40 Een groepsbehandeling van kinderen met enuresis nocturna* Renée Beer 1 . Inleiding Enuresis nocturna is een van de meest voorkomende men van jonge kinderen. De schattingen van verschillende logische onderzoekers lopen nogal uiteen. Met betrekking tot de groep kinderen in de lagere schoolleeftijd treft men getallen aan riërend tussen 25°/o en 8 à 10% (Baller, 1981; De Jonge, 1969). Deze grote variatie in getallen wordt door verschillende factoren zaakt. Bij epidemiologisch onderzoek wordt de frequentie van het bedplassen niet altijd exact aangegeven, waardoor de gevens niet goed vergelijkbaar zijn. Bovendien verschilt de omgeving waarin de verschillende onderzoeken plaatsvinden en is de steekproef niet bij alle onderzoeken in dezelfde mate representatief steld. Van alle bedplassende kinderen komt slechts een relatief klein aantal via huisarts of schoolarts terecht bij een therapeut voor handeling van deze klacht, en helaas moeten veel kinderen onnodig lang wachten tot het ‘vanzelf overgaat. Dit wachten brengt nodeloos negatieve effecten met zich mee t.a.v. de ling van het kind en zijn/haar relaties met gezinsleden en noten (vgl. Baller, 1981). Relatief weinig van deze kinderen komen dus in aanraking met een therapeut, maar degenen die komen blijken relatief vaak over de ve te beschikken om therapeuten te inspireren tot publikaties over dit onderwerp. Met name in gedragstherapeutische literatuur wordt veel aandacht aan dit probleem besteed, waarbij dan meestal verslag wordt gedaan van individuele behandelingen, waar gezinsleden al of niet aan mee doen. * Met veel dank aan Kees Hoogduin en Alfred Lange voor hun waardevolle commentaar op een eerdere versie van dit artikel. Daarnaast dank ik de handelde cliënten en Wilma Visch, stagiaire orthopedagogie, die de laatste groep observeerde, voor hun kritische commentaar op de cedure. RENÉE BEER (1948) is psycholoog-gedragstherapeut. Werkadres: RIAGG Zuid Holland Noord, Vondellaan 47, 2332 AA Leiden.
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 41 In dit artikel wordt een behandelingsstrategie beschreven, waarmee kinderen tussen acht en twaalf jaar die last hebben van hardnekkige enuresis nocturna, in groepsverband behandeld kunnen worden. Een groepsbenadering van deze kinderen, die doorgaans ook ciaal angstig zijn, brengt met zich mee dat aandacht gegeven kan worden aan hun sociale functioneren. De kinderen wonen samen met hun moeders de groepsbijeenkomsten bij, wat de mogelijkheid geeft om ook bepaalde gedragingen van de moeders systematisch te vloeden. Het hier voorgestelde model is ontwikkeld door experimenteren ‘by trial and error’ op basis van ongeveer twintig individuele delingen en enige literatuurstudie. Vier groepen zijn achtereenvolgens behandeld, waarbij het behandelingsmodel telkens een aantal ficaties onderging. De behandeling bestaat uit een gestructureerd gramma, samengesteld uit de volgende, overwegend tische, elementen: de plaswekker, cognitieve herstructurering, en de zgn. ‘positieve oefeningen’ uit de inmiddels welbekende ‘dry bed’ – trainingsprocedure, beschreven door Azrin et al. (1974), in iets zigde vorm. Vergelijk tot zover De Haan & Hoogduin (1981). Daarnaast krijgen alle kinderen een individueel gramma. Voorts wordt gebruik gemaakt van een aantal technieken en noties uit de sociale leertheorieën, zoals leren door observatie en imitatie, model-leren (Kanfer & Philips, 1970); en uit de mica: vergroting van de aantrekkingskracht en cohesie van een groep, beheersing van groepsstructuren (Rose, 1976), en ken van het ‘sharing-effect’ (Yalom, 1978). Beschreven worden hier achtereenvolgens de overwegingen, die ten grondslag hebben gelegen aan de ontwikkeling van deze lingsstrategie (par. 2); de praktische toepassing van het model (par. 3); de resultaten die er tot nu toe mee bereikt zijn (par. 4); en tot slot volgen enkele vraag- en aandachtspunten in de sie (par. 5). 2. Theoretische en pragmatische overwegingen 2.1. Bedplassen Onder enuresis nocturna wordt hier verstaan: onvrijwillig in bed plassen tijdens meer of minder diepe slaap, vaker dan één keer per week, door kinderen bij wie de organische en fysiologische rijping in principe voldoende is voor een doeltreffend functioneren van het blaas-controlemechanisme.
42 Dth I jaargang 5 februari 1985 De meeste kinderen kunnen rond hun vierde levensjaar ’s nachts droogblijven. Het is gebruikelijk om kinderen voor behandeling in aanmerking te laten komen vanaf een jaar of zes, omdat na het treden van de lagere schoolwereld het bedplassen in toenemende te een belemmerende rol kan gaan spelen bij o.a. de sociale keling van het kind. Pas vanaf het moment dat het kind zélf last heeft van het bedplassen, zal het gemotiveerd zijn zich in te zetten voor behandeling van deze klacht. In de literatuur is een diagnostisch onderscheid tussen primaire en secundaire enuresis gebruikelijk: kinderen die nooit controle over het urineren hebben gekregen en dus altijd in bed geplast hebben versus kinderen die na een periode van minstens een halfjaar droog slapen opnieuw in bed zijn gaan plassen. Primaire enuresis zou ongeveer vijf keer zo vaak voorkomen als secundaire (De Jonge, 1969). Bij onderzoek naar de relevantie van dit onderscheid is geen schil gebleken in behandelingsresultaten tussen kinderen met primaire en secundaire enuresis. Evenmin zijn significante verschillen toond in de mate waarin bij hen andere gedragsproblemen men (Bosch & Janssen, 1982). Genoemde type-indeling biedt dus nig tot geen therapeutisch relevante aanknopingspunten. Ten aanzien van de functionele betekenis van het bedplassen ren therapeuten van verschillende theoretische oriëntaties pende hypothesen. Allen lijken het evenwel erover eens te zijn dat een optimale ouder-kind-relatie bedreigd of verstoord is, wanneer het kind hardnekkig in bed blijft plassen. Naar mogelijke oorzaken van het bedplassen is veel onderzoek richt, en beschreven. Tot op heden heeft men met behulp van troleerde onderzoeksgegevens nog steeds geen eenduidige causale toren kunnen identificeren. Voor de hand liggend is het dan ook om een multi-factoriële bepaaldheid te vooronderstellen (vgl. Bosch, 1980). Voor de behandeling betekent dit dat men bij elk geval derlijk de verschillende (motorische, fysiologische, relationele en communicatieve) componenten bekijkt, die aan het gedrag teerd kunnen zijn. 2.2. Sociale angst In de literatuur wordt enuresis nocturna nogal eens in verband bracht met psychosociale en emotionele problematiek, waaronder ciale angst. Bij eerder uitgevoerde individuele behandelingen was ook opgevallen dat het verdwijnen van de enuresis dikwijls gepaard gaat met een verbetering in het sociaal-emotioneel functioneren van het kind. De aard van deze relatie blijft doorgaans onduidelijk. Messer
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 43 (1980) vraagt zich af: ‘Veroorzaakt psychosociale problematiek het bedplassen? Is psychosociale problematiek een gevolg van het plassen? Of is er sprake van een gelijktijdig optreden van een algehele psychosociale problematiek?’ Bij de uitwerking van deze vragen (p. 81 e.v.), komt hij m.b.t. zijn onderzoeksgroep van moeilijk vloedbare bedplassers tot de conclusie dat psychosociale tiek voornamelijk een rol speelt als gevolg van het bedplassen: ‘De kinderen ervaren het bedplassen als een handicap die een belangrijk deel van het leven beheerst’ (p. 87). De generaliseerbaarheid van deze conclusie, die gebaseerd is op een specifieke subgroep uit de bevolking, is dubieus. Ook al is de acte relatie met enuresis vooralsnog onduidelijk, toch lijkt het vant om bij de behandeling van bedplassers rekening te houden met de factor sociale angst. Hierna zal toegelicht worden waarom. Eerst weer een begripsbepaling: Dekking (1982) geeft de volgende definitie van sociale angst: ‘Sociale angst is een situationeel specifieke vorm van angst, die optreedt in sociale- of interactiesituaties. Deze sociale situaties kunnen gespecificeerd worden naar ties (angst om als incompetent beoordeeld te worden, te falen wat treft sociale, fysieke of intellectuele vaardigheden) en naar ties (angst om op te vallen, af te wijken, anders gezien te worden, door uiterlijk of uitzonderingspositie)’. De angst om als ‘abnormaal’ (van de norm afwijkend) gezien te worden, speelt een belangrijke rol bij kinderen. Kinderen willen er net zo uit zien en zich net zo gen als andere kinderen. Het optreden van sociale angst wordt door meerdere factoren paald. Naast o.a. een tekort aan sociale en probleemoplossende digheden spelen cognitieve factoren een rol (vgl. Fournier & Meijers, 1981). Het is evident dat kinderen die hun bedplassen vervelend den negatieve (gevoelens en) cognities t.a.v. zichzelf ontwikkelen. Als stereotype voorbeelden van dergelijke belemmerende cognities nen genoemd worden: schaamte tegenover leeftijdgenootjes, een gatief zelfbeeld, negatieve zelfspraak, overgeneralisatie, de ging slachtoffer te zijn van een ramp waar geen invloed op uit te fenen is, het idee de enige te zijn die zoiets heeft. Bedplassers kunnen sociale situaties gegeneraliseerd gaan ervaren als bedreigende delings- en opvalsituaties. ‘Angst in sociale situaties’ is zelden een klacht waarvoor ouders of kinderen rechtstreeks hulp vragen. Hulp wordt gevraagd voor of naar aanleiding van de gedragsstrategieën die het kind ontwikkeld heeft om met deze angst om te gaan, dus voor de gevolgen van sociale angst. Aangenomen nu dat het geïndiceerd kan zijn om het tioneel functioneren van het bedplassende kind te verbeteren, waar
44 Dth r jaargang 5 februari r 98 5 dat verbetering behoeft, dan zal in de behandeling plaats ingeruimd moeten worden voor de beïnvloeding van belemmerende cognities. Sociaal angstige kinderen hebben er moeite mee direct uiting te geven aan gedachten en gevoelens, zowel verbaal als non-verbaal. Wanneer men nu in de behandeling een zeer gestructureerde situatie creëert, wordt enerzijds voor de kinderen het direct uiten van gevoelens en gedachten vergemakkelijkt, en krijgt anderzijds de therapeut lijkheden om de geuite cognities vervolgens de herstructureren. Uiteraard biedt een groepssituatie meer potentiële mogelijkheden om aan bovenstaande voorwaarden te voldoen dan een individuele behandelingssituatie. Alvorens aanvullende motieven te bespreken die pleiten voor een groepsbehandeling van bedplassers volgen enkele opmerkingen t.a.v. de rol van de ouders bij het bedplassen en de handeling ervan. 2.3. Rol van de ouders In het algemeen kan gesteld worden dat bij gedragsproblemen van kinderen in de lagere schoolleeftijd ouders een cruciale rol spelen. Soms mogelijk alleen maar als bekrachtigers van bestaand ongewenst gedrag. Soms ook spelen ze een complexere rol. Als ouders doeld enig ongewenst gedrag van een kind bekrachtigen, doen ze dat zeer waarschijnlijk t.a.v. meer gedragingen, zonder dat ze dat beogen. Het is immers onwaarschijnlijk dat dit bekrachtigende gedrag sief en selectief beperkt zou zijn tot deze ene gedragsuiting van het kind. Het operante gedrag van ouders wordt, evenals het sociale drag van kinderen, mede bepaald door cognitieve factoren. Er kan sprake zijn van irreële cognities en/of van een tekort aan gische vaardigheden. Bovenstaande redenering impliceert dat voor een effectieve ding van klachten (i.c. het bedplassen) het nuttig kan zijn de ouders opvoedingsvaardigheden en inzichten aan te leren (of deze den en inzichten te versterken), die ze kunnen generaliseren naar der gedrag. (Vgl. in dit verband Beunderman et al. (1982), die ren dat ‘het opvoeden van de ouders een belangrijker taak is dan de rechtstreekse aanpak van de symptomen … In veel gevallen blijft het hulpverleningsproces een kwestie van schipperen tussen het tisch wenselijke en het praktisch haalbare’.) Het betrekken van ouders bij de behandeling wordt hier dus gesteld als een conditio sine qua non. Dit impliceert niet dat beide ouders per se eenzelfde rol hoeven te spelen in de behandeling. Dat is immers bij de opvoeding ook niet het geval. Aangezien moeders meestal directer betrokken zijn bij de perikelen
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 45 rond het bedplassen – zij worden of voelen zich ’s nachts uit bed roepen; zij zijn doorgaans degene die de lakens wassen en ze len’ – ligt het voor de hand vooral hUn gedrag te veranderen. cho-taktisch’ gezien is het verstandig om de vaders bij de ling te betrekken op een wijze die strookt met hun eigen beleving van hun aandeel in de opvoeding. Dit betekent in de praktijk (althans in het Nederlandse cultuurpatroon): minder tijd beschikbaar voor de kinderen dan de moeder, maar daarom niet minder belangrijk. Een ander argument om van de moeders meer tijd te vragen – hetgeen hier impliceert: hén mee te laten komen naar de groepsbijeenkomsten en de vaders niet – is dat de groepen nogal groot zouden worden als beide ouders zouden meekomen. In dat geval zouden ook complexere groepdynamische processen een rol kunnen gaan spelen, die mogelijk interfereren met de lijke behandelingsdoelen. Een dergelijke situatie zou het voor de deren en ook voor de therapeut moeilijker maken het geheel zichtelijk, efficiënt, en ook nog aangenaam te houden. Op grond van het bovenstaande wordt gepleit voor deelname aan de groepsbijeenkomsten door de moeder ( óf de vader wanneer die de centrale opvoeder is) en het kind. De thuisblijvende ouder kan den geïnformeerd door de deelnemende gezinsleden, en bij de ring van behandelprogramma’s worden betrokken. 2.4. Voordelen van een groepsbenadering ( I) Door middel van een groepsbenadering krijgen de kinderen legenheid ‘ongemerkt’ te oefenen in sociale vaardigheden, zonder dat daarvoor expliciet om hulp gevraagd hoeft te worden. De kinderen kunnen voor elkaar een modelfunctie vervullen. Ze kunnen elkaar nuttige tips geven. Het kan goed geacht worden voor het zelfbeeld van kinderen die gewend zijn vooral de rol van ‘pispaaltje’ te spelen, om nu eens andere kinderen met een probleem te kunnen helpen. Omdat iedereen met min of meer hetzelfde probleem zit, is tie met elkaar goed mogelijk. Kinderen die geen problemen hebben in hun sociale functioneren hebben een groepssituatie niet, zozeer dig als therapeutisch instrument, maar ze hebben er evenmin last van. (2) Het effect van ‘sharing’ is dat problemen bij elkaar herkend worden, wat steun en veiligheid kan geven (Yalom, 1970), zowel aan moeders als aan kinderen. Confrontatie met ‘lotgenoten’ verlaagt de drempel om hulp te vragen. Hulp vragen en krijgen wordt daardoor minder aversief. (3) Veel moeders laten vóór de behandeling overeenkomstig ge-
46 Dth I jaargang 5 februari 1985 drag zien, zoals bijv. overbescherming, onsystematisch of onduidelijk pedagogisch handelen, irreëel hoge eisen stellen aan het kind. De moeders worden in een groepssituatie geconfronteerd met het gedrag van de therapeut t.a.v. hun eigen en andermans kinderen èn met het gedrag van andere moeders. Mede als gevolg van het ‘sharing-effect’ worden zij minder gehinderd door faalgevoelens en kan model-leren plaatsvinden. Het ‘modelgedrag’ waarmee de therapeut – naar mogen – de moeders confronteert is: selectief bekrachtigen van wenst gedrag, de aandacht gericht houden op wat het kind wél kan, doet en leuk vindt i.p.v. op zijn zwakheden en/of onmogelijkheden. (4) De ‘positieve oefeningen’ van Azrin (1974) vormen een rijk onderdeel van de behandelingsprocedure. (Een precieze ving van deze oefeningen volgt in par. 3) Technisch gesproken den deze in: het herhaald uitvoeren van de reeks motorische lingen die het kind moet verrichten, nl. uit bed naar de wc gaan om daar te plassen. Deze oefeningen kunnen opgevat worden als straffing in het kader van een zelfcontrole-procedure, maar ook als een welwillende beproeving (Haley, 1963); zie De Haan & Hoogduin (1981). Wellicht vervullen de oefeningen beide functies. Sociale krachtiging voor de uitvoering van zelfcontrole-procedures werkt tentieel sterker wanneer die gerealiseerd wordt door groepsleden (groepsdruk) dan alleen door een therapeut. En daarnaast wordt een beproeving (de oefeningen) eerder gerealiseerd wanneer de context waarin deze plaatsvindt welwillender is: gedeelde smart is halve smart en bevordert onderlinge solidariteit. Kortom, een groepssituatie vergroot de kans op daadwerkelijke uitvoering van de oefeningen, hetgeen ten goede komt aan de rische component van het aan te leren gedrag. Tot slot nog twee algemene, niet specifiek op deze klacht gerichte, gumenten ten gunste van een groepsbehandeling: (5) Teneinde gewenste leerresultaten sneller te bewerkstelligen en extra te versterken is het nuttig meervoudige en meervormige krachtigingen te impliceren. Een groep biedt méér (gevarieerder en natuurlijker) bekrachtigingsmogelijkheden (Azrin, 1980). (6) Wanneer met eenzelfde strategie meer cliëntsystemen tijd adequaat behandeld kunnen worden, levert dat tijd- en besparing op voor de therapeut. Samenvattend: tot nu toe werd beargumenteerd waarom het zinvol geacht wordt een groepsbehandeling te bieden, met een reerd programma, waaraan deelgenomen wordt door moeders en kinderen, rekening houdend met eventuele sociale angst bij de kinde-
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 47 ren en onjuiste of onvolledige pedagogische inzichten en den bij de moeders (ouders). Ter afsluiting van deze argumentatiereeks volgen nog enkele wegingen t.a.v. de groepssamenstelling en criteria voor deelname. 2.5. Groepssamenstelling en deelnamecriteria Een groepsgrootte van vier of vijf cliëntsystemen is goed werkbaar: vier of vijf kinderen en hun moeders, liefst jongens én meisjes in één groep. De leeftijd van de kinderen varieert tussen acht en twaalf jaar. Kinderen in deze leeftijdscategorie zijn min of meer in dezelfde wikkelingsfase. Voor oudere kinderen lijkt deze groepsbenadering niet geschikt, omdat bij hen belemmerende cognities (par. 2.2) – met name ‘schaamte tegenover leeftijdgenoten – nog zwaarder gaan wegen, waardoor een vruchtbaar groepsfunctioneren bemoeilijkt wordt. bers en adolescenten zijn wellicht meer gebaat bij een individuele nadering, waarbij ouders minder centraal komen te staan, óf tueel gezinstherapie, afhankelijk van analyse en taxatie van de blematiek. Kinderen die jonger zijn dan acht jaar zijn vermoedelijk nog niet voldoende uitgerust om effectief gebruik te kunnen maken van de genoemde potentiële voordelen van deze groepsbenadering. Voor deelname komen kinderen in aanmerking die beantwoorden aan elk van de volgende criteria: – vaker dan één keer per week in bed plassen; – zelf last hebben van hun bedplassen en ervan af willen; geen aanwijsbare somatische aandoeningen hebben die het plassen kunnen verklaren, zoals bijv. een defecte detrusorspier, weginfecties, afwijkingen aan de nieren, of een blaasontsteking. Wanneer verwijzers enige informatie hebben over de procedure en de rationale ervan, kunnen zij beter en gerichter zen. 3. Het behandelingsmodel Hierna wordt de concrete toepassing van het gramma beschreven. Het is ontwikkeld op basis van ervaringen met vier verschillende groepen (achttien kinderen, c.q. cliëntsystemen), die tussen 1979 en 1983 behandeld zijn. Er zijn in totaal zes bijeenkomsten, waarvan de eerste drie lijks en de tweede drie om de veertien dagen. De groep wordt in ieder geval afgesloten na zes bijeenkomsten, ongeacht de stand van zaken voor de afzonderlijke kinderen. Tijdens de laatste bijeenkomst vindt
48 Dth r jaargang 5 februari 1985 een evaluatie van de behandeling plaats (mondeling en schriftelijk) en wordt een follow-up-bijeenkomst afgesproken. Het criterium voor droog zijn is: drie weken aaneengesloten droog slapen. Dit criterium is gebaseerd op pragmatische, en niet zozeer op theoretische gronden. Met degene die de laatste groepsbijeenkomst nog niet (helemaal) droog is, kunnen individuele contacten volgen, in principe tot maal drie maanden na de eerste groepsbijeenkomst. Met deze pe, en relatief krappe, grenzen maakt men de cliënten duidelijk dat ze geen eindeloze behandeling moeten verwachten: als de enuresis na drie maanden nog niet over is, dan heeft deze behandelingsprocedure geen of onvoldoende effect opgeleverd. In dat geval moeten andere interventies overwogen worden. Wanneer men te lang doorgaat met congruente technieken kan nl. ‘performance anxiety’ geïnduceerd worden (vgl. Ascher, 1978). 3.1. Intake Het intake-gesprek wordt als regel met het kind en de beide ouders gehouden. Soms wordt het hele gezin uitgenodigd, m.n. wanneer er meer complexe problematiek verondersteld wordt naar aanleiding van gegevens van de verwijzer (bijv. als het kind méér men heeft, of als méér gezinsleden gedragsproblemen hebben). Op basis van de verzamelde informatie vóór en tijdens het gesprek wordt in overleg met de gezinsleden beoordeeld of moeder (óf vader) en kind al dan niet aan de groep zullen meedoen. Als tra-indicaties voor deelname zijn de volgende criteria gehanteerd: – Er is sprake van uitgebreidere, meervoudige problematiek bij het kind, die om behandeling vraagt. – Er is een indicatie voor een systeembenadering waar alle leden direct bij betrokken worden, omdat het bedplassen een functie vervult ter handhaving van de gezinshomeostase. – De wijze van communiceren van het kind en/of de moeder is van dien aard dat verwacht kan worden dat moeder of kind niet structief voor henzelf of andere groepsleden in een groep zullen nen participeren. In bovengenoemde gevallen worden andere heden aangeboden. De intake wordt afgesloten met een globale uiteenzetting over de werkwijze van de groep. Het kind en de ouders krijgen de opdracht om de komende dagen met elkaar te overleggen of zij inderdaad deelname aan de groep wensen. Aan de vaders, die in principe niet meekomen naar de groepsbijeenkomsten, wordt gevraagd aan de be-
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 49 handeling bij te dragen door thuis mee te denken en bij de uitvoering van het programma de rol van ‘supporter’ op zich te nemen. De moeders en de kinderen krijgen de instructie om de vaders hiervoor ruimte te geven. Het resultaat van hun overleg laten zij binnen een af te spreken termijn aan de therapeut weten. Gesteld wordt dat er een redelijke kans op succes is, mits ze er zelf veel voor willen doen, dat ze zich evenwel moeten realiseren een enerverende periode tegemoet te gaan. Aldus wordt getracht de motiveerdheid te verhogen en positieve verwachtingen te creëren t.a.v. de resultaten van de behandeling. 3.2. Draaiboek voor de zes groepsbijeenkomsten Bijeenkomst I Tijdens de eerste bijeenkomst wordt veel informatie gegeven en de basis gelegd voor de groepssfeer en de potentiële groepscohesie. tereenvolgens komen de volgende zaken aan de orde: – Welkom heten en kennismaken met elkaar. Dit gebeurt d.m.v. het namenspel: achter elkaar gaan staan in alfabetische volgorde, en zo elkaars voornamen leren kennen (Cladder, 1980, p. 68). Iedereen kan zich bewegen en zich uiten tegen anderen (de naam zeggen en vragen). Hiermee wordt het ijs gebroken, men komt los van zijn stoel. – ‘Omgangsregels’ worden afgesproken: op tijd komen; alleen zeggen als er zéér dringende redenen zijn; huiswerk altijd doen; er is één tegelijk aan het woord; moeders praten niet voor de kinderen; de kinderen doen zélf hun zegje. – Aan de groepsleden, m.n. de kinderen, wordt voorgesteld een naam te bedenken voor de groep. Hiermee wordt een beroep gedaan op hun eigen activiteit en creativiteit. Ze worden hiertoe gemotiveerd met het argument dat de groep een belangrijke plaats in hun leven zal innemen de komende weken. Iets wat zo belangrijk is verdient een naam die ze het best zelf kunnen bedenken, omdat het immers hun groep is. Ze mogen de komende week thuis over een naam ken. Afgesproken wordt dat we op de tweede bijeenkomst de naam kiezen die de meeste stemmen krijgt. Op deze wijze wordt er meteen iets gemeenschappelijks gecreëerd tussen de groepsleden. Deze dracht wordt doorgaans met groot enthousiasme ontvangen. – Vervolgens wordt de gemotiveerdheid voor actieve en serieuze deelname verder verhoogd door de kinderen nog eens de lasten te ten noemen van het bedplassen. Ze hebben dat doorgaans al gedaan in de individuele intake-gesprekken. De functie van het nog eens la-
50 Dth I jaargang 5 februari 1985 ten uitspreken van deze lasten is om de kinderen zich de schappelijkheid van hun problemen te laten realiseren (sharing-effect). – Uitleg, m.n. aan de kinderen, in voor hen begrijpelijke taal, hoe de blaas werkt. Daarbij worden blaasspieroefeningen (zo lang lijk ophouden van de plas, en het plassen een paar keer onderbreken) genoemd als facultatieve oefeningen voor die kinderen die overdag moeite hebben met het inhouden van de plas en vaker dan vijf keer per dag moeten. – Het bedplassen wordt van een ‘positief etiket voorzien. ‘Jullie hebben allemaal handige en slimme trucs uitgevonden om niet uit je lekkere warme bed de kou in te hoeven ’s nachts’. Het gaat erom dat iets wat ervaren wordt als ‘niet kunnen’ (wakker worden) vertaald wordt in iets wat ze ‘verkiezen te doen’. Nu, en ook tijdens alle gende bijeenkomsten, legt de therapeut steeds in zijn formuleringen het accent zoveel mogelijk op wat de kinderen wél doen en goed nen, i.p.v. op wat ze niet doen en wat hun niet lukt. Dan volgt een uitvoerige bespreking van alle komende ma-onderdelen: (a) de plaswekker, (b) de positieve oefeningen, (c) het registreren, ( d) de beloningen. Ad a. De plaswekker. Er zijn verschillende typen wekkers op de markt. Sommige zijn uitgerust met broekjes, andere met matjes. De Eltherwekker, uitgerust met broekjes, verdient de voorkeur, omdat hij de snelste reactie geeft op urinemictie. Aan de moeders wordt de procedure uitgelegd die zij moeten volgen voor de huur van de ker, en het informeren van het ziekenfonds (i.v.m. een eventuele deeltelijke vergoeding van de kosten). Het gebruik van de wekker wordt bij de kinderen als volgt geïntroduceerd: ‘De plaswekker leert jullie eerder wakker te worden. Zodra het je lukt zélf, ook zonder wekker, op tijd wakker te worden, kan de wekker weer weg.’ Ad b. De positieve oefeningen. De ‘positieve oefeningen’ van Azrin et al. (1974) worden geïntroduceerd. Deze oefeningen zien er, enigszins gewijzigd, als volgt uit. Het kind gaat in bed liggen met het licht uit en de ogen gesloten. Het telt tot twintig, komt uit bed, knipt het licht aan, en loopt naar de wc, en het probeert te plassen. Vervolgens knipt het alle lichten weer uit en loopt terug naar de slaapkamer. Het kind gaat weer liggen, trekt de dekens over zich heen, sluit de ogen en telt opnieuw met gesloten ogen tot twintig en herhaalt de cedure. Deze oefening wordt tienmaal achter elkaar herhaald. De eerste week hoeven de kinderen deze oefeningen nog niet uit te voeren. Met deze oefeningen wordt begonnen na de tweede komst. Bij aanvang doen alle kinderen de oefening elke avond tien-
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 51 maal. Zodra er ook droge nachten komen, hoeven de oefeningen leen nog gedaan te worden na een natte nacht. Vanaf dat moment gaat de frequentie, waarmee de oefeningen gedaan moeten worden per kind verschillen. De kinderen worden als volgt voor de oefeningen gemotiveerd: ‘De oefeningen helpen je te leren automatisch dat te gaan doen wat nodig is als je eenmaal wakker bent geworden door een volle blaas. Hoe meer je oefent, hoe beter je jezelf traint, hoe beter. Des te eerder zul je nl. resultaten zien van je inspanningen.’ Ad c. Registreren. Alle kinderen krijgen registratie-opdrachten. Elke ochtend registreren ze of ze de afgelopen nacht droog gebleven of nat geworden zijn. Door zelf te registreren wordt de aandacht gericht op het eigen gedrag en wordt de verantwoordelijkheid bij het kind zelf gelegd. Ook t.a.v. de registratie geldt dat het van groot belang is de kinderen van het nut te overtuigen. Ad d. Beloningen. Aan de kinderen wordt meegedeeld dat het redelijk is beloningen in het vooruitzicht te stellen voor de inspanningen die de opdrachten en oefeningen de komende weken van hen zullen gen. Aan de moeders wordt uitgelegd wat de functie is van beloningen (reinforcement) in de opvoedingssituatie. Zij krijgen uitgebreide schriftelijke informatie mee naar huis; deze informatie wordt door beide ouders gelezen (Van Gemert et al., 1975). Benadrukt wordt dat vooral sociale bekrachtiging belangrijk is, meer dan materiële. De kinderen krijgen een lijst mee met mogelijke beloningen, waaruit ze in overleg met de ouders vast wat kunnen selecteren (Van Gemert et al., 1975). Ze kunnen een ‘beloningenverlanglijst’ samenstellen. – Veel moeders hebben de gewoonte om het kind ’s nachts te laten plassen. Hun wordt dringend verzocht om dat vanaf de eerste komst niet meer te doen. Ook wordt hun vriendelijk doch eveneens dringend verzocht om ’s nachts het bed van het kind niet meer te verschonen. Deze verzoeken worden als volgt gemotiveerd: ‘Zolang de moeders de kinderen wakker maken, hoeven de kinderen niet te leren zélf wakker te worden. De kinderen moeten leren om niet meer op moeder te vertrouwen, maar op zichzelf.’ Het gaat erom de komende week een reëel beeld te krijgen van wat het kind zélf op eigen kracht doet en kan. Het huiswerk voor de eerste week luidt samengevat: ( l) De plaswekker aanvragen via formulier en huurcontract, de zekering informeren. (2) De kinderen beginnen de volgende ochtend met registreren van natte en droge nachten (vaststelling basislijn).
52 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 (3) De ouders lezen de informatie over beloningen; ouders en kind stellen alvast een ‘beloningenverlanglijst’ op voor de komende weken. (4) Iedereen denkt na over een naam voor de groep. (5) De moeders nemen de kinderen ’s nachts niet meer op en schonen het bed niet meer ’s nachts. Allen worden voorbereid op een zeer natte week, hetgeen ook weer direct positief geëtiketteerd wordt: ‘Dat is juist goed, want dan kom je tenminste niet voor niets hier’. Bijeenkomst 2 De tweede bijeenkomst vindt een week later plaats. Het programma ziet er als volgt uit: – Herhaling van het namenspel om elkaars namen nog eens te fenen. – Kiezen van een naam voor de groep. Dit vraagt flink veel tijd en aandacht; door aandacht te geven aan een neutraal onderwerp, wordt ontspanning bereikt. (Voorbeelden van gekozen namen: ‘de spetters’ en ‘de doorzetters’.) Vragen en opmerkingen n.a.v. de huiswerkopdrachten worden besproken. – De werking van de plaswekker wordt uitgelegd. – Er wordt n.a.v. de verschillende basislijnen aandacht besteed aan het feit dat het uitgangsniveau van de kinderen verschillend is. Sommige kinderen zijn al wel soms ’s nachts droog, andere nog niet. Ook zal er rekening mee gehouden moeten worden dat iedereen in verschillend tempo zal leren. Er wordt nadrukkelijk bij stilgestaan dat het de bedoeling is dat ze van elkaar leren en elkaar waar lijk helpen, maar niet dat ze zich laten opjagen en forceren: ‘Elk kind wordt droog en wel op het voor hem/haar juiste moment’. – Met iedereen wordt een eigen veranderingsprogramma opgesteld. Elk kind wordt gevraagd te zeggen hoeveel nachten het de komende week wil proberen droog te blijven. Het kind bepaalt zelf zijn doel, de therapeut adviseert hoogstens. Als richtlijn hiervoor kan gelden: ‘de basislijn’ (het resultaat van afgelopen week) + 1. De kinderen noemen de gekozen beloningen op die ze zullen verdienen met droge nachten. In het begin wordt elke droge nacht beloond. De ker wordt vanaf de eerstkomende nacht gebruikt. De kinderen registreren elke ochtend hoe ze geslapen hebben. der droog wordt verstaan: doorgeslapen zonder dat de wekker ging; wakker geworden voordat de wekker ging; of na een paar druppels door de wekker wakker geworden en in de wc uitgeplast. Dit laatste wordt de eerste week/weken als ‘droog’ beschouwd, met als ging dat in het begin alles dat in de richting van een goed gebruik van de wekker wijst, beloond dient te worden (shaping). Onder nat
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 53 wordt verstaan: in bed uitgeplast, en pas later wakker geworden. Moeders rol wordt steeds verder teruggedrongen. De afgelopen week had zij het kind al niet meer ’s nachts opgenomen en het bed niet meer ’s nachts verschoond. Vanaf nu verschoont het kind na een natte nacht zelf het bed ’s ochtends. De rol van beide ouders wordt verschoven in de richting van positieve bekrachtiging. Ze stimuleren en prijzen uitbundig, wanneer het goed gaat. Bij de uitvoering van de positieve oefeningen moedigen ze aan. De bijeenkomst wordt afgesloten met een anticipatie op een zeer zware week, waarbij hun veel sterkte wordt toegewenst. Bijeenkomst 3: De derde bijeenkomst vindt weer een week later plaats. Opvallend is dat na de eerste week waarin men met het ‘programma’ bezig is weest, de resultaten doorgaans aanmerkelijk beter zijn dan van ren verwacht. Er heerst vaak een hoera-stemming. Moeders en ren dreigen overmoedig te raken. Alle programma’s worden pen en nieuwe afspraken worden gemaakt voor de komende twee ken, d.w.z. iedereen krijgt nu twee weekprogramma’s. De kinderen wordt gevraagd hoeveel droge nachten ze de mende twee weken willen nastreven. De therapeut doet er goed aan de kinderen te adviseren lage – haalbare – doelstellingen te kiezen, bijv. elke week één droge nacht méér dan de vorige week. – Naast dagbeloningen worden weekbeloningen ingevoerd, voor het geval ze hun weekdoel gehaald hebben. – Nadat met de kinderen de resultaten van de afgelopen weken sproken zijn, en ze hun voornemens voor de volgende weken hebben uitgesproken, volgt ( ± tien minuten) overleg tussen de moeders en de kinderen, waarin dezen met elkaar in tweetallen onderhandelen over de beloningen voor de komende twee weken. – Het resultaat van dit overleg wordt door de kinderen deeld in de plenaire groep. De moeders noteren de definitieve ken. – De kinderen die al hele nachten droog gebleven zijn, hoeven de positieve oefeningen alleen nog te doen, wanneer ze de nacht ervoor niet droog waren. Bijeenkomst 4, 5 en 6: – Tijdens deze bijeenkomsten worden elke keer de individuele gramma’s nagelopen en worden nieuwe afspraken gemaakt voor de komende twee weken. – Zodra de verbeteringen stabiliseren, worden de dagbeloningen uitgedund en blijven weekbeloningen over.
54 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 – Vanaf bijeenkomst 4 kunnen ook groepsbeloningen worden gevoerd, bijv. een beloning door de therapeut wanneer de den inderdaad allemaal hun voornemens gerealiseerd hebben. Dit versterkt de groepscohesie. De criteria voor droog zijn worden geleidelijk scherper. Onder droogslapen wordt nu verstaan: droog blijven zonder dat de wekker is afgegaan. Wanneer het kind een week aaneengesloten droog pen heeft, mag het zonder wekker verder slapen. De wekker blijft in huis, totdat er vervolgens twee weken aaneengesloten zonder wekker drooggeslapen is. – Er is geen eenduidig criterium voor het moment dat het kind mag stoppen met de positieve oefeningen. Deze beslissing wordt nomen door de therapeut (op grond van diens indruk van de lijkheden en vorderingen van het kind) in overleg met het kind en de moeder. Sommige kinderen vinden het prettig om ‘voor de zekerheid’ lang door te gaan met oefenen, andere willen er zo snel mogelijk van af. – Aan de moeders en de kinderen wordt elke keer de gelegenheid geboden om vragen in te brengen n.a.v. hun ervaringen gedurende de afgelopen twee weken. Dit betreft vragen die niet direct betrekking hebben op de individuele programma’s. De moeders geven baar blijk van hun behoefte om stoom af te blazen tegenover de rapeut, maar evenzeer tegenover de andere moeders (sharing). Voor de therapeut is het van belang er rekening mee te houden dat vaak na het aanvankelijke enthousiasme een zekere teleurstelling optreedt. Deze teleurstelling moet worden opgevangen. Tevens dient de peut aandacht te besteden aan de reacties van andere gezinsleden (protest, irritaties, jaloezie n.a.v. de hoeveelheid aandacht die menteel naar dit kind gaat). De moeders gaan zich op een bepaald moment beklagen over bovengenoemde reacties van de gezinsleden, waardoor zij zichzelf (en het gezinsleven) onder zware druk voelen staan. – Eventueel kan als laatste fase in het leerproces ‘overlearning’ worden ingebouwd (voor de kinderen die het criterium voor droog zijn hebben bereikt): extra veel drinken ’s middags en vlak voor het slapen gaan. Dit dient ter versteviging van het vertrouwen dat áls ze ’s nachts moeten plassen, dit ook gewoon zal lukken. – Tijdens de laatste bijeenkomst worden uiteraard ook weer de varingen met de individuele programma’s van de afgelopen twee ken besproken; daarnaast wordt het hele behandelingsprogramma geëvalueerd, en wordt een afspraak gemaakt voor een ‘reünie’ low-up-bijeenkomst). – De therapeut anticipeert op de mogelijkheid van het optreden
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 55 van terugval. Dit wordt voorgesteld als een verschijnsel dat nog wel eens optreedt en dat doorgaans weer snel verholpen kan worden door opnieuw in praktijk te brengen wat ze hier geleerd hebben: ‘Ze verschaffen zichzelf op deze wijze de gelegenheid om nog eens extra met het een en ander te oefenen.’ – De groepsleden krijgen toestemming om, wanneer er daar mende maanden onverhoopt behoefte aan bestaat, de therapeut nieuw in te schakelen. Het blijkt nuttig de drempel daarvoor niet te hoog te maken: de wetenschap dat het kán geeft vaak voldoende rust om het in de tijk niet te hoeven realiseren. Reden om hier expliciet over te spreken is het ervaringsfeit dat bij de afsluiting zowel de kinderen als de ders er meer of minder hevig tegen protesteren ‘opeens helemaal gelaten te worden na negen weken zo intens met elkaar meegeleefd te hebben’. Ontroering bij het afscheid hangt samen met de sfeer die in de groep geheerst heeft. Voortzetting van contact tussen de moeders en/of de kinderen onderling kan worden voorgesteld of gestimuleerd. Dit blijkt vaak voldoende om tegemoet te komen aan hun behoefte aan steun. Nota Bene Een gevaar is, dat de bijeenkomsten verzanden in een gezellig zijn waar moeders aan het woord blijven, terwijl de kinderen hun mond kunnen houden. De behandelde moeders moesten regelmatig geremd worden in hun verbale activiteit. Ze waren geneigd direct de kinderen ’te hulp te schieten’, wanneer deze niet zo snel uit hun woorden konden komen. Moeders en kinderen bekrachtigen elkaar over en weer d.m.v. subtiele verbale en non-verbale signalen. de deze gedragsketen te doorbreken of te voorkómen zijn staande procedures effectief gebleken: (a) De therapeut zit vanaf de derde bijeenkomst met de kinderen in een binnenkring, de moeders zitten in een buitenkring, ieder achter haar eigen kind. Het kind kan zodoende niet de eigen moeder in het gezicht kijken wanneer het aan de beurt is om te praten. Wel kan het andere kinderen, andere moeders of de therapeut aankijken. De ders en de kinderen krijgen op deze wijze veel gelegenheid te oefenen in het bemoedigend kijken en luisteren naar ándere kinderen. (b) Het bespreken van de individuele programma’s (bijeenkomst drie t/m zes) wordt ingedeeld in drie rondes: (I) De therapeut spreekt met de kinderen de resultaten van de afgelopen week/weken. De moeders zitten met hun allen achter een screen. Ze zien en horen alles, maar kunnen niet verbaal ingrijpen. (2) Moeders en kinderen bespreken in paren de beloningen voor de komende weken. De thera-
56 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 peut grijpt niet verbaal in (gaat eventueel achter het screen zitten). (3) Het resultaat van dit overleg wordt door de kinderen plenair gedeeld. De moeders noteren de afspraken. Bij toepassing van deze laatste procedure doet de therapeut er goed aan om de moeders gelegenheid te geven te praten over hetgeen ze ervaren hebben bij het op deze wijze kijken en luisteren naar hun kinderen. Het blijken nl. vaak emotionerende momenten voor hen te zijn: ‘Het is vreselijk om machteloos te moeten toezien hoe je kind zit te stuntelen. Maar doordat je vervolgens ziet dat hij/zij er toch komt, als je maar geduld toont, besef je dat je zelf doorgaans te snel ingrijpt en het kind onderschat’. Om deze ervaringen tot constructieve leermomenten te maken moeten de moeders ze kunnen verwoorden en verwerken. Samenvattend: Het draaiboek is zodanig geconstrueerd dat enerzijds moeders (ouders) vaardigheden vergroten en een aantal cognities anderen, en anderzijds de kinderen bepaalde cognities veranderen ook vaardigheden aanleren resp. versterken. De moeders (ouders) ren door informatie (over opvoeding), gedragsinstructies, positieve heretikettering van gedrag en ten slotte door imitatie van gedrag van andere moeders en van de therapeut. De kinderen leren door registreren, plaswekker, positieve gen, eventueel blaasspieroefeningen, actieve deelname aan eenkomsten (sociaal functioneren) en ten slotte door positieve kettering van het bestaande bedrag door de therapeut. 4. Resultaten Tabel 1. Overzicht van de resultaten. N Percentages Groepen 4 Kinderen 18 100% Meisjes 7 39% Jongens II 61% Droog bij afsluiting 13 72% Droog bij follow-up* 16 89% Terugval 5% Ł Follow-up vond plaats drie maanden na de laatste groepsbijeenkomst. Follow-up van groep 1 nu vijf jaar geleden, van groep 4 nu anderhalf jaar geleden. Drie kinderen, die nog niet het criterium voor droog zijn hadden reikt bij afsluiting van de groepsbehandeling, hadden dat wel na nog
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 57 één aanvullend individueel contact met moeder en kind. De inhoud van deze contacten was voornamelijk stabilisatie en/of afbouw van het individuele veranderingsprogramma. In twee gevallen (beide uit groep 4) maakten de moeders tijdens deze contacten kenbaar dat ze samen met hun echtgenoot verder den werken aan verbetering van de relatie met hun man. In beide vallen is partner-relatietherapie gerealiseerd, nadat de kinderen ‘droog en eervol’ uit behandeling ontslagen waren. Twee kinderen (II%) zijn niet droog geworden; ook niet na gezette individuele behandeling. In één van deze gevallen ging het om een jongen wiens moeder onjuiste informatie gaf, zowel aan hem als aan de groep. Zij deed dit uit medelijden met haar zoon, die mer vooruitging dan de andere kinderen. ’s Morgens registreerde zij voor hem, omdat hij niet meer wist wat er ’s nachts gebeurd was, en hij las voor wat zijn moeder voor hem had opgeschreven. Aldus kreeg iedereen een verkeerd beeld van de situatie. Een verklaring voor moeders gedrag bleek te zijn dat in het gezin een sterk taboe rustte op praten over en geplaagd worden met bedplassen. De vader had tot zijn achttiende in bed geplast en werd vroeger veel gepest. Moeder wilde dit haar zoon besparen. Na afsluiting van de handeling volgde individuele behandeling waarbij de vader direct trokken werd vanwege zijn eigen ervaringen en rol in het geheel. Onoverkomelijk struikelblok bleef voor deze jongen zijn ‘moeilijke wekbaarheid’ (vgl. Messer, 1980): niet wakker worden van de bel; bij het wakker worden ’s ochtends had hij volledige amnesie over wat er ’s nachts gebeurd was en hij kon zo niet leren van ervaringen. Deze ‘moeilijke wekbaarheid’ leek ook een rol te spelen bij het tweede kind dat niet droog is geworden. (Hier volgde géén individuele ling.) De verhouding jongens-meisjes van de behandelde groep komt overeen met onderzoeksgegevens, die in de literatuur beschreven zijn: o.a. Kolvin et al. (1971) vermelden een verhouding van twee meisjes op drie jongens (N = 94, leeftijd 8-II jaar); De Jonge (1969) vond 33°/o meisjes (N = 200). Terugval en hernieuwde inschakeling van hulp is slechts één keer voorgekomen (een jaar na de follow-up-bijeenkomst). Het de kind is droog geworden nadat eerst via een aantal (vier) contacten met moeder en kind het geleerde min of meer herhaald en versterkt was en vervolgens via een aantal (twee) contacten met het echtpaar aandacht werd besteed aan premenstruele klachten van de moeder. Voor de menstruatie bleek zij prikkelbaar en opgejaagd te zijn, ze droeg zich in die perioden onredelijk en intolerant t.o.v. haar tend mannelijke) gezinsleden. De behandeling werd afgesloten met
58 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 een verwijzing naar de gynaecoloog. Tijdens de laatste groepsbijeenkomsten was telkens expliciet sproken dat bij terugval opnieuw contact opgenomen kon worden, wanneer men eerst zèlf geprobeerd had de terugval ongedaan te ken. Onbekend is óf, en zo ja hoe vaak, zich terugval heeft daan die door de cliënten op eigen kracht is verholpen (of digd). Wanneer wij het hier gevonden terugvalpercentage (5%) ken met onderzoeksgegevens uit de literatuur, waar getallen genoemd worden tussen 30 en 40% (o.a. Baller, 1981; Messer, 1980; Leenders, 1978), dan steekt dit gunstig af. Voortijdig afbreken van de behandeling is niet voorgekomen. Tot zover de resultaten t.a.v. het primaire behandelingsdoel, nl. ren droog te slapen. Veranderingen m.b.t. opvoedingsvaardigheden, sociale den en cognities zijn niet gemeten. Hoewel er dus geen cijfers handen zijn, kunnen wel enkele ‘conclusies’ van groepsleden noemd worden, die generaliseerbaar lijken, omdat ze bij alle groepen opnieuw ter tafel kwamen. Onderstaande ‘conclusies’ werden porteerd bij de evaluatiebesprekingen en bij de sten. Het betreft subjectieve, als significant ervaren, veranderingen. Moeders: Ik laat mijn kinderen nu veel meer hun gang gaan. Ik heb veel meer vertrouwen in hem/haar gekregen. In het verleden maakte ik het probleem van mijn kind tot mijn probleem. Praten over bedplassen of andere gedragsproblemen is minder een taboe geworden. Ik kan nu beter luisteren. Ik heb ontdekt dat mijn kind geen uitzondering is. Ik heb het belang en het effect van beloningen in de opvoedingssi- tuatie leren zien. En tenslotte: Als moeder heb ik meer zelfvertrouwen gekregen. Kinderen: Ik heb geleerd erover te durven praten. Ik durf nu vriend(innet)jes uit te nodigen op mijn kamer. Smoesjes verzinnen hoeft niet meer. Ik kan nou uit logeren. Bij de evaluaties is ook gesproken over de rol van de vaders bij de behandeling. De meningen hierover waren verdeeld. Een enkele der beklaagde zich erover dat zij thuis altijd het initiatief moest men om vader te interesseren voor dit gebeuren; zij ondervond te weinig steun van haar man. Sommigen achtten het zinvol om de
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 59 vaders mee te laten komen naar de eerste bijeenkomst. Anderen den het overbodig vader er meer bij te betrekken dan ze al deden. Een aantal kinderen verkondigde met verve dat vaders toch niet veel verstand van opvoeding hebben als moeders, dus dat die net zo goed thuis of op hun werk kunnen blijven. (Wie bekrachtigt wie?) Het aantal hulpverleningsuren dat aan deze cliëntsystemen besteed werd bedraagt per cliëntsysteem gemiddeld vier uur (de individuele behandeling van één kind volgend op de groepsbehandeling niet gerekend). 5. Discussie (r) De gevonden resultaten kunnen als positief worden aangemerkt: een succespercentage van 89°/o (bij follow-up), een terugvalpercentage van 5%, subjectief als positief ervaren veranderingen in sociaal tioneren (kinderen), pedagogisch functioneren (moeders) en zelfbeeld (kinderen en moeders). Deze gegevens zijn echter gebaseerd op ervaringen met een klein aantal cliënten, N = r8. Bovendien werden alle behandelingen voerd door dezelfde therapeut en was de gevolgde procedure nog niet bij alle groepen volkomen gestandaardiseerd. De resultaten overziend lijkt verder toepassen van en ren met de voorgestelde procedure de moeite waard te zijn. Bij tueel verder onderzoek zou wellicht een langere follow-upperiode wenselijk zijn. Daarnaast verdient het aanbeveling verschillende pen te laten behandelen door verschillende therapeuten om de vloed van eventuele specifieke therapeutvariabelen te minimaliseren. Ook zou men de bevindingen kunnen vergelijken met die van legroepen waar (a) dezelfde procedure wordt toegepast bij den afzonderlijk (individuele behandelingen), óf (b) in groepsverband verschillende procedures systematisch worden toegepast. Empirisch onderzoek naar het relatieve rendement ofwel naar cifieke effecten van afzonderlijke onderdelen van de cedure zou nuttig zijn. (2) In het draaiboek is de mogelijkheid geopperd om feningen op te nemen in de programma’s. Genoemde oefeningen ben tot doel de blaasspier te versterken en het kind te leren plassen bij een meer gevulde blaas. Een gevolg van deze oefeningen zou nen zijn dat de functionele blaascapaciteit ( = de mate van vulling van de blaas waarbij blaascontracties optreden die tot een gevoel van aandrang leiden; Messer, 1980) vergroot wordt. Er wordt echter niet veel gewicht aan deze oefeningen gegeven. Er
60 Dth I jaargang 5 februari 1985 worden ook geen beloningen gekoppeld aan het uitvoeren ervan. derzoek heeft namelijk vooralsnog niet eenduidig aangetoond dat ze oefeningen effectief zijn bij de bestrijding van bedplassen. delijk is nog ten eerste of oefeningen inderdaad leiden tot een grotere functionele blaascapaciteit, en ten tweede of een eventuele kleine functionele blaascapaciteit oorzaak dan wel gevolg is van het plassen (vgl. De Haan & Hoogduin, 1981; Doleys & Wells, 1975; Kimme) & Kimme!, 1970; Messer, 1980). Rationale om de gen toch in het programma te noemen is de mogelijkheid dat training bijdraagt aan het gevoel ‘baas in eigen blaas’ te zijn. (3) Een groepsbenadering werd verkozen boven een individuele nadering op grond van een aantal argumenten die in par. 2 zijn sproken. Deze benadering bleek in de praktijk, naast tijdsbesparing voor de therapeut, een redelijk rendement op te leveren voor cliënten. Er is nog onvoldoende systematisch geëxperimenteerd met deze procedure om de werkzame factoren te kunnen identificeren. Enkele veronderstellingen kunnen wel geopperd worden. Wellicht zijn de resultaten voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de bekrachtigende functie die de groepsbijeenkomsten op zichzelf hebben. De bijeenkomsten bleken over het algemeen een bijzonder plezierige ervaring te zijn voor de cliënten. Vermoedelijk zijn de groepsbijeenkomsten een bron van zowel positieve als negatieve krachtiging. De negatieve bekrachtiging is dan het feit dat de ren samen met moeder naar de bijeenkomsten komen. Dat is minder eng (aversief) dan zonder moeder naar een groep toe moeten óf leen met moeder naar een therapeut gaan. Met andere woorden door de groep kunnen onaangenamer behandelsituaties vermeden worden. De positieve bekrachtiging schuilt wellicht in de gebleken kingskracht van de groep. Een voor groepsleden aantrekkelijke groep verhoogt de bereidheid zich te richten naar de normen van deze groep. De aantrekkingskracht van een groep is doorgaans lijk gebaseerd op de aantrekkingskracht van de leden die er deel van uitmaken. Wanneer activiteiten die de afzonderlijke groepsleden voeren bekrachtigend zijn, dan zullen individuen die deze activiteiten gezamenlijk uitvoeren geconditioneerde positieve bekrachtigers voor elkaar worden. Een van de factoren die mede de aantrekkingskracht van een groep bepaalt, is de mate waarin de groep.effectief is bij het nen van aanvankelijke angsten (Rose, 1967). Het is dus van belang om een groepssfeer te creëren die gekenmerkt wordt door een relatief lage angst-(arousal-)graad. In dit verband is het nuttig om te wijzen op een potentieel gevaar dat in de hier beschreven procedure schuilt, nl. dat in de groep een sterk competitieve sfeer kan ontstaan, die een
Groepsbehandeling van enuresis nocturna 61 averechtse uitwerking heeft op faalangstige groepsleden. Vergelijk de jongen die besproken werd in par. 4, wiens moeder zich in kelde bochten manoeuvreerde. Een dergelijke ontwikkeling kan licht voorkomen worden door relativerende opmerkingen over het verschillende tempo van de diverse kinderen. Ook is het goed om de kinderen te laten vertellen hoe ze het beleven als de een wat sneller gaat dan de ander. Onderzoekers die geïnteresseerd zijn in (het verifiëren van) de waarde van de groepsbijeenkomsten zouden deze kunnen evalueren op inhoudelijke en procesmatige aspecten met behulp van valide en betrouwbare meetinstrumenten. Referenties Ascher, L. M. (1978), Paradoxical intention in the treatment of urine tion. Behavior research and therapy, 17, 267-270. Azrin, N. H., T. J. Sneed & R. M. Foxx (1974), Dry bed training: rapid mination of childhood enuresis. Behaviour research and therapy, 12, 147- 156. Azrin, N. H. (1980), Persoonlijke mededeling. Baller, W. R. (1981), Bedplassen. Oorzaken en behandeling. Van Loghum terus BV, Deventer. Beunderman, R., D. Duyvis & M. Rientsema (1982), Enuresis nocturna. Een gedragstherapeutische benadering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 8, 4, 222-232. Bosch, J. D. (1980), Enuresis en encopresis. In: Handboek voor pie, afl. 7, Deel C.5.5., Red. Orlemans, J. W. G., Van Loghum Slaterus BV, Deventer. Bosch, J. D. & E. Jansen (1982), Enuresis nocturna – een studie naar de kenis van het onderscheid tussen primaire en secundaire enuretici. Kind en adolescent, 3, 4, 184-195. Cladder, J. M. (1980), Inleiding in de gedragstherapie bij ouder en kind. Swets en Zeitlinger B.V., Lisse. Dekking, Y. M. (1982). Lezing gehouden tijdens Boerhaave Cursus ‘Stress en angst in de medische situatie’, Leiden. Doleys, D. M. & K. C. Wells (1975), Changes in functional bladder capacity and bedwetting during and after retention control: a casestudy. Behaviour research and therapy, 6, 685-688. Fournier, E. P. & J. J. Meijers (1981), Sociale angst bij kinderen, problemen in de omgang met leeftijdgenoten. Wolters-Noordhof, Groningen. Gemert, G. v., B. Leenders, M. Odekeïke, M. v. Oyen & L. v. Wageningen (1975), Opgroeien gaat vanzelf. .. of niet? Swets en Zeitlinger BV, Lisse. Haan, E. de & C. A. L. Hoogduin (1981), Over enuresis nocturna bij centen en volwassenen. Directieve therapie en hypnose, 1, 4, 349-359.
62 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 Haley, J. (1963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Jonge, G. A. de (1969), Kinderen met enuresis. Van Gorcum en Comp. N.V” Assen. Kanfer, F. H. & J. S. Philips (1970), Learning foundations of behaviour py. John Wiley and Sons Ine” New York, London, Sydney, Toronto. Kimme!, H. D. & E. Kimme! (1970), An instrumental conditioning method for the treatment of enuresis. Journal of behaviour therapy and experimental psychiatry, 1, 121-123. Kolvin, 1″ J. Tauch, J. Curah, R. F. Garside, J. Nolan & W. B. Shaw (1972), Enuresis: a descriptive analysis and a controlled trial. Developmental dicine and child neurology, 14, 715-726. Leenders, B. (1978), Enuresis nocturna, behandeling vanuit een tische visie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 2, 80-86. Messer, A. P. (1980), Zeer moeilijk eten en moeilijk beïnvloedbaar bedplassen. Swets en Zeitlinger BV, Lisse. Rose, S. D. (1976), Groepsbehandeling van kinderen, een gedragstherapeutische benadering. Callenbach BV, Nijkerk. Yalom, 1. D. (1970), The theory and practice of group psychotherapy, Basic books, New York.