Beslissingsmodel bij dwangneurose 343 et al. (1983a) hebben een significante samenhang tussen de leeftijd bij aanmelding en het behandelingsresultaat gevonden. Ernst en duur van de dwangverschijnselen blijken bij herhaling geen relatie te ben met het behandelingsresultaat (Boulougouris, 1977; Foa et al., 1983a en 1983b). Psychologische variabelen Foa et al. (1982 en 1983b) hebben de betekenis van depressie voor het resultaat kunnen vaststellen. Ernstig depressieve patiënten nen minder vooruitgang dan niet ernstig depressieve patiënten (zie ook: Emmelkamp & Rabbie, 1981). Foa et al. (1983a en 1983b) vonden eveneens een relatie tussen angst vóór de behandeling en het behandelingsresultaat: patiënten met relatief geringe angst vóór de behandeling verbeterden sterk. Voor het overige maakte het niet uit of een patiënt gematigd of erg angstig was. Weinig angst zou volgens hen de behandeling faciliteren. Ook Emmelkamp et al. (1983) vonden een gelijksoortige relatie sen angst gemeten vóór de behandeling en het behandelingsresultaat. In een onderzoek naar tien mislukte behandelingen stelde Foa (1979) vast dat vier patiënten de overtuiging hadden dat de inhoud van de dwanggedachten correct was en dat de beangstigende tenissen ook werkelijk plaats zouden vinden als zij hun rituelen niet zouden uitvoeren. In een onderzoek van latere datum bleek echter geen relatie tussen waanachtige beleving van de inhoud van de gedachten en het eindresultaat (Foa et al., 1983a en 1983b). Hoewel vaak aangenomen wordt dat motivatie van de patiënt voor therapie een belangrijke factor is voor het slagen van de behandeling, zijn er vooralsnog geen resultaten beschreven over de betekenis van motivatie bij de gedragstherapeutische aanpak van dwangneurose. In een exploratief onderzoek (zie Hoogduin & Hoogduin, 1984) werden vijf patiënten die geen baat hadden bij de behandeling, derzocht naar mogelijke factoren van betekenis voor het mislukken van de behandeling. Dit leverde de volgende gegevens op: Twee patiënten hadden ernstige klachten van depressieve aard. De inhoud van de dwanggedachten van één patiënt vertoonde een achtig karakter. Eén van de vijf patiënten reageerde vijandig zowel naar haar partner als naar de therapeut. De mogelijkheid dat deze factor van betekenis was voor het mislukken van de behandeling, werd mede overwogen omdat bij analyse geen andere verklaring vonden werd. Eerder was bij haar de diagnose ‘psychopathie’ gesteld. Eén van de twee depressieve patiënten was tevens laag intelligent. Onder de patiënten die niet profiteerden van de behandeling be-
344 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 vond zich één patiënt voor wie relatieproblemen leken bij te dragen tot het mislukken van de behandeling: voortdurende conflicten den tot te grote spanningen en brachten de patiënt tot wanhoop. De dwangsymptomen leken eveneens een relationele betekenis te hebben. Criterium mislukking versus succes Onderzoekers verschillen in hun opvattingen over wat zij als een lukking beschouwen. Marks et al. (1975) noemen een verbetering minder of gelijk aan 25°/o een mislukking. Boulougouris (1972) noemt een verbetering van minder of gelijk aan 40% een mislukte behandeling. Rabavilas et al. (1979) geven in het geheel geen rium. Emmelkamp et al. (1983) en Foa (Foa et al., l983a en l983b) voerden in hun studies naar mislukking en succes bij de behandeling van patiënten met een dwangneurose 30% of minder verbetering aan als criterium voor een mislukte behandeling. In navolging van melkamp en Foa is in deze studie een verbetering van minder of lijk aan 30% als criterium voor een mislukte behandeling gekozen. Deze keuze is mede gebaseerd op het feit dat daardoor de heid bestaat de resultaten van dit onderzoek te vergelijken met de sultaten van het onderzoek van Foa en Emmelkamp. Vermeldenswaard is dat vooral deze beide onderzoekers zich ben verdiept in de bestudering van verschillen tussen patiënten die geen baat hadden bij de behandeling en patiënten die wel baat bij hadden. 3. Methode Patiënten Patiënten moesten voor deelname aan het onderzoek aan de de criteria voldoen: (a) DSM-III diagnostische criteria voor de dwangneurose. (b) Een score op de Inventarisatielijst Dagelijkse Bezigheden (IDB) hoger dan of gelijk aan 67 (Kraaimaat & Van Dam-Baggen (1976) vonden bij 44 patiënten met een dwangneurose een score De IDB is een bewerking van de Leyton Obsessional Inventory (zie per, 1970; Cooper & Kelleher, 1973). Procedure Patiënten aangemeld met de diagnose ‘dwangneurose’ werden na de
Beslissingsmodel bij dwangneurose 345 intake psychologisch onderzocht door een onatbankelijke ker. Hierna werden zij at random toegewezen aan één van de drie schikbare therapeuten. Na tien zittingen (i.c. bij benadering twintig weken na aanvang) werd de behandeling afgesloten en volgde een tweede meting (nameting) door de onatbankelijke onderzoeker. Methode van behandeling Patiënten werden behandeld met behulp van een ambulante ling van tien zittingen met een frequentie van één zitting per veertien dagen (zie voor een uitvoerige beschrijving: Hoogduin & Hoogduin, 1984). De behandeling bestond uit de volgende elementen: (a) Zelfobservatie en registratie. (b) Exposure: – de patiënt zal zich blootstellen aan bedreigende situaties; – bepaalde dwanggedachten zullen op vaste tijden opgeroepen moe- ten worden en de patiënt krijgt de opdracht deze gedachten enige tijd ‘uit te denken’; – de patiënt zal spontaan optredende dwanggedachten moeten schouwen als aanleidingen om extra te oefenen; in plaats van zich tegen te verzetten, wordt de patiënt gestimuleerd de gedachten op zette tijden op te roepen. (c) Responspreventie: de patiënt zal geleidelijk aan geen rituelen meer uitvoeren; evenmin zullen andere gezinsleden dergelijke rituelen op verzoek van de tiënt uitvoeren; – de omgeving zal niet langer ingaan op het vraaggedrag; – de patiënt zal geleidelijk stoppen met de neutraliserende gedachten en cognitieve rituelen. Het programma van de behandeling is samen met de patiënt steld en de patiënt zal zonder toezicht dit programma daadwerkelijk moeten uitvoeren. Indien er een partner is, wordt deze bij de deling betrokken. Therapeuten waren drie getrainde psychologen, ervaren in het handelen van patiënten met een dwangneurose. Eenmaal per week werd in een groepsbespreking de behandeling geëvalueerd en zo dig bijgesteld. De patiënten werden volledig geïnformeerd over het onderzoek. Zij kregen informatie over de vraagstelling en het doel van het onderzoek. Vervolgens werd gevraagd aan het onderzoek deel te nemen.
346 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Meetinstrumenten Bij patiënten met een dwangneurose bij wie de klachten alleen uit dwanggedachten bestaan, is er geen andere registratie mogelijk dan zelfregistratie. In deze studie werden patiënten met een dwangneurose bij wie de klachten uit alleen dwanggedachten bestonden, teerd met als consequentie de zelfregistratie als meetinstrument. De patiënten registreerden frequentie en/of duur van de belangrijkste dwangverschijnselen. De volgende algemene gegevens werden verzameld: – geslacht; – burgerlijke staat; – opleidingsniveau; – leeftijd bij begin van de klachten; – leeftijd bij begin van de behandeling; – duur van de klachten; – ernst van de klachten gescoord met behulp van de IDB (zie inclusie- criteria ). De mate van depressiviteit werd bepaald met behulp van de beoordelingsschaal voor Depressie (sos) van Zung (1965). Deze schaal is bewerkt door Dijkstra (1974; zie ook Hoevenaars & Van Son, 1984) voor het Nederlands taalgebied. Angst werd gemeten met de Zelfbeoordelings Vragenlijst (zBv), de Nederlandse bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety tory (STAI-DY) (Van der Ploeg et al., 1980; Van der Ploeg, 1981). De ZBV bestaat uit twee modi: toestandsangst (STAI-DY l) en positie (STAI-DY 2). Waanachtige beleving van de inhoud van de dwanggedachten werd gemeten met behulp van de door Foa (1982) ontwikkelde schaal; daarmee vindt een toetsing van de realiteitsperceptie plaats. Motivatie van de patiënten is gemeten met behulp van een tie-Vragenlijst (Duivenvoorden, 1982). Met deze vragenlijst wordt onderzocht wat de patiënt voor de behandeling over heeft. Tevens komen lijdensdruk en secundaire ziektewinst aan de orde. Agressie werd gemeten met de Zelf-Analyse Vragenlijst (Van der Ploeg et al., 1982). Hiermee wordt informatie verkregen over de de of boosheid op een bepaald moment en over de dispositie tot de of boosheid. Intelligentie werd bepaald met de Verkorte Groninger Intelligentie Test (Snijders & Verhage, zie: Luteyn & Van der Ploeg, 1983). Lange (1984) heeft de Interactionele Probleem Oplossings Vragenlijst (IPOV) ontwikkeld. Deze lijst is in Nederland ontwikkeld, gevalideerd en ge-
Beslissingsmodel bij dwangneurose 347 normeerd en is opgebouwd uit 17 items. De lijst pretendeert het teractioneel probleem-oplossend vermogen te meten. Lietaer (1976) heeft de Engelstalige Barrett-Lennard’s Relationship Inventory voor individueel therapeutische relaties voor het Nederlandse taalgebied werkt. 4. Resultaten Patiënten Op het moment dat zestig patiënten (38 vrouwen en 22 mannen) geaccepteerd waren voor het onderzoek, hadden zich 62 patiënten aangemeld met de diagnose ‘dwangneurose’. Een 31-jarige vrouw met de dwanggedachte haar kind agressief te bejegenen, scoorde op de IDB 65; zij werd op grond van het feit dat zij niet voldeed aan de clusiecriteria buiten het onderzoek gehouden. Een tweede patiënte weigerde aan het onderzoek deel te nemen. Op grond van de gegevens verkregen door de zelfregistratie valt over de resultaten het volgende te rapporteren (de percentages zijn gerubriceerd in decielen; zie figuur 1). … )o mislukking succes 20 10 6 11 4 6 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 verbeterings- “‘ M “‘ “‘ “‘ r-.. “‘ “” 0 6 N 00 c;; percentage – ;;; :;;: u; <ö ;:::: in% Figuur I. Overzicht verbeteringspercentages (n = 60). 348 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 In navolging van Foa wordt de behandeling van de patiënten die minder of gelijk aan 30% verbeterden als mislukt beschouwd (Foa et al., 1983a). Op grond van de registratiegegevens kan er dus een groep succesvol behandelde patiënten (S-groep: n = 47) en een groep tiënten bij wie de behandeling mislukte (M-groep: n = 13) scheiden worden. Differentiatie op grond van demografische gegevens De demografische gegevens lieten geen verschillen zien tussen de tiënten uit de M-groep en die uit de S-groep. De ernst van het score l.D.B.-voormeting 138.0 122.2 104.5 100.0 86.7 69.0 00 0 0 Ł 0 eo Ł oe 0 0 0 0 Ł 00 0 0 0 0 0 0 Ł 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ł 0 0 0 Ł 0 0 0 0 0 0 Ł 0 0 1 10 15 20 30 duur klachten lin jaren) Figuur 2. Relatie tussen ernst en duur van de klachten en succes. 0 = patiënten uit de S-groep Ł = patiënten uit de M-groep Beslissingsmodel bij dwangneurose 349 dwangmatig gedrag werd aan het begin van de behandeling gemeten met de Inventarisatielijst Dagelijkse Bezigheden (Kraaimaat & Van Dam-Baggen, 1976). Er werden geen significante verschillen den tussen de scores van de patiënten uit de M-groep en de patiënten uit de S-groep (Mann-Whitney: n.s.). Evenmin verschilde de duur van de klachten tussen beide groepen. Vervolgens is gekeken naar de relatie tussen ernst en duur van de klachten en succes. In figuur 2 wordt deze relatie per patiënt weergegeven. Daartoe wordt de score op de IDB afgenomen tijdens de intake op de verticale as uitgezet en de duur van de klachten in jaren op de horizontale as. Opvallend is dat in de linker onderhoek van figuur 2 alleen patiënten uit de S-groep vertegenwoordigd zijn. In dit gebied waarin patiënten weergegeven worden met een IDB minder of gelijk aan IOO en een klachtenduur minder of gelijk aan twintig jaar, bevinden zich 23 tiënten uit de S-groep en geen patiënten uit de M-groep. Samengevat zijn er geen significante verschillen gevonden met betrekking tot de ernst en duur afzonderlijk. Wanneer echter gekeken wordt naar deze twee variabelen gezamenlijk, blijkt dat de patiënten met relatief lichte klachten en niet al te lange duur van de klachten een succesvolle handeling hebben gehad. Differentiatie op grond van psychologische variabelen lijk Voor de psychologische variabelen, behoudens motivatie (p <0,001), werden geen significante verschillen gevonden. De therapeutische relatie (patiënt-vorm en therapeut-vorm) werd voor de patiënten uit de M-groep minder goed gewaardeerd dan voor de patiënten uit de S-groep (resp. p < 0,05 en p < 0,005). Voor een uitvoerige bespreking van deze gegevens: zie Hoogduin et al., 1985). Differentiatie op de zeven psychologische variabelen gezamenlijk Op grond van de zeven psychologische variabelen gezamenlijk - pressie, angst, waanachtig beleven van de inhoud van de dachten, motivatie, agressie, intelligentie en interactioneel oplossend vermogen - werd geprobeerd de M-groep van de S-groep te differentiëren. Daartoe worden met behulp van een analyse (Habbema et al., 1973) de 'achteraf-waarschijnlijkheden' om tot een bepaalde groep te behoren, bepaald. Bij deze berekening wordt van een vooraf-waarschijnlijkheidskans van 50% om tot de mislukkingengroep, dan wel tot de succesgroep te behoren, uitge- 350 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 gaan. Dit betekent dat het gegeven dat in 22% van de gevallen van mislukking en in 78% van de gevallen van succes sprake was, niet in de berekeningen verdisconteerd wordt. Alleen bij de gehuwde of duurzaam samenwonende patiënten is er een meting van het interactioneel probleem-oplossend vermogen daan. Aangezien het computerprogramma inzake deze de geen 'missing values' aan kan en vanwege het relatief geringe tal patiënten, is voor de ongehuwde, niet samenwonende patiënten voor de volgende oplossing gekozen: de vier patiënten zonder partner uit de M-groep krijgen een score gelijk aan de gemiddelde score van de patiënten uit de M-groep op de betreffende variabelen; de 14 tiënten zonder partner uit de S-groep krijgen een score gelijk aan de gemiddelde score van de patiënten uit de S-groep. Daardoor vloedt hun 'score' de resultaten van de discriminant-analyse niet. De mate waarin de discriminantanalyse de twee categorieën ten weet te differentiëren, wordt gepresenteerd in een kruistabel bel 1). Tabel 1. Toewijzingsmatrix voor M- en S-patiënten op basis van de nantanalyse over 7 psychologische variabelen. Toewijzing (volgens discriminantanalyse) M s Correct Foutief M toegewezen toegewezen 7 6 13 M-groep la rbl S-groep Criterium Foutief w Correct toegewezen toegewezen 6 41 s 47 M-groep S-groep Statistische maten % % correct toegewezen 80 n sensitiviteit t.o.v. M-groep a a + b x 100 54 sensitiviteit t.o.v. S-groep d c+d x100 87 correcte toewijzing aan M·groep voorspeld a 54 a+c x 100 correcte toewijzing aan S-groep voorspeld d x 100 87 b + d Beslissingsmodel bij dwangneurose 35 I Patiënten die geen baat hadden bij de behandeling (volgens het cescriterium en de discriminantanalyse als zodanig ingedeeld) worden gepresenteerd in cel a. Patiënten die wel baat hadden bij de ling (volgens het succescriterium en de discriminantanalyse) worden weergegeven in cel d. Foutief aan de M-groep toegewezen patiënten (dat wil zeggen volgens de discriminantanalyse aan de M-groep gewezen terwijl zij op grond van het succescriterium daar niet thuis horen) in cel c. In cel b tenslotte worden die patiënten gepresenteerd die volgens de discriminant-analyse toegewezen worden aan de groep, terwijl zij volgens het succescriterium thuishoren in de groep). Een gebruikelijke maat om aan te geven of S zich van M laat ferentiëren, is het percentage dat correct wordt toegewezen door de analyse-methode. De 'error rate' geeft het percentage aan dat rect wordt toegewezen, dat wil zeggen het percentage dat niet wordt toegewezen tot de groep waartoe hij behoort op grond van de se-methode. Het optimale afsnijpunt is dat punt dat percentagegewijs de minste foutieve toewijzingen oplevert. Een dergelijk snijpunt ligt in het geval van twee groepen gebruikelijk bij p = 0.50. In tabel l worden de achteraf-kansen op grond van metingen van depressie, angst, waanachtig beleven, motivatie, agressie, intelligentie en interactioneel probleem-oplossend vermogen weergegeven. De analyse brengt het percentage met een correcte toewijzing op 80%, de sensitiviteit ten opzichte van de M-groep op 54% en ten opzichte van de S-groep op 87'Yo. De correcte toewijzing aan de M-groep voorspeld, is 54% (zeven patiënten correct toegewezen); aan de groep 87°/o (41 patiënten correct toegewezen). 4. Aanbevelingen voor de behandeling Over de behandeling met behulp van exposure en responspreventie worden gunstige resultaten in de literatuur beschreven. Ook de taten van dit onderzoek ondersteunen deze bevindingen. De deling zoals hier voorgesteld, kan meestal ambulant worden voerd. Het aantal zittingen nodig voor de behandeling is relatief scheiden (zie Hoogduin & Hoogduin, 1984). Evenmin kan de deling als ernstig belastend voor de patiënt worden opgevat. Dit pleit ervoor om patiënten met een dwangneurose een dergelijke ling in eerste instantie aan te bieden. Op grond van de bevindingen kunnen er vervolgens enige nen gegeven worden over de te volgen behandelingsstrategie. Van een patiënt met een dwangneurose worden de zeven psychologische va- 352 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 riabelen vóór de behandeling onderzocht. De resultaten van dit derzoek worden toegevoegd aan de resultaten van de metingen van deze zeven variabelen gedaan bij de zestig patënten van dit zoek. Met behulp van een discriminantanalyse-methode wordt de nieuwe patiënt vervolgens toegewezen aan de M-groep of de S-groep. Indien de patiënt aan de S-groep wordt toegewezen, krijgt de patiënt de hier beschreven behandeling, terwijl extra aandacht geschonken wordt aan de therapeutische relatie. Indien de patiënt aan de groep wordt toegewezen, heeft deze 54°/o kans (correcte toewijzing aan de M-groep) daadwerkelijk te mislukken. Voor de therapeutische praktijk lijkt het aan te bevelen om niet alleen magisch aandoende statistische technieken te gebruiken. Daarbij kan het visualiseren van de psychologische gegevens van de patiënt in de vorm van een profiel een nuttig hulpmiddel zijn. Omwille van de vergelijkbaarheid worden de gegevens getransformeerd tot een gemiddelde van 50 met een daarddeviatie van IO. Als referentie zou het gemiddelde van de S-groep genomen kunnen worden. Wanneer nu een nieuwe patiënt zich aanmeldt voor deling, zal eerst bepaald kunnen worden met behulp van de nant-analyse of de patiënt op grond van de zeven variabelen aan de M-groep, dan wel aan de S-groep wordt toegewezen. Wordt de tiënt aan de M-groep toegewezen, dan wordt vervolgens het profiel bepaald. De patiënten die correct toegewezen worden aan de M-groep len met de eerder beschreven therapie geen baat hebben bij de deling. Een gewijzigde aanpak maakt misschien een andere afloop mogelijk. Van de incorrect aan de M-groep toegewezen patiënten mag verwacht worden dat zij, ondanks de gewijzigde aanpak, toch zullen verbeteren. Bovendien is het goed zich te realiseren dat ten met een relatief licht dwangmatig gedrag en een relatief korte duur van de klachten een zeer grote kans hebben om baat te hebben bij de hier gepresenteerde behandelingsstrategie. Van de zes patiënten die foutief aan de M-groep waren toegewezen en toch profiteerden van de behandeling, hadden vijf patiënten een relatief korte duur van de klachten en een lage score op de IDB waardoor hun representatie in het linker onderquadrant van figuur 2 te vinden is. Met andere woorden: in de groep met een zeer goede prognose. Anders gezegd: bij die patiënten die aan de M-groep toegewezen worden, maar die licht dwangmatig gedrag en een korte klachtenduur hebben, is er een zeer grote kans dat zij ten onrechte aan de M-groep zijn toegewezen (zie figuur 2). Deze patiënten zouden dus met een ongewijzigde tegie behandeld kunnen worden. Voor de overige aan de M-groep toegewezen patiënten - die dus of Beslissingsmodel bij dwangneurose 353 een lange duur van de klachten of een relatief ernstig dwangmatig drag of beide vertonen (in dit onderzoek zeven correct aan de groep toegewezen en een foutief aan de M-groep toegewezen ten = acht patiënten) - wordt een gewijzigde strategie voorgesteld. Wanneer uit het geconstrueerde variabelenprofiel blijkt dat er een patiënten toegewezen aan de M-groep met relatief milde klachten en korte duur met relatief ernstige klachten en/of lange duur ambulante directieve therapie binnen een relationele context met het accent op exposure en responspreventie + + + + + + = hoog - = laag antidepressiva cognitieve therapie R.E.T. anxiolytica en ling van de HV-klachten ontspanningsoefeningen cognitieve therapie, eventueel psychotische medicatie technieken zelfcontrole-procedures empathische benadering eventueel medicatie tegen agressie uitvoerige uitleg tijdsaanpassing programma partner therapie, heidstraining Figuur 3. Behandelingsmodel voor patiënten die aan de M-groep worden wezen. 354 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 ernstige depressie is, zal een strategie gericht op behandeling van ze klachten geïndiceerd zijn, bijv. met behulp van anti-depressiva of een cognitieve gedragstherapie. Speelt de angst een belangrijke rol, dan lijkt een behandeling met anxiolytica of ontspanningsoefeningen als eerste geïndiceerd. Is het waanachtig beleven van de inhoud van de dwanggedachten in hoge mate aanwezig, dan lijkt een cognitieve gedragstherapie, of eventueel een behandeling met anti-psychotische medicatie als eerste aangewezen. Blijkt er een slechte gemotiveerdheid te bestaan, dan zal geprobeerd moeten worden de gemotiveerdheid te vergroten vóór de hier beschreven strategie wordt toegepast. Indien de agressie hoog is, zal de behandeling zich eerst op de agressiviteit richten. Zelfcontrole-procedures en een empathische aanpak bedoeld om een hechte therapeutische band tot stand te brengen, kunnen de eerste behandelingsdoelstellingen worden. Bij een lage intelligentie dient de therapeut zijn behandeling aan te passen aan het tieniveau van de patiënt. Bij de bespreking met de patiënt zal men attent moeten zijn op het goed begrepen worden van de informatie. De uitleg moet eenvoudig geformuleerd zijn en aangepast aan het veau van de patiënt. Het tempo van de behandeling zal mogelijk traagd moeten worden. Bij een gering interactioneel send vermogen zal met behulp van een partner-relatietherapie beerd dienen te worden binnen de relatie verbeteringen te ligen. Vanzelfsprekend zou het aangewezen kunnen zijn om meer dan één benadering al dan niet simultaan toe te passen. Dit kan nen dat er al een aantal zittingen heeft plaatsgevonden vóór de handeling van de dwangverschijnselen begint. Zo ontstaat het delingsmodel van figuur 3. Dit model voor de behandeling van patiënten met een rose zal nader geëvalueerd moeten worden, waarbij de vraagstelling zal moeten luiden of bij een cohort patiënten, behandeld volgens de lijnen van dit model, meer patiënten baat zullen hebben bij de deling. Referenties Boersma, K., S. den Hengst, J. Dekker & P. M.G. Emmelkamp (1976), posure and Response Prevention in the Natura! Environment: a son with Obsessive-Compulsive Patients. Behav. Res. & Ther. 14, 19-24. Boulougouris, J. C. (1977), Variables Affecting the Behaviour Modification of Obsessive-Compulsive Patients Treated by Flooding. In: J. C. ris & A. D. Rabavilas, The Treatment of Phobic and Obsessive-Compu/sive Disorders. Pergamon Press, New York. Beslissingsmodel bij dwangneurose 355 Cooper, J. (1970), The Leyton Obsessional Inventory. Psychological Medicine (1), 48-64. Cooper, J. & M. Kelleher (1973), The Leyton Obsessional Inventory: a cipal Analysis on Nonna! Subjects. Psychological Medicine (3), 204-208. Duivenvoorden, H. J. (1982), Motivatie voor psychotherapie. Swets & ger, Lisse. Dijkstra, P. (1974), De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: H.M. van Praag & H. G. M. Rooymans, Stemming en Ontstemming. Bohn, Amsterdam. Emmelkamp, P. M.G. (1982), Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders. Plenum Press, New York. Emmelkamp, P. M.G., R. J. Hoekstra & S. Visser (1983), The Behavioral Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, Prediction of Outcome at 3.5 Years Follow-up. In: H. Brenner, Psychiatry, Current States. Plenum Press, New York. Emmelkamp, P. G. M. & D. M. Rabbie (1981), Psychological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: a Follow-up Four Years after Treatment. In: E. Perris, G. Struwe & B. Jansson, Biologica/ Psychiatry. Elsevier, sterdam. Foa, E. B. (1979), Failure in Treating Obsessive-Compulsives. Behav. Res. & Ther. (17), 169-176. Foa, E. B. (1982), Persoonlijke communicatie. Foa, E. B., J. B. Grayson & G. S. Steketee (1982), Depression, Habituation and Treatment Outcome in Obsessive-Compulsives. In: J. Boulougouris, Learning Theory Approaches to Psychiatry. Wiley, New York. Foa, E. B., J. B. Grayson, G. S. Steketee, H. G. Doppelt, R. M. Turner & P. R. Latimer (1983a), Success and Failure in the Behavioral Treatment of Obsessive-Compulsives. J. of Consulting and Clinical Psychol. 51, 287-297. Foa, E. B. & G. S. Steketee (1979), Obsessive-Compulsives: Conceptual Issues and Treatment Interventions. In: M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller, Progress in Behaviour Modification 8, 1-53. Academie Press, London. Foa, E. B., G. S. Steketee, J. B. Grayson & H. G. Doppelt (1983b), ment of Obsessive Compulsives: When do we fail? In: E. B. Foa & P. M. G. Emmelkamp, Failures in Behavior Therapy. Wiley, New York. Habbema, J. D. F., J. Hilden & B. Bjerregaard (1978), The Measurement of Performance in Probalistic Diagnosis L The Problem, Descriptive Tools and Measures based on Classification Matrices. Method. Inform. Med. 17, 217-226. Hoevenaars, J. P. S. M. & M. J. M. van Son (1984), Drie Nederlandstalige zelfrapportage-lijsten in de diagnostiek van depressie. Gedragstherapie 7 (3), 225-241. Hoogduin, C. A. L. & W. A. Hoogduin (1984), The Out-patient Treatment of Patients with an Obsessive-Compulsive Disorder. Behav. Res. & Ther. 22 (4), 455-459. Hoogduin, C.A. L., J. H. Thiel, H. J. Duivenvoorden & R. W. Trijsburg (1985), Failure and Success in the Out-patient Treatment of pulsive Disorders. Ter perse. 356 Dth 4 jaargang 5 oktober 1985 Kraaimaat, F. W. & C. M. J. van Dam-Baggen (1976), Ontwikkeling van een zelfbeoordelingslijst voor obsessief-compulsief gedrag. Ned. Tijdschr. cholog. 31, 201-21 r. Lange, A. (1984), Interactionele Probleemop/ossings Vragenlijst, IPOV. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lietaer, J. (1976), Nederlandstalige revisie van Barrett-Lennard's Relationship Inventory voor individueel therapeutische relaties. Psychol. Belg. XVI, 1. 73-94. Luteyn, F. & F. A. E. van der Ploeg (1983), G.I.T., Groninger Intelligentie Test. Swets & Zeitlinger, Lisse. Marks, I. M., R. Hodgson & S. Rachman (!975), Treatment of Chronic sessive-Compulsive Neurosis by In-vivo Exposure. A Two-year Follow-up and Issues in Treatment. Brit. J. Psychiat. 127, 349-364. Meyer, V., R. Levy & A. Schnurer (1974), The Behavioural Treatment of sessive-Compulsive Disorders. In: H. R. Beech, Obsessional States. thuen, London. Ploeg, H. M. van der (1981), Zeljbeoordelingsvragenlijst Handleiding, dum. Swets & Zeitlinger, Lisse. PLoeg, H.M. van der, P. B. Defares & C. D. Spielberger (1980), Handleiding bij de Zeljbeoordelingsvragen/ijst Z.B. V. Swets & Zeitlinger, Lisse. Ploeg, H. M. van der, P. B. Defares & C. D. Spielberger (1982), Handleiding bij de Zelf analysevragenlijst Z.A. V. Swets & Zeitlinger, Lisse. Rabavilas, A. W., J. C. Boulougouris & C. Perissaki (1979), Therapist ties Related to Outcome with Exposure In vivo in Neurotic Patients. J. hav. Ther. & Exp. Psychiat. 10, 293-294. Zung, W. W. K. (1965), A Self-rating Depression Scale. Arch. Gen. Psychiat. 12, 63-70.[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="3872"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]