227 Over de behandeling van excessief gokken* Willem Fonteijn I . Inleiding In dit artikel wordt ingegaan op de behandelingsmogelijkheden van excessief gokken. Aan de hand van een literatuuroverzicht worden de achtergronden van het excessieve gokken verkend. De diverse delingsmogelijkheden worden met elkaar vergeleken. In een schrijving wordt de toepasbaarheid van zelfcontrolestrategieën gei1- lustreerd. 2. Literatuuroverzicht 2. I. Terminologie In de literatuur over problematisch gokken worden voornamelijk drie termen gehanteerd. Te weten: dwangmatig gokken (Kusyszin, 1978), pathologisch gokken (Moran, 1970, APA, 1980), en excessief gokken (Rankin, 1982). Dwangmatig gokken wordt omschreven als een gedrag waar de gokker zich tegen verzet (Barker & Miller, 1968) of waarover de ker controle heeft verloren (Deil, 1981). Moran (1970) stelt dat thologische gokkers meerdere psychiatrische problemen hebben. De term dwangmatig verwijst naar een bepaald psychiatrisch ziektebeeld – de zgn. ‘obsessief-compulsieve stoornis’ – dat niets met gokken te maken heeft. In DSM-m (APA, 1980) wordt van pathologisch gokken gesproken. Dit pathologisch gokken wordt tot de stoornissen in de impulscontrole gerekend. Rankin (1982) hanteert de term excessief gokken zonder deze * Dit artikel is een bewerking van een voordracht, gehouden op de conferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie, Woudschoten 1983. Met dank aan Kees Hoogduin en Maarten van Son voor hun waardevolle aanvullingen en suggesties bij de voorbereiding van dit artikel. W.A. FONTEIJN is als psycholoog verbonden aan het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs te Hengelo. Hij is lid van de sectie Verslaving van de eniging voor Gedragstherapie.
228 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 nader te definiëren. Ik heb ook een voorkeur voor deze wat re term, omdat lang niet alle patiënten met gokproblemen zo ernstig verslaafd zijn als de ‘pathological gamblers’ waarover Rankin spreekt. 2.2. Spreiding van excessief gokken Gokken is een wijdverbreid verschijnsel. Cornish (1978) stelt dat 80% van de volwassen Engelsen op de een of andere manier met gokken bezig is. Voor de meerderheid van deze gokkers gaat het om een vrijetijdsbesteding die niet uit de hand loopt. Een minderheid heeft geen controle en gokt excessief. Op grond van schattingen van Gamblers Anonymous, een zelfhulporganisatie voor gokverslaafden, stellen Dickerson & Weeks (1979) dat er ongeveer I ooo ooo ve gokkers in Groot-Brittannië zijn. Cotler (1971) noemt een getal van 6 ooo ooo voor de Verenigde Staten. Livingston (1974) en nez (1977) noemen een getal van ro ooo ooo excessieve gokkers voor de Verenigde Staten. The National Gambling Commission van de Verenigde Staten schatte in 1976 het aantal gokverslaafden in de vs op l roo ooo (0,77°/o). Dezelfde commissie schatte daarnaast het tal potentiële verslaafden op 3 300 ooo (Victor 1981). Voor Nederland zijn dergelijke cijfers niet bekend. Indien we de hiervoor genoemde getallen als uitgangspunt nemen, komen we op een voorzichtige schatting van minimaal 100 ooo excessieve gokkers voor Nederland. Een getal dat aan de hoge kant lijkt en waarvan de juistheid moeilijk na te gaan is. Vast staat dat er in Nederland een toename is van het aantal al of niet legale gokgelegenheden. In wel elke kroeg of snackbar zie je tegenwoordig een gokautomaat staan. Het zal niet overdreven zijn om aan te nemen dat er ook in Nederland een fors aantal excessieve gokkers bestaat. 2.3. Mogelijke verklaringen voor excessief gokken Oppervlakkig gezien is het merkwaardig dat de excessieve gokker het gokgedrag continueert. Er is immers sprake van een veelheid van negatieve gevolgen, zoals het verlies van geld en tijd, het ontwikkelen van schuldgevoel en het incasseren van sociale afkeuring. Het gokgedrag wordt operant geconditioneerd met een variabel krachtigingsschema en is aldus goed bestand tegen uitdoving. naast is er grote variatie aan gokgelegenheden, zodat aan tie ruime kansen wordt geboden. Cornish (1978) stelt dat situationele factoren een belangrijke rol spelen, zowel wat het aanleren als het in stand houden van het exces-
Behandeling van excessief gokken 229 sieve gokgedrag betreft. Als situationele factoren noemt hij dan: de gelegenheid tot gokken en de aantrekkingskracht van de den soorten gokken. Wray, Phil & Dickerson (1981) deden een interessant onderzoek naar onthoudingsverschijnselen bij leden van Gamblers Anonymous als gevolg van het stoppen met gokken. Dertig tot veertig procent van de onderzochte excessieve gokkers rapporteerde stoornissen in stemming en gedrag, zoals geïrriteerd zijn, rusteloosheid, teit, slechte concentratie, dwanggedachten, slaapstoornissen en melijke klachten. De auteurs trekken daarbij parallellen met de houdingsverschijnselen die optreden wanneer overmatig bruik plotseling wordt gestaakt. Ook psychodynamische factoren worden geacht een rol te spelen bij het in stand houden van het excessieve gokken. Freud (1961) de bij zijn analyse van Dostojewski’s goklust een verband met diens dwangneurotische trekken. Hij zag in het excessieve gokken de hulde uiting van de drang van de beroemde schrijver tot ren. Bergler (1957) stelt dat het excessieve gokken geduid kan den als compensatie van oedipale schuldgevoelens, waarbij hem valt dat de gokker door een sterke drang tot verliezen gedreven wordt. Ook Seager (1970) stelt in een gedragstherapeutische deling over excessief gokken dat het gokken kan gelden als pensatie voor schuldgevoelens. Barker & Miller (1968) geven als motieven voor het excessieve gokken: hebzucht, verveling, opwinding, intellectuele uitdaging. ler (1971) beschrijft een irrationeel optimisme bij excessieve gokkers. Dit optimisme wordt in stand gehouden door de diverse ‘redders’ in de omgeving van de gokker. Greenberg (1980) geeft in een uitstekend overzichtsartikel aan dat z.i. de zucht naar actie centraal staat bij de excessieve gokker. Livingston (1974) geeft als mogelijke verklaring, dat de excessieve gokker een geringe tolerantie heeft voor verlies. Het verliezen is zo pijnlijk dat het meteen tenietgedaan moet worden. Wagenaar & Keren (1983) beschrijven in een recent verschenen die over het gedrag van gokkers in casino’s het casino als een voorbeeld van een situatie waarin variabele bekrachtiging optreedt. Gokkers spelen volgens zelfbedachte systemen en zijn doende hun lijk te bewijzen. Verliezen betekent voor hen niet dat zij blijkbaar gelijk hebben, maar dat de juistheid van hun systeem bijna bewezen is. Bij de door mij behandelde excessieve gokkers is mij opgevallen dat er sprake kan zijn van het compenseren van controleverlies in een ander domein van het leven, bijv. in het huwelijk. Zo begon één cliënt excessief te gokken na herhaalde suïcidedreigingen van zijn
230 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 partner. Deze dreigingen hielden trouwens op toen het excessieve gokken zich ontwikkelde. In de volgende gevalsbespreking komt een dergelijke manier van compenseren aan de orde. De door Livingston (1974) gesignaleerde geringe frustratie-tolerantie is mij bij één cliënt duidelijk opgevallen. Het lijkt van belang te veronderstellen dat het variabele bekrachtigingsschema niet alleen de feitelijke gen bekrachtigt, maar ook de daarbij behorende cognities. Of het hier cognities betreft die te maken hebben met een bepaald systeem van gokken of cognities over het compenseren van schuldgevoelens maakt in principe misschien niet zoveel uit. 2-4. Overzicht van de behandelingsmogelijkheden Lester (1980) heeft een algemeen overzicht gepresenteerd, waaruit blijkt dat inzichtgevende behandeling van excessieve gokkers redelijk succesvol zou zijn (Bergler, 1957). Lester citeert in datzelfde overzicht Boyd & Bolen (1970) die echtpaarbehandeling toepasten bij ve gokkers. Deze behandeling richtte zich op het doorbreken van de martelaarsrol van de partner en van de zondebokrol van de ve gokker, waarna individuele therapie werd toegepast om de actueel geworden persoonlijke problemen van de partner te behandelen. Gamblers Anonymous is een zelfhulporganisatie voor den. De opzet is verwant aan die van de Anonieme Alcoholisten. De groepsleden bekennen elkaar schuld en worden gestimuleerd soonlijke verantwoordelijkheid te accepteren. Van Gamblers mous rapporteert Lester geen resultaten. Martinez (1977) stelt dat de hulp van Gamblers Anonymous succesvol is. Hier volgt een overzicht van min of meer directieve mogelijkheden. Hoewel de meeste auteurs van gedragstherapeutische interventies gebruik maken zijn vooral de publikaties van na 1970 meer eclectisch in benadering. Victor & Krug (1967) pasten paradoxale interventie toe bij de handeling van een excessieve gokker. Het symptoom van excessief gokken werd door hen als een vorm van zelfbestraffing beschreven. Verliezen zou volgens hen het doel van de patiënt zijn. Vandaar dat de excessieve gokker pas kan stoppen als hij alles verloren heeft. De behandeling bestond uit het voorschrijven van dit verliezen en de kans op verlies te vergroten door maximaal in te zetten. Door dit vies raakte hun cliënt hevig in de war en voor het eerst sinds twintig jaar bleek hij in staat zijn neiging te weerstaan. Bij follow-up enkele jaren later bleek deze cliënt helaas weer te gokken (Victor, 1981). Barker & Miller (1968) behandelden drie cliënten middels het dienen van lichte elektrische schokken. Twee van hen werden voor
Behandeling van excessief gokken 231 een verslaving aan gokautomaten behandeld. Er werden schokjes gediend op een variabel tijdsinterval bij specifieke gokhandelingen, zoals geld inwerpen, en het bedienen van de starthandel. Deze ten ontwikkelen een forse aversie tegen.het apparaat, die seerde naar goksituaties buiten de therapie. De cliënt kreeg trische schokjes toegediend terwijl hij naar een film van zichzelf keek, waarin hij op zijn gebruikelijke manier aan het gokken was. Ook kreeg hij bandopnamen te horen met mededelingen over de slechte effecten van zijn gokken op zijn gezin alsook suggestieve gen over de positieve effecten van de behandeling. Daarnaast kreeg deze cliënt ook nog elektrische schokjes toegediend terwijl hij aan een éénarmige bandiet aan het spelen was. Van de eerste twee cliënten bleef er één abstinent, volgens follow-up-gegevens van twee jaar ter. De andere had na achttien maanden een terugval. Daarna volgde een herhalingsbehandeling en nadien bleef ook hij abstinent. De de cliënt had een terugval na één jaar, waarna vier boostersessies volgden en ook hij abstinent bleef. Goorney (1968) beschrijft een geval waarbij het feitelijke gokken met aversietherapie behandeld werd. De cliënt werd elektrische schokjes toegediend tijdens het gokken per telefoon. Het lingsdoel was abstinentie. Bij follow-up na één jaar bleek dit doel reikt te zijn. Seager (1970) beschrijft de toepassing van aversietherapie bij tien excessieve gokkers. De behandeling bestond uit het toedienen van elektrische schokjes bij het doorbladeren van vens ten behoeve van het gokken. De schokjes stopten zodra de cliënt de pagina met gokgegevens had omgedraaid. Ook werd bruik gemaakt van dia’s van speelholen of roulette, die afgewisseld werden met foto’s van gezinsleden van de cliënt. Het doel was abstinentie. Van de zestien cliënten bleven er vijf abstinent gedurende een periode van een tot twee jaar, vier braken de ling af, twee bleken bij de follow-up onvindbaar, drie waren in de vangenis beland, zes waren teruggevallen in hun oude gokpatroon. Zowel Barker & Miller (1968) als Seager (1970) merken op dat het belangrijk is adequaat alternatief gedrag te ontwikkelen om een durig effect te bereiken. Seager moedigde zijn cliënten ook aan om lid te worden van Gamblers Anonymous en gaf naast de handeling ondersteunende psychotherapie. Cotler ( 1971) beschrijft een behandeling van één cliënt, bij wie hij een combinatie van controle- en aversietechnieken toepaste. Begonnen werd met het door de cliënt laten registreren van de frequentie en de duur van het ken. Daarna volgden instructies om in het casino alleen het hoogste bod uit te brengen (vgl. ook Victor & Krug, 1967). Weer later wer-
232 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 den schokjes toegediend bij het winnende bod. Hierbij werd ook bruik gemaakt van ‘massed practice’. Negen maanden na ling was er een terugval, die werd behandeld met coverte sensitisatie, elektrische schokjes en ‘contract-management’. Tijdens de ling kreeg de cliënt individuele ondersteunende psychotherapie en echtpaarbehandeling. Bij beëindiging van de behandeling was de cliënt abstinent en bij follow-up, drie maanden later, ook. Dickerson & Weeks (1979) wijzen op de overeenkomsten tussen de behandeling van excessief gokken en de behandeling van excessief coholgebruik. Bij de behandeling van excessieve drinkers is tie lange tijd het doel geweest. Tegenwoordig wordt echter voor veel drinkers gecontroleerd drinken als een reële mogelijkheid gezien (zie o.m. Miller, 1983). Terecht merken Dickerson & Weeks (1979) op dat het hoge aantal drop-outs kan samenhangen met de keuze van totale abstinentie als behandelingsdoel. Zij beschrijven een ge, steunende behandeling, waarbij ze het gokgedrag beperkten en adequaat sociaal gedrag aanmoedigden. De cliënt zou alleen op terdag gokken en zou niet meer dan 50 pence uitgeven. De financiën werden voortaan door de partner beheerd, in overleg met de cliënt. De partner fungeerde op deze wijze als co-therapeute. Vijftien den na het beëindigen van de behandeling bleek de cliënt niet boven zijn limiet van 50 pence per zaterdag gekomen te zijn. Ook de andere gedragsveranderingen bleken bestendigd. Ook Rankin (1981) propageert gecontroleerd gokken als lingsdoel. Bij de door hem behandelde cliënt signaleerde Rankin een fenomeen dat Marlatt (1978) bij alcoholisten had beschreven, lijk de neiging om excessief door te gokken zodra een tijdelijke de van abstinentie werd doorbroken. Bij de behandeling maakte Rankin gebruik van zelfcontroletechnieken, voornamelijk door spraken te maken over de limieten van het gokgedrag. Met deze cliënt werd afgesproken dat hij niet meer dan vijf pond per week zou vergokken, de eventuele winst niet zou gebruiken om te gokken, geen geld zou sparen voor de volgende week en dat het gokken beperkt zou blijven tot de vrijdag en de zaterdag. Eventueel extra geld zou voortaan door de partner worden beheerd. Tevens zou de cliënt zijn ochtendblad voortaan ’s middags in plaats van ’s morgens lezen, dat er minder aanleiding zou zijn om te gaan gokken. Bij een up na twee jaar bleek de cliënt vrijwel constant binnen de gen gebleven te zijn. Tegen zijn gewoonte in had hij van een winst van vijfduizend pond slechts honderd pond vergokt en de rest aan zijn partner afgestaan. Green berg & Marks ( 1982) beschrijven teleurstellende resultaten bij de toepassing van zelfcontroletechnieken bij excessief gokken.
Behandeling van excessief gokken 233 Hun onderzoek had betrekking op de toepasbaarheid van letechnieken bij ‘ongewone verwijzingen’. Bij de behandeling van cessief gokken werd de cliënt geleerd om de drang tot gokken te weerstaan, waarna een beloning volgde. Bij sterke drang werd de verte sensitisatie toegepast. Tevens werden alle cliënten behandeld voor hun huwelijksproblemen. Zeven cliënten startten de ling, vijf maakten haar af. Bij follow-up van degenen die de ling hadden voltooid bleken twee cliënten teruggevallen en drie vindbaar. Greenberg & Rankin (1982) beschrijven een meer hoopgevend sultaat bij de behandeling van 26 exces’Sieve gokkers. Ook bij hen werd gebruik gemaakt van zelfcontroletechnieken, waarbij de nadruk lag op het kunnen weerstaan van de drang om te gokken. Mocht de drang te sterk zijn, dan werd gebruik gemaakt van coverte tie. Opvallend noemden deze auteurs dat stabiele huwelijken bij cessieve gokkers vrijwel ontbreken. Om die reden werden de partners bij de behandeling betrokken. Het behandelingsdoel was leerd gokken. Bij follow-up bleken vijf cliënten nog controle te ben, zeven hadden perioden van controle en veertien waren vallen in hun oude gokpatroon. In 1983 deden McConaghy et al. een interessant onderzoek naar de behandeling van excessief gokken. Zij vergeleken de effectiviteit van aversietherapieën en imaginatieve desensitisatie. Als theoretisch uitgangspunt stelden zij dat excessief gokken angstreducerend werkt. Een aversietherapie reduceert volgens hun redenering niet zozeer de angst, maar creëert juist een experimentele neurose. Imaginatieve sensitisatie zou daarentegen wel angstreducerend werken en er aldus toe kunnen bijdragen dat het excessieve gokken ophoudt. Ze derstelden dat imaginatieve desensitisatie effectiever zou zijn dan aversietherapie en vonden deze hypothese bevestigd. Overzicht van behandelingsmethoden bij excessief gokken auteurs doel/methode N follow-up Victor & Krug (1967) A groepstherapie – aansluitend aan be- – individuele thera- handeling abstinent pie met paradoxa- – geen follow-up be- le intentie kend Barker & Miller A – aversietherapie 3 na 2 jaar (1968) – boostersessies – l abstinent – 2 terugval, na boos- tersessies abstinent Goorney (1968) A – aversietherapie – abstinent na l jaar
234 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 auteurs doel/methode N follow-up Seager (1970) A – aversietherapie 14 na 1-3 jaar – ondersteunende -4 drop-outs psychother. -2 onvindbaar – Gamblers Anony- -5 abstinent mous – 3 in de gevangenis – boostersessies – 6 terugval Cotler (1971) A – combinatie van na 3 maanden zelfcontroletech- – abstinent nieken en aver- sietherapie contract-manage- ment – partners als co- therapeut – massed practice – coverte sensitisa- tie Dickerson & Weeks c – zelfcontroletech- – na 1 5 maanden nog (1979) nieken controle – limiet op gokge- dragen frequentie – longterm support – partner als co- therapeut Rankin (1981) c – zelfcontroletech- – na 2 jaar nog con- nieken trole – limiet op gokge- drag en frequentie – partner als co- therapeut Greenberg & Marks A – zelfcontroletech- 7 na 6 maanden (1982) nieken, uitstellen -2 drop-outs van gokgedrag -2 terugval – coverte sensitisa- – 3 geen respons tie – partner als co- therapeut Greenberg & Rankin c – zelfcontroletech- 26 na 4! jaar (1982) nieken, uitstellen -5 nog controle van gokgedrag -7 perioden van con- – partner als co- trole therapeut – 14 geen controle – coverte sensitisa- tie
Behandeling van excessief gokken 235 auteurs McConaghy (1983) Fonteijn A = abstinentie doel/methode N A/C – aversiethera- 10 pie A/C – imaginatieve 10 densensitisatie – zelfcontrole- 3 technieken, uitstellen van gokgedrag, stimulus-con- trole, stimu- lus-respons interventies, respons con- sequenties – herlabelen C = gecontroleerd gokken follow-up na 1 jaar -3 controle -7 terugval na 1 jaar – 2 abstinent -7 controle -1 terugval -1 na 9 maanden te- rugval, daarna stinent, 1 jaar later nog abstinent -1 zes maanden stinent, daarna rugval -1 na 5 maanden nog abstinent Uit het hier gepresenteerde overzicht blijkt dat de meeste auteurs een multimodale aanpak van excessief gokken voorstaan. A ken zijn tamelijk populair. Zo wordt bij vrijwel alle behandelingen gebruik gemaakt van coverte sensitisatie en/of elektrische rapie. Het onderzoek van McConaghy et al. (1983) geeft aan dat aversietherapieën bij excessief gokken minder bruikbaar zouden zijn. Het ontwikkelen van strategieën die angst-, cq. spanningsreducerend werken, zou volgens hen de voorkeur verdienen. Ook blijkt dat er gelmatig gebruik is gemaakt van zelfcontroletechnieken. Hierbij wordt als regel de partner ingeschakeld. Een nadeel daarvan zou kunnen zijn dat controle dan nog te veel van externe factoren hangt en minder intern verankerd wordt. De gepresenteerde resultaten geven weinig aanleiding tot me. De behandelingen waren in ongeveer 35% van de gevallen cesvol. De rest viel terug of was onvindbaar bij follow-up. De taten zijn overigens niet goed vergelijkbaar, omdat de rioden nogal variëren. De beschrijvingen van Dickerson & Weeks (1979) en Rankin (1981) geven aanleiding tot enig optimisme over de mogelijkheden van gecontroleerd gokken als behandelingsdoel. De ernst van de pathologie is vermoedelijk mede bepalend voor de keuze van het behandelingsdoel, zoals dat ook bij alcoholmisbruik het geval lijkt. Bij excessieve drinkers geldt namelijk dat leerd drinken als behandelingsdoel meer succes heeft bij minder ver-
236 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 slaafde drinkers, terwijl abstinentie meer succes heeft bij zwaar slaafde alcoholisten. Het nastreven van abstinentie bij minder slaafde drinkers werkt zelf averechts (zie voor deze gegevens Miller, 1983). 3. Gevalsbeschrijving Theo is een 25-jarige HBO-student, die bij aanmelding bij het sultatiebureau voor Alcohol en Drugs sinds drie-en-een-half jaar slaafd was aan gokken. Bij de intake bleek dat het excessieve gokken zijn voornaamste probleem was. De volgende gegevens bleken van belang: Theo was op aandrang van zijn familie aan zijn huidige opleiding begonnen. Na de delbare school kon hij niet zelf besluiten welke opleiding hij wilde volgen. Op zijn huidige opleiding voelde Theo zich evenwel niet thuis en zijn toekomstige vak lokte hem niet. In die tijd begon het gokken. Toen hij voor hulp kwam bleek Theo tweederde van zijn inkomen – ongeveer f20 ooo,- – te hebben vergokt met het spelen aan maten. De bediening van deze automaten is tamelijk eenvoudig. Je gooit een gulden in de daarvoor bestemde gleuf en drukt na verloop van tijd één of meer ‘hold’-knoppen in. De eventuele winst of het tuele verlies hangt af van de combinatie van figuren die dan nen. De hoogte van de winst wordt zichtbaar in de vorm van points. De creditpoints worden dan vaak weer opgespaard of gokt. Meestal kan men zich pas bij een bepaald minimum van points laten uitbetalen. De creditpoints worden afgetikt en in ten omgezet door de eigenaar van snackbar of café. De exploitant van de gokkast kan het uitbetalingspercentage, afhankelijk van de plaats waar de gokkast staat, variëren van ongeveer 30-90%, volgens een variabel schema over veertien dagen verdeeld. De gokkast wordt aantrekkelijk gemaakt door allerlei fraaie oplichtende figuren. om, de gokkast kan als een schoolvoorbeeld van een apparaat worden beschreven. Wanneer Theo geld had ging hij gokken. De frequentie van zijn gokgedrag varieerde dan ook met het al of niet hebben van geld. middels had hij diverse schulden, waaronder een forse huurschuld. Door de vele tijd die in het gokken ging zitten had Theo ook een dieachterstand opgelopen. Door het gokken was Theo in allerlei blemen terechtgekomen: hij schaamde zich tegenover zijn familie en was sociaal geïsoleerd geraakt. Tijdens het gokken schold hij zichzelf uit en voelde hij zich schuldig. Gemiddeld gokte Theo zo’n drie tot
Behandeling van excessief gokken 237 vier keer per week en dan vier tot vijf uur achtereen. De interventies richtten zich op het veranderen en leren hanteren van de onmacht- en de schuldgevoelens (herlabelen), het beperken van de mogelijkheden tot gokken (stimulus-controle), het leren stellen van het gokken (stimulus-respons-interventie) en het ken van vicieuze cirkels, waarbij zowel winst als verlies tot gokken leidt (respons-consequentie). Tijdens de eerste zitting werd Theo gecomplimenteerd over de hardnekkigheid waarmee hij het gokapparaat de baas probeerde te worden. Een behandeling met zelfcontroletechnieken, zo werd Theo duidelijk gemaakt, levert vooral succes op bij cliënten met een lijk doorzettingsvermogen. De afspraak werd gemaakt dat Theo voortaan de frequentie en duur van het gokken zou registreren. vens werd afgesproken dat Theo zichzelf zou prijzen voor zijn zettingsvermogen tijdens het gokken in plaats van zichzelf te digen en af te kraken. Het werd Theo toegestaan door te gaan met gokken, maar dan wel met de afgesproken kleine veranderingen in zijn gokpatroon. Ook werd Theo tijdens de zittingen gevraagd vuldig na te denken over de haalbaarheid van deze afspraken. Een behandeling als deze zou pas kunnen slagen als er alleen haalbare spraken gemaakt worden, zo werd Theo uitgelegd. De eerste week na deze zitting gokte Theo drie keer met een middelde van drie uur, de tweede week twee keer gemiddeld een uur, maar dit flatteuze beeld werd veroorzaakt door geldgebrek. dens de tweede zitting werden afspraken gemaakt over het uitstellen van het gokken. Na zorgvuldig onderhandelen werd een kwartier stel afgesproken. Tijdens de derde zitting bleek dat Theo de pen week niet gegokt had. Het kwartier uitstel werd daarop verlengd tot een halfuur. Daarbij werd benadrukt dat zo’n periode ken weliswaar aanleiding tot vreugde is, maar nog niet betekent dat de problemen voorbij zijn. De afspraak werd gemaakt dat hij taan met zijn linkerhand het apparaat zou bedienen in plaats van met zijn rechter. De rechterhand zou Theo gedurende het spelen in de broekzak houden. Tijdens de vierde zitting bleek Theo zich goed aan de afspraken te hebben gehouden, dus spelen na uitstel en met zijn linkerhand. De tussenliggende periode had Theo totaal vijf uur verdeeld over twee keer gegokt. Afgesproken werd dat Theo het ken voortaan drie kwartier in plaats van een halfuur zou uitstellen. Bovendien werd afgesproken dat hij nog slechts in twee cafés zou gokken. In deze cafés bevonden zich zijn minder favoriete apparaten. Mocht hij toch in andere cafés gaan gokken, dan zou hij een donkere zonnebril op moeten zetten als symbool van het duistere en dubieuze van het gebeuren. Na deze zitting gokte Theo in totaal een uur en
238 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 tien minuten, verdeeld over twee keer. Eenmaal was Theo zonder stel met gokken begonnen. Na tien minuten realiseerde hij zich dit en stopte. De vijfde zitting werd afgesproken, dat Theo eventuele winst niet meer zou vergokken, maar op de giro voor een goed doel zou storten. Na deze zitting bleek de lol er echt af te zijn en stopte Theo definitief met gokken. Bij follow-up na drie maanden had Theo nog steeds niet gegokt. Zijn cognities over het gokken waren veranderd. Als hij nu merkte dat hij zin had in gokken, betekende dit voor hem dat het blijkbaar niet gezellig was en dat hij dientengevolge dan maar beter op zoek kon gaan naar een plaats waar het wel gezellig was. Voor het eerst sinds jaren had Theo weer nieuwe kleren kunnen kopen en hij had zelfstandig stappen ondernomen om zijn schulden te saneren. In dit gesprek werden nog wat adviezen met betrekking tot budgettering gegeven en tevens werden Theo’s studiekeuze en eventuele ve mogelijkheden besproken. Als evaluatie gaf Theo aan, dat voor hem vooral het leren uitstellen en het wisselen van de handen van lang waren geweest. Zes maanden later had Theo een terugval. Hij gokte een keer twee uur achtereen en weet dit aan stress. Theo had in deze periode lijk zijn colloquium doctum gedaan voor een universitaire studie en werd vervolgens uitgeloot. Een maand later meldde Theo zich nieuw aan voor behandeling omdat hij een verdere terugval vreesde. î Duur Frequentie – – – – 10 11 Aantal weken ____… Fig. I. Aantal uren en frequentie van het tokken per week gedurende de deling
Behandeling van excessief gokken 239 Hierna volgden enige ondersteunende gesprekken, waarin werd sproken dat het uitgeloot worden weliswaar een vervelende ervaring is, maar dat gokken geen oplossing biedt. Tevens werden de laatste afspraken herhaald. Bij deze gesprekken bleek een irrationeel misme. Theo was er namelijk van overtuigd dat hij alsnog ingeloot zou worden en volhardde in passief afwachten. Theo werd inderdaad alsnog ingeloot. In de euforie die daarop volgde gokte Theo nog maal gedurende drie tot vier minuten. Inmiddels is Theo met zijn studie begonnen. Bij de laatste zitting, drie maanden na de terugval, bleek het gokken geen probleem meer te zijn. Ook bij follow-up, een jaar later, was hij nog steeds abstinent. 4. Discussie Hoogduin (1980) geeft in Directieve therapie 2 een beschrijving van zelfcontroleprogramma’s die bruikbaar bleken voor de behandeling van excessief gokken. Het zelfcontroleprogramma is opgebouwd uit maatregelen die genomen kunnen worden vóór het omstreden gedrag kans krijgt plaats te vinden, te weten stimuluscontrole en responsinterventie, en uit maatregelen die genomen kunnen worden wanneer dit gedrag eenmaal heeft plaatsgevonden, te weten consequenties, met name zelfbeloning en zelfbestraffing. Bij controle wordt de cliënt gevraagd de omgeving zodanig in te richten dat de kans op het uitvoeren van het ongewenste gedrag verkleind wordt. Bij stimulus-responsinterventies wordt door de cliënt pen in de reeks gedachten en gedragingen die ten slotte leiden tot het uitvoeren van het ongewenste gedrag. Bij responsconsequenties wordt van de cliënt gevraagd positieve of negatieve consequenties te len aan een bepaald gedrag. Tevens wordt het belang benadrukt van zorgvuldige zelfobservatie en zelfregistratie door de cliënt. troletechnieken kunnen behulpzaam zijn bij de behandeling van cessief gokken. Resultaten zoals het hierboven gemelde werden gerapporteerd door Dickerson & Weeks (1979), Rankin (1981) en Greenberg & Rankin (1982). Weliswaar betreft het slechts een klein aantal ten, maar enig optimisme ten aanzien van de heden lijkt gerechtvaardigd. Het is belangrijk de cliënt te motiveren voor behandeling. Juist bij excessieve gedragingen hebben de meeste cliënten de herhaalde ring dat het hun niet lukt hun gewoonte onder controle te krijgen. Tijdens de behandeling wordt regelmatig en zorgvuldig onderhandeld over de haalbaarheid van te maken afspraken. Het er in slagen zich
240 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 aan afspraken te houden kan het zelfvertrouwen van de cliënt groten, met als gevolg een toegenomen gemotiveerdheid voor verdere verandering. De hier beschreven behandeling verliep tamelijk ongecompliceerd. De cliënt kon bijkomende problemen zoals budgettering en aflossing van schulden voor het grootste deel zelf oplossen. Eventueel kunnen dergelijke problemen een belangrijk onderwerp van gesprek vormen en zal de therapeut actief moeten meedenken om een adequaat cieel beleid te regelen. De hulp van partner of familie kan in de eerste fase van de therapie noodzakelijk zijn. Zij kunnen helpen het budget te bewaken. Het is van belang te voorkomen dat de ‘omgeving’ in een beschuldigende moraliserende rol vervalt. Het is uiteraard daarbij van groot belang ook over afspraken zorgvuldig met de cliënt en de familie te onderhandelen. Hoewel de eventuele partner van de sieve gokker vaak een duidelijke invloed heeft op het drag, verdient het de voorkeur de controle op het gokgedrag niet bij de partner te leggen. In overleg met de cliënt wordt afgesproken of het therapiedoel abstinentie of gecontroleerd gokken zal zijn. Gezien de geringe successcore met abstinentie als behandelingsdoel lijkt controleerd gokken in een aantal gevallen beter haalbaar te zijn. De cliënt krijgt duidelijke instructies over hoe hij bij terugval moet delen. Ter voorkoming van terugval wordt een langdurige periode geadviseerd. Referenties Barker, J.C” & M. Miller (1968), Aversion therapy for compulsive gambling. Journal of Nervous and Mental Disease, 146 (4), 285-302. Bergler, E. (1957), Psychology ofgambling. New York, International sity Press. Boyd, W. & D. Balen (1970), The compulsive gambler and spouse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychoterapy, 20 (1), 77-90. Cornish, D. (1978), Surveying the literature on gambling. Research Bulletin, 5, 28-31 (SWOAD*). Cotler, S.B. (1971), The use of different behaviour techniques in trating a case of compulsive gambling. Behaviour Therapy, 2, 579-58r. Deil, L.J” M.F. Ruzicka & A.T. Palisi (1981), Personality and other factors associated with the gambling addiction. International Journal of Addictions, 16 (1), 149-156. Dickerson, M.G” & D. Weeks (1979), Controlled gambling as a therapeutic technique for compulsive gamblers. Journal of Behavior Therapy & mental Psychiatry, 10 (2), l39-14r. *Aanwezig in de bibliotheek van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Alcohol en Drugs, De Lairessestraat 39, 1071 NS Amsterdam.
Behandeling van excessief gokken 241 Emst, A. van (1982), Resultaten met een zelfcontroleprogramma voor bleemdrinkers. Paper gepresenteerd op de najaarsconferentie van de eniging voor Gedragstherapie, Woudschoten. Freud, S. (1961), Dostoyevsky and parricide. In: Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 21, 177, Londen, garth Press. Goorney, A. (1968), Treatment of a compulsive horse race gambler by sion therapy. British Journal of Psychiatry, 144, 329-333. Greenberg, H.R. Psychology of gambling. In: H.l. Kaplan, Comprehensive textbook of psychiatry Il/, Williams & Willows, 1980, 3274-3284. Greenberg, D. & H. Rankin (1982), Compulsive gamblers in treatment. tish Journal of Psychiatry, 140 (4), 364-366. Greenberg, D., & I. Marks (1982), Behavioural psychotherapy of uncommon referrals. British Journal of Psychiatry, 141 (2), 148-153. Hoogduin, K. (1980), Behandeling met behulp van zelfcontrole-procedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Deventer, Van Loghum Slaterus. Kusyszin, J. (1978), ‘Compulsive’ gambling, the problem of definition. national Journal of the Addictions, 13 (7), 1095-1101. Kusyszin, J. (1979), Gambling, risk taking, play, personality and motivation: A bibliography, Part. I. International Journal of the Addictions, 14 (1), 11- 133, Part II idem, 14 (2), 155-172. Lester, D. (1980), The treatment of compulsive gambling. International nal of the Addictions, 15 (2), 201-206. Livingston, J. (1974), Compulsive gamblers: A culture of losers. Psychology Today, 7 (10), 51-55. Marlatt, G. (1978), Craving for alcohol, loss of control and relapse – ve/behavioural analysis. In: P. Nathan, G. Marlatt & T. Loberg (eds.), coholism: new directions in behavioural research and treatment. New York, Plenum Press. Martinez, T. (1977), Gambling addicts are being ignored. The Journal, 6 (3), 3 (SWOAD, Amsterdam). McConaghy, N., M.S. Armstrong, A. Blaszcynski & C. Allock (1983), trolled comparison of aversive therapy and imaginal desensitisation in compulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 142, 366-372. Miller, W.R., & G.M. Schippers (1983), Effekten van een gramma voor probleemdrinkers. Tijdschrift voor Alkohol en Drugs, 9 (3), 107-112. Moran, E. (1970), Varieties of pathological gambling. British Journal of chiatry, 116 (535), 593-597. Rankin, H. (1982), Control rather than abstinence as a goal in the treatment of excessive gambling. Behaviour Research and Therapy, 20 (2), 185-187. Ree, F. van, et al. (1982),.Beknopte handleiding bij de diagnostische Kriteria van DSM-III. Lisse, Swets & Zeitlinger. Seager, C.P. (1970), Treatment of compulsive gamblers by electrical aversion. British Journal of Psychiatry, 1 I7 (540), 545-553. Velden, K. van der, & R. Van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K.
242 Dth 3 jaargang 5 augustus 1985 van der Velden (red.), Directieve therapie I. Deventer, Van Loghum rus. Victor, R.G. & C.M. Krug (1967), ‘Paradoxical intention’ in treatment of compulsive gambling. American Journal of Psychotherapy, 21 (4), 808-814. Victor, R.G. (1981), Gambling. In: S.J. Mulé (ed.), Behavior in Excess. New York, Free Press, 273-281. Wagenaar, W.A., & G. Keren (1983), Gokken: de lol van het verliezen. chologie, 2 (10), 28-38. Wray, l.M.A” M. Phil & M.G. Dickerson (1981), Cessation of high quency gambling and ‘withdrawal’ symptoms. British Journal of Addictions, 76 (4), 401-405.