had vonden. Discussie ( I) Bij elk van de beschreven gevallen van tri langst is exposure een wezenlijk element in de behandeling geweest. In alle gevallen werd de exposure in vivo voorafgegaan door een in-vitro-procedure. De wachtingsangst werd verminderd door de paradoxale intentie, door het etaleren van de symptomen, of door het geven van een logische verklaring, en werd in twee gevallen gecombineerd met een tische ontspanningstechniek. Hoewel bij Eric Tromp getwijfeld kan worden aan de noodzaak van de toevoeging van deze techniek, lijkt dit bij Peter de Vries wel geïndiceerd te zijn geweest, te meer daar het algemene spanningsniveau bij hem veel groter was. Aan de hand van de gevalsbeschrijvingen wordt nagegaan of er dicaties te geven zijn voor de timing van de verschillende interventies. Jan Bos bleek niet alle situaties waar het trillen zou kunnen komen te vermijden. Omdat hij in bepaalde situaties al het risico nam dat hij toch zou trillen en omdat hij de hele dag kon oefenen leek het haalbaar om met behulp van de paradoxale intentie de cieuze cirkel van anticipatieangst snel te doorbreken. Bij de para-
Angst voor trillende handen 59 doxale intentie moet men immers bereid zijn de symptomen te gaan. Als men door veel te oefenen snel een aantal positieve gen op kan doen, zal dit het zelfvertrouwen en gemotiveerdheid groten, waardoor men de paradoxale intentie eerder in meer verwekkende situaties durft toe te passen. Aangezien Jan doxale intentie om genoemde redenen niet altijd durfde toe te passen, werd gekozen voor het etaleren. Als Jan zijn klanten op de hoogte durft te stellen van zijn trillende handen stelt hij zich direct bloot aan de angst dat men hem nerveus zou vinden. Dit laatste is hetgene wat hij telkens tracht te vermijden. Omdat Jan dit ook niet aandurft, wordt uiteindelijk gekozen voor het geven van een logische ring, waarmee hij naar zijn gevoel kan voorkomen dat mensen ken dat hij nerveus is. Op deze wijze kan de vicieuze cirkel ken worden en exposure in vivo plaatsvinden. De cliënt wordt moedigd de angst te krijgen om zodoende met de geleerde den te oefenen (exposure met paradoxale instructie). Tijdens het nen merkt Jan dat de omgeving eigenlijk nauwelijks op hem let en wordt hij steeds minder bang dat men hem nerveus zal vinden als hij mocht trillen. Petra van de Berg bleek alle situaties waar ze zou kunnen trillen te vermijden, al gedurende een groot aantal jaren. Omdat getwijfeld werd aan de haalbaarheid van paradoxale intentie of direct etaleren werd dit op een indirecte manier geïntroduceerd. Petra reageerde hier dusdanig negatief op, dat besloten werd eerst met een cedure te starten, speciaal gericht op het blootstellen aan kingen’, die mogelijk over het trillen gemaakt kunnen worden en vens werden haar ‘coping responses’ uitgebreid. De partner werd bij de oefeningen ingeschakeld, zonder dat hij op de zitting verscheen. Aangezien dit tot goede resultaten leidde werd de partner ook schakeld voor het ‘etaleren in vivo’, een extra tussenstap. Op het ment dat haar partner de omgeving op haar trillende handen deerde werd Petra blootgesteld aan de gevreesde reacties. In de ste fase van het therapieprogramma ging Petra zelf etaleren op het moment dat ze de klachten voelde aankomen. Wanneer ze dit niet durfde, kon ze kiezen voor een ander alternatief, nl. het geven van een logische verklaring. Eric Tromp kreeg eerst een observatieopdracht, om zo zijn stellige overtuiging te toetsen dat niemand trilt met zijn handen en dat om zijn trillen als ‘gek’ wordt ervaren. Zijn angst verminderde tendeels toen hij waarnam dat anderen ook wel eens trilden en dat daar niet op gereageerd werd. Bij de drie andere gevallen werd deze opdracht niet gegeven, omdat ze wel het idee hadden dat anderen wel eens trilden, maar zich er niet voor schaamden.
60 Dth I jaargang 7 februari 1987 Vanwege dit snelle resultaat werd verwacht dat via de paradoxale intentie de resterende angst vermindert kon worden. Dit was echter niet het geval. In een aantal situaties bleef de angst overheersen dat men zou kunnen denken dat er iets vreemds met hem aan de hand was. Aangezien bij het etaleren die vrees zou kunnen blijven bestaan is direct gekozen voor het geven van een logische verklaring. Peter de Vries had naast de trilangst ook hyperventilatieklachten en gebrek aan algemene sociale vaardigheden. Vanwege het tekort aan coping responsen leek het niet haalbaar de paradoxale intentie toe te passen. Via het etaleren kon hij bij vertrouwde personen vast de reactie op het trillen toetsen. Tevens konden deze personen schakeld worden bij de oefeningen. Het etaleren in andere situaties durfde hij niet. Daarom werd een vergelijkbare procedure toegepast als bij Petra. Aangezien hij in het algemeen meer angstig was heeft hij schijnlijk veel baat gehad bij de ontspanningstechniek. Vanwege zijn tekort aan algemene sociale vaardigheden is daar in vergelijking met de andere drie gevallen meer aandacht aan besteed. (2) Bij de toepassing van de exposure in vivo stuit men op een aantal moeilijkheden, die minder voorkomen bij de toepassing van de techniek bij agorafobici of enkelvoudige fobieën (vgl. Butler, 1985). Een daarvan is dat de oefensituaties niet altijd duidelijk ceerd zijn, niet vaak voorkomen of geleidelijk opgebouwd kunnen worden. Hiervoor geeft Butler verschillende oplossingen, nl. o.a. het construeren van verschillende hiërarchieën binnen iedere gevreesde tuatie. Bij Peter de Vries werd na de eerste terugval een analyse maakt van de oefensituaties, er werd bijv. onderscheid gemaakt in de verschillende typen klanten, die meer of minder angst teweeg ten. Tevens werd per situatie geanalyseerd wat aan dele angst ten grondslag lag. (3) Bij geen van de beschreven gevallen werd de partner bij de handeling betrokken. Vanwege praktische overwegingen was dit niet mogelijk. Het verdient echter wel aanbeveling dit te doen. De partner kan vanaf het begin meedenken en als hulp dienen bij de oefeningen. Dit laatste is wel thuis gebeurd. (4) Het aantal zittingen en de duur van de behandeling verschilt sterk. Bij de langdurige behandelingen (Petra van de Berg en Peter de Vries) zijn de zittingen aan het eind van de behandeling verspreid ovér langere tijd. Dit hangt samen met het feit dat moeilijker tuaties (bijv. recepties) minder vaak voorkomen. Tevens blijkt er veel voorbereiding nodig voordat .de cliënt de exposure in vivo kan voeren om de aangeleerde vaardigheden te toetsen. Taxatie door de therapeut van wat cliënten aankunnen en daarop aansluitende timing
Angst voor trillende handen 61 lijken ook bij de behandeling van dit symptoom van groot belang. (5) Zowel Van Dyck (1977) als Lange (1980) laat de cliënt tussen twee therapeutische procedures kiezen: een die kort duurt en relatief veel inspanning vergt en een ‘langzamere’ procedure. Het principe kan ervoor zorgen dat de cliënt zich extra inzet voor de kozen procedure. Wat die langzamere procedure inhoudt wordt ter summier aangegeven. Van Dyck noemt ‘covert reinforcement’ of desensitisatie, Lange noemt een ‘gemakkelijke’ weg, die zeer lijk tot verbetering leidt. Met het hier gepresenteerde model is tracht enige duidelijkheid te verschaffen over de uitvoer van een ‘langzamere’ aanpak, er vanuit gaande dat de ‘korte’ aanpak niet voor iedereen geschikt blijkt. Uit de gevalsbeschrijvingen blijkt dat er vaak een rangorde aangehouden wordt (paradoxale intentie, etaleren, logische verklaring). Dit heeft te maken met het feit dat het lingsmodel tijdens de behandeling ontwikkeld is en in eerste instantie de reeds beschreven technieken zijn toegepast. Het zou echter ook mogelijk zijn om de cliënt een keuze te laten maken tussen de drie genoemde technieken of bijv. op een indirecte manier de interventies aanstippen en kijken voor welke interventie de cliënt het meeste voelt. (6) Over follow-up-gegevens van de behandeling van trilangst is weinig bekend. Hoewel de lengte van de follow-up verschilt zijn de hier genoemde resultaten gunstig. Tot nu toe bestaat de ‘steekproef’ uit negen gevallen. De vijf behandelingen die hier niet beschreven zijn leveren ook gunstige resultaten op (follow-up gegevens zijn echter nog niet aanwezig). Er zijn echter geen meetinstrumenten gebruikt om de resultaten te evalueren. ABSTRACT Tremophobia. A Treatment Strategy – Four treatments for ophobia are presented. The approach for social phobia is suggesterl, ever by starting with the extensive analysis of the specific problems in order to define the appropriate strategy of treatment. It is argued that a treatment that particularly focuses on the specific signs of social phobia, with the case of fear of trembling hands here as an example, can be expected to be ful. In each of the four treatments ‘exposure in vivo’ is an important element. However one can be confronted with several difficulties when using exposure in cases of tremophobia. Solutions are suggested in order to motivate the tient to exposure in vivo. Prior to exposure anticipation anxiety is reduced by forms of paradoxical intention and by teaching the patient to provide a ca! explanation for the trembling hands. The assessment of the patient’s and the corresponding timing, are important factors in the treatment.
62 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Referenties APA (American Psychiatrie Association) (1980), Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders, Third Ed. Washington, D.C. Butler, G. (1985), Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties. Behavior Research & Therapy, 23, (6), 651-657. Dyck, R. van (1977), De toepassing van paradoxale intentie. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie!. Van Loghum Slaterus, Deventer. Emmelkamp, P. M. G. (1982), Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders, Theory, Research and Practice. Plenum, New York. Frank!, V. E. (1960), ‘Paradoxical intention’, a logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy, 14, 520-535. Lange, A. & K. van der Velden ( 1980 ), Afleiding. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie Il, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1980), De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie Il, Van Loghum Slaterus, ter. Lange, A. (1985), Een multidimensioneel behandelingsmodel voor agorafobie. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose 5 (4), 319-341. Rosenblatt, P. C” R. P. Walsh & D. A. Jackson (1976), Grief and Mourning in Cross Cu/tural Perspective. Human Relations Area Files Press, USA. Son, M. J. M. van (1985), Ontwikkelingen binnen de gedragstherapeutische behandeling van sociale fobie en sociaal inadequaat gedrag. In: R. van Dyck, P. M.G. Emmelkamp & C.A. L. Hoogduin (red.), Nieuwe kelingen in de behandeling van fobieën en dwangneurose. Boerhaave missie voor Postacademisch onderwijs in de Geneeskunde, Fac. kunde, RU Leiden.