Integratie in psychotherapie, geillustreerd aan de hand van seks- en relatietherapie Alfons Vansteenwegen l. Inleiding 357 Spreken over eclecticisme in seks- en relatietherapie is water naar de zee dragen. Het door elkaar aanwenden van opvattingen en den uit verschillende psychotherapeutische tradities is er immers meen gebruikelijk. De evolutie van het ogenblik gaat sterk in de ting van een integratie. Inzake relatietherapie vindt men goede voorbeelden van het mengen van opvattingen bij Sager (1976) en Willi (1975, 1978). den zijn psycho-analytisch georiënteerde relatietherapeuten die drags- en systeemtherapeutische; ideeën in hun model onderbrengen. De vermenging van werkwijzen vindt men in Jacobson & Margolin (1979), Segraves (1982), Vansteenwegen (1983) en Lange (1985). Ook in de sekstherapie doet zich hetzelfde fenomeen voor. Masters & Johnson (1970) zelf boden vanaf het begin een mengsel van drags- en communicatietherapie aan. Kaplan (1974, 1979), Molinski (Nijs e.a. 1983) hebben de sekstherapie verrijkt vanuit de analytische hoek. Ieder doet dit op een hem eigen manier. Molinski, beeld, heeft een heel eigen methode om vanuit de uiterst de wijze waarop de opgedragen oefeningen worden ontleed riaal’ naar boven te halen dat dan weer stof tot analyse biedt voor de ‘gemaskeerde seksuele stoornis’ die uit het gedragsrepertorium blijkt. Luyens (1984) brengt een aanvulling in de sekstherapie vanuit de client-centered therapie. Wanneer zij een gedragsopdracht geeft in een sekstherapie heeft dat een dubbel doel. Op het gebied van het drag het probleem stapsgewijze verhelpen en anderzijds aanleiding geven tot een nieuwe ervaring of toegang bieden tot vastgelopen varingen die aan de basis van de dysfunctie liggen. Reeds in 1976 formuleerden Lobitz e.a. in twee case studies dat sekstherapie niet DR. A. VANSTEENWEGEN (1941), psycholoog, is coördinator van het catiecentrum te Lovenjoel (AZ Katholieke Universiteit Leuven). Als lector ceert hij systeem- en communicatietherapie aan de Katholieke Universiteit Leuven, waar hij ook secretaris is van het Instituut voor familiale en logische wetenschappen. Werkadres: Communicatiecentrum, Groot Park 3, B- 3042 Lovenjoel, België.
358 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 gelijk staat met het simplistisch ’toepassen van enkele technieken’. En wie onder ons heeft zich nog niet geërgerd aan het feit dat cliënten een zogenaamde sekstherapie hebben meegemaakt waarin hen – om een voorbeeld te noemen – opgedragen was – natuurlijk na een coïtusverbod (dat is voor alles goed in dit domein) – elkaar rende een maand twintig minuten per dag te strelen, zin of geen zin? Of die hun beklag doen over het feit dat in een vorige relatietherapie taken werden opgedragen die ze moesten uitvoeren maar waarbij ze beiden nog meer ontevreden werden. Zij omdat ‘hij het slechts doet omdat het opgedragen was’. Hij omdat ‘hij zichzelf telkens forceerde om het te doen’? Bij dit soort sekstherapieën zou men inderdaad kunnen spreken van vormen van kinesitherapie (Nijs 1978) die den werken vanuit zinloze technieken. Hetzelfde blinde technicisme zou men de genoemde relatietherapeuten kunnen verwijten. keerd heeft ieder van ons al mensen in behandeling gekregen die reeds vele maanden met elkaar en met hun therapeut praatten over hun diepste zieleroerselen zonder dat er in de relatie veel veranderde. Logopedie met drie zou men dat kunnen noemen. Elk van ons heeft beperkingen van de blinde schoolse toepassing van psychotherapie in relatie- en sekstherapie ervaren. In dit artikel stellen we een integratiemodel voor bij de aanpak van seksuele en relationele problemen waarin de drie noodzakelijke pecten aan bod komen in de probleemontledende, de behandelende en de evaluatieve fase. In de strikte behandelingsfase kunnen dan kens één of meerdere aspecten aan bod komen in functie van de bleemontleding of van de ontwikkeling gedurende de behandeling zelf. Daarna illustreren we kort deze integratieve aanpak met beelden uit de literatuur. Tot slot gaan we in op de vraag wat de tergrond is voor het gebruik van deze mengvormen en of ze tigd kunnen worden. We zetten ons af tegen een blind eclecticisme en pleiten voor een integratieve benadering. 2. Het model Ons doel is te komen tot een model waarin elementen uit de psychotherapierichtingen worden geïntegreerd. Welke stappen kan men zetten om tot een verantwoorde integratie te komen? 2.1. Laten we starten met de probleemontledende fase Elke therapie begint met een klacht van een paar of een individu, dat om hulp vraagt. We nemen als voorbeeld voor dit deel het probleem
Integratie in psychotherapie 359 van ‘geen zin in seks’. Zoals steeds beginnen we met een schoolse benadering. De voornaamste vragen zijn allereerst: over klaagt dit paar? Waarvoor zoekt het hulp? Een eerste indeling zou dan de volgende kunnen zijn. Sommigen beleven seks als vies, ze beschrijven seksuele opwinding als iets wat niet mag; ze voelen zich zelfs slecht bij een eventueel orgasme. Deze groep van klachten zou men kunnen samenbrengen onder de noemer van ‘seksuele belevingsproblemen’. Anderen klagen erover dat ze slechts zelden gemeenschap hebben: dat de partner te ruw of te traag is, enz. Dit zou men kunnen karakteriseren als ‘seksuele blemen’. Nog anderen vragen hulp omdat ze verschillen in de mate waarin ze elk seks willen hebben; één van beiden vindt de frequentie te laag, de andere weer te hoog. Dit zijn ‘seksuele men’. Wanneer men echter dieper ingaat op de klacht zal men merken dat geen van deze drie klachten uitsluitend afzonderlijk voorkomt. Wie seks vies vindt, gedraagt zich anders tegenover de partner. Wie vindt dat de ander te ruw is of te traag, zegt daarmee iets over de relatie. Verschillen tussen partners kunnen zich uiten in gedrag maar ze kunnen ook als een verschil in de wijze van beleven gezien den. Het verschijnen in de voorschoolse fase van de psychotherapie van deze drie vlakken beleving, gedrag en interactie – is de grond voor een integratieve aanpak. Maar het probleem in een psychotherapie is steeds het resultaat van een interactie tussen therapeut en cliënt. De therapeut ‘vindt’ naar wat hij kan horen. De cliënt brengt slechts wat hij kan zeggen of denkt te moeten zeggen. Het probleem wordt in de dialoog tussen therapeut en cliënt ‘geconstrueerd’. In de mate waarin de therapeut tot een bepaalde school behoort, zal hij geneigd zijn het probleem slechts volgens die school te benaderen. De gedragstherapeut gaat over tot een functieanalyse. De experiëntiële therapeut tot een analyse van de beleving. De systeemtherapeut analyseert het tiespel en de psychoanalyticus ontleedt de diepere beleving. De waarde echter tot een echte hulpverlening is het onbevooroordeeld luisteren naar wat de cliënt zegt. De eerste woorden, de eerste lering van het probleem zijn van groot belang. De basisregel is: eerst ernstig opnemen wat de cliënt zegt. De therapeut gaat dus eerst met een voorschools oor – een algemeen menselijk oor luisteren. De therapeutische hulpverlening begint met een ongerichte open vraag. Dit fenomeen zien we terug aan het einde van een therapie: ook daar wordt uiteindelijk met algemeen menselijke, voorschoolse criteria keken of er werkelijk hulp is geboden. Wanneer we nu proberen een lijn te trekken in wat cliënten eerst en vooral formuleren rond ons
360 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 beleving geen zin in seks Ł gedrag interactie Figuur I. voorbeeld, dan blijkt dat in de driehoek beleving – gedrag tie (figuur 1) het probleem van afwezig seksueel verlangen zich meer in de hoek van de beleving bevindt dan in die van het gedrag en ook meer in de hoek van de interactie dan in die van het gedrag. Wanneer men goed luistert dan is het meestal zo dat niet zozeer de ‘probleem-partner’ zonder zin in seks zich over die afwezigheid van seksueel verlangen zorgen maakt (tenzij onder druk van de partner), dan wel de ander die ‘meer zin’ heeft. We zouden hier het te onderscheid willen invoeren van Fisch, Weakland en Segal (1982) tussen de ‘geïdentificeerde patiënt’ (de cliënt met weinig of geen sueel verlangen) en de echte ‘klager’ die dit een probleem vindt en eronder lijdt (Patiënt)! Het is de klager die de hulp inroept of doet inroepen wanneer de ander geen zin heeft. Het gaat dus bijna steeds om een verschil in verlangen tussen twee mensen. Dit is een typisch relationeel probleem. Een focus komt dus voor ons voorbeeld te gen in de hoek van de interactie en meer in de nabijheid van de pool van de beleving dan van die van het gedrag. Bij de overgang van de voorschoolse fase naar een schoolse pak speelt de opvatting over de klacht een grote rol. Er zijn twee gelijke opvattingen in verband met de klacht. Enerzijds kan men de klacht zien als een ‘symptoom’ en anderzijds als een zich’. (a) Het gebruik van het woord ‘symptoom’ duidt erop dat een bleem wordt gezien als een uiting, als een oppervlakkig teken van iets fundamenteels dat onder het probleem zou liggen. Dit meer mentele wordt dan de ‘ziekte’, de ‘persoonlijkheid’ of de ‘structuur’ genoemd. Zolang deze ‘ziekte’ niet is genezen, de ‘persoonlijkheid’ niet is veranderd of de ‘structuur’ niet is gewijzigd is elke verandering slechts een oppervlakkig werken aan het symptoom en niet ter zake. Deze opvatting is kenmerkend voor de psychoanalyse en voor het
Integratie in psychotherapie 361 systeemdenken. Het ‘symptoom’ kan op vele wijzen iets willen gen. Een systeemtherapeut als Haley (r963) zou ‘geen zin in seks’ naderen als een vorm van controle op de relatie terwijl men ontkent dat men controleert (‘ik heb geen zin, ik kom niet tot betrekkingen, maar ik kan er zelf ook niets aan doen’). Volgens andere kers zou het symptoom een beschermende funktie hebben voor dreigingen van het systeem. Het zou passen in de homeostase (het in stand houden van een status quo) en tegelijk een oproep zijn tot andering. Het systeem roept de therapeut te hulp en wijst hem lijk af (‘Neem ons dit symptoom niet ar. Maar we lijden er zo der!’). Binnen deze tegenstrijdigheid wordt de therapeut vastgezet. Een echte oplossing moet dus steeds op een dieper vlak liggen. Het oplossen van een seksuele dysfunctie bijv. die functioneel is binnen een paar, bijvoorbeeld omdat ze de machtsbalans in evenwicht houdt, kan een schadelijk optreden zijn. Elke symptoombehandeling schiet tekort. Het symptoom wegnemen zonder dat men de tische persoonlijkheid waarop ze geënt is diepgaand verandert, zou onverantwoord zijn. Opheffing van het symptoom kan zelfs een ‘vlucht in de genezing’ zijn en dus schadelijk omdat de fundamentele problemen niet worden opgelost en herval in of verschuiving van het probleem (symptoomsubstitutie) dreigt. (b) Anderen zien het probleem van bijv. geen zin in seks als een bleem op zich, weliswaar gevat in een breder kader waarin het zijn betekenis krijgt. De context waarbinnen men het probleem plaatst, bepaalt mede de oplossing. Zo zal men in de experiëntiële therapie het probleem opvatten als een stuk ‘verstolde’ beleving en in de dragstherapie als een stuk aangeleerd gedrag op zich. De experiëntiële therapeut benadert het probleem van ‘geen zin in seks’ als een vingsprobleem. Vastgeroeste belevingen worden versoepeld doordat men de cliënt uitnodigt erop in te gaan. (Vanuit de psychoanalytische hoek zou dit ‘erop in gaan’ reeds gezien kunnen worden als een anderen van de diepere persoonlijkheid). De gedragstherapeut van zijn kant beschouwt ‘geen zin in seks’ als een aangeleerd probleem. Hij zal de situatie helpen veranderen en daardoor het gedrag ken met concrete gedragsveranderende opdrachten. Men merkt onmiddellijk dat de cliënt deze tweede opvatting van het probleem op zich hanteert. Wij zouden ervoor pleiten het woord ‘symptoom’ slechts dan te gebruiken als het nodig zou blijken voor het verlenen van hulp. Zo zijn de meeste seksuele dysfuncties eerst als een probleem op zich te benaderen en effectief te len. Slechts wanneer dit niet lukt kan men ze zien als een teken van andere, individuele of relationele problemen. Ook de meeste relatio-
Integratie in psychotherapie 363 nele problemen zijn als een probleem op zich aan te pakken. Voor ‘geen zin in seks’ liggen de zaken meestal anders. 2.2. Het model en de schoolse psychotherapiebenadering Men kan de psychotherapeutische benaderingen indelen op basis van de theoretische reductie die ze elk doorvoeren in hun benadering van de werkelijkheid en de methoden die daaruit volgen (zie tabel 1). We stellen voor de psychotherapieën in te delen als volgt: de vings-, de gedrags- en de interactietherapieën. (We voegen er dellijk aan toe dat we deze termen in een erg strakke betekenis men, zoals verder zal blijken). (a) De belevingstherapie – De conceptualisatie van het probleem wordt doorgevoerd in men van beleving en het probleem wordt ook in die zin leerd. Bijvoorbeeld ‘geen zin’ wordt dan een probleem van angst, keer, gebrek aan lust, kortom gevoelens, cognities en ervaringen. De analyse van het probleem gebeurt dan door een exploratie van de beleving: gevoelens, voorstellingen, fantasieën, vastgelopen vingen. – Men kiest objectieven voor de therapie die eveneens op het vlak van de beleving liggen: zich goed voelen in seks, inzicht, begrip. – De therapieweg wordt uitgestippeld op basis van theorie en nische ervaring en experimentele cognitieve psychologie (vrije ciatie, doorspreken, komen tot nieuwe doorleefde betekenissen, cognitieve herstructurering … ). De criteria die men hanteert bij het kiezen van de behandelingsweg zijn belevingscriteria: inzicht, spectievermogen, rigiditeit in de beleving, ervaringsniveau waarop de cliënt zich plaatst. .. – De behandelingsweg ligt op het vlak van de beleving: praten, ken, op een beleving ingaan, vrij associëren, diepere verbanden dekken, enz. – De evaluatie wordt eveneens doorgevoerd op het vlak van de ving: navragen hoe men seks beleeft, vragenlijsten, enz. Tot deze eerste groep behoren de inhoudelijk brede therapieën zoals de client-centered therapie, de existentiële therapie, de cognitieve dragstherapie en ook de therapieën met sterk ontwikkeld inhoudelijk referentiekader: de psychoanalyse en de psychoanalytisch de therapieën. Zowel de inzichtgevende als de ontdekkende pieën passen hier.
364 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 (b) De gedragstherapie – Het probleem wordt geconceptualiseerd en geherformuleerd in men van observeerbare gedragingen (frequentie van coïtus, gedrag vóór, tijdens en na de betrekkingen). De analyse is een functieanalyse (voorafgaande, gelijktijdige en volgende stimuli opzoeken). De objectieven liggen op een gedragsniveau, concreet en empirisch. – De keuze van de behandelingsweg ligt op het gedragsmatig vlak (leerprocessen). De therapieweg wordt uitgestippeld op basis van experimenteel dragsonderzoek, en sociale leertheorie. De evaluatie wordt doorgevoerd op empirische gronden met tieve verificatie. Tot deze tweede groep behoren de gedragstherapie in enge zin seerd op het leerproces en de sociale leertheorie) en in brede zin baseerd op experimentele sociale psychologie). (We gebruiken het woord hier niet in de gewone zin.) Het gaat hier – om de dingen delijk te stellen – om ‘zuiver’ of ‘blinde’ gedragstherapie. Volgens sommigen is de strikte sekstherapie hier te situeren (Nijs, 1978, r2r). (c) De interactietherapie Het probleem wordt geconceptualiseerd en geherformuleerd in men van interactie (als relatieprobleem, als syste_emkenmerk, tificeerde patiënt”.). – De analyse omvat een interactieanalyse: wat is de interactionele betekenis van het ‘geen zin’ hebben. binnen het systeem van het paar of het gezin? Wat is de rol ervan voor de relatie? – De objectieven liggen ook op een interactioneel vlak, seksuele gang die voor beiden bevredigend is. – De behandelingsweg en de criteria die ervoor liggen op neel vlak; aanbrengen van gepaste grenzen, structureren, doorbreken van relatiepatronen … De therapieweg is uitgestippeld op basis van theoretische ringen en klinische ervaring (paradoxen, opdrachten die regels deren, enz.”.). – De evaluatie wordt doorgevoerd op het interactievlak: het neren als paar in zijn geheel genomen, wordt het uiteindelijk rium. Tot deze derde groep behoren de communicatietherapie en de teemtherapie. Elk van deze groepen heeft eigen beperktheden en die beperktheden kan men illustreren met een kritische bedenking inzake de evaluatie van de outcome volgens elke richting.
Integratie in psychotherapie 365 2.3. Het model en de evaluatie van therapie Het voorafgaande leidt tot een kritische bedenking inzake de tie van de outcome van seks- en relatietherapie zoals die binnen alle psychotherapierichtingen gebeurt. Aangezien de therapeuten binnen elke psychotherapierichting een eigen opvatting hebben over lening, voeren ze eveneens een reductie door bij de evaluatie van het succes van hun therapie. Nemen we als voorbeeld opnieuw heid van zin in seks. Extreem gesteld zou een belevingstherapie cesvol zijn als cliënt zichzelf als probleemloos beleeft inzake zijn brek aan seksuele zin, zelfs al zou er geen verandering opgetreden zijn in het gedrag of de interactie. Zoals collega’s uit de se soms zeggen: ‘De patiënt praat er nu al erg vlot over!’. Bij een ‘blinde’ gedragstherapie zou het succes erin bestaan dat er een frequentere seksuele omgang is, zelfs al zou de beleving en het seksuele interactiepatroon ongewijzigd blijven! Bij de interactietherapie zou het succes erin bestaan dat de seksuele relatie prima loopt (bijvoorbeeld doordat diegene die meer zin had, minder frequent om coïtus vraagt) zelfs al zou er geen verandering optreden in het gedrag en de belevingen van het paar! Het gaat in de psychotherapieën dus telkens om een reductie die voor elke richting een eigen aanpak meebrengt. De effecten van chotherapie als hulpverlening voor relationele of seksuele problemen moeten echter uiteindelijk vanuit voorschoolse, alledaagse criteria worden geëvalueerd. Het gaat er uiteindelijk om dat op de vraag van het cliëntenpaar hulp geboden wordt, wat ook de reductie weze die men eventueel heeft doorgevoerd in functie van de behandeling. Welnu, die alledaagse criteria voor evaluatie zijn uiterst zelden nen één psychotherapierichting op te vangen. Ook dit ondersteunt de trend voor een integratieve benadering. 3. Toepassing van het model 3.1. Empirische gegevens Het onderzoek van de outcome van relatie- en sekstherapie heeft de effecten van deze integratieve werkwijze overvloedig aangetoond. Voor seksuele dysfuncties kam Billen in een overzicht van 87 studies tot volgende besluiten: Gedragstherapie (35 studies). Gemiddeld beterd en of genezen: 78%. Studies met controlemaatregelen: 34,5°/o. Masters & Johnsontherapie (18 studies). Gemiddeld verbeterd en of genezen: 77,5°/o. Studies met controlemaatregelen: 5,5%. Psychody-
366 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 namisch georiënteerde therapie (aantal studies: 6). Gemiddeld terd en of genezen: 95,5%. Aantal studies met controlemaatregelen: 0%. Het globale succescijfer is 76,8% voor de 87 studies. Ook voor de afwezigheid van zin of verschil in zin blijkt geen methode beter dan een andere (Vansteenwegen, 1984). Voor partnerrelatietherapie geven Gurman en Kniskern (1978), Williams en Miller (1981) aan dat deze gemengde therapieën effect hebben, maar dat er geen grond is van keuze van één pierichting boven een andere. Toen Gurman beweerde dat het ook voor de gedragstherapeutische PRT niet was aangetoond dat ze beter was dan de andere, volgde er een heftig debat in Family Process met Jacobson en met Weiss dat eindigde in de conclusie dat niet was getoond dat één methode beter was dan een andere. 3.2. Integratieve psychotherapie, concreet Deze therapie is gegroeid uit het werken met paren op een tische manier. Ze is directief of probleemgericht avant la lettre. De PRT en de sekstherapie zijn gemengd omdat ze aansloten bij een plexe realiteit. De polyparadigmatische benadering wordt stilaan de voorkeursbenadering. Kenmerkend voor dit soort therapieën is dat gelijktijdig binnen dezelfde behandeling gewerkt wordt op het vlak van beleving, gedrag en interactie en dat men dan af en toe één van deze drie elementen naar voren haalt. Meestal haalt men in een sessie naar voren wat aansluit bij wat door de cliënt wordt aangeboden. Bij een onderdeel van een probleem dat er zich makkelijk toe leent om in een gedragsaanpak vertaald te worden zal de therapeut deze pak naar voren halen. Bij een meer belevingsmatig probleem zal hij overschakelen naar een meer op de beleving gerichte aanpak zoals het meer ingrijpend directieve structureren of informeren, het meer langzaam emotioneel doorwerken of het langdurige trage ontdekken. Bij interactionele problemen zal hij vooral op de interactie ingaan met congruente of paradoxale opdrachten. Laten we er onmiddellijk aan toevoegen dat dit niet altijd zo eenvoudig is. Soms zal een ving die een partner van de ander heeft meer en goedkoper derd worden door een opdracht of een onderhandelingstechniek dan door vele ‘belevingstherapeutische sessies’. Soms zal een interactie ter en radikaler veranderd worden door een stuk ‘individuele vingstherapie’ met A in aanwezigheid van B dan door de gen en directieven i.v.m. de interactie! Men komt dan tot een therapie waaruit de psychoanalytische pak de aandacht voor het onbewuste, voor weerstand en fenomenen wordt weerhouden. Uit de gedragstherapie de leermodel-
Integratie in psychotherapie 367 Jen en uit de experiëntiële therapie de microanalyse van de beleving. Men zou gebruik maken van opgelegde ervaringsmogelijkheden ( feningen en opdrachten). Men zou aandacht blijven houden voor de betekenis binnen het systeem van het probleem en van de eventuele verdwijning van het probleem. Men zou paradoxale ingrepen en tieve connotaties in het therapeutisch arsenaal voorhanden houden. In deze ‘geïntegreerde’ seks- en relatietherapie zou de therapeut soms ongericht kunnen verwijlen bij een hinderende beleving, soms bij een onuitgesproken onbewuste cognitie en soms bij relationele dingselementen. Dit alles zou gebeuren binnen dezelfde therapie, hankelijk van de ontwikkeling van het probleem. Het toekomstig onderzoek zou er zich dan op toeleggen na te gaan hoe die verschillende werkwijzen met elkaar te combineren zijn en wanneer precies in een therapie een bepaalde aanpak het meest schikt zou zijn. Wij willen hier de hypothese formuleren dat de deling: beleving, gedrag, interactie, een goede matrix vormt om kens weer een keuze te maken. Binnen een bepaald soort therapie zal men dan echter nog verder moeten specifiëren: wanneer zal men het best een belevingsprobleem met een cognitieve herstructurering pakken, wanneer met een tijdsintensieve psychoanalytische aanpak, wanneer met het geven van informatie? De énige regel lijkt ons dat meer eenvoudige, goedkopere middelen moeten worden aangewend voordat men tot langdurige en dure middelen zijn toevlucht neemt. Als het geven van informatie een seksueel probleem verhelpt, om dan het geheel aanpakken met een analyse? Tot nu toe kunnen we deze keuze slechts maken op basis van klinische ervaring en dat blijft dus erg subjectief. Elke partnerrelatie en sekstherapie omvat: het geven van tie, het verduidelijken van de communicatie, emotionele doorleving, een kathartisch moment, het geven van aanmoediging, énige vorm van onderhandeling, het bespreken van het beeld dat de partners van elkaar en van de relatie hebben, het geven van suggesties, voorstellen en opdrachten. 3.3. Illustratie met enkele gevallen Migerode (1984) beschrijft een partnerrelatietherapie met een makend paar waarin de man erg teruggetrokken en gesloten is en de vrouw extreem verwijtend. De vrouw lijdt bovendien aan een dwang die de man en de kinderen erg hindert. De therapeut keert de poetsdrang door een paradoxale interventie bij de vrouw. Dan wordt er gewerkt aan de communicatie tussen de partners. Daarna worden er tussen de partners afspraken gemaakt, conflicten
368 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 opgelost en onderhandeld. In de tiende sessie wordt dan het proces over de dood van een jong gehandicapt kind, waar het paar zes jaar geleden niet in slaagde, inmiddels terug opgenomen. Er wordt ingegaan op de beleving, eerst die van de vrouw, daarna die van beiden. Er worden opdrachten gegeven en een ritueel. Het paar verandert na twaalf sessies en enkele follow ups. De therapeut vat zijn therapie als volgt samen: ‘Sommige zittingen verliepen op een rectieve manier, in andere zittingen werden meer afwachtende dingen aangenomen, sommige zittingen werden duidelijk reerd, andere kenden de structuur van het moment, paradoxale tie werd voorgeschreven of er werden meer congruente opdrachten gegeven, weer andere zittingen hadden geen opdracht tot gevolg, er werd een ritueel voorgeschreven, er werden gestructureerde handelingen gevoerd, soms werd de aandacht gericht naar het crete gedrag en concrete situaties, om op een ander moment de rapie meer te richten op het uitwisselen en uitdiepen van belevingen, soms was de therapie op de onderlinge verhouding gericht, op weer andere momenten vond individuele therapie plaats in aanwezigheid van de partner, soms steunden de therapeuten de éne dan weer de andere partner, soms werden beiden gesteund en op andere ten geen van beiden, er werd gelachen en geweend … Op ieder ment van de therapie werd getracht de meest aangepaste houding of interventie te vinden. Het is waarschijnlijk dat niet altijd de best gelijke werd verkozen’. Lobitz en Lopiccolo (1956) beschrijven twee gevallen van therapeutische sekstherapie met technieken ontleend aan o.m. de hypnosetechniek, fixed role, het voorspellen van mislukkingen, tieve herstructurering, zelfonthulling van de therapeut, experiëntiële en niet-directieve tactieken. Wat gedragstherapeuten nieken noemen is zelden strikt wetenschappelijk onderbouwd, maar het is wel zeer belangrijk en het doet de gedragstherapie gelijken op andere belevingsmatige therapieën. Luyens en Migerode (1984) beschrijven een gemengde sekstherapie waarin gedrag, beleving en interactie aan bod komen. Luyens toont aan dat een reeks gedragsopdrachten van sekstherapie aanleiding geeft tot een dieper ingaan op belevingen die de seksualiteit men (een abortus die de vrouw als alleenstaand meisje helemaal leen had doorworsteld) met schuldgevoel. ‘Het sluimerend voel maakt seksueel verlangen onmogelijk, ook naar haar man toe. Ze wordt zich op een doorleefde wijze bewust van hoe de nissen van vijf jaar geleden haar leven bepaalden’. Daarop ziet de therapeut de vrouw enkele sessies apart. Ze helpt de vrouw deze beurtenis te verwerken. De vrouw voelt zich opgelucht en verlost uit
Integratie in psychotherapie 369 haar eenzaamheid. Ze ziet hoe ze zichzelf doet boeten en zichzelf straft. Daarna helpt de therapeut deze dingen te bepraten met haar man. Hij leert dat begrijpen. Dan blijken er weer vrijmomenten te komen en de lustgevoelens bleken weer mogelijk. Er komt een nieuw seksueel verlangen. Tevens werden een aantal automatismen of woontegedragingen waarmee het verlangen de kop werd ingedrukt, opgevangen en veranderd door het paar. 4. Discussie Het waarom van eclecticisme en integratie in seks- en relatietherapie. 4. I. De psychotherapiescholen zijn niet puristisch in hun sing Het is zo dat vele schoolse opvattingen over psychotherapie slechts ten dele dekken wat er de facto in de sessies gebeurt. Een rapeutische partnerrelatie-therapeut bijvoorbeeld steunt op pes van sociale psychologie, maar hij praat ook met zijn cliënten. Hij verleidt hen tot het zetten van stappen, hij motiveert, enz. Recent heeft iemand als Lange (1985) daar heel wat aandacht aan besteed. Dit alles ligt buiten het strikt wetenschappelijk gefundeerd arsenaal. Dus is zelfs de binnenschoolse aanpak dikwijls rijker dan gewoonlijk wordt voorgesteld. 4.2. Therapeuten hebben behoefte aan een nieuwe visie Wat voor cliënten geldt, geldt ook voor therapeuten. Zoals de ten hebben therapeuten ook behoefte aan wat Frank zo meesterlijk beschrijft: ( 1) een nieuwe wijze van kijken op cognitief en experiëntieel niveau die enthousiasmerend werkt; (2) steun voor hun hoop op oplossingen; (3) behoefte aan succeservaringen die hun meesterschap onderlijnen; (4) doorleefde momenten in het werk; we zouden zeggen plezier ben in hun werk (Frank, 1961). Vroeger vonden de meeste therapeuten dit alles dankzij een rend herdenken en hertoepassen van de ideeën en methoden van één school. Zo blijft een psychoanalytisch geschoolde echtpaartherapeut geboeid door de verdere ontwikkeling van psychoanalytisch denken over het echtpaar zoals die van Lemaire (1983). Nieuwe ontwikkelin-
370 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 gen blijven van binnenuit nieuw leven brengen in het werk. Zo zullen gedragstherapeuten geboeid raken door een onbewust leren dat meer en meer als voorwerp van onderzoek in de wetenschappelijke logie naar voren komt (Vandenbergh, 1984). Deze nieuwe lingen zijn dikwijls ook een nuancering van het oorspronkelijk model waardoor scholen na verloop van tijd paradoxaal meer op elkaar gaan lijken. In het laatste voorbeeld doet het belang van lichamelijke patronen – die in een sekstherapie met strelen worden aangepakt – en waar dit onbewuste leren zijn neerslag heeft gehad, de cognitieve gedragstherapie meer evolueren naar begrippen en methoden die want zijn met de psychoanalyse en de andere belevingstherapieën. Op dit ogenblik doen sommige therapeuten dit door het invoeren van specifieke methoden en opvattingen uit andere scholen. Die bieden een nieuwe kijk. Die variëren het werk. Ze bieden boeiender varingen en houden de hoop levendig die in het vertrouwde model was afgenomen. (Door het onthouden van al zijn successen beloont de therapeut zichzelf intermittent: hij wordt een niet-aflatend verlener). Een nieuwe kijk, emotionele doorleefdheid in het werk, succeservaring en het ondersteunen van hoop zijn dus tevens de damenten van integratie in de partnerrelatietherapie en de pie. 4.3. Therapeuten hebben begrensde mythes nodig Men kan de psychotherapeuten in twee groepen indelen naargelang van de mythe die ze koesteren: de scientisten en de humanisten. De scientisten doen aan hulpverlening hoofdzakelijk op basis van tief wetenschappelijk onderzoek: meetbare gedragingen, naliseerde begrippen, enz. Zij reduceren de hulpverleningsvraag en methoden tot het meetbare. De humanisten werken op basis van geesteswetenschappelijk onderzoek, gericht op betekenis, zin, ving. Dit is eveneens een reductie. Deze tweedeling is de as waarop alle menswetenschappen zich situeren. De verzoening van de breuk tussen het meetbare en het zinvolle wordt een grote opgave voor deze wetenschappen. Beide groepen van therapeuten hebben dus hun thes nodig. Voor de scientistische therapeuten is de ontwikkeling van het tief wetenschappelijk onderzoek een belangrijke stimulans om nieuwe methoden in te voeren. De meer betekenis-gerichte therapeuten den aangesproken door evoluties in het geesteswetenschappelijk ken. Toch hebben deze mythes ook hun grenzen. De eersten maken soms de fout te hopen dat er enkele uitgeteste methoden, waarvan de
Integratie in psychotherapie 371 effectiviteit is bewezen, algemeen verspreid zouden worden in borgde, effectieve technieken. Zij dreigen echter het belang van de persoon van de therapeut en van de niet-specifieke factoren te schatten. Iedereen kent hier het voorbeeld van de Masters & sontherapie, waarvan een zeer gedetailleerd draaiboek bestaat en die voor 80% effectief is. Er worden daarvan steeds meer varianten gepast. Waarschijnlijk zijn die varianten niet effectiever dan de spronkelijke methode, maar ze houden de therapeuten wel levendig. De klassieke Masters & Johnson die enkel in het begin meerde wordt na jaren te technisch en te droog. Therapie is niet leen maar het toepassen van een reeks technieken. Er is in de therapie een inspirerende mythische – dimensie nodig. Op die mensie speelt ook de unieke betekenis van dit paar en de creativiteit die bij deze behandeling nodig is. Op grond van veralgemeende lingen kan de therapeut hier en nu niets. De geesteswetenschappelijke therapeuten hebben er van hun kant behoefte aan af en toe te evalueren in positief wetenschappelijke men. Hoeveel paren zijn geholpen geweest, hoeveel zijn er mislukt? Succes of mislukking mogen dan vanuit gelijk welk aspect van de driedeling beleving gedrag – interactie geformuleerd zijn, het blijft belangrijk af en toe te tellen wat men doet. Vele pelijke psychotherapeuten springen lichtvaardig om met het effect van hun hulpverlening. De hulp die hier en nu wordt verleend, ligt steeds op de kruising tussen de betekenis betreffende de benadering die nachträglich en uniek is en de positief wetenschappelijke benadering die voorspellend is maar veralgemenend. Creativiteit is één van de kanten die peuten boeit in het therapeutisch bedrijf. Deze creativiteit sterft af als men een techniek steeds zou herhalen. Tenzij men – zoals in de sieke belevingstherapieën – zich telkens weer laat boeien door de steeds nieuwe inhouden die het paar of het individu brengen. neer dit luisteren naar het originele een doel op zich wordt, dan is de analyticus, die gefascineerd is door de inhoud van wat mensen len, even aanvechtbaar als de eclecticus die technieken varieert uit gen behoeften. Beiden zouden dan vergeten dat het om therapie gaat, dit is hulpverlenen aan een paar in dringende nood dat om hulp vraagt omdat ze er met z’n tweeën niet uitkomen. 4.4. Grenzen aan het wilde eclecticisme Eclecticisme is het aanwenden van methodes uit verschillende chotherapiescholen na elkaar of gemengd in de aanpak van een bleem. Wanneer dit gebeurt uit onmacht van de therapeut of toeval-
372 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 lig zou men het wild eclecticisme kunnen noemen. Dit eclecticisme wordt echter integratie op het ogenblik dat een grondige analyse van het probleem op de drie dimensies (beleving, gedrag, interactie) af wordt uitgevoerd; wanneer de aanpak in functie van de evolutie van het probleem wordt gewijzigd, en wanneer de evaluatie tenminste op de drie vlakken wordt uitgevoerd. Elementen uit verschillende scholen of uit één school worden dan aangewend, liefst op basis van onderzoek in functie van het feit of een bepaald probleem meer vingsmatig, meer gedragsmatig of meer interactioneel blijkt te liggen. De wilde eclectische benadering is natuurlijk niet wetenschappelijk te verantwoorden. Er zijn heel wat verschillen en overlappingen tussen therapiescholen. De verschillen die een voorwaarde zijn tot het kiezen van verschillende technieken zijn slechts matig onderzocht. Het is niet aangetoond dat de schoolspecifieke elementen waaruit de eclecticus dan een keuze maakt, werkzaam zijn. Het is evenmin getoond dat die schoolspecifieke werkzame factoren, wanneer men ze samen aanwendt, nog werkzaam zijn of dat hun effect optelbaar zou zijn. Dat ze, wanneer ze uit de context van de eigen school gelicht worden, nog effectief zouden zijn. Het is zelfs aan te nemen dat de samenvoeging van schoolspecifieke werkzame factoren ook kan den tot een geringere effectiviteit. Het zou zelfs kunnen dat het menvoegen van deze schoolspecifieke werkzame factoren de werking van de niet-schoolspecifieke doet afnemen. Het samenvoegen van riabelen waarvan de effectiviteit niet gekend is, mondt uit in een ter toevalsrisico. In die zin staat een wild eclecticisme ver af van een integratieve aanpak. 4.5. Van eclecticisme naar integratie De psychotherapieën staan in contrast (zijn nieuw tegenover) met de algemene sociale hulpverlening van hun tijd, doordat ze de gewone hulpvormen ofwel op een extreme wijze bieden (echt luisteren, echt raadgeven, deskundig adviseren, enz.) of doordat ze zich aan de dere pool bevinden van wat gebruikelijk is. Was het hulpverlenen vol goedheid en warmte? Biedt de therapeut een neutrale spiegel (Freud)! Geeft iedereen snel raad, dan geeft de psychotherapeut geen raad (Rogers). Geeft niemand nog raad, dan wordt de therapeut directief (Haley). Wil iedereen het probleem concreet aanpakken dan heeft de therapeut het over de ‘persoonlijkheid’, de ‘relatie’ en ‘metaforen’. Begint iedereen over de ‘relatie’ en de ‘persoonlijkheid’ dan wordt de therapeut concreet (directieve therapie). Is iedereen warm of pend dan wordt de therapeut provocatief (Andolfi, Whitaker). Is iedereen stapsgewijze congruent dan wordt de therapeut paradoxaal
Integratie in psychotherapie 373 (Erickson, Selvini). Is de paradox mode in de sociale hulpverlening, dan wordt de therapeut specialist in de droge congruentie (directieve therapie). Wordt de samenleving geseculariseerd, gaat de therapeut rituelen aanbieden (Van der Hart, Bach). Wat zal er gebeuren als het eclecticisme nog wat meer verbreid wordt? Juist. Referenties Bergin, A. & M. Lambert (1978), The evaluation of therapeutic outcomes. In: S. Garfield en A. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. An empirica/ analysis. Wiley, New York. Billen, J. (1982), De effectiviteit van therapie voor seksuele dysfuncties. tiaatsverhandeling o.l.v. A. Vansteenwegen, KU Leuven. Fiedler, F. (1950), A comparison of therapeutic relationship in tic, non-directive and Adlerian therapy. Journal of Consulting Psychology, 14, 436-445. Fisch, R., Weakland, J. & Segal, L. (1982) The tactics of change. San Fran- cisco, Jossey-Bass. Frank, J. (1961, 1973), Persuasion and healing. Schocken Books, New York. Garfield, S. (1980), Psychotherapy, an eclectic approach. Wiley, New York. Gurman, A. S. (1978) Contemporary marital therapies: a critique and compa- rative analysis. In: T. Paolino & B. McCrady (eds.), Marriage and marital therapy. Brunner/Mazel, New York, 445-566. Gurman, A.S. & R. Kniskern (1978), Research on marital andfamily therapy. In: S. Garfield en A. Bergin, o.c. Jacobson, N. & J. Margolin (1979), Marital therapy. Brunner/Mazel, New York. Kaplan, H. (1974), The new sex therapy. Brunner/Mazel, New York. Kaplan, H. (1979), Disorders ofsexual desire. Brunner/Mazel, New York. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters-Noordhoff, Gro- ningen. Lemaire, J. G. (1981), Le couple: sa vie, sa mort. Payot, Paris. Lobitz, W. C., J. Lopiccolo, G. Lobitz, & J. Brockway (1976), A closer look at ‘Simplistic’ behavior therapy for sexual dysfunction: two case studies. In: H. J. Eysinck (ed.), Case studies in behaviour therapy. Routledge & gan Paul, London. Luyens, M. & L. Migerode (1984), Behandeling van libidoproblemen binnen een sekstherapeutische benadering. In: M. Moors-Mommers, e.a. (eds.) Handboek seksuele hulpverlening, afl. juni II B 2, LUy, 1-16. Masters, W. & V. Johnson (1970), Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston. Migerode, L. (1984), Partnerrelatietherapie: een voorbeeld. In: A. wegen & D. Verstraeten: Partnerrelatie en therapie. (Leuvense Cahiers voor Seksuologie: 10) Acco, Leuven/Amersfoort, 105-125. Nijs, P. (1978), De daad bij het woord. Nieuwe vormen van seksuele therapie (Leuvense Cahiers voor seksuologie no. 3). DNB, Antwerpen, 100- l 2 I.
374 Dth 4jaargang 5 oktober 1985 Nijs, P., H. Molinski, W. Dmoch, L. Beusen & K. Hoffken (1983), De rende sekstherapie van Molinski. In: M. Luyens, P. Nijs en A. gen, Het seksuele begeren. Acco, Leuven/Amersfoort, 159-171. Sager, C. (1976), Marriage contracts and marital therapy. Brunner/Mazel, New York. Segraves, R. T. (1982), Marital therapy, A Combined ral Approach. Vandenbergh, 0. (1984), Seksuele problemen en cognitieve gedragstherapie: theoretische reflecties. In: Moors-Mommers, e.a. (eds.) Handboek seksuele hulpverlening, aflevering november I B 2 Methode Ber. 1-14. Vansteenwegen, A. (1978), Seksuele therapie: relatietherapie, psychotherapie of gedragstherapie? Nieuwe vormen van seksuele therapie (Leuvense Cahiers voor Seksuologie, no. 3) DNB, Antwerpen, 4-20. Vansteenwegen, A. (1983), Helpen bij partnerrelatieproblemen. Van Loghum Slaterus, Deventer. Vansteenwegen, A. (1984), Diverse psychotherapeutische benaderingen voor Seksuele problemen. Een poging tot synthese. In: M. Moors-Mommers, e.a. (eds.) Handboek seksuele hulpverlening, afl. november, I B 2 meth. 1- 14. Willi, J. (1975), Die Zweierbeziehung. Rowolht, Hamburg. Willi, J. (1978), Therapie der zweierbeziehung. Rowolht, Hamburg. Williams, A. & W. Miller (1981), Evaluation and research on marital therapy. In: G. Pirooz Sholevar (ed.), The handbook of marriage and marital py. Spectrum, New York, 373-415.