casuïstische mededeling 175 De behandeling van een man met colitis ulcerosa* Inleiding Colitis ulcerosa is een ziekte waarvan de ernst kan variëren. De rende dikke darm geeft bloed, slijm en etter in de ontlasting. In ernstige gevallen, waarbij de gehele colon is aangetast, ontstaan ook koorts, diarree, dehydratie, anemie en eiwittekort. Krause & Stephanos (1978) stellen dat colitis ulcerosa een beeld is van onbekende etiologie, waarbij immunologische en logische factoren een rol spelen. Schuster (1980) ziet de psychologische symptomen (sterke lijkheid van sleutelfiguren, dwangmatigheid, preoccupatie met de darmfunctie, sociaal terugtrekken en angst) meer als consequentie dan als oorzaak van deze ziekte. Deze klinische visie is gevolg van het feit dat de psychologische symptomen lijken te verdwijnen als de darm verwijderd is (ileostomie). De aanpassing na de operatie is gens de auteur opmerkelijk. Daartegenover staat de visie van Keltikangas-Järvinen & Loven (1983). Zij hebben door middel van uitgebreid psychologisch zoek bij deze patiënten aannemelijk gemaakt dat de kenmerken (zoals boven omschreven) na de operatie nog steeds wezig waren. Freyberger & Speidel (1976) zien de psychologische verschijnselen als oorzaak van colitis ulcerosa. Zij nemen aan dat de patiënt een neurotisch conflict heeft dat gebaseerd is op een pregenitale stoornis. Volgens de klinische indruk van de auteurs zouden deze tiënten meestal dominerende moeders hebben die gen van hun kinderen verhinderen. Groen (1978) vindt dat noch de visie dat de ziekte op een muun proces berust, noch de visie dat het om een psychosomatose gaat als bewezen beschouwd kan worden. Dat het een ziekte is bij ook psychische symptomen optreden is evident (Schoenberg, 1983). De meeste bovengenoemde auteurs (Krause & Stephanos, ger & Speidel, Schoenberg en Groen) staan een gecombineerde handeling voor, waarbij zowel internistische als psychotherapeutische interventies aan bod kunnen komen. Groen (1978) spreekt van een * Met dank aan Frank Koenegracht voor zijn adviezen bij de behandeling.
176 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 ‘bondgenootschappelijke’ psychosomatische therapie: deze patiënten hebben behoefte aan bondgenoten (vooral in de kennismakingsfase) die belangstelling tonen voor hun lichamelijke en psychische men. Klassieke psychotherapie wordt door bovengenoemde auteurs der geschikt gevonden vanwege het geringe inzicht in de eigen liggende innerlijke conflicten bij deze patiënten. Van Noort (1983) kan dit standpunt ten aanzien van kinderen met colitis ulcerosa niet delen. Hij geeft aan dat wanneer het kind de eigen gevoelens onder ogen durft te zien, een eigen mening durft te uiten, de egofuncties en dus ook het zelfinzicht tot ontplooiing komen en dat vervolgens de zelfstandigheid toeneemt. De behandeling van de hier te beschrijven patiënt was steunend, sympatiserend en klachtgericht. Een internist droeg zorg voor de lichamelijke gezondheid van de patiënt. Voorgeschiedenis Erik de Graaf, 32 jaar, is enig kind uit een timmermansgezin. Zijn vader, die inmiddels met pensioen is, wordt door Erik omschreven als een vriendelijke, rustige man die gevoelens van onvrede opkropt. Zijn moeder wordt als dominant gekarakteriseerd. Hij heeft een ke band met haar. Zij kan volgens Erik niet tegen kritiek en hij de zich altijd erg afhankelijk van haar. Op school was hij een stille, teruggetrokken jongen met matige schoolprestaties. Op zijn veertiende jaar manifesteerden zich de eerste tekenen van colitis ulcerosa. Hij had last van diarree, vergezeld van bloed en slijm. Hij werd regelmatig ziek en verzuimde vaak de lessen op school. De klachten werden erger naarmate hij ouder werd. Op zijn negentiende jaar werd hij voor het eerst opgenomen in een huis. In deze periode reageerde Erik hypochondrisch: hij was ervan overtuigd dat hij darmkanker had. Intussen haalde hij toch nog het diploma metselaar. Hij kreeg werk in de bouw, maar verzuimde ook hier regelmatig wegens ziekte. Hij hield contact met het ziekenhuis. Ondanks de behandeling met Salazopyrine bleven de klachten onverminderd bestaan. In 1976 trouwde hij. Er werden vier kinderen geboren. Door het vele ziekteverzuim werd de relatie met zijn werkgever en collega’s slechter. Kortgeleden heeft de werkgever ontslag bij het beidsbureau aangevraagd. (Dit is echter afgewezen daar zuim voor het arbeidsbureau geen reden tot ontslag is.) De sfeer op het werk werd slechter, Erik kreeg meer spanningen en het zuim nam verder toe. De huisarts vond het toen noodzakelijk dat Erik werd aangemeld bij de afdeling Sociale psychiatrie van een RIAGG
casuïstische mededeling I77 Kennismakingsfase De gesprekken vinden plaats in aanwezigheid van de echtgenote. Naast de colitis-ulcerosa-klachten zijn er nog de volgende problemen: werkproblemen (zoals beschreven in de voorgeschiedenis); – hyperventilatieklachten: perioden van benauwdheid, hevig pireren, wazig zien, prop in de keel, tintelingen, depersonalisatie en derealisatiegevoelens met angst, bij paniek ’s nachts hallucinatoire belevingen (‘geestesverschijnselen’), inslaapproblemen i.v.m. tie-angst, vermijding van drukke ruimten (bijv. bussen); – gezinsproblemen: de verstandhouding tussen de echtgenoten wordt slechter; Erik is de laatste tijd door de werkproblemen erg prikkelbaar en hij kan weinig verdragen; de kinderen zijn vaak te druk en hij reageert zich soms op hen af; hij weet zich thuis verder moeilijk te vermaken; Erik kan weinig geduld opbrengen om een weitje af te maken en langere tijd ergens mee bezig te zijn. De klachten kunnen volgens de DSM-m-classificatie als volgt wor- den samengevat: As I: Paniekstoornis As II: Ontwijkende Persoonlijkheid As III: Colitis Ulcerosa As IV: Psychosociale stressfactoren. Emst: zwaar. As V: Hoogste niveau van sociaal functioneren gedurende het voorafgaande jaar: onvoldoende. De patiënt krijgt van de internist Salazopyrine voorgeschreven. Tijdens de behandeling bij de afd. sociale psychiatrie wordt dit vangen door Prednison. Verder gebruikt hij op voorschrift van de huisarts een neurolepticum (Perazine) ter onderdrukking van de lucinaties die zich tijdens het hyperventileren voordoen (achteraf schouwd zijn dit pseudo-hallicunaties geweest). Behandeling De therapeut besluit eerst de hyperventilatieklachten aan te pakken. Hij geeft uitleg over het hyperventilatiesyndroom. Erik herkent de klachten en gaat akkoord met een provokatie. Hierbij komen de klachten die hij regelmatig ’s nachts en in mindere mate overdag vaart naar voren. Met behulp van een plastic zak wordt de aanval gecoupeerd. De provokatie is voor Erik en zijn vrouw een ring en zij geven aan erg blij te zijn met deze duidelijkheid. De peut geeft de patiënt verder instructies voor ademhalingsoefeningen en de brochure van Ten Doesschate (1976). Het blijkt dat het dien met Erik een stuk beter gaat. De hyperventilatieklachten ver-
178 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 minderen aanzienlijk en vooral ’s nachts raakt hij niet meer in niek. Ook de pseudo-hallicunaties blijken na twee weken al niet meer te bestaan. Hij heeft daarom uit zichzelf de Perazine-medicatie staakt. (Bij navraag bleek de medicatie overigens weinig invloed op de hyperventilatieklachten te hebben gehad.) Op verzoek van de rapeut worden de ademhalingsoefeningen voortgezet. Vervolgens worden de werkproblemen besproken. Erik heeft het op zijn werk niet meer naar zijn zin. De relatie met zijn werkgever en de andere collega’s is gespannen door het reeds eerder genoemde veelvuldige ziekteverzuim. Hij heeft met geen enkele collega goed contact. De werkgever wil hem ontslaan. Ook het werk zelf bevalt hem niet meer. De echtgenote beaamt de moeilijke werksituatie en zij geeft aan dat hij dagelijks tobt over de problemen aldaar en hoe het nu verder moet. De therapeut lijkt een werkhervatting bij deze gever ongewenst en stelt een voorlopige afkeuring voor. Het echtpaar gaat hiermee akkoord. Met de bedrijfsarts worden de colitisklachten en de werkproblemen besproken. Aangezien Erik niet lang meer is verwijderd van de w AO wordt tot een afkeuring overgegaan. Het echtpaar is zichtbaar opgelucht met deze beslissing. De gesprekken gaan verder over de gezinsproblemen. Het blijkt dat de echtgenote een zelfstandig leven heeft opgebouwd waarin lerlei activiteiten een plaats hebben. Zij is huisvrouw en daarnaast oefent zij haar vroegere beroep van pedicure uit. Zo heeft zij een ticuliere cliëntenkring opgebouwd waarmee zij het druk heeft. Een afhankelijke man die de gehele dag thuis is en zich moeilijk kan maken vraagt om een andere invulling van de dag, en daaraan kan zij nog moeilijk wennen. Zij kan haar eigen gang niet goed meer gaan en zij kan slecht tegen de passiviteit van haar man. De kenheid op elkaar is echter groot. Zij zijn altijd erg op elkaar gesteld geweest. De therapeut inventariseert de wederzijdse wensen. Het echtpaar is het erover eens dat er duidelijke afspraken gemaakt moeten worden over o.a. de huishoudelijke taken. Met behulp van gedragscontracten (Lange & Van der Hart, 1979) worden er duidelijke afspraken maakt. De problemen in het gezin verminderen hierdoor: Erik gaat beter om met de kinderen, kan zich beter concentreren en hij heeft sindsdien ook bepaalde taken in het huishouden. Bespreking van bovengenoemde probleemgebieden leidt tot tering. De hyperventilatieklachten verminderen. De werkproblemen zijn in overleg met de bedrijfsarts opgelost en de gezinsproblemen zijn d.m.v. gedragscontracten eveneens minder geworden. De zittingen krijgen daarna een steunend karakter, waarbij ook aandacht wordt geschonken aan andere gebieden zoals hobbies. In
casuïstische mededeling 179 deze periode worden nog enkele minder ernstige problemen ken, o.a. inslaapstoornissen en rugklachten. De inslaapstoornissen zijn niet ernstig en worden met een tie-opdracht en het reguleren van een vast dag- en nachtritme (Erik bleef ’s morgens lang in bed liggen) verholpen. De rugklachten den met relaxatie-oefeningen behandeld. Het succes hiervan is slechts gedeeltelijk. Ondertussen krijgt Erik ook bericht van de GMD dat hij afgekeurd is. Sinds dat bericht heeft hij geen last meer van diarree en komt de colitis ulcerosa tot rust. Korte tijd later vindt hij door bemiddeling van de therapeut werk in wsw-verband. Hij krijgt het al snel naar zijn zin en hij wordt door zijn werkgever gewaardeerd. De ling wordt daarna beëindigd en we spreken af dat er bij dreigende problemen direct contact met de therapeut wordt opgenomen. Er wordt eveneens een follow-up afgesproken. Follow-up Tweemaal vindt er een follow-up plaats. De eerste keer na een jaar, de tweede na anderhalf jaar. In beide gesprekken is er reden tot tevredenheid. Er zijn geen ernstige problemen geweest waardoor der contact noodzakelijk zou zijn geweest. De psychische toestand blijkt verder te zijn verbeterd. De relatie met zijn vrouw en kinderen is goed te noemen. Voorts blijkt dat hij zijn problemen eerder bespreekbaar maakt. Hij vindt zichzelf minder teruggetrokken tegenover zijn vrouw. Erik ervaart zijn werk nog steeds als plezierig en hij is gezien bij zijn collega’s. Hij vindt zichzelf minder onzeker en is zelfstandiger. Hierdoor functioneert hij beter. De colitis klachten blijken nog steeds niet te zijn teruggekomen. Voor het eerst legt hij nu het verband tussen zijn colitis ulcerosa en zijn psychische problemen. Slotopmerkingen De behandeling van Erik was een gecombineerde, waarin zowel nistische als psychotherapeutische interventies een rol speelden. De behandeling van de internist bestond voornamelijk uit menteuze therapie, een lage dosering Prednison en een halfjaarlijkse controle. De internist heeft de medicatie de laatste twee jaar niet anderd. De Prednison heeft bij de patiënt tot een verbetering geleid, doch niet tot een verdwijning van de verschijnselen. Toen de factoren waren verdwenen, met name de werkproblemen, werden de colitis-ulcerosa-klachten minder en klaagde hij niet meer over diar-
180 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 ree. De w AO-afkeuring was voor de patiënt van veel belang en is waarschijnlijk voor het resultaat essentieel geweest. De behandeling volgens Schuster (1980), waarin alleen een intemistische behandeling wordt voorgestaan, met daarin de mogelijkheid van ileostomie, lijkt minder bevredigend dan de gecombineerde therapie die in dit artikel werd beschreven. De behandeling bestond uit een steunende en symptoomgerichte aanpak. De therapeut stond onvoorwaardelijk aan de zijde van de patiënt in zijn conflicten met anderen. Het trouwen van de patiënt werd hiermee vergroot. Symptomen van tis ulcerosa bleken bij follow-up na anderhalf jaar niet meer voor te komen. HENK PR UIJSSERS, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Rotterdam Referenties Doesschate, R. J. A. ten (1976), Hyperventilatie. Huisarts en Wetenschap, 19, 336 en 337. Freyberger, H. & H. Speidel (1976), Die supportive Psychotherapie in der nische Medizin. Psychiatrie und Psychosomatik. Biblthca psychiat. 152, 141-169 (Karger, Basel). Groen, J. J. (1978), Hoofdstukken uit de psychosomatische geneeskunde. Geigy BV, Arnhem, Nederland. Keltikangas-Järvinen, L. & E. L. Loven (1983), Stability of personality mensions related to cancer and colitis ulcerosa: preliminary report. /ogica/ Reports, 52, 961-962. Krause, W. H. & S. Stephanos (1978), Die internistisch-psychoanalytische Zusammenarbeit bei der Behandlung eines Falies von Colitis ulcerosa. hand/ungen der Deutschen Gesel/schaft Für lnnere Medizin, München, 84, 1549-52. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsveranderingen in gezinnen. ters-Noordhoff, Groningen. Noort, C. van (1983), Psychotherapie bij colitis ulcerosa, een kindertherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 9, 1, p. 6-15. Schoenberg, P. (1983), An experience of ulcerative colitis. British Journal of Psychiatry, 143, 517-518. Schuster, M. M., MD (1980), Psychiatrie presentation of medica/ illness. topsychic disorders. Edited by R. C. M. Hall, MD, M.T.P. Press Limited tern. Medical Publishers.