145 Paradoxale opdrachten* Alfred Lange In dit artikel worden opdrachten besproken die gekarakteriseerd worden door het feit dat de cliënten – meestal tijdelijk – worden gemoedigd om met het symptomatisch gedrag door te gaan. De terliggende gedachte, die dan meestal niet met de cliënten wordt sproken, is dat deze – paradoxale – opdracht juist leidt tot ring van het symptomatisch gedrag. In par. 1 en 2 worden de verschillende soorten van paradoxale drachten besproken, terwijl in par. 3 enkele indicatie-gebieden den onderscheiden. In par. 4 worden de verschillende manieren schetst waarop men cliënten ertoe kan motiveren paradoxale drachten te aanvaarden. In par. 5 wordt de timing van paradoxale en congruente strategieën besproken en in par. 6 wordt ten slotte een aantal discussiepunten aan de orde gesteld. r. Soorten van paradoxale opdrachten 1.1. Het voorschrijven van symptomatisch gedrag In de meest klassieke vorm bestaan paradoxale opdrachten uit het voorschrift het symptomatisch gedrag, waarover men geen controle heeft, gedurende een bepaalde periode bewust uit te oefenen of zelfs te overdrijven. In deze vorm zijn paradoxale opdrachten in de dragstherapie al in 1932 door Dunlop geïntroduceerd onder de naam ‘negative practice’. Bij die vorm van paradoxale opdrachten is het doel ‘satiatie’ te bewerkstelligen waardoor het symptomatisch gedrag uitdooft. Het voorschrijven van het symptoom zien wij ook in de ste werken van de Palo Alto-groep (vgl. Haley, 1963 en Watzlawick * Binnenkort verschijnt bij Wolters Noordhoff een geheel herziene uitgave van ‘Gedragsverandering in gezinnen’ door A. Lange. Dit artikel is gebaseerd op het gelijknamige hoofdstuk uit dat boek. DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is als docent en therapeut verbonden aan de Universiteit van Amsterdam. Hij is redacteur van dit tijdschrift. adres: Psychologisch Laboratorium, Weesperplein 8, rn18 XA, Amsterdam.
146 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 et al., 1970). Ook bij hen ging het om het voorschrift het gewraakte gedrag te blijven uitvoeren, zo niet te vermeerderen. Zij gingen er daarbij vanuit dat de cliënten weerbarstig tegen de therapeut zouden zijn en dat zij dus juist hun problematische gedrag zouden opgeven. Ook Frank! (1960) vraagt bij het toepassen van de door hem pageerde techniek van de ‘paradoxale intentie’ aan zijn cliënten om het problematische gedrag bewust te versterken. 1.2. Het aanmoedigen van het problematische gedrag Naarmate men meer ervaring kreeg met het therapeutisch gebruik van paradoxale opdrachten werd duidelijker dat men ook zonder de problemen echt voor te schrijven iemand voor een therapeutische radox kan plaatsen, bijv. door het problematische gedrag alleen maar aan te moedigen. De cliënten krijgen niet de opdracht om het gedrag uit te voeren, maar als het problematische gedrag zich voordoet wordt het gezien als een nuttig en positief verschijnsel. Een voorbeeld daarvan zien we bij de heer Katz die wegens ‘oorlogsproblematiek’ met zijn gezin in behandeling was (vgl. Lange, 1982). Nadat de handeling succesvol was verlopen wat betreft de spanningen in het gezin en op het werk resteerde nog het feit dat de heer Katz tig last had van nachtmerries die betrekking hadden op de gruwelijke ervaringen in het kamp waarin hij tijdens de oorlog drie jaar had doorgebracht. Hij was daar iedere nacht bang voor. Tijdens het sprek daarover suggereerde de therapeut mijnheer Katz dat aan de nachtmerries waarschijnlijk een positieve functie kon worden schreven. Zonder de nachtmerries zou hij mogelijk vierentwintig uur per etmaal met zijn ervaringen uit het concentratiekamp bezig zijn. De therapeut gaf hem derhalve het advies om de nachtmerries der krampachtig te bestrijden. In plaats daarvan zou hij deze men, die nu opgevat werden als een geconcentreerde verwerking van traumatische herinneringen, meteen na het wakker worden noteren. Ook associaties in verband met de dromen dienden beschreven te worden om optimaal van deze wijze van verwerking te profiteren. We zien hier een voorbeeld van een paradoxale opdracht die koppeld is aan een congruente opdracht (het opschrijven). We zien dat ook bij het echtpaar Wehkamp (vgl. Lange, 1983a) waarvan de partners elkaar in hun machtsstrijd het leven aardig zuur weten te maken. Daar is het de man die zich steeds gekwetst voelt door de sarcastische en scherpe opmerkingen van de vrouw. Hij voelt zich dan een ‘kleine jongen’, zoals hij het uitdrukt, en gaat terugmeppen. De therapeut neemt zijn gekwetst-zijn als uitgangspunt. Het lijkt hem zinvol dat mijnheer Wehkamp onderzoekt wat het maakt dat hij zo
Paradoxale opdrachten 147 gemakkelijk is te raken; hoe het komt dat hij zich dan zo klein voelt. Iedere keer als hij zich gekwetst voelt zal hij zich derhalve terug ken en zich goed op het gevoel van gekleineerd zijn concentreren, en zal hij proberen te onderzoeken wat het in hemzelf is dat het lijk is om hem zo ‘klein’ te maken. Mevrouw wordt ertoe digd zich niet in te houden. Anders zou haar man weinig leerstof hebben. Op deze en andere combinaties van paradoxale en te opdrachten komen wij later nog terug. Hier is van belang om te constateren dat er een reden was om het symptomatisch gedrag van mevrouw Wehkamp aan te moedigen, zonder het nadrukkelijk voor te schrijven. Aanmoedigen, zonder het voorschrift het gedrag ook uit te voeren, ziet men ook in de paradoxale aanpak zoals gepropageerd door vini Palazzoli et al. (1979). Daarbij wordt aan – homeostatische zinnen gesuggereerd dat het onverstandig is om iets aan de status quo te veranderen aangezien dat – aldus delen de therapeuten mee – gevaren op zou leveren voor de stabiliteit van het gezin. De diging berust dan op de opvatting dat het symptomatische gedrag van één of meer gezinsleden een positieve functie zou hebben. In par. 3.3 komen wij op deze controversiële aanpak nog terug. Vaak wordt problematisch gedrag tijdelijk aangemoedigd terwille van registratie-opdrachten. Daardoor heeft bijna elk begin van een behandeling wel een paradoxale kant. Wanneer men vraagt om het symptomatisch gedrag precies bij te houden en derhalve waarschuwt tegen de neiging om het nu (al) te veranderen dan kan men dat als paradoxaal beschouwen. Een voorbeeld zien we bij Lange (1985) in hoofdstuk 12 wanneer de therapeut aan mijnheer Van de Buck vraagt of hij wil turven wanneer zijn vrouw tegen hem schreeuwt. Mevrouw Van de Buck wordt aangemoedigd haar gedrag in dit zicht in deze periode niet te wijzigen aangezien er anders nog geen duidelijkheid zou zijn over hoe het bij hen toeging. 1 .3. Het tolereren van problematisch gedrag Soms bestaat de paradoxale aanpak niet uit een voorschrift om het problematische gedrag uit te voeren, en ook niet uit het aanmoedigen ervan, maar uit suggesties waaruit blijkt dat de therapeut vindt dat het problematisch gedrag getolereerd kan worden, bijv. omdat de cliënt er nog niet aan toe is om het te veranderen. Voorbeelden van vinden we bij Hoogduin et al. (1977). De daar beschreven tiënten met dwanggedachten hoefden hun neiging tot het tig stellen van vragen aan de andere gezinsleden niet te bestrijden. Wel zorgde de therapeut er d.m.v. opdrachten voor dat als zij hun
148 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 problematisch gedrag vertoonden het nieuwe consequenties kreeg. De gezinsleden mochten geen ‘geruststellende’ antwoorden geven en de geïdentificeerde patiënt zou naar een lege ruimte (bijv. het toilet) gaan om daar gedurende een vast afgesproken tijd over de vraag na te denken. Een ander voorbeeld geven Robert en Daniëlle (vgl. Lange, 1985, par. 2.2.7.2). Hij terroriseerde haar met zijn ‘buien van lusteloosheid en apathie’. In plaats van hem te suggereren te proberen zijn gedrag te wijzigen en iets aan zijn klachten te doen, zorgde de therapeut voor dat zijn gedrag andere consequenties kreeg. Door de nieuwe acties die hij Daniëlle leerde, verloor het problematisch gedrag voor Robert veel van zijn aantrekkelijkheid. Hij kon haar niet langer nipuleren. 2. De combinatie van congruente en paradoxale opdrachten Selvini Palazzoli et al. (1979) benadrukken dat het van belang is dat het soort paradoxale opdrachten dat zij verstrekken aan tische gezinnen aan het gehele gezin wordt gegeven. Niemand moet veranderen. Van Dijck & Van der Velden (1977) waarschuwen in hun artikel over ‘valkuilen in directieve therapie’ voor het gelijktijdig ven van paradoxale en congruente opdrachten. Tenzij een dergelijke combinatie in een bewust gepland kader wordt gebruikt leidt het gens deze auteurs tot verwarring bij de cliënten, waardoor er maal niets gebeurt. Deze waarschuwing is natuurlijk terecht, maar geldt voor alle combinaties van opdrachten. Ook twee congruente opdrachten die gelijkertijd gegeven worden, zonder dat de planning doordacht is en voor de cliënt begrijpelijk, zullen weinig succes veren. Van Dijck (1980) komt daar dan ook terecht op terug. In zijn bespreking van het gefractioneerd ruzie-advies laat hij zien hoe nen die ene opdracht een paradoxaal en een congruent advies schuilt. Een ruziemakend echtpaar krijgt de opdracht om door te gaan met ruzie maken, maar nu op een iets andere manier. Zij zullen elke dag op een vast tijdstip hun irritaties zo scherp mogelijk uitspreken, bijv. van 20.30 uur tot 21.30 uur. Zij mogen elkaar daarbij niet sparen. De rest van de dag mogen zij echter geen enkele irritatie uiten. Zij nen hun onvredes dan verzamelen om ’s avonds zo goed mogelijk voor de dag te komen. Het paradoxale element schuilt uiteraard in de opdracht om in ieder geval door te gaan met ruzie maken, tueel zelfs op een nog intensere wijze dan voorheen. Het congruente deel bestaat uit het feit dat er regulering optreedt. De rest van het etmaal moeten zij ‘hun mond houden’.
Paradoxale opdrachten 149 Het voordeel van een opdracht als deze, boven bijv. het ven van onbeperkt ruziegedrag is dat het problematisch gedrag wordt gekanaliseerd naar een relatief korte tijdsperiode. Als men weet dat men het daarin onbeperkt kan uitvoeren, wordt het gemakkelijker om er gedurende de rest van de dag van af te zien. Iets dergelijks gebeurde bij mevrouw Boomkens. Zij was, volgens haar eigen zeggen, overmatig jaloers en achterdochtig met betrekking tot vermeende vriendschapsrelaties van haar echtgenoot. Zij kreeg het advies om zich elke dag een uur lang te concentreren op haar loeziegevoel en zich dan voor te stellen wat voor verschrikkelijks er zou kunnen gebeuren als het allemaal waar was wat zij zich in haar hoofd haalde. Het laatste kwartier van het uur zou zij gebruiken om alles op te schrijven. Na drie dagen stopte zij ermee, aangezien ze haar jaloezie nu te gek vond: ‘Van die onzin ben ik genezen’. Paradoxale en congruente opdrachten kunnen ook op vruchtbare wijze gecombineerd worden als ze aan twee of meer verschillende personen tegelijkertijd worden verstrekt. Bij het echtpaar Boomkens was het bijv. voorstelbaar geweest dat de therapeut, niet had staan met het paradoxale advies aan mevrouw, maar ook had sproken hoe mijnheer Boomkens zijn gebruikelijke reacties op het loerse gedrag van zijn vrouw zou kunnen wijzigen. Hij had hem – congruent kunnen adviseren niet meer te proberen haar gerust te stellen, wat immers toch niet kon lukken en haar alleen maar meer munitie verschafte. Hoogduin & Troost (1984) adviseren in verband met pathologische jaloezie dan ook dat de partner een standaard actie gaat geven in de trant van: ‘Ik kan hierop geen antwoord ven’. Een combinatie van paradoxaal en congruent zien wij ook bij het soort opdrachten dat Hoogduin et al. (1977) verstrekt aan tiënten en hun omgeving. Daarbij worden de gezinsleden – congruent – geïnstrueerd om niet meer bekrachtigend op het – aangemoedigde – problematisch gedrag van de geïdentificeerde patiënt te reageren. Rijntjes (1982) beschrijft een vergelijkbare strategie bij gezinnen met kinderen die met hun ongewenste gedrag hun ouders weten te puleren. Dat deze aanpak niet aan leeftijd is gebonden, blijkt tenslotte uit een door Aelen & Lange (1981) beschreven behandeling van een wat oudere vrouw die in een psychiatrisch verpleeghuis was opgenomen waar zij iedereen terroriseerde met haar geklaag en met haar neiging om haar bed niet uit te komen. De therapeute wist te bewerkstelligen dat mevrouw gedurende langere periodes naar huis mocht, zij het met preciese instructies. Haar klachten werden in verband gebracht met haar overgang naar een nieuwe levensfase, die naar echtpaar-met-
150 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 uit-huis-zijnde-kinderen. Zij had tijd nodig om daarover na te ken. Die tijd zou zij vinden door elke ochtend in bed te blijven om zodoende zelf goed te kunnen denken over haar nieuwe leven. Haar man mocht haar daarbij niet helpen. Hulp van anderen – hoe goed bedoeld ook belette haar immers zichzelf te helpen. Als zij zou gen, dan mocht haar man haar niet geruststellen, evenmin als de deren wanneer die op bezoek waren. Zij zouden refereren aan het zinsgesprek en iets zeggen in de trant van: ‘Ik vind het vreselijk rot voor je maar je schiet er niets mee op als ik je probeer te helpen’. Ook bij het echtpaar Wehkamp zien we de combinatie. De man krijgt een leeropdracht. Als hij zich gekwetst voelt, trekt hij zich rug in plaats van te reageren, met het doel inzicht over zichzelf te krijgen. Mevrouw krijgt daarbij de paradoxale instructie door te gaan met hem te kwetsen. In tegenstelling tot de andere voorbeelden, waarin er steeds één geïdentificeerde symptoomdrager was, die ook de paradoxale instructie kreeg, was er hier geen duidelijk ceerde patiënt. Het betrof een ruziemakend echtpaar waarbij twee ongelijke rollen te vinden waren zodat ieder een andere instructie kon krijgen. Ik kom hier nog op terug in par. 4-4, waar deze manier van motiveren voor paradoxale opdrachten centraal staat. Voorlopig kunnen we echter concluderen, dat een op elkaar afgestemde binatie van paradoxaal en congruent extra mogelijkheden geeft. Enerzijds wordt het symptomatisch gedrag van de één al kelijk doordat het nu op bevel moet gebeuren, anderzijds leert de omgeving om – als het toch gebeurt – er niet meer bekrachtigend op te reageren. 3. Indicaties voor paradoxale opdrachten Globaal kan men drie gebieden onderscheiden waarin het geven van paradoxale instructies aan één of meer cliënten zinvol kan zijn. 3. 1. Verwachtingsangst Veel klachten worden voornamelijk in stand gehouden doordat de betrokkene verwacht dat ze zullen optreden. De angst die dat met zich meebrengt, maakt dat ze ook optreden. We zien dit bij pende gebieden als seksuele problemen, slapeloosheid, blozen, trillen, stotteren en stuntelen bij spreekangst of faalangst in het algemeen. Vaak gaat het gepaard aan lichamelijke verschijnselen als versnelde polsslag, transpireren, benauwdheid en het gevoel flauw te vallen, die te beschouwen zijn als hyperventilatie-verschijnselen (vgl. Hoogduin,
Paradoxale opdrachten 151 1977 en Kraft et al., 1982). Het aantal voorbeelden van klachten die gebaseerd zijn op verwachtingsangst zou moeiteloos uitgebreid nen worden. Hier volstaat het signaleren van de grootste gemene ler: het gaat erom dat men verwacht op een bepaalde situatie niet ders te kunnen reageren dan op de gevreesde onplezierige manier. Deze angst roept spanning op waardoor men zich enigszins op de vreesde wijze begint te gedragen. Dat bevestigt de spanning en de klachten nemen toe, etc. Veel fobische verschijnselen berusten ook op deze intrapsychische kringloop. Eén manier waarop men dit kan pakken is de ‘paradoxale intentie’ (vgl. Frank!, 1960). Van Dijck (1977) vat de belangrijkste kenmerken hiervan samen. Het is een pak die thuis hoort in de eerste van de in par. 1 behandelde soorten van paradoxale opdrachten. Het komt erop neer dat men tracht de vicieuze cirkel te doorbreken door niet meer te vechten tegen de klachten, maar ze op bepaalde momenten, als men last dreigt te gen, juist te overdrijven. Omdat de verwachtingsangst dan dert, verminderen ook de lichamelijke begeleidingsverschijnselen, waardoor ook weer de angst vermindert. In dit soort gevallen kan het voorschrijven van het probleem tevens opgevat worden als een etiketveranderende opdracht (vgl. Lange, 1972). Door bijv. juist niet te proberen in slaap te vallen, krijgt het niet slapen een ander etiket, waardoor men minder ‘arousal’ ervaart, en daardoor slaapt men juist gemakkelijker in (vgl. Storms & Nisbett, 1970). Typerend aan de methode van Frank! is dat het bewust oproepen van het gevreesde gedrag eerst in de zitting wordt geoefend en dan pas als huiswerk wordt meegegeven. De ‘hyperventilatie-provocatie’ zoals beschreven door Hoogduin (1977) berust eveneens op dit principe. Daarbij wordt er van uitgegaan dat cliënten die last hebben van klachten die horen bij het Hyperventilatie Syndroom in de gende vicieuze cirkel zijn beland: toevallige aanval van tie -+ angst om het in een vergelijkbare situatie weer te krijgen -+ spanning in vergelijkbare situaties -+ nieuwe hyperventilatie len -+ en/of toenemend vermijdingsgedrag. Deze cliënten krijgen leg over de somatische kant van het hyperventileren. Hun wordt teld hoe waarschijnlijk door verkeerd ademhalen – een te grote hoeveelheid koolzuur wordt uitgeademd hetgeen de zuurgraad van het bloed teveel doet dalen. Dit kan leiden tot de lichamelijke makken waar men zo bang voor is. Hoewel de opvattingen over het ontstaan van hyperventilatie de laatste jaren enigszins ter discussie staan (vgl. Griez & Van den Hout, 1984), blijkt er nog steeds overeenstemming te zijn over de aanpak ervan. Cliënten kan geleerd worden de sen te corrigeren door ademhalingsoefeningen (vgl. Kraft et al., 1982)
1 52 Dth 2 jaargang 5 mei 198 5 of door in een plastic zakje of in de handpalmen te ademen, door men relatief veel koolzuur terug krijgt bij het inademen. ten die last hebben van hyperventilatie-aanvallen zijn echter dermate gespannen dat deze wetenschap alléén niet genoeg is. Zij blijven er tegen vechten met een toename van spanning en te diep ademen tot gevolg. Met behulp van provocaties kan dit doorbroken worden. Door diep te ademen (hijgen) roept de cliënt onder leiding van de therapeut een aanval op. Als de gevreesde symptomen er zijn dan ademt hij verder in een plastic zak en ervaart dat de symptomen vrij snel weer verdwijnen. Dit wordt thuis herhaaldelijk geoefend, totdat het gevoel van beheersing zo groot is geworden dat de vicieuze cirkel is doorbroken. Deze, specifiek op hyperventilatie-symptomen gerichte aanpak verschilt echter wel enigszins van de paradoxale intentie van Frank!. Bij Frank! is er alleen sprake van de paradoxale opdracht, die bovendien spontaan zonder hulpmiddelen moet worden voerd. Bij de hyperventilatie-provocatie kan men het oproepen een handje helpen door te hijgen en bovendien krijgt men een middel om daarna de symptomen de kop in te drukken. Daarmee wordt het een combinatie van een paradoxale en een congruente opdracht. Bij veel fobische klachten speelt angst voor len een rol (vgl. De Moor, 1983). Het is dan verstandig om in de ste fase, parallel aan andere interventies, in ieder geval een gramma van hyperventilatieprovocatie en/of ademhalingsoefeningen uit te voeren. Gedurende die periode dient men de geïdentificeerde patiënt niet te stimuleren om al te beginnen met het verminderen van zijn vermijdingsgedrag. Daar is hij immers nog niet aan toe. Pas als hij zijn ademhalingsproblemen heeft overwonnen en niet meer in de daarmee samenhangende vicieuze cirkel verkeert, kan daarmee een begin worden gemaakt. Ook daarbij is een paradoxale strategie dan niet onverstandig. Dat gebeurde bijv. bij mevr. Krekels (vgl. Lange, 1985, par. 2.2.6). Zij had al vele jaren last van straatfobie. Nadat zij een aantal malen thuis had geoefend met het oproepen van ventilatie-aanvallen en het couperen daarvan, rapporteerde zij een afname van angst en een toename van gevoelens van controle. Het moment om de straat op te gaan leek aangebroken. Afgesproken werd dat zij de komende week naar een bepaalde winkel zou gaan en daar, zonder opzettelijk te hijgen, zou proberen een aanval te krijgen. Dat zou haar de gelegenheid geven om het onderdrukken met behulp van een plastic zak nu ook buiten te oefenen. De bedoeling moge duidelijk zijn. Door deze opdracht was eventuele angst van mevrouw Krekels om nu toch te falen bij voorbaat weggenomen. Wat er ook gebeurde, het was altijd goed. De kans op een aanval werd kleiner en de kans op een succesvolle eerste stap op straat werd daardoor veel
Paradoxale opdrachten 153 groter. Mocht zij inderdaad de aanval krijgen dan was er nog niets aan de hand. Dan kon zij er inderdaad op de geleerde manier ter plekke een einde aan maken. Dat was bij mevrouw Krekels overigens niet nodig. In de hier gegeven voorbeelden is er steeds sprake geweest van een intrapsychische keten. Verwachtingsangst kan echter ook voorkomen in een relationele context. We zien dat bij Lange (1985) in hoofdstuk 12 bij mijnheer Van de Buck. Hij is speciaal bang voor kritiek van zijn vrouw. Hij verwacht dan te gaan hakkelen en weet dat zij dan nog bozer wordt. De paradoxale opdracht aan hem was dan ook daarop toegesneden. Verwachtingsangst hoeft overigens niet altijd met een vorm van ‘paradoxale intentie’ te worden bestreden. Het is niet altijd nodig om de symptomen te overdrijven. Soms is het genoeg om ze niet te strijden (de andere twee soorten die in par. 1 zijn behandeld). Zo schrijft Lange (198oa) een vrouw die last had van trillende handen als zij in sociale situaties een glas moest vasthouden. Zij was gen in de vicieuze cirkel die hierboven is geschetst. Zij is daaruit komen door het advies van de therapeut op te volgen om de ving van haar problemen op de hoogte te stellen, m.a.w. door haar problemen te etaleren. De achtergrond van deze aanpak school in het feit dat de cliënte niet zozeer bang was voor het trillen als voor wat andere mensen ervan zouden zeggen. Zij vermeed daarom bijna alle sociale situaties en behalve haar echtgenoot wist niemand ervan af. Door het ‘etaleren in plaats van bestrijden’ was er geen angst meer. Interessant was bovendien dat bleek dat zij in haar familie niet de enige was. Zowel haar moeder als een zuster hadden er ook last van, maar niemand wist het van de anderen. Cliënte werd geprezen voor haar moed om ermee voor de dag te komen en was van haar ten af. Lange & Van der Velden (1980) beschrijven een op afleiding seerde aanpak bij bepaalde klachten waarbij verwachtingsangst een rol speelt. Zo schetsen zij de behandeling van een meisje dat problemen heeft, o.m. doordat zij steeds bang is om niet populair vonden te worden. Haar wordt gevraagd gedurende een bepaalde riode niet na te streven om wel populair te worden en in plaats van gerichte observatie-opdrachten uit te voeren ten aanzien van het gedrag van bepaalde klasgenoten. 3.2. Machtsstrijd tussen cliënten Haley (1963) noemt therapeutische paradoxen als een middel dat de therapeut ten dienste staat bij cliënten die met hem een strijd begin-
154 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 nen over de vraag wie de baas is. Volgens Haley – in die periode – was dat met de meeste cliënten het geval, zodat zijn aanpak indertijd gekenschetst kon worden als ‘het zoeken naar de ideale paradoxale opdracht’. Ik ben het echter niet eens met de opvattingen van Haley uit die tijd. Om te beginnen is het niet waar dat de meeste cliënten een machtsstrijd met de therapeut wensen aan te gaan. Er zijn veel cliënten die niets liever willen dan de autoriteit van de therapeut vaarden. Ze gaan daarin soms zelfs wat te ver. Als er echter wel ke is van ‘weerstand’ bij cliënten dan is weliswaar een judo-achtige opstelling of een paradoxale attitude geïndiceerd (vgl. Lange, 1985, par. 2.2.7.2), maar niet het geven van een paradoxale opdracht. Cliënten zullen de opdracht natuurlijk niet opvolgen, maar zij zullen ook niet het tegendeel bewijzen. Zij zullen eerder denken: ‘zie je wel die man is gek’. Terecht wijst Van Dijck (1980) erop dat het geven van paradoxale opdrachten niet op zijn plaats is wanneer een goede verhouding tussen cliënt en therapeut ontbreekt. Waar dit bij gruente leer-opdrachten ook al geldt, is het bij paradoxale ten extra belangrijk dat er een goede motivering is, die door de ten ook wordt aanvaard, zelfs al pakt het later anders uit. Hierop komen wij in par. 4 nog terug. Machtsstrijd met de therapeut is dus geen indicator, maar strijd tussen cliënten wel degelijk. Het echtpaar Van der Sanden was zo’n ‘ruziemakend echtpaar’. Er waren wel positieve gevoelens over en weer, maar die gingen schuil achter de escalerende ruzies, die voed werden door de bij beiden heersende gedachte dat de ander veel te veel de dienst uitmaakte. Een klein voorval gaf daardoor ding tot eindeloze inhoudelijke discussies. Een congruente aanpak leek onmogelijk, waarop de therapeut hen allebei vroeg om zich de komende weken extra in te spannen om zich het kaas niet van het brood te laten eten. Het was ‘noodzakelijk’ om veel bewuster dan ders de partner te laten ervaren dat deze niet het laatste woord zou hebben, laat staan dat hij zijn zin zou krijgen. Op de motivering voor dergelijke paradoxale opdrachten komen wij in par. 4 terug. De bedoeling van de therapeut was tweeledig. Ten eerste had de opdracht een etiket-verandering tot gevolg ten aanzien van het eigen gedrag. Wanneer je je partner de mond snoert op eigen initiatief, dan win je een strijd. Maar wanneer dat gebeurt op bevel van een derde, dan win je geen strijd maar vertoon je gehoorzaamheid aan die de. Dat is heel wat minder aantrekkelijk voor dergelijke partners. Ten tweede kan men spreken van etiket-verandering ten aanzien van het gedrag van de ander. Als mijnheer inderdaad zijn vrouw de loef probeert af te steken, zal zij denken dat hij zijn huiswerk serieus vat en zich goed houdt aan het advies van de therapeut. Het zal haar
Paradoxale opdrachten 155 minder raken en zij zal zich minder geroepen voelen er tegen in te gaan. Bij een dergelijke symmetrische, paradoxale opdracht waarbij alle partijen in de strijd dezelfde instructie krijgen, is kort samengevat, de etiketverandering het meest essentieel. Je kunt geen strijd meer nen als die je van bovenaf wordt opgelegd. Dit is althans de filosofie achter dergelijke paradoxale opdrachten. In de praktijk blijkt dat sommige cliënten – net als soldaten in het leger – wel degelijk bereid zijn uit gehoorzaamheid te vechten. Hun motivatie ervoor kan er zelfs door toenemen, wat ertoe leidt dat de paradoxale opdracht wordt opgevolgd en de cliënten enkele beroerde weken hebben. Dat hoeft geen ramp te zijn. Men kan de opdracht zelfs nog eens herhalen en dan over gaan op congruente technieken. In par. 5 kom ik daarop terug. Desalniettemin zou ik er voor willen pleiten de kans op negatieve ervaringen met paradoxale opdrachten te verkleinen door ze in a-symmetrische vorm te verstrekken. D.w.z. een combinatie van paradoxaal en congruent, zoals in par. 2 is schreven. Zo zou bij het echtpaar Van der Sanden een neerd ruzie-advies’ mogelijk zijn geweest (bijv. een half uur per dag extra veel ruzie maken, vgl. Van Dijck, 1980), of een advies zoals dat aan het echtpaar Wehkamp, waarbij de één een leeropdracht krijgt en de ander, om de eerste te helpen, een paradoxale opdracht. lijke combinaties geven meer uitzicht op het doorbreken van het troon dan de symmetrische paradoxale opdracht aan beiden. 3.3. Het problematisch gedrag wordt bekrachtigd In par. 2 bespraken we mevrouw Harp die met depressieve klachten en voortdurend klagen haar omgeving wist te overheersen. Dat drag werd bekrachtigd door de aandacht die zij zich ermee verwierf. Datzelfde zagen wij bij de cliënten die door Hoogduin et al. (1977) in dezelfde paragraaf werden beschreven. In dergelijke situaties is een stap-voor-stap congruente benadering nauwelijks zinvol, aangezien de cliënten dan door te falen hun ‘eigen belang’ veilig kunnen stellen. De therapeut komt in een positie dat hij het spel zou moeten maken en de cliënten kunnen steeds laten weten dat zij hun best wel doen, maar dat het te moeilijk is. Het lukt nu eenmaal niet. In zo’n situatie is een paradoxale opdracht aan de symptoomdrager op zijn plaats, mits deze is gekoppeld aan een leeropdracht voor de omgeving, einde ongewenst gedrag niet langer te bekrachtigen. Bij mevrouw Harp zagen we dat zij werd aangemoedigd meer tijd te nemen voor haar depressieve gevoelens en zich te bezinnen op haar moeilijke tuatie en toekomst, door lange perioden in bed te blijven. De gezins-
156 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 leden zouden niet langer proberen haar daarbij te helpen. Op gedrag zouden zij een standaard-antwoord geven. Bij Hoogduin et al. zagen wij een gelijksoortige procedure. Een speciaal geval van bekrachtiging van symptomen kan men aantreffen in de zogenaamde ‘homeostatische gezinnen’, waar één symptoomdrager de functie heeft de aandacht van niet-openlijke spanningen in het gezin af te leiden. De symptomen hebben dan voor het gehele gezin een functie en een dergelijk gezin zal niet al te makkelijk bereid zijn om op congruente stap-voor-stap wijze aan de problemen te werken. Selvini Palazzoli et al. (1979) bevelen in lijke gevallen de ‘systemische paradox’ aan. Deze houdt in dat de therapeut voorlopig verandering in het gezin afraadt aangezien de tegratie van het gezin anders gevaar zou lopen. Dit is echter een thode, die veel problemen met zich meebrengt. Hij is moeilijk ’te kopen’ aan gezinsleden en het vervolg is ook moeilijk. Als mensen dan inderdaad niet veranderen, dan is er weinig reden om de therapie te vervolgen. Over de resultaten van deze methode is dan ook nog weinig positiefs bekend (vgl. Haley, 1980). 4. Het motiveren voor paradoxale opdrachten Het is een misverstand om te denken dat men een paradoxale dracht kan geven zonder dat cliënten een goede reden krijgen om hem te aanvaarden. Als zij het advies niet zinnig vinden, zullen zij het weliswaar niet aanvaarden, maar zij zullen er ook niet in ve zin door veranderen. Er gebeurt gewoon niets. In de volgende ragrafen worden vijf manieren (paradigma’s) onderscheiden waarop men paradoxale instructies kan introduceren bij cliënten. 4. I. ‘Eerlijke’ uitleg Frank! (1960) is er een voorstander van om bij ‘paradoxale intentie’ de cliënt precies uit te leggen hoe het werkelijk zit (de angst en de daarop volgende vicieuze cirkel) en deze ook duidelijk te maken dat overdrijven van het probleem leidt tot doorbreking van het ongewenste proces. Voor cliënten is deze instructie een hele ve. Zij moeten gaan overdrijven, met in hun achterhoofd dat de symptomen dan niet optreden. De kans is dan groot dat zij even prestatiegericht bezig zijn de symptomen te vermijden als voorheen. De spanning zal dan niet minder zijn. Frank! laat zich hierover ter niet uit. Van Dijck (1977) geeft wat meer suggesties. Behalve de uitleg, is het volgens hem belangrijk dat de therapeut veel begrip
Paradoxale opdrachten 157 toont voor de cliënt in deze situatie en dat er consensus bereikt wordt met de cliënt over wat er aan de hand is. Het is daarbij van belang dat de therapeut moeilijke termen als ‘anticipatie-angst’ of ‘verwachtings-angst’ vermijdt. Beter is het te spreken over ‘angst voor de angst’, en ‘vicieuze cirkel’ hetgeen algemeen gangbare pen zijn. Als de cliënt niet van harte instemt met de interpretatie van de therapeut is het niet verstandig om toch door te gaan met het spoor van paradoxale intentie. Van Dijck voegt dan nog een aantal elementen toe. Hij laat de cliënten kiezen tussen twee therapeutische procedures: één die kort duurt en relatief veel inspanning vraagt (de ‘paradoxale intentie’) en één waarbij de inspanningen en resultaten meer uitgesmeerd zijn over de tijd. Daarbij worden dan meestal sensitisatie technieken besproken (vgl. Craighead et al. 1976). De meeste cliënten, aldus Van Dijck, kiezen dan voor de ‘korte pijn’. Als ze dat niet doen, dan wordt hun keuze uiteraard gerespecteerd. Het extra motiverend effect van het kunnen kiezen heeft natuurlijk niet speciaal een functie bij paradoxale opdrachten. Het geldt voor iedere opdracht die men verstrekt. De inspraak die men heeft, leidt ertoe dat men zich extra zal inzetten voor de methode die men zelf heeft gekozen. Als de keuze valt op ‘paradoxale intentie’ gaat Van Dijck over tot ‘de demonstratie’, waarbij hij de cliënt vraagt het vreesde voor te stellen, de reacties op te roepen en zo nodig te drijven. Na afloop daarvan volgt een uitgebreide explicatie, waarbij de therapeut aan de hand van metaforen duidelijk tracht te maken waarom het zelf oproepen niet is gelukt en waarom dat in de komst ook niet zal lukken. Bekende metaforen daarbij zijn: ‘judo’ (vaak kun je beter meegaan met je tegenstander dan aan hem te ken) en ‘koppige ezel’ (als je die vooruit wilt hebben moet je hem juist naar achteren trekken). Na afloop van deze explicatie volgen zeer precieze gedragsinstructies voor thuis: De cliënt moet de doxale intentie’ altijd toepassen als hij de klachten voelt aankomen. Doet hij dat niet, dan moet hij de klachten voor lief nemen, maar dan mag hij het de therapie niet aanrekenen dat er geen verbetering optreedt. Hij moet bereid zijn om de klachten werkelijk te hebben en niet stiekem hopen dat ze niet zullen voorkomen. Van Dijck wijst zelf al op het ‘double bind’ karakter van deze structie, hetgeen overeenkomt met mijn bovengenoemd bezwaar. Cliënten die deze ’tour de force’ (niet hopen dat de symptomen terwege zullen blijven) niet kunnen opbrengen, zullen weinig baat hebben bij deze paradoxale benadering.
158 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 4.2. Positief etiketteren In par. 1.2 zagen we hoe de therapeut een positief aspect bloot legde aan de nachtmerries van de heer Katz en hem in aansluiting daarop adviseerde de nachtmerries niet te bestrijden. Hij had ze immers nog nodig. Daarmee werd de vicieuze cirkel van ‘angst voor de angst’ doorbroken. Van der Velden et al. (1980) geven een aantal den waarin het positief etiketteren van bepaalde problemen leidt tot de paradoxale suggestie om er (voorlopig) maar niet mee op te den. Ook de ‘systemische paradox’ van Selvini Palazzoli et al. (1979) is op een positieve connotatie gebaseerd. Het problematische gedrag is vooralsnog nodig om het gezin bij elkaar te houden. Degene met de problemen is ‘de redder van het gezin’. Dit is echter vaak moeilijk te verkopen aan een gezin in nood en voorzichtigheid is hierbij op zijn plaats. Dat geldt ook voor de andere manieren van positief ketteren. Het moet geen goedkope truc zijn, maar betrekking hebben op een aspect aan de situatie, dat voor de therapeut een reële waarde heeft, waardoor het de moeite waard wordt om het extra te ten. Alleen in dat soort gevallen is positief etiketteren te overwegen als manier van motiveren voor paradoxale instructies. Overigens mag nog worden opgemerkt dat positief etiketteren ook motiverend is voor congruente opdrachten. Men ziet de positieve kanten van het symptomatisch gedrag maar maakt aannemelijk dat het toch zinnig is voor de cliënt om er ‘iets’ aan te veranderen (vgl. Lange, 198ob). 4.3. Het bewustwordingsparadigma Mijnheer Van de Buck (Lange, 1985, hoofdstuk 12) werd gevraagd extra te stuntelen. Door dat opzettelijk te doen zou hij zich beter wustworden wat hij precies deed en wat er dan gebeurde. Aldus zou hij er meer ‘grip’ op krijgen, een voorwaarde om het later te kunnen veranderen. Bewustwording was het thema bij mevrouw Harp (par. 2), die zich op bed zou terugtrekken teneinde een manier te vinden om terdege na te denken over de nieuwe fase in het leven waar zij voor stond. Ook de paradoxale adviezen van Hoogduin et al. (1977) en Rijntjes (1982) gaan uit van het bewustwordingsparadigma. Het is derlijk zo dat degene met problemen gevraagd wordt zich terug te trekken zonder de klachten te bestrijden, zodat hij de gelegenheid krijgt de klachten in alle hevigheid te ervaren en te verwerken. Dat zal dan in een later stadium de basis zijn waarop verandering werkstelligd kan worden, aldus de therapeut.
Paradoxale opdrachten I 59 4-4- De ander helpen Mijnheer Wehkamp (par. 2) kreeg de opdracht om, als hij zich kwetst voelde, zich terug te trekken teneinde na te denken over wat het precies was waardoor hij zich zo klein voelde, een leer-opdracht. Aan mevrouw werd uitgelegd dat haar man er nu niet bij gebaat zou zijn wanneer zij zich zou inhouden met het maken van scherpe merkingen. Hij zou dan immers geen gelegenheid krijgen iets over zichzelf aan de weet te komen. Zij zou hem juist helpen als zij ging met haar gebruikelijke manier van praten tegen hem. Een ander voorbeeld – eveneens beschreven door Lange (1983a) – betreft het gezin Dijkstra. Mevrouw (vijftig jaar) meldt zich en haar gezin aan wegens onhandelbaarheid van haar jongste zoon, Tom (veertien jaar). Er zijn nog twee andere kinderen in huis (Sandra, vijftien en Toos, zeventien jaar). Mevrouw is enkele jaren geleden van haar man gescheiden. Zij heeft wel regelmatig contact met hem en met hun zelfstandig wonende zoon Gijs. In het eerste gesprek blijkt dat moeder de touwtjes in het ‘nucleaire gezin’ niet in handen heeft. Zij wordt heen en weer geslingerd door de neiging om ‘vrienden’ met haar kinderen te zijn en de neiging om als het te gek wordt autoritair en onredelijk uit haar slof te schieten. De twee meisjes maken een wat tobberige indruk en er zijn ook schoolproblemen. De meeste problemen hebben echter te maken met Tom, die het gedragsvacuüm dreigt op te vullen door zich door mand iets te laten zeggen, overal stennis over te maken en anderen de wet te willen voorschrijven. Het gebrek aan ‘hiërarchie in het gezin’ (vgl. Haley, 1980) wordt aan het einde van het eerste gesprek met de gezinsleden besproken. Men gaat akkoord met een behandelingscontract waarin herstel van de gezagsverhouding centraal staat. Alleen Tom sputtert wat tegen, maar wordt daarin door de therapeut genegeerd. Deze doet nu zaken met zijn moeder. In de tweede en derde zitting wordt er nog niet pliciet met huiswerk geïntervenieerd. Er wordt vooral aandacht schonken aan de scheiding; hoe die is verlopen, hoe de kinderen er tegen aan kijken, de schuldgevoelens van moeder en de moeite die zij daardoor heeft om een ‘plek’ te hebben in het gezin. De therapeut geeft wat dat betreft wat indirecte suggesties, bijv. dat zij eens zou kunnen gaan wandelen met Toos om wat over zichzelf te vertellen. Zij zou dan ervaren dat het delen van intimiteit met kinderen niet hoeft te betekenen dat je als ouder/gezagsdrager faalt. Deze ties worden in dank aanvaard. De sfeer in het gezin lijkt al wat te verbeteren en mevrouw maakt een gemotiveerde indruk. Een gruente aanpak ligt wat haar betreft voor de hand.
160 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Tijdens het vierde gesprek komt de onhandelbaarheid van Tom weer ter sprake. De afgelopen twee weken was Tom diverse malen verregaand ongehoorzaam geweest, hetgeen tot heftige ineffectieve erupties bij mevrouw heeft geleid. Zij verzucht dat zij het niet meer aankan en radeloos is. De therapeut vraagt door over enkele van de gebeurtenissen totdat het beeld helder en concreet is. Dan wendt hij zich tot mevrouw: ‘Het probleem ligt m.i. niet bij Tom. Hij zou wel gek zijn als hij de gelegenheid niet greep om te doen en laten wat hij wil. Het probleem ligt bij u. U zult waarschijnlijk een duidelijker en consequenter beleid moeten gaan voeren, zodat Tom weet waaraan hij toe is en wat de volgen zijn van dingen die niet door de beugel kunnen. Om een begin te maken lijkt het me verstandig dat u probeert eerst wat meer inzicht te krijgen in uw eigen gedrag … Ik zou mij bijvoorbeeld het volgende nen voorstellen: iedere keer wanneer u het gevoel heeft dat Tom niet luistert of op een andere manier over de schreef gaat zonder zich iets van u aan te trekken, trekt u zich dan onmiddellijk een kwartier terug. U probeert dus niet alsnog invloed op hem uit te oefenen. In plaats daarvan denkt u na wat u eventueel allemaal had kunnen doen, en wat u ervan heeft weerhouden om die dingen te doen’. Vervolgens wendt de therapeut zich tot Tom: ‘Zoals je hebt hoord vind ik dat de fout voornamelijk bij je moeder zit. Zij zal veel moeten leren en nu vooral inzicht in zichzelf moeten krijgen over om ze het steeds verkeerd doet. Nou kan ik me voorstellen dat jij de komende weken al je best gaat doen om aardiger, gehoorzamer en weet ik wat te zijn. Dat zou best begrijpelijk zijn. Maar ik zou je willen gen om dat juist niet te doen. Het zou je moeder namelijk helemaal niet helpen, omdat ze er dan nog niet achter komt hoe ze moet reageren als het fout gaat. Eigenlijk zou ik jou, en dat is best een beetje raar, het omgekeerde willen vragen: de komende weken juist extra dwars te zijn, zodat je moeder veel gelegenheid heeft om te oefenen’. Tijdens deze introductie betrekt Toms gezicht steeds meer. Hij gint te sputteren dat hij er op die manier geen zin in heeft, en dat hij veel liever de komende weken zijn best zal doen om aardig te zijn. De therapeut vraagt hem echter met klem om het toch te proberen. De afspraak wordt gemaakt en opgeschreven. Moeder is enthousiast. Twee weken later, bij het volgende gesprek, blijkt dat ze een zeer plezierige periode hebben doorgemaakt. De sfeer in huis begint te veranderen. Tom heeft zich nauwelijks aan de opdracht gehouden, integendeel. De therapeut verzoekt hem het toch weer te proberen. Het resultaat blijft gelijk. De paradoxale opdracht aan Tom wordt dan ingetrokken en er wordt overgestapt op het vergroten van het probleemoplossend vermogen in het gezin. Daarbij wordt veelvuldig
Paradoxale opdrachten 161 gebruik gemaakt van registratie en gedragscontracten, niet alleen m.b.t. problemen rondom Tom, maar ook in de verhoudingen tussen de andere gezinsleden. Er bestaat een formele overeenkomst tussen de door Hoogduin et al. (1977) en Rijntjes (1982) beschreven situatie enerzijds en de hier schetste toestand van het gezin Dijkstra anderzijds. In beide situaties is sprake van een geïdentificeerde patiënt met wie de omgeving geen raad weet. In de benadering van Hoogduin en van Rijntjes waarbij het ‘bewustwordingsparadigma’ als motivering wordt gebruikt, blijft de geïdentificeerde patiënt ook als zodanig geëtiketteerd. Zijn gedrag wordt weliswaar getolereerd, maar het systeem blijft zoals het was, alleen de omgeving wordt geholpen met een set van maatregelen om anders op de patiënt te reageren. De omgeving wordt een soort therapeut. In de hier beschreven aanpak, waarvan het gezin Dijkstra en het echtpaar Wehkamp voorbeelden zijn, wordt de omgeving eveneens begeleid met behulp van congruente adviezen met king tot het reageren op de aangemelde patiënt. Maar er is een rassend nieuw element: de geïdentificeerde patiënt is zo gek nog niet, eigenlijk is de omgeving veel vreemder omdat deze het allemaal cepteert en zo inadequaat reageert. Deze redenering biedt de lijkheid om de ‘probleemdrager’ op te zadelen met een ke paradoxale opdracht. Zijn gedrag wordt niet alleen getolereerd, het wordt zelfs aangemoedigd om de anderen te helpen. Hiermee komt een motivering tot stand die pakkender is dan bijv. het wordingsparadigma, terwijl het systeem bovendien grondig op zijn kop wordt gezet. Bovenstaande beschouwend zou ik voorlopig willen concluderen, dat het motiveren van een paradoxale opdracht als hulp aan een der die een leeropdracht krijgt indien mogelijk – de voorkeur dient boven de andere manieren van motiveren. Hij is vooral ceerd wanneer er sprake is van: – Een conflictueuze situatie tussen twee partijen, waarin men er niet om staat te springen elkaar te helpen. – Enige vorm van inadequaat gedrag bij één van de twee, wat ‘aangepakt’ kan worden met behulp van congruente leeropdrachten. Dat is dan bij voorkeur bij degene die niet is aangemeld (bijv. een ouder) terwijl de aangemelde patiënt de paradoxale opdracht krijgt, om de ander te helpen. – Een goede verhouding tussen de therapeut en de cliënten. Dat is zo mogelijk extra van belang met betrekking tot degene die de gruente opdracht krijgt. Als moeder Dijkstra niet zo gemotiveerd was geweest had zij veel minder uit de adviezen van de therapeut gehaald.
162 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Tom daarentegen stond wat kritisch tegenover de therapeut, wat in dit geval geen bezwaar was. Door te blijven donderjagen zou hij zijn moeder en de therapeut helpen. Dat was wel het laatste wat hij alsnog wilde. 4.5. De permissieve suggestie Er zijn situaties die ‘vragen’ om een paradoxale benadering, zonder dat één van de motiveringsparadigma’s bruikbaar lijkt te zijn. Het homeostatische gezin, waarin alle aandacht gericht is op één kend gezinslid en waarin alle andere bronnen van spanning worden ontkend, is daarvan een voorbeeld, alhoewel Selvini Palazzoli et al. (1979) in dergelijke situaties een positieve etikettering van het toomgedrag van de aangemelde patiënt propageren. Op papier lijkt dat misschien simpel. In werkelijkheid blijkt dit nauwelijks te ken. Zelfs van ervaren therapeuten die bedreven zijn in het motiveren van cliënten, is het veel gevraagd om tegen ouders, die vooralsnog vreden zijn met zichzelf, iets te zeggen als: ‘uw apathische kind offert zich op omdat het haarfijn aanvoelt dat u anders fiks in de men zou geraken en het huwelijk en daarmee de gezinssituatie nog meer in gevaar zou komen’. Een gezin met weerstand, en daar gaat het in deze gevallen juist om, accepteert dit niet. Terecht schuwt Haley (1980, pag. 246/7) er dan ook voor dat men bij de beoordeling van de interventies van de ‘Milanese groep’ niet moet vergeten dat zij een gigantisch ’therapist-support-system’ hebben. Cliënten komen vaak van rnoo km ver, alsof zij een pelgrimage naar Lourdes ondernemen. Nu zal men misschien tegenwerpen dat het juist de bedoeling is dat cliënten zich tegen deze interventie verzetten. Deze gedachte zou echter niet juist zijn. Enige weerstand tegen de terventies kan wel verandering tot gevolg hebben, maar dat kan leen indien de cliënten de therapeut wel serieus nemen met zijn wijze. Als dat niet het geval is, gebeurt er gewoon niets of raken de cliënten beledigd en gefrustreerd, waardoor er nauwelijks meer lijkheden zijn om de behandeling een zinvol vervolg te geven. In die gevallen, waarin een ‘Palazzoli-aanpak’ echt geïndiceerd lijkt te zijn, zal men dus moeten zoeken naar een manier om de ring te introduceren. Eén zo’n mogelijkheid is de ‘permissieve tie’. Een voorbeeld zien we bij het gezin Schipper. De dochter Loes wordt als 17-jarige aangemeld na verwijzing van de huisarts. Zij gaat niet meer naar school, doet niets in huis, slaapt ’s nachts nauwelijks, ligt overdag voornamelijk in bed en eet zeer slecht. Tijdens het tiegesprek wordt duidelijk hoe Loes met haar ‘apathie’ de ouders flink in de tang heeft. Wanneer de therapeut haar ‘spelletje’ niet
Paradoxale opdrachten 163 meespeelt en het met humor tracht te doorbreken, blijkt zij dit wel te kunnen appreciëren, al wil zij dat niet toegeven. Lachen tegen wil en dank verraadt haar. Met de andere drie kinderen – allen ouder – gaat het goed. De ouders rapporteren in het gezinsleven geen andere problemen dan rondom Loes. Al is het moeilijk hard te maken, toch heeft de therapeut wel redenen om te twijfelen aan deze rapportage van de ouders. Vooral de moeder maakt de indruk alles wat verder problematisch zou kunnen zijn weg te willen praten. Hoewel de tuatie en het probleemgedrag van Loes zeker doen denken aan een congruente ‘Leaving Home’-achtige aanpak, waarbij de ouders leren om het kind in het gareel te brengen (vgl. Haley, 1980), lijken er ook indicaties te zijn voor een ‘Palazzoli-achtige’ benadering. Het is derdaad voorstelbaar, dat de symptomen van Loes functioneel zijn voor dit echtpaar, waarvan twee kinderen al uit huis zijn, en nummer drie die kant ook opgaat, terwijl het echtpaar zelf ogenschijnlijk nig vreugde beleeft aan het samenzijn. De cliënten maken echter niet de indruk een dergelijke visie van de therapeut in dank af te zullen nemen. In de tweede zitting lost de therapeut dit als volgt op. Hij stelt de ouders voor om de volgende keer alleen te komen, met de volgende motivering: ‘Ik heb wel eens meegemaakt dat kinderen vergelijkbare problemen hebben als Loes, doordat zij onbewust de aandacht willen afleiden van spanningen tussen de ouders. In zulke gevallen is het gevaarlijk om te proberen ringen in de situatie aan te brengen en kan het soms het beste zijn om de oude situatie te handhaven. Ik heb in uw geval niet het idee dat dat zo is, maar ik zou het graag met zekerheid willen uitsluiten. Vandaar dat het me verstandig lijkt om één gesprek met u beiden (tegen man en vrouw) te hebben waarin we kunnen bespreken wat er in uw verhouding wel of niet van belang is. Dan weten we tenminste met zekerheid dat het hem daar niet in zit’. Vader reageerde onmiddellijk, en ‘positief: het was helemaal niet zo zeker dat er tussen hun niets aan de hand was. Vorige ners hadden hen ook al hierop gewezen, maar daar waren zij toen niet op ingegaan. Hij wilde er nu echter graag gebruik van maken. Mevrouw reageerde gelaten. Er volgden drie gesprekken waarin een aantal onvolkomenheden in de verhouding tussen man en vrouw aan bod kwamen en ook de onvrede van vader met zijn eigen functioneren. Daarna werd besloten om ten aanzien van Loes toch een ‘hardere’ koers te gaan varen. De ouders werd geleerd om niet meer aan Loes te trekken maar haar te confronteren met duidelijke eisen en consequenties. De permissieve suggestie voor de systeem-paradox heeft hier wel succes gehad, maar niet op de gepropageerde wijze. Het heeft geen
164 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 omkering in het systeem tot gevolg gehad. Het heeft Loes niet zet tot het opgeven van haar symptomatisch gedrag en ook de ouders zijn niet opeens een ander stel geworden. Wèl heeft het ertoe geleid dat een aantal ‘hidden agenda’s’ tussen de ouders besproken kon worden waarna de ouders op congruente wijze begeleid konden den bij het uitvoeren van een systematische strategie ten aanzien van Loes. Er zijn situaties waarin een paradoxale opdracht nuttig zou kunnen zijn, maar waarin de instructie, als de cliënt hem letterlijk neemt, een onverantwoorde indruk maakt. Een voorbeeld daarvan doet zich voor in de behandeling van mijnheer Wijtenburg. Deze is aangemeld omdat zijn faalangst hem op zijn werk, een bouwmaatschappij, steeds meer begint te belemmeren en promotie in de weg staat. Zijn echtgenote is op de hoogte en is de drijvende kracht achter de melding. De kinderen weten nergens van. Dat laatste is er de reden van dat hij hen liever niet bij de behandeling betrekt. De therapeut gaat daar mee akkoord, maar vraagt wel of mevrouw Wijtenburg wil meekomen. Daartegen worden geen bezwaren gemaakt. De eerste drie gesprekken staan vooral in het licht van taxatie. Mijnheer tenburg heeft een vrij probleemloze schooltijd gehad. De den begonnen pas toen hij bouwkunde studeerde. In die tijd begon het idee post te vatten dat hij minder begaafd was dan hij behoorde te zijn. Toch maakte hij zijn studie vrij snel af, waarna hij trouwde met zijn huidige echtgenote. De verhouding tussen de echtgenoten maakt een alleszins redelijke indruk. Zij scoren in deciel 5 van de IPOV (vgl. Lange, 1983b), wat voor een klinische populatie niet laag is. Na het eerste gesprek wordt afgesproken dat de therapie vooral gericht zal worden op de problemen van mijnheer maar dat mevrouw erbij aanwezig zal zijn. In de daaropvolgende gesprekken probeert de therapeut inzicht te krijgen in de werksituatie van mijnheer burg en in de precieze problemen aldaar. Op grond daarvan wordt de therapie voorlopig toegespitst op zijn angst dat hij in kingen met collega’s geen inbreng heeft en dat hij geen creatieve dachten op papier kan krijgen als hij een rapport moet schrijven. Dat laatste leidt ertoe dat hij soms dagenlang nauwelijks iets produceert en soms op het allerlaatst nachten moet doorwerken om een kelijk simpel rapport op te leveren. De therapeut besluit zich niet in te laten met de vraag in hoeverre mijnheer Wijtenburg misschien terecht denkt dat hij het niet zo goed kan, een verklaring die vaak over het hoofd wordt gezien. Hij blijft vooralsnog uitgaan van de hypothese dat de capaciteiten van mijn-
Paradoxale opdrachten 165 heer Wijtenburg wel toereikend zijn, maar dat deze geremd wordt door faalangst. Deze hypothese wordt gesteund door de positieve luiden die kennelijk al jaren door collega’s zijn geuit. In de derde zitting doet zich een goede gelegenheid voor om een daadwerkelijke start te gaan maken. Mijnheer Wijtenburg is ‘op een project gezet’ waarover hij volgende week een schriftelijk rapport moet uitbrengen en hij moet dat bespreken met een hem goed de superieur. Hij is daar knap benauwd voor, al praat hij nog lijk rustig. De therapeut laat zich terdege voorlichten over de precieze aard van het onderzoek en over de taak die de heer Wijtenburg is opgedragen. Het schrijfprobleem wordt vervolgens congruent derd. De therapeut geeft een aantal tips in de trant van: eerst stormend te werk gaan en alleen notities in klad maken; niet teveel uren achter elkaar werken; regelmatig de eigen notities uitwerken tot tussentijdse nota’s en deze nota’s bespreken met de betreffende rieur in plaats van te wachten tot het definitieve rapport klaar is. De angst voor ‘het gesprek’ wordt met behulp van een paradoxaal getinte afleidingsopdracht (vgl. par. 3. 1) benaderd. De heer burg wordt gevraagd om tijdens het gesprek een zo miniem mogelijke inbreng te hebben en vooral goed te observeren hoe zijn superieur zich gedraagt. In de vierde therapiesessie blijkt dat de laatste opdracht niet geheel uitgevoerd kon worden. Het interimrapport, dat de heer Wijtenburg had ingeleverd, was wat mager uitgevallen doordat hij met vakantie was geweest. De superieur had dan ook volstaan met het leveren van kritiek. Hij wilde een uitgebreider stuk met meer visie etc.: burg had maar terug moeten komen van vakantie’. Tijdens het sprek heeft de heer Wijtenburg weliswaar geen bijdrage van enige tekenis geleverd, maar dat is geen bewuste keuze geweest. Hij kreeg gewoon de kans niet aangezien er niet inhoudelijk is gesproken. De therapeut complimenteert hem voorzichtig met het feit dat hij dan nu voor het eerst eens een werkelijke ‘afgang’ heeft meegemaakt, terwijl hij daar tot nog toe alleen maar bang voor was geweest. Dat zou weleens therapeutisch kunnen werken. Dit commentaar is niet geheel uit de lucht gegrepen als men in aanmerking neemt dat hij bepaald niet ontdaan zijn relaas zit te vertellen. In aansluiting hierop wordt voor het volgende gesprek met de superieur opnieuw de dracht gegeven. Daarbij wordt echter de gedachte geuit dat het schien wel goed zou zijn als dit gesprek echt mislukt; dat hij dan ne waar hij zo bang voor is echt zal meemaken. Het vorige gesprek is wat dat betreft toch niet helemaal een goede ervaring aangezien dat geen volledig gesprek is geweest. De therapeut peinst hierop hardop door, er wordt wat gelachen en hij zegt: ‘eigenlijk zou ik je moeten op-
166 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 dragen, om dat gesprek te laten mislukken, maar dat gaat misschien wat te ver dus dat doe ik niet, maar het zou echt niet gek zijn als het wel gebeurde.’ Twee weken later blijkt het onderhoud met de superieur niet mislukt te zijn. Hoewel mijnheer Wijtenburg nog een andere klus heeft gen en daardoor weinig tijd voor de opdracht heeft gehad, is het port op tijd klaar gekomen. Dáárvoor heeft hij wel twee maal in het weekend tot diep in de nacht gewerkt. Daarbij heeft hij zich niet houden aan de adviezen van de therapeut. Deze vindt dat niet zo een ramp. Waarschijnlijk is het onverstandig voor mijnheer Wijtenburg om te proberen zijn wijze van werken te veranderen. Er zijn nu maal mensen die beter onder druk produceren. Voorbeelden legio. Mijnheer Wijtenburg heeft zich wèl bewust gehouden aan het de deel van de opdracht: weinig bijdragen aan het gesprek. Dat is hem goed bevallen. Hij voelde zich meer ontspannen dan anders. Na doorvragen geeft hij niet aan dat het gesprek daardoor ook beter verliep. In ieder geval niet slechter. Aan de suggestie om het gesprek te laten mislukken refereert hij niet. Hij krijgt hetzelfde pakket aan opdrachten en suggesties als tijdens de vorige sessie. Voor het eerst krijgt mevrouw Wijtenburg nu echter ook huiswerk. Dit heeft te ken met de manier waarop tijdens de zitting en ook door de verhalen blijkt welk een bekrachtigende invloed zij uitoefent op het matisch gedrag van haar man. Zo vertelt zij hoe kwaad zij was toen haar man maandag na het gesprek niet echt enthousiast was geweest over zijn nota en de reactie. Hij heeft iets gemompeld van ‘het ging wel redelijk, maar ik weet natuurlijk niet hoe een ander het had daan’. De therapeut grijpt de reactie van mevrouw aan om met haar te bespreken in hoeverre het gedrag van haar echtgenoot misschien een gewoonte is geworden die door haar versterkt wordt. In lijn daarmee wordt haar gevraagd om van nu af aan anders te reageren op zijn zelfdepreciërende manier van doen. Om te beginnen zal zij hem tijdens zijn schrijfklussen niet meer in de gaten houden. neer hij een nota of rapport met zijn superieur heeft besproken zal zij belangstellend maar niet met zorg vragen hoe het gegaan is. Bij een reactie zijnerzijds als ‘ik weet natuurlijk nooit hoe goed een ander het zou doen’ zal zij reageren met een opmerking in de trant van dat dat juist is en er verder niet over praten en ook geen non-verbale len eraan wijden. Mevrouw Wijtenburg ziet de zin van deze (uitdoof) opdracht in, en vraagt of zij er dan ook van af moet zien om hem te herinneren aan de ‘niet-inbreng’ opdracht. Dit heeft ze vorige keer kennelijk wel gedaan. De therapeut vindt het inderdaad beter als zij dat niet doet.
Paradoxale opdrachten 167 De klachten van mijnheer Wijtenburg zijn verminderd, al zijn ze niet helemaal verdwenen. De vraag is echter wat de werkzame len zijn geweest. Wat was belangrijker, de afleidingsopdracht, de missieve paradoxale suggestie of verandering van het patroon tussen vrouw en man? Voor dit artikel is beantwoording van deze vraag niet relevant. Misschien was de combinatie wel geslaagd. Hier gaat het in de beschrijving vooral om de afwijking van de bruikelijke paradoxale benadering. Men zou immers kunnen gen dat aan mijnheer Wijtenburg een ‘echte’ paradoxale opdracht verstrekt had moeten worden. Er was immers sprake van tingsangst en een dergelijke interventie zou de vicieuze cirkel hebben kunnen doorbreken (vgl. par. 3. 1 ). De therapeut was daar om twee redenen niet toe geneigd. Ten eerste wist hij niet zeker of het alleen de faalangst was die de twijfel van mijnheer Wijtenburg aan eigen kunnen opriep. Misschien was er toch ook enig gebrek aan tentie. Ten tweede, leek een opdracht om te falen moeilijk te pen aan iemand in een situatie die daarvan direct praktische nadelige gevolgen kon ondervinden. Een permissieve benadering, meer een suggestie, leek derhalve beter. Als de faalangst groot is, heeft zo’n paradoxale suggestie misschien toch ook al een genoegzame turerende werking doordat de cliënt, wat er ook gebeurt, niet echt faalt. 5. De timing van paradoxale opdrachten Wanneer paradoxale instructies ertoe leiden dat problematisch drag afneemt dan is de behandeling daarmee meestal nog niet tooid. Over het algemeen kan men dan slechts spreken van een braak waarvan de positieve consequenties geconsolideerd dienen te worden met een congruente aanpak. We zagen dat in par. 4-4 in het gezin Dijkstra. Nadat Tom onder invloed van de opdracht om zijn moeder te helpen door lastig te wezen, was begonnen een positieve houding aan te nemen, waren er nog heel wat wrijvingspunten over, die zij niet zonder hulp van de therapeut konden oplossen. Het was nu echter mogelijk om daaraan met congruente feedback en gruente opdrachten aan beiden (o.a. luisteroefeningen en tracten) verder te werken. Toen de behandeling werd afgesloten den zij a.h.w. gereedschap om nieuwe conflicten en problemen aan te pakken. Dit betekent overigens niet dat de therapeut bij de eerste positieve reacties na een paradoxale opdracht moet gaan juichen en de opdracht kan laten vervallen. Dat zou ongeloofwaardig zijn en bovendien is het meestal ook beter dat de blokkerende ervaring die
168 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 de paradoxale instructie met zich meebrengt wat langer duurt. De eerste keer of keren is het derhalve raadzaam om wat somber te geren als blijkt dat de paradoxale instructie niet is opgevolgd en men het problematisch gedrag juist heeft gereduceerd. Men kan zeggen dat men begrijpt dat de cliënten blij zijn met de verandering, maar dat het toch jammer is dat zij de ervaring die met de opdracht was beoogd niet hebben gehad. Vervolgens kan hij hen verzoeken de mende weken toch extra moeite te doen om te zorgen dat het wel beurt. Gebeurt het dan weer niet en gaat het dus nog steeds goed met de cliënten – dan wordt het tijd om de consequenties dáárvan te bespreken en over te gaan op congruente technieken. Het gaat echter niet altijd op bovenstaande wijze. Wanneer men het problematisch gedrag van cliënten aanmoedigt dient men er ning mee te houden dat cliënten daarmee inderdaad doorgaan of dat het zelfs erger wordt. We zagen dat in par. 3.2 bij het echtpaar Van der Sanden, dat de opdracht, om zich de komende week vooral de kaas niet – door de ander – van het brood te laten eten, serieus had opgevolgd en een rot week had gehad. De therapeut hoeft dan niet in paniek te geraken. Hij kan hen complimenteren met het feit dat zij deze moeilijke opdracht zo consciëntieus hebben uitgevoerd en gen om het nog eens te doen teneinde de beoogde therapeutische varing iets langer te hebben. In sommige gevallen komt dan alsnog de gewenste doorbraak. Gebeurt dat niet dan is er ‘nog geen man overboord’ en is het zeer wel mogelijk om over te gaan op een gruente strategie. Bij het echtpaar Van der Sanden gebeurde dat doordat de therapeut met hen besprak wat zij ervaren hadden aan het bewust uitvoeren van hun strijdgedrag en dat als ‘input’ te voor congruente communicatie-oefeningen en gedragscontracten. ‘Eerst paradoxaal dan congruent’ is dus een bruikbare volgorde. Het omgekeerde is veel minder voor de hand liggend. Stel dat een echtpaar onder begeleiding eerst, zonder succes, probeert om door middel van kleine contracten hun problemen op te lossen. De peut zou dan de neiging kunnen krijgen om te denken: ‘Dan maar met een paradoxale opdracht’. Dat zou echter onterecht zijn. Ten eerste omdat het dan moeilijk is om een geschikte motivering te den en het aanmoedigen van het problematisch gedrag dan door de cliënten als een noodsprong wordt gezien. Ten tweede omdat er dan na de paradoxale opdracht niet gemakkelijk een logisch vervolg is te vinden. Het congruente programma heeft men immers al gehad. Als vuistregel zou ik dan ook willen stellen, dat paradoxale instructies vooral in het begin van een behandeling geïndiceerd zijn in gevallen zoals in de vorige paragraaf beschreven, waar bijv. sprake is van wachtingsangst, verregaande machtsstrijd of veel secundiare winst van
Paradoxale opdrachten 169 symptomatisch gedrag. Dit impliceert natuurlijk niet dat de therapeut al in de allereerste zittingen tot paradoxale opdrachten moet gaan. Het is, in tegendeel, een pleidooi voor een gedegen taxatie in de beginfase, waarin geen al te sturende opdrachten worden gegeven, hooguit registratie-opdrachten. Van daaruit kan men dan op woorde wijze de keuze voor een paradoxale of congruente strategie maken. 6. Discussie (1) Bij de in par. 3 genoemde indicaties voor paradoxale opdrachten heeft de lezer misschien vergeefs gezocht naar ‘cliënten die zelf doxale communicatiepatronen hanteren’. In de gezinstherapeutische literatuur wordt dat nog wel eens als een reden opgevat voor ter-paradoxale’ opdrachten van de therapeut (vgl. Selvini Palazzoli et al., 1979). Nu wil ik hier niet uitvoerig ingaan op wat men tisch onder paradoxale communicatiepatronen dient te verstaan. De literatuur is daarover bepaald niet eenduidig te noemen. pen, die in zichzelf strijdig zijn zoals het ‘wees spontaan’ bevel, nen in ieder geval als paradoxaal worden beschouwd. Negatieve vloeden daarvan in een gezin zijn eéhter geen indicatie om met peutische tegenparadoxen aan te komen. Het is in tegendeel dan juist zinvol om daarover congruente feedback te geven en cliënten op gruente wijze te helpen om datgene wat zij van de ander willen op een andere, niet paradoxale, wijze te formuleren. Bij Lange (1985, hoofdstuk 12) kan men zien hoe drie van de vier leden van het gezin Van de Buck de vader bestookten met ‘opdrachten’ als ‘je moet wat actiever zijn’, ‘je moet meer het initiatief nemen’, ‘je moet eens gaan maar je moet het zelf ook leuk vinden’. Dit zijn stuk voor stuk ‘wees spontaan-achtige’ paradoxale eisen, die mijnheer Van de Buck volledig in verwarring brachten. Het belangrijkste element in de ginfase van de behandeling bestond uit het helpen van moeder en de kinderen om hun vage en paradoxale ‘verlangens’ te vertalen in crete termen waar vader ‘ja of nee’ tegen kon zeggen. Inzicht is in dergelijke gevallen een noodzakelijke voorwaarde voor blijvende andering. Een paradoxale opdracht draagt daaraan vaak niet genoeg bij. Ook ‘weerstand’ van cliënten zijn we niet tegengekomen als tiegebied voor paradoxale opdrachten. Daarover heersen nogal wat misverstanden. Wanneer cliënten aarzelingen over een behandeling vertonen wordt dit door de therapeut vaak al te snel als weerstand beschouwd. Het wat tegenstrijdige gedrag – bijv. zeggen dat verande-
170 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 ring nodig is maar er weinig energie in steken – wordt dan zelfs als paradoxaal betiteld. Dat is het eerste misverstand. Dergelijk gedrag is niet paradoxaal maar ambivalent (Wolke-Heffels & Poell, 1985); er kleven wat tegenstrijdige elementen aan. Zelfs als men werkelijk te doen heeft met cliënten die weinig tot geen enthousiasme voor de handeling schijnen op te brengen, leidt het tot begripsuitholling neer men hun ongeïnteresseerdheid of neiging tot strijd met de peut als paradoxaal benoemt. Het tweede misverstand heeft king op de gedachte dat men in dergelijke gevallen gebruik kan ken van paradoxale opdrachten. Deze opvatting is onjuist. Wanneer cliënten weinig bereidheid vertonen om zich voor de behandeling in te zetten dan is het de eerste taak van de therapeut hen te motiveren. Dat kan op verschillende manieren. Soms is daarbij een congruente aanpak mogelijk. Bijv. door extra veel uitleg te geven, door te wijzen op consequenties, etc. Wanneer het geringe enthousiasme van ten zover gaat dat zij de therapeut regelmatig diskwalificeren, dan is een paradoxale of judo-achtige attitude op zijn plaats. Deze houdt in dat de therapeut het vermijdt om aan de cliënten te trekken; dat hij zich bescheiden opstelt; dat hij hooguit suggesties geeft maar geen opdrachten, ook geen paradoxale opdrachten. Voor een uitvoerige schouwing van de verschillende manieren om weerbarstige cliënten te motiveren zij verwezen naar Lange (1985, par. 2.2.7). (2) Een hoofdstuk over paradoxale opdrachten dat is afgegrensd van enkele hoofdstukken over congruente opdrachten, doet vermoeden dat het de auteur gemakkelijk valt paradoxale en congruente venties uit elkaar te houden. Dat valt echter tegen. Zeker, er zijn terventies waarbij niemand kan twijfelen aan de congruente aard van. Dat geldt bijv. voor gedragscontracten en voor bepaalde municatie-oefeningen zoals ABA-gesprekken of de stemmingsmeter (vgl. Lange, 1985). Het geldt ook voor een typische leeropdracht, zoals gegeven aan mevrouw Dijkstra, die erop gericht is haar tieel aan opvoedkundig verantwoorde reacties t.a.v. haar zoon Tom te vergroten. Omgekeerd zijn er opdrachten die door iedereen als radoxaal zullen worden beschouwd. Dat geldt bijv. voor de opdracht aan mevrouw Wehkamp om vooral door te gaan met het maken van ‘kleinerende opmerkingen’ en voor de opdracht aan Tom Dijkstra om het zijn moeder vooral niet gemakkelijk te maken. Ook de dracht aan het echtpaar Van der Sanden, om zich een week lang derzijds ‘de kaas niet van het brood te laten eten’ valt moeiteloos bij de paradoxale interventies in te delen. Er zijn echter ook interventies die zowel congruente als paradoxale elementen in zich verenigen. Dat geldt bijv. voor sommige registratie-opdrachten. Het wordt ook ge-
Paradoxale opdrachten 171 signaleerd door Van Dijck (1980) bij zijn bespreking van het tioneerd ruzie advies’ en bij de bespreking van een dracht’. Van Dijck beschrijft daarbij hoe verschillende cliënten op verschillende manieren op dergelijke opdrachten reageren. De één vat het congruent op en maakt er een leeropdracht van. Zo beschrijft hij een cliënte, die het advies om zich hele dagdelen terug te trekken om na te denken, opvolgde en later vertelde er veel aan gehad te hebben. Zij had nu eindelijk de tijd gehad voor haar problemen. Anderen voelen niets voor het bewust opvoeren van het problematisch gedrag en houden er gewoon mee op. Van Dijck concludeert derhalve dat geen objectief antwoord mogelijk is op de vraag of een opdracht als paradoxaal beschouwt dient te worden. Dat hangt af van de beleving en interpretatie van de cliënten. Hoewel ik het eens ben met Van Dijck dat er niet altijd objectieve criteria zijn aan te wijzen, ben ik het op logische gronden niet met hem eens dat de beleving van de cliënt de doorslag geeft. Op het ment dat de opdracht gegeven wordt, moet die in principe ingedeeld kunnen worden. De uitkomst hoort daarbij geen rol te spelen. Een opdracht zou ook geclassificeerd moeten kunnen worden als hij niet gegeven is, maar als de therapeut alleen het plan daartoe had. Een pijnstiller wordt ook niet opeens een ander middel als de cliënt er na gebruik juist meer pijn door denkt gekregen te hebben. Mijns inziens hangt het af van de therapeutische bedoeling, of men een opdracht paradoxaal of congruent dient te noemen. Wat beoogt de therapeut met de opdracht om een half uur per dag flink ruzie te maken? Vindt hij het aspect van kanaliseren daarin het meest rijk, dan is het vooral een congruente opdracht. Ziet hij het rende van de opdracht als het meest essentieel, dan heeft het meer weg van een paradoxale opdracht. Iets dergelijks geldt voor een gistratie-opdracht. Gaat het in eerste instantie om het verzamelen van gegevens, dan is de congruente kant sterk vertegenwoordigd. Gaat het vooral om de verwachting, dat de toevoeging van ‘niets anderen terwille van een zuivere registratie’ zal leiden tot reductie in het problematisch gedrag, dan ligt de nadruk op de paradoxale kant. Ook het soort opdrachten dat Hoogduin et al. (1977) verstrekt is poly-interpretabel. Hun cliënten krijgen ’toestemming’ om hun dwangmatig vraaggedrag te blijven voortzetten. De auteurs noemen dit paradoxaal. Dat is wel begrijpelijk, maar men zou het ook anders kunnen zien. Het problematisch gedrag wordt immers niet meer lereerd. Zodra het gebeurt wordt er op een voor hun aversieve wijze gereageerd en moeten zij zich bovendien nog een portie ‘zelf-straf toedienen. Dit pakket zou in zijn totaliteit best als congruent opgevat kunnen worden.
172 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Het bovenstaande samenvattend: sommige interventies kan men met recht zowel als paradoxaal als congruent betitelen. De keuze daarin zal afhangen van de intentie die de therapeut met de opdracht heeft en van de nuances in de manier waarop de interventie gebracht wordt. Er zijn ook interventies die beide elementen naast elkaar bergen en waar een begripsmatige scheiding onmogelijk is. (3) Selvini Palazzoli et al. (1979) betogen dat paradoxale opdrachten altijd aan het gehele gezin moeten worden gegeven. Iedereen krijgt zijn rol. Uit de in dit artikel gegeven voorbeelden moge blijken dat ik het daarmee niet eens ben. Er zijn vaak situaties in gezinstherapieën waarbij – tijdelijk – de aandacht wordt gericht op de problemen van één gezinslid of enkele gezinsleden. Het is volstrekt niet duidelijk waarom ‘iedereen in het gezin’ dan per definitie aan het werk zou moeten. Voor een paradoxale opdracht aan de fobicus in het gezin is het echt niet noodzakelijk dat de anderen ook met iets dergelijks worden opgezadeld. Het is natuurlijk wel van belang, dat men met de rest van het gezin bespreekt wat de consequenties zijn van de radoxale opdracht aan één of meerderen van hen. Dit kan mogelijk tot instructies voor de anderen leiden zoals bijv. bij Hoogduin et al. (1977). Maar dit afstemmen van opdrachten aan subsystemen op de situatie in het gehele gezin speelt ook bij congruente opdrachten een belangrijke rol. Men zou zelfs kunnen stellen dat de mogelijkheid die gezinstherapie daartoe geeft één van de bestaansgronden voor therapie vormt. (4) We hebben in dit artikel drie relatief duidelijk omschreven catiegebieden gezien voor paradoxale opdrachten. Bij het bedrijven van gezinstherapie zal er dus zeker regelmatig gelegenheid zijn voor het gebruik ervan. Toch zou ik willen waarschuwen voor een matig hanteren van paradoxale technieken. Onervaren therapeuten zijn vaak wat al te snel geneigd om de problemen waar gezinsleden mee zitten, en waarmee zij misschien ook geen raad weten, aan te pakken met behulp van paradoxale instructies, terwijl congruente technieken misschien even goede of betere resultaten zouden hebben opgeleverd. De paradoxale opdrachten krijgen dan iets truc-achtigs, waarvan de cliënten, zelfs al verandert er iets, niet veel ‘leren’, vooral niet als er geen congruent vervolg is. Paradoxale opdrachten behoren evenals congruente opdrachten deel uit te maken van een lingsplan dat gebaseerd is op een zo volledig mogelijke taxatie en waarin ook een plaats is ingeruimd voor wat er dient te gebeuren na de fase van de paradoxale instructie. In dit hoofdstuk is al enkele malen ingestemd met de door Van
Paradoxale opdrachten 173 Dijck (1980) gegeven waarschuwing dat paradoxale ties slechts zin hebben wanneer er sprake is van een goede ding tussen cliënten en therapeut. Ik zou nog verder willen gaan. De therapeut die paradoxale opdrachten geeft dient over een gedegen pertoire aan therapeutische (congruente) vaardigheden te beschikken. Hij moet in staat zijn vertrouwen te wekken door de manier waarop hij het gesprek leidt (doorvragen, feedback en interpretaties geven). Hij moet ook op de hoogte zijn van genoeg congruente technieken om eventuele vooruitgang door paradoxale technieken daarna te kunnen consolideren. Met het oog hierop zou ik ervoor willen pleiten dat therapeuten in opleiding eerst terdege in congruente technieken worden geschoold en pas in tweede instantie in paradoxale ken. Referenties Aelen, F. & A. Lange (1981), Gezinstherapie met een opgenomen patiënte. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, I (4), 332-348. Craighead, W. E., A.E. Kazdin & M. J. Mahoney (1976), Behavior tion; Principles, Issues and Applications. Houghton Miffiin, Boston. Dunlap, K. (1932), Habits; Their Making and Unmaking. Liveright, New York. Dijck, R. Van (1977), De toepassing van paradoxale intentie. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie/. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1980), Over Paradoxen. In: K. van der Velden (red.), ve Therapie II. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van & K. van der Velden (1977), Valkuilen voor directieve peuten. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie/. Van Loghum Slaterus, Deventer. Frank!, V. E. (1960), ‘Paradoxical Intention’: a logotherapeutic technique. Amer. J. Psychother” 14, 520-535. Griez, E. & M. van den Hout (1984), Panic Symptoms after Inhalation of Carbon Dioxide. British J. of Psychiatry, 144, 503-507. Haley, J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune and Stratton, New York. Ook in Ned.: Strategieën in de Psychotherapie. Bijleveld, Utrecht. Haley, J. (1980), Leaving Home. Me Graw Hill, New York. Hoogduin, K. (1977), De behandeling van cliënten met vallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie/. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, K” 0. van der Hart, R. van Dijck, L. Joele & K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie/. Van Loghum Slaterus, ter. Hoogduin, K. & M. Troost (1984), Pathologische Jaloezie. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 4, (3), 254-260.
174 Dth 2 jaargang 5 mei 1985 Kraft, A” C. A. L. Hoogduin & F. Bekker (1982), Een onderzoek naar de effectiviteit van vier behandelingsmethoden bij cliënten met tieaanvallen. Tijdschr. v. Psychotherapie, 8, (5), 269-278. Lange, A. (1972), Opdrachten in gezins- en huwelijkstherapieën. Tijdschr. Maatschappelijk Werk, 26, (15), 387-394. Ook in: A. van der Pas (red.), Gezinsfenomen. Samsom, Alphen a/d Rijn, 1979. Lange, A. (198oa), De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie Il. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (198ob), Positief etiketteren; een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie Il, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1982), Re-attributie in de directieve gezinstherapie met een logsslachtoffer. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 2, (4), 288-303. Lange, A. (1983a), De combinatie van een paradoxale en congruente gie. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 3, (2), 124-143. Lange, A. (1983b), De Interactionele Probleemoplossings Vragenlijst (IPOV). Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in Gezinnen, vijfde compleet herziene uitgave. Wolters Noordhoff, Groningen. Lange, A. & K. van der Velden (1980), Afleiding. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie Il. Van Loghum Slaterus, Deventer. Moor, W. de (1983), Het agorafobisch syndroom. Tijdschr. v. Psychotherapie, 9, (6), 278-290. Rijntjes, E. (1982), De combinatie van paradoxale opdrachten en drachten bij de behandeling van kinderen. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 2, (2), 119-126. Selvini Palazzoli, M. (red.) (1979), Paradox en Tegenparadox. Samsom, phen a/d Rijn. Storms, M. D. & R. E. Nisbett (1970), Insomnia and the attribution process. Journ. Pers. & Soc. Psychol., 16 (2), 319-328. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. van Dijck (1980), Positief ren. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie Il. Van Loghum terus, Deventer. Wolke-Heffels, A. & J. Poell (1985), Paradoxaal, congruent of ambivalent (in voorbereiding). Watzlawick, P., J. Beavin & D. D. Jackson (1970), De Pragmatische Aspecten van Menselijke Communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer.