281 Trichotillomania; literatuur, een gevalsbeschrijving en een nabeschouwing door de cliënte Alfred Lange Inleiding Greenberg & Sarner (1965) omschrijven trichotillomania als ‘een weerstaanbare drang om de eigen haren uit te trekken’. Meestal treft het de haren van de hoofdhuid waarbij dan kale plekken staan zonder dat er sprake is van een geïrriteerde huid, maar het kan ook betrekking hebben op wimpers, wenkbrauwen of zelfs haar (Muller & Winkelman, 1972). Op grond van een uitgebreid derzoek onder de psychiatrische patiënten van New York komen Greenberg & Sarner (1965) tot de conclusie dat haartrekken meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (ongeveer 80 om 20 procent). Dit komt overeen met bevindingen van andere onderzoekers, zoals Schachter (1961). Deze stelde overigens ook vast dat haartrekken latief weinig voorkomt: Onder meer dan IO ooo kinderen die in een of andere vorm betrokken waren bij een psychiatrische behandeling ren er slechts vijf bij wie de diagnose trichotillomania gesteld kon worden. De onderzoekers lijken het erover eens dat haartrekken kan voorkomen bij alle leeftijdsgroepen vanaf circa 3 jaar (vgl. Bartsch, 1953; Altman et al., 1982). Minder overeenstemming is er over de aethiologie. Volgens Altman et al. gaat haartrekken bij kinderen vaak gepaard aan andere nerveuze gewoontes als duimzuigen en gelbijten, maar een verklaring daarvoor geven zij niet. Op grond van een literatuurstudie komen Mannino & Delgado (1969) tot de clusie dat er in veel gevallen sprake is van emotionele deprivatie in de verhouding met de moeder. Ilan & Alexander (1965) steunen deze theorie. Wanneer we echter de verschillende behandelingsverslagen beschouwen, waarover hierna wordt gerapporteerd, dan zien we van deze psychodynamische verklaringen weinig terug. Slechts in één van de studies waarover hier wordt gerapporteerd is het aan de orde len van de verhouding met moeder een serieus element van de deling. Dat is in overeenstemming met de bevindingen van Bartsch DR. A. LANGE is werkzaam als Universitair hoofddocent aan de vakgroep nische psychologie en de vakgroep sociale psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Weesperplein 8, kamer 528. 1018 XA Amsterdam.
282 Dth 4 jaargang 6 november 1986 ( l 970 ), die een groot aantal Duitstalige studies analyseerde. In zijn onderzoek wordt duidelijk dat er een grote verscheidenheid is aan klachten, symptomen en gezinsconstellaties, die in combinatie met haartrekken kunnen voorkomen. Hij pleit er dan ook voor om trekken op te vatten als een storing in de impulscontrole, zoals later ook in DSM-III geschiedt. De behandeling zou dan ook richt moeten zijn. Uit de behandelingsverslagen blijkt dat haartrekken niet een woonte is die gemakkelijk is af te leren en waarover betrekkelijk nig onderzoek is gepubliceerd (vgl. de L. Home, 1977). Hoewel er enkele analytische publikaties bestaan over het behandelen van chotillomania (vgl. Ilan & Alexander, 1965) moet men voor de handelingsprogramma’s toch vooral in de gedragstherapeutische schriften zoeken. Een korte studie leert ons dat verschillende auteurs op verschillende elementen in de behandelingsstrategie de nadruk gen, maar dat er over bepaalde onderdelen overeenstemming bestaat: – In veel studies wordt gebruik gemaakt van registratie: in boekvorm (de L. Home, 1977); met behulp van de ‘handcounter’ (Ottens, 1981); door turven (Bayer, 1972; McLaughlin & Nay, 1975; Bomstein & Rychtarik, 1978; Hoogduin & De Haan, 1984) en door foto’s van de kale plekken (Me. Laughlin & Nay, 1975). Dahlquist & Kalfus (1984) maken niet alleen foto’s maar meten ook het aantal haren op de kale plekken. Feedback daarover beschouwen zij als een belangrijk therapeutisch element. Het registreren kan zowel gericht zijn op uitgetrokken haren als op pogingen tot uittrekken. Het moge duidelijk zijn dat het vinden van criteria voor het laatste (wanneer is een handeling een poging tot uittrekken van haren?) minder simpel is dan voor het eerste. – Gedachtenstap (Taylor, 1963, gerapporteerd door de L. Home, 1977). Vergroting van bewustzijn, bijv. door ‘self-talk’ (Ottens, 1981), door nauwkeurig beschrijven van de handeling (vgl. Hoogduin & De Haan, 1984), maar ook door het gebruik van rammelende den of parfum op de polsen (Me. Laughlin & Nay, 1975) of met hulp van hypnose (Galsky, 1981). Rowen (1984) propageert wat dat laatste betreft het toepassen van leeftijdsregressie. Het verzamelen van de uitgetrokken haren in enveloppen of doosjes wordt door meerdere auteurs eveneens genoemd als een manier om ‘awareness’ te vergroten (Bayer, 1972; Hoogduin & De Haan, i984). – Beloning en straf, bijv. via positieve imaginatie en ’time out’ (Me. Laughlin & Nay, 1975), of met behulp van elektrische schokken bij het observeren door cliënten van video-opnames van het eigen haartrekken (de L. Home, 1977). Dahlquist & Kalfus (1984) leggen
Trichotillomania 283 de nadruk op het veranderen van bekrachtigingspatronen door de omgeving, door minder aandacht te geven aan het haartrekken, der ‘aan de cliënt te trekken’, maar ook door bij ‘groei’ meer te nen. Interessant is het toepassen van principes van klassieke nering, zoals gerapporteerd door Altman et al. (1982). Zij ‘straffen’ een aan het haartrekken gekoppelde activiteit, bijv. duimzuigen. Daarmee lossen zij het probleem op dat het haartrekken zelf niet tijd goed waarneembaar is en vooral bij kinderen daardoor niet goed is te beïnvloeden. – Relaxatie met betrekking tot spanningsbronnen (Bornstein & Rychtarik, 1978; Me. Laughlin & Nay, 1975; de L. Home, 1977). — Cognitieve desensitisatie via reciproke inhibitie (Bornstein & Rychtarik, 1978). – Reductie van spanning door gezinsgesprekken (de L. Home, 1977). – Het aanleren van een incompatibele respons. Bij de meeste au- teurs bestaat dit uit een zelfcontrole-programma, waarbij de cliënt gens ingrijpt in de keten van activiteiten die leidt tot het lijk uittrekken van haren (de L. Home, 1977; Me. Laughlin & Nay, 1975; Hoogduin & De Haan, 1984). Alleen Rosenbaum (1982) maakt daarbij volledig gebruik van de principes van Azrin & Nunn (1973) door de cliënt te instrueren zijn handen na elke aanraking met de wuste plek in zijn schoot te leggen en gedurende een minuut de ren te spannen (isometrische oefeningen). De therapiezittingen in de gerapporteerde studies vinden vrij quent plaats (wekelijks of zelfs tweemaal per week). De resultaten verschillen nogal, maar de conclusie lijkt gewettigd dat een afname van het haartrekken meestal wel snel realiseerbaar is, maar dat het handhaven van de vooruitgang moeilijker is. De kans op terugval blijft nogal groot. Ook mogen we concluderen dat er tussen de dies vooral overeenstemming is over het belang van de technieken waarbij meestal een combinatie van interventies wordt toegepast, terwijl de specifieke op angst en spanning gerichte ken slechts incidenteel voorkomen. Hieronder wordt gerapporteerd over een dergelijke behandeling bij een jonge vrouw. Uitgangspunt was daarbij het repliceren van het ‘zelfcontrole-pakket’ zoals ven door Hoogduin & De Haan (1984). Uit de vrij gedetailleerde schrijving. en uit de nabeschouwing die de cliënte heeft geschreven na dit manuscript te hebben gelezen, moge duidelijk worden dat zelfs bij dergelijke exact aandoende behandelingsprogramma’s een precieze replicatie niet wenselijk is. De behandeling is er bij gebaat dat de cliënt zelf een belangrijke stem heeft in het operationaliseren van de behandelingsprincipes.
284 Dth 4 jaargang 6 november 1986 De behandeling van Maria M. Taxatie Maria is een 27-jarige alleenwonende studente medicijnen. Zij vertelt dat zij in navolging van een vriendin sinds haar achttiende jaar met haar haren speelt. In tegenstelling tot haar vriendin begon zij ze ter ook uit te trekken. Het probleem doet zich voor wanneer Maria geconcentreerd en in zittende houding bezig is, meestal tijdens het studeren en wanneer zij zich gespannen voelt. Zij weet niet of ze het ook doet wanneer zij ontspannen aan het lezen is. Zij heeft al van alles geprobeerd om het tegen te gaan: hoedjes of shawls dragen, doeken om haar vingers, maar ze saboteert deze methoden zelf. Op verzoek van de therapeut laat ze in het eerste gesprek zien hoe ze het doet: ze zoekt een ‘lekkere dikke’ haar en trekt hem met drie vingers van haar rechterhand uit. Uit de ‘geschiedenis’ van Maria blijkt dat haartrekken gekoppeld is aan spanning. Het is begonnen toen ze op school hard moest werken en de situatie bij haar thuis bovendien wat gespannen was. Na haar eindexamen heeft ze een paar jaar als tioniste gewerkt. In die periode heeft ze geen haren uitgetrokken. Het begon weer toen ze is gaan studeren. Ze ziet het zelf als een tische handeling die vooral optreedt als ze ingespannen studeert. Ze kauwt ook op de uitgetrokken haren. Een dergelijke ‘lustbeleving’ zien we ook bij ‘Miss B’ uit de studie van de L. Home (1977). Maria is nooit eerder in behandeling geweest. Zij meldt zich nu aan omdat het probleem erger wordt – doordat de studie zoveel inspanning vergt – en er dunne plekken in haar haren ontstaan. Behalve de die zijn er geen andere bronnen van spanning die op de klacht vloed uitoefenen. De behandeling Aan het einde van het eerste gesprek wordt afgesproken dat Maria een zelfcontroleprogramma zal gaan uitvoeren waarvan de grote nen meteen worden geschetst. In het begin zullen er wekelijks piezittingen zijn. De eerste week zal zij beginnen met registreren om het basisniveau vast te stellen: zij zal de uitgetrokken haren len in een doosje, ze per dagdeel tellen en noteren op een formulier. In de eerste week heeft ze het huiswerk niet precies opgevolgd. Ze vond ‘het doosje’ niet handig, vooral niet omdat ze veel onderweg was. Wel heeft ze een schatting gemaakt van het aantal haren dat ze per dag uittrekt: ongeveer twintig. Gezamenlijk bedenken Maria en de therapeut een beter uitvoerbaar systeem: ze zal nu na iedere uitge-
Trichotillomania 285 trokken haar meteen in een boekje een streepje zetten. Hetzelfde zal zij doen voor iedere ‘poging’. Aan het einde van de week zal zij van beide een grafiek maken. Zij zal de haren niet meer in een doosje maar in een enveloppe bewaren die zij meeneemt naar de therapie. Er zal nu ook al geëxperimenteerd worden met een inhiberende respons: na iedere poging tot uittrekken (het op zoek zijn naar een haar) zal zij gedurende drie minuten een handschoen dragen, na een werkelijk uitgetrokken haar zal zij deze handschoenen gedurende vijftien ten dragen. Teneinde meer attent te zijn op het ‘zoeken’ naar een schikte haar om uit te trekken’ (de eerste stap in het proces) zal zij rinkelende armbanden om haar polsen dragen en haar handen en derarmen parfumeren. Bovendien zal zij nadenken over iets wat zij bij wijze van afleiding en vervanging in haar handen zou kunnen den. Maria heeft haar huiswerk alleszins redelijk uitgevoerd. In de de zitting brengt zij keurige grafieken mee, die in figuur I – in een iets andere vorm – zijn afgebeeld. aantal haren per dag 40 35 30 , 25 20 c (lJ 15 ‘1i .r:; 10 “‘ ë “‘ 5 ro 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Figuur 1 dagen Bovendien heeft zij op eigen initiatief niet alleen een grafiek van de dagen van de week gemaakt, maar ook een grafiek van de uren, waardoor duidelijk wordt op welke tijdstippen van de dag zij over het algemeen het meest in haar haar zit. Zij trekt nu ongeveer twintig haren per dag uit. De meeste pieken liggen in de middag en late avond als zij ‘onder stress’ studeert. De handschoenen heeft zij niet altijd gedragen. Ze vergeet ze vaak mee te nemen. Armbanden heeft ze om één pols, wat door de therapeut als onvoldoende wordt be-
286 Dth 4 jaargang 6 november 1986 schouwd. Parfum heeft ze nog niet gebruikt, wel een sterk riekende huidolie die echter snel vervliegt. Ze heeft een ‘speeltje’: een ring die ze om heeft maar af kan doen. Positief vindt ze zelf dat ze de trokken haren niet meer in haar mond neemt. Toch heeft ze twijfels over de behandeling: “is het wel mogelijk dat deze ‘verslaving’ vend uitslijt?”. De therapeut vertelt over de gegevens die uit de tuur bekend zijn en legt er de nadruk op dat het langdurig en precies uitvoeren van een zelfcontrole-programma nodig is en dat dit wel sultaten kan opleveren. Bovendien kan zij bij een eventuele terugval zelf weer op het zelfcontrole-programma terugvallen. Dit spreekt Maria wel aan. De afspraken worden weer bijgesteld: De registratie blijkt gelijk. Zij zal nu echte sterk riekende parfum kopen en op haar polsen gebruiken. Aangezien het hierbij niet om ‘straf gaat maar om een ‘signaal’ mag het parfum lekker zijn, hetgeen door Maria op prijs wordt gesteld. Een onaangename lucht wil zij immers niet den. Er zullen armbanden voor beide polsen komen. Zij zal zoeken naar een ander speeltje dat meer dan de ring incompatibel is met het uittrekken van haren. In verband met drukke agenda’s wordt sproken om voorlopig één maal per twee weken bij elkaar te komen. Twee weken later blijkt het zeer goed te gaan. Er bestaan waar enkele ‘piekdagen’ (6 haren) maar er zijn meer ‘nul-dagen’. Het gemiddelde ligt op ruim I per dag. Maria is flink enthousiast al is ze het wel eens met de therapeut dat het signaleren van pogingen beter moet gebeuren. Het dragen van handschoenen vindt Maria niet slaagd. Op eigen initiatief heeft zij dit veranderd in het vasthouden van een steentje, dat haar belet om aan haar haren te zitten. De rapeut gaat hiermee akkoord. Een geschikt parfum heeft Maria nog niet gevonden, zij blijft daarnaar op zoek. De tweede armband is er wel, maar maakt weinig lawaai. Zij zal nog iets rinkelends zoeken om eraan te hangen. De ‘drie minuten’ -categorie komt overigens bijna niet voor hetgeen door de therapeut als minder positief wordt schouwd. Deze signaalfunctie levert vooralsnog op de piekdagen nelijk niet genoeg op. Na wat overleg over wat beschouwd moet den als ‘poging tot haartrekken’ wordt besloten dat zij de ‘drie ten’-categorie zal laten ingaan als zij langer dan drie seconden ‘stilzit in haar haar op één bepaalde plek’. De rest van de registraties, sief de enveloppen met haren, blijft intact. Tot slot van deze zitting informeert de therapeut hoe de omgeving reageert op haar trole-handelingen. Er blijken in dat opzicht geen problemen. In zitting vijf blijkt dat het gemiddelde nog steeds op ongeveer één haar per dag ligt, maar nu is Maria daar minder tevreden over, al omdat zij merkt in de ‘moeilijke uren van studeren’ het gehele gramma ’te (willen) vergeten’. De therapeut grijpt dit aan om de af-
Trichoti/lomania 287 spraken weer bij te stellen. Zo zal zij het steentje gebruiken zodra zij aan haar haar zit (de drie seconden blijken niet duidelijk genoeg). Als dit ook niet werkt zal zij misschien toch ‘aan de handschoenen ten’. Bovendien zal zij op advies van de therapeut een tekening ken op een karton van ongeveer 10 bij 15 cm. dat als symbool voor de behandeling geldt. Deze tekening zal zij tijdens het studeren steeds zichtbaar voor zich neerzetten. De volgende twee zittingen worden er geen belangrijke vorderingen gerapporteerd. De patronen van de grafieken blijven nagenoeg gelijk, evenals de afspraken die wederom iets worden bijgeschaafd. Zo zal de gemaakte tekening (een aan een tafel zittende vrouw wier handen duidelijk niet het hoofd betasten) wat feller van kleur worden en vendien zal er een tektst in opgenomen worden: ‘Als ik één uur werkt heb dan pauzeer ik 5 minuten om te evalueren hoe het gaat en om te beslissen of ik door zal gaan of een langere pauze zal nemen’. Uiteraard is het ook de bedoeling dat zij zich aan deze tekst houdt. Dit wordt afgesproken nadat is gebleken dat de grootste pieken staan als zij over een bepaalde werk- en vermoeidheidsgrens heen is. Dan wordt zij onverschillig. De maatregel om alvorens die grens is bereikt even te stoppen, lijkt ook goed voor haar studieresultaten. Aan het einde van zitting zes wordt bovendien besproken in verre het nodig is om helemaal van het haartrekken af te komen, of dat een gemiddelde van één haar per dag als een bevredigend doel zou kunnen worden beschouwd. Maria zou dat wel mooi genoeg den, maar is bang dat zij dan toch een haartrekster blijft met grote kans op terugval. De therapeut toont begrip voor haar vrees, al zal zij ook wanneer zij de ‘nul’ zou bereiken kans hebben op terugval in de toekomst, hetgeen overigens geen ramp zou hoeven te zijn zien zij dan zelf het zelfcontrole-programma weer zou kunnen wen. De zittingen worden nu steeds korter. minder dan een halfuur en worden gekenmerkt door een toenemende tevredenheid van de kant van Maria. Deze gaat echter niet gepaard aan een verdere afname van het haartrekken. Het blijven er ongeveer 15 per twee weken (vgl. figuur 2). Ze is echter vooral tevreden omdat ze geen momenten van onverschilligheid meer kent. Ze heeft het gevoel dat het programma nu zinvol op haar is toegesneden en dat ze in ieder geval niet erg bang meer hoeft te zijn dat het haartrekken ooit weer erger zal den. Het programma blijft dan ook gehandhaafd met slechts kleine wijzigingen: In zitting negen wordt bijv. besloten dat zij haar haar wel mag aanraken om het te schikken, zonder het steentje drie ten te moeten vashouden. ‘Schikken van haar haar’ beschouwt zij als een duidelijk afgegrensde bezigheid die niet leidt tot het uittrekken
288 Dth 4 jaargang 6 november 1986 ervan. Dit werkt goed: de signaalfunctie neemt toe. Een nieuw ment is de zelfbeloning die door de therapeut in zitting tien wordt voorgesteld. Zij zal nadenken over een beloning. In zitting II blijkt dat dit een koffiekan zal zijn, die zij ‘mag’ kopen als zij in de de twee weken tien of minder dan tien haren heeft uitgetrokken. In zitting 12 blijkt dat zij dit niet heeft gehaald. Maar zij is nog steeds vol goede moed en signaleert een onvolkomenheid in het afgesproken systeem van zelfbeloning. Als zij immers de tien heeft gepasseerd zijn de dagen daarna niet meer rijp voor een beloning. Zij heeft zelf een betere manier bedacht: Als ze IO haren heeft uitgetrokken telt ze hoeveel dagen ze daarover heeft gedaan. Wanneer dit langer is dan 13 dagen dan mag ze de koffiekan kopen. Is het korter dan begint ze overnieuw. De frequentie van de zittingen is inmiddels verminderd naar eenmaal in de maand. Dit gebeurt mede omdat Maria tevreden is met het bereikte resultaat, al zal zij proberen er nog wat van af te krijgen. In figuur 2 zien we het verloop van de behandeling, per week. 120 100 80 c 60 QJ ro J:: 40 1§ c “‘ 20 “‘ Figuur 2 aantal haren per week 234567891111111111 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 weken Discussie ( 1) Bij het beoordelen van deze behandeling dient men in king te nemen dat er geen complicerende factoren een rol spelen. Men zou kunnen spreken van een enkelvoudige drang. Het wenste gedrag is weliswaar gekoppeld aan spanning, maar die ning is duidelijk omschreven en gelokaliseerd. Er zijn ook geen gevingsfactoren die invloed uitoefenen. We zien wel dat het van lang is om de spanningsbron ‘aan te pakken’. Het advies om tijdens
Trichotil/omania 289 het studeren pauzes in te lassen, met de daarvoor opgestelde balisatie-kaart’ wordt als zeer nuttig door de cliënte ervaren en geeft haar het gevoel beheersing te krijgen over de situaties die leiden tot haar symptoomgedrag. Merkwaardig is dat over een dergelijke hulp voor het verkrijgen van zelfcontrole in de literatuur over haartrekken nergens wordt gerapporteerd. Dit was dan ook niet voorzien in het met Hoogduin afgesproken therapieplan. (2) Uit de beschrijving wordt duidelijk dat het pakket aan trole-maatregelen niet voor iedereen exact gelijk kan zijn. Het zwaar van vergelijkende ‘groepsstudies’ wordt hiermee weer eens gei1- lustreerd. De handschoen is voor Maria bepaald ongeschikt en de door haar gekozen oplossing van het vasthouden van een steentje verdient in dit geval dan ook de voorkeur. Ook de definitie van wat een ‘poging tot trekken’ inhoudt, kan het beste in overleg met de cliënten worden opgesteld. In feite kan het programma beschouwd worden als een experiment dat steeds wordt bijgesteld op grond van de resultaten. (3) Uit de publikaties over zelfcontrole (bijv. Hoogduin, 1985) lijkt het vaak dat behandelingen door middel van het aanleren van controle-programma’s simpel zijn. In zekere zin is dat ook wel zo, maar ook hier blijkt toch weer behoorlijk veel aan nieken nodig te zijn. Daaronder valt in ieder geval het samen leggen over de meest geschikte vorm van de opdrachten, maar ook het confronteren met de keuze van wel of geen extra energie in de behandeling steken, en de vele complimenten als de cliënte weer goed bezig is geweest. (4) Van de elementen die we in de literatuur tegenkomen lijken gistreren, aanleren van een incompatibele respons en vergroting van bewustzijn met betrekking tot het haartrekken de belangrijkste te zijn. Spanningsreductie is alleen indirect van belang geweest in die zin dat Maria maatregelen heeft genomen om de stimulussituatie te veranderen, maar niet door het hanteren van relaxatietechnieken. loning en straf lijken niet zo belangrijk. (5) Evenals een aantal van de studies die in de inleiding zijn noemd, is ook hier sprake van een snelle reductie in het tische gedrag. Opvallend is echter dat het nul-niveau nooit voor ger dan een paar dagen wordt gehaald. Daar staat tegenover dat het gemiddelde van r haar per dag nu al meer dan zes maanden haafd is. Het ligt in de bedoeling om over een jaar te rapporteren over de follow-up van deze behandeling en van enkele andere delingen die in de polikliniek van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft en van de Jelgersmakliniek op gelijksoortige wijze zijn voerd.
290 Dth 4 jaargang 6 november 1986 Commentaar op de trichotillomania-therapie (‘de harenactie’) door Maria M. Na het hervatten van een studie bemerkte ik dat de gewoonte haren uit mijn hoofd te trekken tijdens het studeren niet verdwenen was. Ik voorzag dat ik deze vastgeroeste gewoonte niet zonder meer kwijt zou raken en besloot een gerichte gedragstherapie hiervoor te zoeken. Op aanraden van een bekende heb ik dhr. A. Lange gebeld. Ik was aangenaam verrast door zijn normale reactie op het mijns inziens toch rare probleem, dat hij als ‘zeer zeker behandelbaar’ typeerde. Ik werd zeer benieuwd naar zijn werkmethode. Van het begin af aan was het me duidelijk dat ik het feitelijk zelf moest doen. Het zelfcontrole-programma dat A. Lange me in de ste zitting voorstelde, sloot daarbij aan. Dat neemt echter niet weg dat de stimulans die van de therapiezittingen uitging, de steun en hulp bij het opbouwen van de eigen controle voor mij onmisbaar ren. Ik ben de zittingen steeds meer als werkafspraken gaan zien, bij ieder zijn/haar eigen verantwoordelijkheden had. Het feit niet in een afhankelijke positie als ‘zielige’ patiënt te zijn geplaatst vond ik erg positief, en versterkte mijn motivatie. In het hierna volgende wil ik een aantal inhoudelijke aspecten van de therapie zoals ik die heb ervaren aanstippen. Ten eerste, het heel exact moeten vertellen hoe en wanneer ik ren uittrek/trok: confronterend. Ik heb me wel geschaamd voor mijn gedrag, maar door het te vertellen moet je de naakte waarheid(!) wel onder ogen zien. Pijnlijk, dat wel.* Het grootste struikelblok en probleem van het gramma, maar tegelijkertijd een van de wezenlijkste bestanddelen van, is mijns inziens je motivatie. Deze te genereren en vast te den, jezelf (het probleem) serieus te nemen. Jarenlang had ik tenslotte een half kaal hoofd weten te bagatelliseren, en was daar door mijn zwijgende omgeving in bevestigd.** Ik realiseerde me dat ik zeer * Het uitgebreid moeten vertellen van de handelingen is al zeer rend. Mijns inziens is een extra confrontatie door middel van foto’s te veel. Op het moment dat je naar iemand toe bent gegaan omdat je probleem te groot wordt (veelal pas in een vergevorderd stadium, want zo laag is de pel tot therapie nog niet) ben je wel doordrongen van het negatieve aspect van je manier en is een dergelijke afstraffing door middel van foto’s mijns ziens niet meer nodig. ** Gedurende mijn ‘kale jaren’ kreeg ik weinig opmerkingen over de toch goed zichtbare kale plekken. Ik denk dat velen meenden dat ik een ernstige
Trichotillomania 291 goed in staat was/ben tegelijkertijd signalen te ontvangen die je den ·van je haar af te blijven’ ‘en deze weg te moffelen, naar ‘achter te duwen’, te overschreeuwen met de gedachten als “daar heb ik nu geen tijd voor’, ‘nu moet ik studeren, eerst die zin op het papier’ e.d. Een vaag proces dat zich ergens achter in mijn hoofd afspeelt. Ik noem het hier omdat het voor mij wezenlijk is juist die onderdrukkende dachten in het volle licht te brengen en ‘uit te schakelen’ . Dan pas kan het afleren van haren-trekken de prioriteit krijgen die nodig is. De hele dag je bewust zijn van het streven dat gedrag onder controle te krijgen. Dit verschil, deze ‘prioriteitskwestie’, realiseerde ik me pas na een aantal zittingen. Een andere bemoeilijkende factor is het feit dat je gedurende de periode tussen de zittingen je eigen censor bent. Je moet zeer eerlijk blijven ten opzichte van jezelf. Iedere haar die je uittrekt moet je teren ( = bekennen dat je weer gefaald hebt). Vanuit dit oogpunt zien werkt de 3 minuten-categorie (noteren dat je een haar net niet hebt uitgetrokken) positief: je hebt het voorkomen, je bent jezelf vóór geweest, goed! De positieve ervaring van het in het algemeen onder controle kunnen brengen van een negatieve karaktertrek is voor mij althans belangrijk. Het kunnen overwinnen is minstens een even grote beloning als het verdwijnen van de kale plekken. Een andere secundaire beloning is de rust die ik ondervind bij het nalaten van ‘het zenuwachtige gepulk’. Ik was verbaasd te bemerken dat het gepulk aan mijn haren omdat ik zenuwachtig ben, me achtig máákt; de rust die ik opdring aan mijn handen maakt me tig. Vaak is nu gepulk aan mijn haar een signaal voor mij dat ik (te) gespannen ben, me in een risicovolle situatie bevind. Indien mogelijk kan ik dan me op de een of andere manier even ontspannen, óf het hele arsenaal zoals in voorgaand artikel beschreven in werking stellen om het uittrekken te voorkomen. Het blijft noodzakelijk op zo’n ment iets in/om handen te hebben. Dit leren signaleren van het ‘verfoeilijke’ gedrag in een vroeg dium is mijns inziens een belangrijk onderdeel van de therapie, dat het je een werktuig verschaft waarmee je ook na de therapie kan blijven werken aan de reductie van het haren-trekken. De noodzaak hiervan werd voor mij versterkt door de realistische visie die A. ge ten toon spreidde betreffende het langdurige succes van de pie. Ik heb het idee een sluitend programma te moeten ontwikkelen ziekte onder de leden had. Dit vermoeden werd onlangs bevestigd door de opmerking van een kennis die ik na jaren weer eens ontmoette, dat ik tijd “toch ziek was, ofzo, je had van die kale plekken”.’
292 Dth 4 jaargang 6 november 1986 (dit stadium is, denk ik, bijna afgesloten) èn te moeten onderhouden. Ik vind het goed dat me de realistische grenzen van het werkelijk afteren van het gedrag duidelijk zijn gemaakt, en verschoven naar het blijvend opmerkzaam zijn. Dit impliceert echter niet dat één haartje ‘eruit’ acceptabel wordt. Wezenlijk blijft iedere haar teveel te vinden en niet te bagatelliseren. Het klinkt heel streng en calvinistisch, maar ik denk dat het vergelijkbaar is met het proberen te stoppen met ken: één sigaret kan ‘fataal’ zijn. Doch, ik heb goede moed. Referenties Altman, K., C. Grahs & P. Friman (I982), Treatment of unobserved lomania by attention-reflection and punishment of an apparent covariant. .!ourn. Behav. Therapy & Exp. Psychiatry, I2, (4), 337-340. Azrin, N. H. & R. G. Nunn (I973), Habit Reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behavioral Research and Therapy, II, 6I9-628. Bartsch, E. (I956), Beitrag zur Ätiologie der Trichotillomania im Kindesalter. Med. Psychol., 8, I13-I82. Bayer, Ch. A. (I972), Self-monitoring and mild aversion treatment of tillomania . .!ourn. Behav. Ther. & Exp. Psychiatry, 3, I39-141. Bornstein, P. H. & R. G. Rychtarik (I978), Multi-component behavioral treatment of trichotillomania: a case report. Behavior Research & Therapy, I6, 217-220. Dahlquist, L. M. & G. R. Kalgus (1984), A novel approach to assessment in the treatment of childhood trichotillomania . .!ourn. Behav. Ther. & Exp. Psychiatry, 15, (1), 47-50. Galsky, T. J. (I981), The adjunctive use of hypnosis in the treatment of chotillomania: a case report. The American.!. of Clinical Hypnosis, 18 (1), 37-46. Greenberg, H. R. & Ch. A. Sarner (I965), Trichotillomania, symptoms and syndrome. Arch. Genera! Psychiatry, 12, 482-489. Hoogduin, C. A. L. (I985), Mislukking en succes bij de ambulante behandeling van dwangneurose. Sieca Repro, Delft. Hoogduin, K. & E. de Haan (1984), Haartrekken, nagelbijten en andere veuze’ gewoonten. In: K. Hoogduin & E. de Haan (red.), Directieve pie bij kinderen en adolescenten. Van Loghum Slaterus. Deventer. L. Home, D. J. de (1977), Behaviour therapy for trichotillomania. Behavior Research & Therapy, I5, 192-196. Ilan, E. & E. Alexander (1965), Eyelash and eyebrow pulling. nia); Treatment of two adolescent girls. The Israel Annals of Psychiatry and Related Disciplines, 3, (2), 267-281. Mannino, F. V. & E. A. Delgado (1969), Trichotillomania in children: view. Amer . .!ourn. of Psychiatry, 126, (4), 505-511. McLaughlin, J. G. & W. R. Nay (1975), Treatment of trichotillomania using positive coverants and response cost: a case report. Behavior Therapy, 6, 87-91.
Trichotillomania 293 Muller, S. A. & R. K. Winkelman (1972), Trichotillomania; a gic study of 24 cases. Archives Dermatology, I05, 535-540. Ottens, A. J. (1981), Multifaceted treatment of compulsive hair pulling. Journ. Behav. Therapy & Experimental Psychiatry, 12, (1), 77-80. Rosenbaum, M. S. (1982), Treating hair pulling in a 7-year-old male: fied habit reversal for use in pediatrie settings. Developmental and ral Pediatrics, 3, (4), 241-243. Rowen, R. (1981), Hypnotic age regression in the treatment of a tructive habit: trichotillomania. The American Journal of Clinical Hypnosis, 23, (3), 195-197. Schachter, M. (1961), Zum Problem der kindlichen Trichotillomania. Praxis Kinderpsychol., JO, 120-124.