328 Dth 4 jaargang 4 november 1984 dat niet meer dan 20% van de patiënten hun agorafobie als een lasting voor hun huwelijksrelatie zien (Bums & Thorpe, 1977). De laatste jaren echter is er een stijgende belangstelling voor derzoek naar en de behandeling van de veronderstelde interactie sen interpersoonlijke factoren (m.n. aspecten van het huwelijk) zijds en fobisch gedrag anderzijds. Dezelfde teneur is zichtbaar bij verschillende andere psychiatrische en psychosociale problemen. In deze bijdrage tracht ik de literatuur over agorafobie en nele variabelen, speciaal die binnen de huwelijksdyade, vanuit schillende standpunten te bespreken. 1. Theoretische modellen en het interactionele perspectief Alle mogelijke hypothesen en speculaties zijn geformuleerd over de etiologie en pathogenese van agorafobie (zie bijv. Brehony & Geiler, 1981; Chambless & Goldstein, 1982; Mathews, Gelder & Johnston, 1981). In de nu volgende paragrafen worden een aantal theorieën schreven voor zover ze refereren aan de interactie tussen de biepatiënt en haar (vroegere en/of huidige) gezinsmilieu. a. Verbondenheid en autonomie De psychodynamische herformulering van agorafobie centreert zich rond het begrip ‘verschuiving’. Psychoanalytici beschouwen fobieën als een uitdrukking van het algemeen psychopathologisch verschijnsel ‘concretisering’: de angsten zijn concrete afbeeldingen van meer abstracte, angst oproepende situaties en relaties. Vroege tische formuleringen benadrukten bij agorafobie de geprojecteerde symbolische, libidineuze gevaren van het verboden territorium. De symptomen werden geïnterpreteerd als uitdrukkingen van onbewuste conflicten i.v.m. seksuele fantasieën, bijv. over prostitutie. ‘Bij fobische patiënten wordt de gedachte aan open straten onbewust gevat als een mogelijkheid tot sexuele avonturen’ (Fenichel, 1945). Reeds in 1929 stelde Helen Deutsch vanuit een klassiek analytisch standpunt, dat in fobieën waarin de partner een rijke rol speelt, de relatie tot die partner van fundamenteel belang is. De partner staat niet alleen voor de beschermende ouder, maar ook voor de onbewust gehate ouder. Volgens ego-psychologen als Weiss (1964) is het noodgedwongen aan huis gekluisterd zijn van de agorafobiepatiënt te wijten aan een regressie naar onverwerkte afhankelijkheidsbehoeften. Volgens Rhead (1969) lijken agorafobiepatiënten last te hebben van het niet
Agorafobie en huwelijksrelatie 329 kunnen bereiken van psychische zelfstandigheid, en de met dit mogen gepaard gaande fixatie op een symbiotische partner. De storing van de symbiotische band wordt dan gezien als het essentiële en cruciale punt bij het ontstaan van fobische angst. In psychodynamische formuleringen als deze zijn de den sterk verwant: afhankelijkheid (Symonds, 1971; Weiss, 1964), symbiose (Rhead, 1969), collusie (Willi, 1982), verbondenheid (Bowlby, 1969, 1973, 19801. Het verschijnsel verbondenheid, zoals dat tot uiting komt bij mentair affectief hechtingsgedrag is uitgebreid onderzocht door Bowlby. Hij stelt voor het begrip ‘afhankelijkheid’ te vervangen door ‘verbondenheid’, vooral omdat het woord afhankelijkheid niet het tweezijdige karakter van de relatie kan weergeven en een ongunstige bijbetekenis heeft. Bowlby (1973) gaat ervan uit dat de manier op de agorafobiepatiënt zich in zijn jeugd hecht aan bepaalde nen, doorwerkt in zijn latere leven. Deze patiënten blijven extra gevoelig voor verlies van iemand aan wie ze gehecht zijn en ze zijn bang voor iedere situatie die volgens hen tot dit verlies zou kunnen leiden. Agorafobie is volgens Bowlby een voorbeeld van de benauwende verbondenheid die voortkomt uit gestoorde gezinsinteracties, en die men ook vaak tegenkomt in nen met schoolweigerende kinderen. Inderdaad zijn er een aantal gegevens bekend die Bowlby’s punt, dat agorafobie en schoolfobie veel van dezelfde pathologie meen hebben, lijken te ondersteunen (Berg, 1976; Berg, Marks, Guire & Lipsedge, 1974). Bovendien is ook volgens DSM-III (APA, 1980) agorafobie verbonden met schoolweigering, en moeten beiden diagnostisch onderscheiden worden van separatie-angst. Als agorafobie zich centreert rondom conflicten (separatie individuatie), is één van de vragen die steeds weer opduikt die naar de houding van de ouders van de patiënt, vooral naar de zgn. ‘overbeschermende moeder’. Snaith (1968) rapporteerde dat gezinnen van patiënten met agorafobie significant vaker instabiel bleken tijdens de jeugd van de patiënt dan gezinnen van andere fobiepatiënten. Hij vond geen steun voor de mings’ -hypothese. Parkers onderzoek (1979) bevestigde Bowlby’s onderstelling, dat er sprake is van een tekort aan moederlijke affectie bij agorafobici, maar niet diens bewering dat ze vaak gedomineerd worden door een ‘overbeschermende’ moeder. Wat de gezinsgeschiedenis van agorafobici betreft vonden Buglass, Clarke, Henderson, Kreitman & Presley (1977) geen bewijzen voor overmatige psychologische stoornissen bij de ouders van de ten. Wel kwamen fobische patiënten veel vaker uit chaotische gezin-
330 Dth 4 jaargang 4 november 1984 nen dan de ‘normale’ controlepersonen. Dit gegeven komt overeen met Snaiths (1968) observatie. Solyom, Silberfeld en Solyom (1976) daarentegen vonden juist veel overbeschermende reacties bij de ders van agorafobici. De mate van angst bij de moeders was ook nificant gecorreleerd met de angst bij hun fobische kinderen. De schrijvers tekenen hierbij aan dat hun bevindingen geen causaal band of zelfs maar een opeenvolgend verloop van gebeurtenissen aangeven, omdat de moeders getest werden nadat hun kinderen wassen waren geworden en reeds pathologische angsten hadden wikkeld. Mogelijk reageerden de moeders slechts op de verslechterde toestand van hun kinderen. Dezelfde conclusie zou getrokken kunnen worden t.a.v. de houding van de partner van de agorafobiepatiënt. De afhankelijkheid van de agorafobiepatiënt zou beperkt kunnen blijven tot dat gedeelte van het hechtingsgedrag dat zorg oproept voor de ander. Agorafobie zou dan beschouwd kunnen worden als een voorbeeld van ‘zorg-oproepend gedrag’ (Henderson, 1974). Maar wie heeft wie nodig? Bij tenminste een aantal agorafobiepatiënten draait de interactie om de dialectiek van zorg-oproepend en gend gedrag. b. Approach-avoidance confllict Het object-relaties- en interpersoonlijk model van agorafobie, zoals beschreven door Frances & Dunn (1975), richt zich op het verband tussen de implicaties van het zich door de ruimte bewegende kind (de ruimteverkenning die het kind motiveert zich los te maken van zijn moeder en zo actief ervaring op te doen met de lijfelijke scheiding) en de betekenis van ruimte en beweging voor de agorafobiepatiënt. Het zich voortbewegen van het kleine kind is de ‘eerste vitale arena in scheidingsangst en zelf-object-differentiatie een rol spelen’ (Frances & Dunn, 1975). Het geeft vorm aan de pathologische uitingen van het hechtings-autonomie conflict in de volwassene met agorafobie. Goldstein (1970, 1973) begon vanuit een Ieertheoretisch standpunt, maar hij concludeerde dat dit niet voldoende was om agorafobie te begrijpen, en eindigde met het formuleren van een soortgelijk proach-avoidance conflict. Hij beschreef agorafobische gevallen waarbij de symptomen zich gelijktijdig schenen te ontwikkelen met de gedachte om een eind te maken aan de huwelijksrelatie of de zen van het huwelijkscontract te overschrijden. Wanneer een persoonlijke conflictsituatie, zoals het zich opgesloten voelen in een huwelijk, doorgaat of verergert door andere gebeurtenissen (zoals ziekte of dood van een belangrijk iemand), kunnen paniekaanvallen optreden. Wanneer deze gepaard gaan met een gebrek aan zelfver-
Agorafobie en huwelijksrelatie 33 I trouwen en de neiging om de oorzaak van negatieve gevoelens juist te attribueren, kan dit tot agorafobisch vermijdingsgedrag leiden (Goldstein & Chambless, 1978). Goldstein is van mening dat fobie beschouwd moet worden als een onaangepaste oplossing voor een specifiek approach-avoidance conflict in een dysfunctionele welijks)relatie. Mensen die zich gevangen voelen in hun angst en hun gebrek aan mogelijkheden om zich zelf staande te den, die zich schuldig voelen over het verlangen om ouder of noot te verlaten en negatieve ideeën koesteren over echtscheiding, zijn vatbaar voor agorafobie. ‘Ze moeten kiezen tussen een slecht huwelijk en een nog beangstigender alternatief: alleen leven. En net zoals de dieren bij een “experimentele neurose”-onderzoek den ze tekenen van stress, in hun geval paniekaanvallen’ (Chambless & Goldstein, 1981). Agorafobie wordt hier gezien als de sche oplossing van een dilemma: het verlangen naar vrijheid en nomie enerzijds en scheidingsangst en angst voor onafhankelijkheid anderzijds. Reductie van dit conflict door een vlucht in agorafobische symptomen kan dan als ‘secundaire winst’ worden beschouwd, die het voortbestaan van de agorafobie bekrachtigt en de behandeling bemoeilijkt (Goldstein & Chambless, 1978). Emmelkamp (1979) kritiseerde deze ideeën omdat ze op retrospectieve informatie stoelen en nogal wat subjectieve impressies van de therapeuten bevatten. Bij het ‘ingenieuze model’ dat door Goldstein & Chambless (1978) werd ontwikkeld, plaatsten ook Mathews et al. (1981) hun kens: ‘De enige suggestie die men doet – dat het gevoel opgesloten te zijn in een relatie, op een semantische wijze kan generaliseren naar fobische situaties – is niet meer dan een vage speculatie.’ Toch beschouwen deze auteurs dit model ondanks hun kritiek, ‘niet strijdig met andere verklaringen’ en vinden dat het ‘zou kunnen helpen om sommige minder nauwkeurig omschreven mische speculaties in toetsbare vorm te gieten’ (Mathews et al., 1981). 2. De huwelijksrelatie van de agorafobiepatiënt In de discussie over een aantal algemene problemen binnen de nische gedragstherapie benadrukten Schwarz & Gerlinghoff (1975) het belang van interactionele fenomenen bij de behandeling van rotische stoornissen. Zij onderscheidden drie soorten interactionele patronen bij neurotische patiënten: (1) de patiënt manipuleert zijn of haar partner door middel van symptomen die als del’ fungeren; (2) de patiënt wordt door zijn of haar partner puleerd; de symptomen worden in stand gehouden door het gedrag
332 Dth 4 jaargang 4 november 1984 van de partner; (3) de relatie tussen de partners onderling zou men kunnen beschrijven als een ‘pathologische homeostase’, bij beide partners kunnen zich symptomen voordoen. Wat betreft de eerste soort: in de literatuur vond ik geen verslagen die zich duidelijk richtten op dit interactionele patroon bij bici. Mijn eigen klinische ervaring echter is dat veel patiënten met agorafobie (al of niet openlijk) verwikkeld zijn in dyadische ten waarin het fobische gedrag een ‘agressief wapen’ wordt of een ‘manipulatiemiddel’ (Lazarus, 1972). Niettemin zien de meeste auteurs de agorafobiepatiënt eerder als ‘slachtoffer’ dan als ‘architect’ van een dysfunctioneel (huwelijks) teem. Hierna zullen we publikaties bespreken die de tweede en derde soort interactie tussen gehuwde agorafobici illustreren. a. De ‘gezonde’ partner In het grootste deel van de literatuur wordt ervan uitgegaan dat het huwelijks- of gezinssysteem van de agorafobiepatiënten in eerste stantie georganiseerd is terwille van de ‘gezonde’ partner (om die te beschermen) óf men gaat uit van een ‘pathologische homeostase’, een dysfunctionele relatie die in evenwicht wordt gehouden door de rafobie. Dit laatste gezichtspunt wordt meestal verdedigd door peuten, systeem theoretici, en communicatieanalysten. Haley ( l 963) stelt bijvoorbeeld dat de meeste patiënten die symptomen hebben, hun huwelijksproblemen bagatelliseren, en dat de symptomen bruikt worden om huwelijksproblemen te ontkennen. Fry (1962) trok uit een onderzoek bij een kleine serie fobische patiënten de conclusie, dat de huwelijkspartners erg veel op elkaar leken. Hij observeerde dat bij nauwkeurige ondervraging de ‘gezonde’ partners vaak tomen te zien gaven die sterk geleken op die van hun echtgenotes. Net als Mittelman (1956) wees hij erop dat het concentreren op de symptomen en problemen van de neurotische echtgenote (de duide’ patiënt) ontkenning van symptomen of problemen bij de zonde’ partner vergemakkelijkt, en zo het zelfvertrouwen en gevoel van welbehagen bij de laatste helpt continueren. Sommige gegevens lijken de veronderstelling te ondersteunen dat agorafobie vooral werkt ter bescherming van de ‘gezonde’ partner en/of de relatie. Bij een aantal gehuwde patiënten met uitgesproken fobische tomen (85°/o waren agorafobici) vond Agulnic (1970) dat de noten niet aantoonbaar neurotisch waren. Hoewel Schaper (1973)
Agorafobie en huwelijksrelatie 333 concludeerde dat de partners van de fobiepatiënten ‘duidelijk meer neurotisch’ waren dan controlepersonen, bevestigde Hafner (1977a) Agulnics bevindingen: de echtgenoten van vrouwelijke tiënten vertoonden geen neurotisch patroon op de Middlesex ta! Questionnaire. Het blijkt dat echtgenoten van fobische patiënten over het algemeen afwijken van de echtgenoten van ‘gewone’ tische patiënten, die meer aan psychiatrische stoornissen lijden dan de bevolking als geheel (zie Merikangas, 1982). Hebben de ten van agorafobie-patiënten speciale karaktereigenschappen? rus (1966) stelde: ‘Men kan ervan uitgaan dat het vrijwel onmogelijk is om agorafobie-patiënt te worden zonder de hulp van iemand die zal toegeven aan de onontkoombare eisen die door de patiënt aan hem worden gesteld’. Daarom stelt Lazarus voor om heidsonderzoek te doen naar hen die door agorafobici ‘gevangen’ worden gehouden. Buglass et al. (1977) vergeleken 30 getrouwde agorafobische wen met gematchte normale controle-personen. De mannen van rafobici vertoonden geen bijzondere kenmerken, en doorgaans had de agorafobie weinig gevolgen voor de activiteiten van de ten en voor het gezinsleven in het algemeen. Zowel de mannen als de vrouwen binnen beide groepen beschreven hun huwelijk vóór het ontstaan van de agorafobie (of de equivalente periode voor de trolepersonen) in gelijksoortige termen. Bovendien vonden de auteurs geen aanwijzingen voor het bestaan van meer ‘beloning’ (in de vorm van medelijden) bij de ‘fobische paren’. Deze gegevens zou men nen interpreteren als ondersteuning van de klinische indruk dat bij een nog onbekend gedeelte van de agorafobiepatiënten de men zich konden ontwikkelen zonder de psycho-sociale situatie van hun echtgenoten of familieleden belangrijk te beïnvloeden. Dit zijn de gevallen waarbij de agorafobie als een grotendeels geïsoleerd meen naar voren komt, een fenomeen dat zich onafhankelijk van de huwelijkscontext ontwikkelt en als ‘functioneel autonoom’ wordt schouwd (Emmelkamp, 1982). Een andere vraag die met dit onderwerp te maken heeft betreft de onderlinge perceptie of de verwachtingen van beide partners ten zichte van elkaar. Torpy & Measy (1974) trachtten de dyadische tie bij agorafobiepatiënten te onderzoeken door na te gaan hoe de mannen en vrouwen zichzelf en elkaar zien. In de groep leken de mannen en vrouwen op elkaar in hun gen, terwijl de partners die tevreden waren over hun huwelijk zichzelf als verschillend zagen. In de ‘slecht-huwelijk’-groep bestond er een belangrijk verschil in het beeld dat de partners van elkaar hadden. De vrouwen in deze groep zagen hun echtgenoten als buitengewoon
334 Dth 4 jaargang 4 november 1984 stabiel en flink, een beeld dat de mannen niet van zichzelf hadden. Torpy & Measy (1974) trokken de conclusie dat agorafobische tomen en een zeker falen in het voorspellend vermogen bij de vrouw (die een aantal eigenschappen van haar man overschat) samengaan. Goodstein & Swift (1977) vermelden in hun onderzoek naar fobische vrouwen de volgende anekdotische mededeling: ‘Het lijk, dat voor de vrouwen meestal op jeugdige leeftijd plaatsvond, blijkt een verbintenis te zijn geweest van een passief afhankelijk mand – op de vlucht voor onzekerheid – met een dominerende, dwangmatige en meestal oudere man bij wie ze een veilige haven zochten.’ Liotti & Guidano (1976) beschreven een groep mannelijke agorafobiepatiënten wier huwelijk door een gemeenschappelijk troon gekenmerkt werd. De in sociaal opzicht extraverte en zelfs agressieve mannen, die erg bezorgd waren over hun fysieke heid (ze waren met name bang voor een hartverlamming), trouwden met sociaal gezien introverte vrouwen, die bang waren voor iedere uiting van agressief gedrag. Het ‘impliciete bekrachtigingscontract’ waarop beide partners hun huwelijksrelatie baseerden, kan volgens Liotti & Guidano (1976) beschreven worden als het uitwisselen van geruststelling, waar de man behoefte aan heeft, tegen plezier, waar de vrouw behoefte aan heeft. Liotti & Guidano vonden het evenwicht tussen dominantie en onderdanigheid van cruciaal belang bij deze huwelijken en onderstreepten daarmee de observaties die Goodstein & Swift (1977) deden bij vrouwelijke patiënten. De agorafobie blijkt volgens hen een stabiliserende rol te spelen in het machtsevenwicht van de partners. En dus kan men zich afvragen op welke basis de partners elkaar kozen: Heeft de (toekomstige) agorafobiepatiënt een merkwaardig onuitgesproken huwelijks-‘contract’ op zak? b. Het huwelijks- ‘contract’ De al eerder genoemde observatie, dat neurotische verschijnselen ker bij beide partners voorkomen dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten, zou verklaard kunnen worden vanuit de sortative mating theorie’ of vanuit de ‘pathogene-interactietheorie’ (Hafner, 1977). De eerste suggereert dat partners elkaar kiezen op basis van waargenomen eigenschappen, waarvan sommige gisch of ten minste pathogeen zijn. Dit houdt in dat verbetering bij de ene partner tegengewerkt kan worden door de ander. In zulke relaties zou psychopathologie nodig zijn om het evenwicht te haven. De ‘pathogene-interactietheorie’ daarentegen suggereert dat de (onafhankelijke) ontwikkeling van symptomen bij de ene partner vol-
Agorafobie en huwelijksrelatie 335 doende kan zijn om symptomen bij de ander te veroorzaken (die ders gezond was gebleven), en dat de huwelijksinteractie symptomen veroorzaakt, die zonder deze interactie niet zouden zijn opgetreden. Volgens deze theorie zal verbetering bij de ene partner tot ring bij de andere leiden. Hafner (1977) zocht naar bewijzen die de ene of andere theorie omtrent agorafobie zouden kunnen ondersteunen, en onderzocht 33 getrouwde vrouwelijke agorafobiepatiënten en hun echtgenoten. De echtgenoten en hun vrouwen vertoonden opmerkelijk re patronen ten aanzien van vijandigheid in het algemeen en de ting van vijandigheid (‘extrapunitief, of agressie naar buiten gericht, naar andere mensen of objecten; ‘intrapunitief of agressie naar nen gericht, tegen zichzelf). Hafner (1977) onderscheidde naar ding hiervan twee groepen vrouwelijke agorafobiepatiënten: (1) trapunitieve vrouwen met een grote mate algemene vijandigheid, die getrouwd waren met betrekkelijk intrapunitieve mannen met een normale algemene vijandigheid; de patiënten in deze groep den veel fobische en neurotische symptomen; (2) intrapunitieve wen met weinig algemene vijandigheid, die getrouwd waren met trapunitieve mannen met een hoge algemene vijandigheid; de fobische symptomen stonden bij deze vrouwen betrekkelijk op zelf. Hafner treft de conclusie dat er bij beide typen aanwijzingen zijn om een ‘assortative-mating’ -proces aan te nemen. Buglass et al. (1977) zagen daarentegen juist overeenkomsten tussen de echtgenoten van vrouwelijke agorafobiepatiënten en controle-personen, en preteerden dit als bewijs van de onjuistheid van de ting’ -hypothese. In een meer anekdotisch verhaal beschrijft Hafner (1979) vrouwelijke agorafobiepatiënten die getrouwd waren met normaal jaloerse’ mannen. Opnieuw veronderstelt de schrijver paalde ‘assortative-mating’ -processen bij deze echtparen. Hij zegt dat ze elkaar kozen omdat ze eenzelfde soort houding en gedrag hadden ten aanzien van seksualiteit. De vrouwen waren niet in staat op een directe manier met hun seksualiteit om te gaan. Flirten en uitdagend gedrag in het bijzijn van hun echtgenoten werd door de noemden als aanwijzing voor ontrouw geïnterpreteerd, een conclusie die bevestigd werd door de seksuele ongeïnteresseerdheid of teit’ van hun vrouw. Deze gedachtengang herinnert ons aan eerder genoemde psycho-analytische formuleringen, waarbij agorafobie bij vrouwen verbonden wordt met onbewuste conflicten over seksuele fantasieën. Jaloerse mannen worden dan beschermd door de gische noodzaak om thuis te blijven, die eigen is aan hun fobische vrouwen, die zelf seksuele conflicten uit de weg gingen.
336 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Roth (1959) en Webster (1953) vermeldden dat respectievelijk 60% en 92 % van de door hen onderzochte fobische vrouwen ‘frigide’ ren. Buglass et al. (1977) vonden daarentegen dat seksuele problemen meestal tegelijk met of na de angstsymptomen begonnen, en niet daarvoor. Hun bevindingen ondersteunen de conclusie van Mathews et al. (1981), die stellen dat psycho-seksuele problemen bij biepatiënten afgeleide symptomen zijn. Voor deze schrijvers is het idee dat agorafobiepatiënten in feite last hebben van iets dat scheef zit in hun huwelijk, een ‘variatie op het thema van onbewuste ven’, een idee dat ‘onnodig en onlogisch’ lijkt te zijn (Mathews et al., 1981). 3. Gedragstherapie en aanpassing in het huwelijk Ik wil nu de onderzoeken bespreken die de invloed nagaan van welijksproblemen op het resultaat van, met name, gedragstherapie (exposure in vivo), en waarin de vraag onderzocht wordt of een slaagde behandeling van de fobische patiënt een averechts effect heeft op de echtgenoot of op de huwelijksrelatie. a. Het probleem van de symptoomverschuiving Vanaf het allereerste begin van de gedragstherapie is het punt van de zgn. ‘symptoom verschuiving als gevolg van verdwijnen van een toom omstreden geweest (Gordon & Zax, 1981). Hand & Lamontagne (1976) stellen voor om het idee’ te laten varen en de verschillende complicaties die na toomgerichte behandeling kunnen ontstaan te beschrijven in plaats van ze van een etiket te voorzien. Ze benadrukken hoe moeilijk het is om te weten wat de oorzaken kunnen zijn van dergelijke ties, zijn het (a) neveneffekten van de psychopathologie van de tiënt? (b) nieuwe onaangepaste responsen op stress uit de omgeving?, (c) inadequate gedragingen die tot nu toe door het behandelde toom bedekt bleven? Is het (d) het opnieuw te voorschijn komen van onaangepast gedrag dat voorafging aan de ontwikkeling van het handelde symptoom? Maar al te vaak worden deze verschillende gelijke verklaringen voor het optreden van symptomen na de deling veronachtzaamd. Vooral systeem-theoretici zijn geneigd dit nomeen te interpreteren als steun voor het standpunt dat het bestaan van agorafobie op de aanwezigheid van relatieproblemen wijst, bij de fobie ervoor zorgt dat het evenwicht van het interpersoonlijk systeem van de patiënt niet te zeer bedreigd wordt. Deze theoretici veronderstellen dat een behandeling die direct op reductie van tomen is gericht wel moet mislukken. Er zullen nieuwe symptomen
Agorafobie en huwelijksrelatie 337 opdoemen of er ontstaan problemen in de relatie met de partner. Eén van de meest controversiële onderzoeken op dit gebied is het verslag van Hafner (1976). Hij analyseerde de gegevens van 39 fobiepatiënten die behandeld waren met groepsexposure in vivo; een steekproef uit het onderzoek van Hafner & Marks (1976). Met het oog op de resultaten van de follow-up, verdeelde Hafner (1976) de steekproef in drie groepen van ieder 13 patiënten: groep één met een te verwaarlozen hoeveelheid nieuwe symptomen, groep twee met een matige hoeveelheid, en groep drie met een matige tot grote heid. Naast andere negatieve veranderingen na de behandeling porteerde de auteur een toename in huwelijksdissatisfactie in één van de groepen. Stern (1977) merkte echter op dat het hierbij ging om een ‘niet-significante verandering op een schaal om de (dis)satisfactie van de echtgenoot te meten, waarvan de betrouwbaarheid en teit niet is aangetoond.’ Op deze twijfelachtige basis concludeerde Hafner (1976) dat de groepsbehandeling voor een derde van de tiënten negatief gewerkt had, en onderstreepte hij het belang van latieproblemen in deze groep. Emmelkamp & Van der Hout (1983) concluderen na een se van Hafners gegevens dat zijn bevindingen tenminste voor een deel aan het toeval kunnen worden toegeschreven. Zelfs Marks (1981), die co-auteur was van Hafner’s eerste publikatie over dit onderwerp (Hafner & Marks, 1976), zet vraagtekens bij Hafners (1976) stuk; hij zegt: ‘Uit de gegevens kwam duidelijk naar voren dat de grootste verbeteringen bij de fobieën samengingen met de grootste gen op andere gebieden, huwelijkssatisfactie inbegrepen’ (Marks, 1981). Bovendien lijkt de conclusie dat er na gedragstherapie nieuwe symptomen verschijnen, ongegrond omdat er in Hafners onderzoek geen niet-behandelde controlegroep was. Tenslotte vonden noch melkamp & Kuipers (1979), noch McPherson, Brougham & ren (1980) noch Munby & Johnston (1980) enige aanwijzing voor het ontstaan van nieuwe symptomen na gedragstherapie bij agorafobici. Maar deze schrijvers keken niet specifiek naar veranderingen in het huwelijk en andere interpersoonlijke relaties. Eén van de eerste onderzoeken waarin een verband gesuggereerd wordt tussen de resultaten van de behandeling en de stand van de omgeving van agorafobici, is dat van Hudson (1974). Patiënten die behandeld waren met exposure en medicijnen, gingen alleen vooruit wanneer hun gezinnen goed aangepast waren. De tiënten die uit ‘zieke’ gezinnen kwamen vertoonden weinig of geen verbetering. Maar Hudsons bevindingen zijn meer op tische klinische impressies gebaseerd dan op objectieve observaties. Ditzelfde geldt voor Hand & Lamontagne (1976), die verslag deden van de behandeling van agorafobici met groeps-exposure in vivo. Zij
338 Dth 4 jaargang 4 november 1984 tekenden daarbij aan dat twee derden van de getrouwde patiënten zich bewust was van chronische huwelijksproblemen nog voordat de therapie begon. Ondanks het feit dat hun pie als alternatief was aangeboden, kozen deze patiënten voor de handeling van hun fobie. Bij de helft van deze patiënten ging dering van de fobische symptomen na exposurebehandeling niet paard met een verslechtering van de interpersoonlijke problemen. De andere helft moest daarentegen hulp geboden worden bij acute crises in hun relatie na de ‘succesvolle’ exposure-behandeling. Hand & montagne (1976) spreken van ‘een onverwacht hoog aantal acute terpersoonlijke crises’. In de huwelijkscomplicaties ontdekten zij twee verschillende patronen: (1) een ‘longitudinaal patroon van interactie’, waarbij het opheffen van de fobie gepaard ging met een toeneming van de huwelijksproblemen; en (2) een ‘verticaal patroon van symptoom-interactie’, bij patiënten die voor de behandeling net zoveel last haddden van fobische symptomen als van problemen. Bij hen of bij hun echtgenoten was het plotseling nen van de fobie aanleiding om op een andere manier met deze huwelijksproblemen om te gaan. Hoewel deze gegevens vooral dotische waarde hebben en niet gegeneraliseerd konden worden, nen Hand & Lamontagne (1976) dat ze interessant genoeg zijn om nader onderzocht te worden. b. Huwelijksrelaties en het resultaat van de behandeling Een aantal onderzoekers hebben speciaal aandacht gegeven aan de mogelijke interactie tussen de huwelijksrelatie en het verloop en sultaat van de behandeling. Volgend op een eerder beschreven onderzoek (Hafner, 1977) en bruikmakend van dezelfde patiëntensteekproef, wilde Hafner (1977) de volgende hypothese toetsen: sommige mannen staan de matische verbeteringen bij hun vrouw in de weg, en dit zal vaker voorkomen bij de vijandigste dan bij de minst vijandige groep ten (zie hierboven, paragraaf over ‘huwelijkscontract’). Hafner (1977) stelde vast dat de neurosescores (Middlesex Hospita! Questionnaire) van de mannen van de vijandigste patiënten bij de follow-up na 3 maanden hoger waren dan voor het begin van de behandeling of durende welk ander tijdstip tijdens de follow-up-periode ook. zelfde mannen rapporteerden ook een duidelijke toename van vredenheid met zichzelf bij de follow-up na 3 maanden. Deze deringen leken samen te vallen met de afneming van de fobische symptomen van hun vrouwen. Aan de andere kant werden de bische symptomen van de meest vijandige patiënten ernstiger, zoals
Agorafobie en huwelijksrelatie 339 bleek bij de follow-up na 6 maanden, terwijl de neurosescores van hun mannen afnamen. Vandaar dat Hafner (1977) poneert: ‘Dit anderingspatroon suggereert heel duidelijk dat een deel van de nen negatief werd beïnvloed door de symptomatische verbeteringen in het begin, maar vooruit gingen toen hun vrouwen weer enigszins terugvielen’. Toen Milton & Hafner (1979) dit onderzoek voor een gedeelte haalden, bevestigden ze hun hypothese dat de minste verbetering na exposurebehandeling zou optreden bij de slechtste huwelijken. Ze vonden dat bij 9 van 14 echtparen in vivo exposure bij vrouwelijke agorafobiepatiënten een toename van ontevredenheid met het lijk tot gevolg had. Deze conclusie lijkt echter gebaseerd op dueel geanalyseerde klinische gegevens en niet op de schalen die ner & Milton gebruikten, want die gaven t.a.v. het huwelijk en de seksualiteit een lichte tot middelmatige verbetering te zien. kamp & Van der Hout, 1983). Een kleine gemiddelde verbetering van de huwelijkssatisfactie tijdens succesvolle exposuretherapie werd vonden in het onderzoek van Cobb, McDonald, Marks & Stern (1980), dat hieronder besproken wordt. Bland & Hallam (1981) toetsten dezelfde hypotheses als Milton & Hafner (1979) deden. Ze merkten dat agorafobiepatiënten uit de ‘goed huwelijk’-groep goed reageerden op gedoseerde, door de peut begeleide exposure en dat hun verbetering stand hield tot de low-up na 3 maanden. De ‘slecht-huwelijk’-groep ging in eerste stantie vooruit maar verloor de geboekte winst daarna weer, en toonde geen verandering in de algemene neurotische symptomen. De ontevredenheid van patiënten ten aanzien van hun echtgenoten, vóór de therapie gemeten, had voorspellende waarde voor de resultaten van de steekproef, terwijl de dissatisfactie van de echtgenoot met de patiënt geen voorspellende waarde bezat. Bland & Hallam (1981) konden de bevindingen van Hafner & Milton (1979) over de deling van agorafobiepatiënten die negatieve veranderingen in de welijkssituatie tot gevolg had, niet bevestigen. Integendeel, zij vonden dat ontevreden echtgenoten ontevreden bleven, terwijl tevreden genoten meer tevreden werden als de fobie van de patiënt verbeterde. Aan de andere kant blijkt er overeenstemming te bestaan over de voorspellende waarde van de huwelijksstatus voor de behandeling: ernstige huwelijksproblemen betekenen een slechte prognose voor dragstherapie bij agorafobici. Dit punt werd geanalyseerd door Emmelkamp (1980), die twee soorten interpersoonlijke problemen onderscheidde die voorspellende waarde zouden kunnen hebben: (1) problemen met de partner, en (2) gebrek aan assertiviteit. Met het oog op deze problemen verdeelde
340 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Emmelkamp 17 agorafobici (1 l vrouwen, 6 mannen) in groepen met een lage en hoge huwelijkssatisfactie, en in groepen met een lage en hoge assertiviteit. Alle patiënten werden behandeld met door hen zelf gecontroleerde exposure in vivo. Ook al was de behandeling kort (4 sessies), zij had duidelijk effect en er werden geen significante schillen gevonden tussen de groepen onderling. De resultaten van de gedragstherapie werden niet beïnvloed door de interpersoonlijke blemen van de agorafobici; dit bleek zowel uit de test na de ling als bij de follow-up na één maand. De gegevens van Emmelkamp (1980) zijn in tegenspraak met der genoemde bevindingen (Bland & Hallam, 1981; Hand & tagne, 1976; Milton & Hafner, 1979). Dit zou verklaard kunnen den uit het verschil in behandelingsprocedures en met name uit de uiteenlopende instrumenten die gebruikt werden om de huwelijks- ( dis )-satisfactie vast te stellen. Een derde mogelijkheid, die kamp & Van der Hout (1983) noemen, betreft het tijdstip van de tingen. Hoewel er direct na de behandeling misschien weinig verschil wordt gevonden, kunnen mensen die ontevreden zijn met hun lijk enige maanden na de behandeling terugvallen, terwijl de ring toeneemt voor hen die tevreden zijn met hun huwelijk. kamp (1980) bekeek inderdaad alleen de effecten op korte termijn, terwijl anderen correlaties bekeken tussen huwelijksproblemen en handelingsresultaten op langere termijn (follow-up na 3 maanden: Bland & Hallam, 1981; na 6 maanden: Milton & Hafner, 1979). Het is interessant te merken dat Emmelkamp & Van der Hout (1983) andere aanwijzingen vonden voor de hiervoor beschreven onderstellingen. Zij onderzochten 16 agorafobici die niet genoeg vooruitgingen na uitgebreide groeps-exposure in vivo. Het resultaat bracht aan het licht dat aan de hand van de klachten van de ten over hun partners tijdens de behandeling een onderscheid maakt kon worden tussen de succesvolle gevallen en de gen. Op dezelfde manier suggereren Barlow, Mavissakalian & Hay (1981) dat interpersoonlijke factoren een rol kunnen spelen bij het mislukken (35 tot 40%) en voortijdig staken van de behandeling (8 tot 40%) wanneer bij agorafobici exposure in vivo wordt toegepast. Barlow et al. (1981) was geïnteresseerd in de effecten van het ken van de echtgenoten van de agorafobische vrouwen bij alle fasen van de behandeling. Voor dit doel bestudeerden zij 6 agorafobische vrouwen en hun mannen, die als co-therapeut fungeerden in een groepstherapeutisch programma dat uit exposure en cognitieve structurering bestond. Er werden twee patronen waargenomen: bij 4 echtparen werd een parallel verband gevonden tussen de ernst van de fobie en de huwelijkssatisfactie (wanneer de fobie verbeterde nam de
Agorafobie en huwelijksrelatie 341 huwelijkssatisfactie toe), terwijl bij 2 echtparen het omgekeerde het geval was (verbetering van de fobie was gerelateerd aan ring van de huwelijkssatisfactie). Iedereen was na de behandeling vooruitgegaan, maar 2 patiënten hadden gedurende de follow-up riode onder flinke achteruitgang te lijden. De laatstgenoemde ten hadden een parallel verband vertoond tussen de ernst van de symptomen en de huwelijkssatisfactie tijdens de behandeling. Sommige van deze uitkomsten lijken af te wijken van voorgaand onderzoek (Hafner, 1977; Milton & Hafner, 1979), waarin wordt steld dat agorafobie niet behandeld kan worden of weer terug zal men wanneer de interpersoonlijke context ongunstig is. Maar de tiëntensteekproef in het onderzoek van Barlow et al. (1981) was klein. Bovendien was er een belangrijk verschil in de cedure: Barlow et al. hadden de echtgenoten actief bij het tisch proces betrokken een punt dat we nu zullen bespreken. 4. Symptoombehandeling of huwelijkstherapie? Het is nogal vanzelfsprekend dat een therapeutische strategie voor agorafobie in de eerste plaats afhangt van het theoretisch kader van degene die de behandeling doet, zijn psychotherapeutische den en zijn dagelijkse klinische ervaring. Vandaar dat de de gezichtspunten van de verschillende schrijvers die we hiervoor hebben genoemd onvermijdelijk verschillende therapeutische ringswijzen tot gevolg zullen hebben. Ik zal nu de belangrijkste (voor het grootste deel controversiële) meningen over het belang van de welijksrelatie in de therapeutische benadering van agorafobie schrijven. De vormen van psychotherapie waarin ondersteuning en het verwerven van inzicht voorop staan – die vroeger het rijkste waren in het behandelen van agorafobie (Andrews, 1966) -, zijn op de achtergrond geraakt nu gedragstherapie (vooral exposure in vivo of ftooding) superieur lijkt te zijn (Brehony & Geiler, 1981; Jansson & Öst, 1982; Rohs & Noyes, 1978). Gedragstherapeuten werden vaak – en worden nog steeds – seerd vanwege hun neiging om de problemen die de cliënt presenteert als de te behandelen problemen te zien (in dit geval de agorafobie), terwijl er geen aandacht wordt besteed aan de ‘onderliggende ren’ die misschien wel direct verantwoordelijk zijn voor de houding van de stoornis. Er zijn gedragstherapeuten die het eens zijn met deze stelling, met name zij die agorafobie beschouwen als een onaangepaste oplossing voor interpersoonlijke conflicten (bijv. Chambless & Goldstein, 1980). Anderen daarentegen zullen zeggen:
342 Dth 4 jaargang 4 november 1984 ‘Ik besteed mijn tijd niet aan het zoeken naar verborgen of te oorzaken van agorafobie, en ik ben ook niet uit het lood geslagen wanneer ik geen duidelijke bewuste oorzaak kan aanwijzen’ (Weekes, 1978, p. 358). a. Wie moet behandeld worden? De discussie waar mijn belangstelling naar uitgaat draait om de vraag of gedragstherapeutische programma’s voor agorafobische symptomen wel kans van slagen hebben (op de lange duur) bij trouwde patiënten wanneer hun echtgenoten niet bij de behandeling betrokken worden of wanneer geen aandacht geschonken wordt aan de huwelijksrelatie. Dit punt is vooral belangrijk bij tiënten die met openlijke huwelijksproblemen te kampen hebben. Bij zulke gevallen besloot Wolpe (1970, 1976) eerst aandacht te schenken aan de huwelijksmoeilijkheden; wanneer er verbetering in de relatie optreedt zou daardoor ook vermindering van symptomen kunnen volgen. Stern & Marks (1973) beschreven het mislukken van re bij een vrouw met dwangproblematiek die ook klaagde over nigheid in haar huwelijk. Huwelijkstherapie bracht duidelijke tering, zowel in de dwangrituelen als in de huwelijkrelatie. Ook al kon deze benadering een uiteindelijke scheiding niet voorkomen, de symptomatische verbetering bleef gehandhaafd. Cobb et al. (1980) toonden aan dat dit geval niet representatief was. Zij deden een gelijkend onderzoek bij elf paren die zowel last hadden van huwelijksproblemen als van fobische-obsessionele problematiek, en dat ernstig en chronisch. De echtparen werden willekeurig verdeeld over twee groepen. De eerste bood een tien zittingen durende tieve huwelijkstherapie, de tweede een tien zittingen nemend gramma met exposure en responspreventie; er was een cross-over na een follow-up van 3 maanden. Huwelijkstherapie had geen effect op de fobisch-obsessionele symptomen, terwijl exposure tot significante verbeteringen leidde, zowel t.a.v. fobisch-obsessionele problematiek als t.a.v. de huwelijksproblemen. Deze verbeteringen bleken bij een follow-up na 13 maanden gehandhaafd te blijven. Cobb et al. (1980) zeggen dat de resultaten aantonen dat exposurebehandeling bij rafobie en dwangproblemen de voorkeur geniet, zelfs wanneer deze gecompliceerd worden door huwelijksproblemen. Zij constateren dat hun gegevens het idee dat men, ter voorkoming van schuiving en verslechtering van de relatie, eerst inter- en soonlijke problemen moet oplossen, tegenspreken. Ook al is Marks (1981) het met deze conclusie eens, hij waarschuwt ervoor de invloed van het sociale milieu van de patiënt niet te onderschatten, vooral
Agorafobie en huwelijksrelatie 343 niet ‘de probleem-oplossende capaciteiten van het relevante sociale veld’. Emmelkamp (1979) merkt op dat wanneer er sprake is van een drastische vermindering van agorafobische symptomen bij de deling met exposure zowel patiënten als hun gezinnen het moeilijk kunnen hebben met de aanpassing aan deze nieuwe situatie, vooral wanneer het om chronische gevallen gaat. Vandaar dat soms de voorkeur aan een langzame symptoom-verbetering gegeven moet worden. Een dergelijke aanpassingsperiode wordt ook gesuggereerd door Milton & Hafner (1979) en Barlow et al. (1981). Maar geen van deze schrijvers stelden duidelijke criteria vast voor patiënten of paren die voor deze procedure in aanmerking zouden komen. Bovendien, zeggen Mathews et al. (1981): ‘Men komt maar zeer zelden zo’n slechte huwelijksrelatie tegen dat een programma niet werkt; een huwelijk moet wel buitengewoon slecht zijn wil dat gebeuren, want relaties gaan er meestal op vooruit wanneer beide partners aan het agorafobieprobleem werken’. Volgens Mathews et al. (1981) zou de samenwerking met de zonde’ partner een cruciale factor kunnen zijn. Vandaar dat het langrijk zou kunnen zijn om de aandacht te vestigen op de vraag of we de medewerking van de partner van de agorafobiepatiënt lijk nodig hebben, en wanneer dat het geval is, op welke manier. Chambless & Goldstein (1981) zijn in dit opzicht erg duidelijk: ‘We zijn begonnen met gezinstherapie en huwelijkstherapie een vaste plaats te geven binnen de behandeling.’ Een aantal onderzoekers nam echter een opmerkelijke weerstand tegen huwelijkstherapie waar, zowel bij de agorafobiepatiënten als bij hun echtgenoten (Forrest, 1969; Hafner, 1979; Hand & Lamontagne, 1976). Het merendeel van de patiënten verkiest de behandeling van agorafobie boven huwelijkstherapie. ‘Misschien heeft dat te maken met toenemende leken-kennis over de huidige behandelingswijzen, maar het kan ook betekenen dat men de confrontatie met angst oproepende thema’s liever uit de weg gaat’ (Goodstein & Swift, 1977). Wanneer er na de exposurebehandeling huwelijkstherapie werd aangeboden, waren er maar weinig patiënten die hiervan bruik wilden maken (Emmelkamp, 1979; Hand, Lamontagne & Marks, 1974). ‘Wanneer er duidelijke huwelijksmoeilijkheden zijn, is de geneigdheid van therapeuten om hierbij hulp te bieden soms veel sterker dan de bereidheid van sommige paren om deze hulp te teren’ (Hand, Spoehring & Stanik, 1977). Goldstein & Chambless (1981) benadrukken in dit opzicht het lang van ontkenning bij deze paren, ook al merken ze hierbij op: ‘De agorafobiepatiënt en haar echtgenoot leggen terecht de nadruk op de
344 Dth 4 jaargang 4 november 1984 zeer reële effecten die dit verlammende verschijnsel op hun leven heeft. De subtiliteiten van de interpersoonlijke en intrapsychische conflicten lijken er weinig toe te doen wanneer men geconfronteerd wordt met een dergelijke instelling.’ Emmelkamp (1980) stelt dat men de interpersoonlijke problemen van de agorafobie-patiënt apart moet behandelen. Milton & Hafner (1979) vinden het tegelijk uitvoeren van gedrags- en huwelijkstherapie een onmogelijkheid, omdat de echtgenoten meestal geen zin hebben in de behandeling. Wanneer dwangmatig of fobisch gedrag leek samen te hangen met huwelijksmoeilijkheden, vonden Hand et al. (1977) het juister om eerst in te gaan op de vraag naar symptoombehandeling. De verdere aanpak hangt af van wat voor type echtpaar men voor zich heeft. Een eerste type paar kan na het mislukken van symptomatische handeling in een zodanige crisis terechtkomen dat beide partners om hulp vragen om hun relatie te verbeteren. Een andere benadering is nodig voor een tweede type echtpaar, waarvan de ene partner na symptoom-behandeling wèl huwelijkstherapie wil en de andere niet. Tenslotte beschreven Hand et al. (1977) een derde type, waarbij beide partners, ondanks langdurige en therapieresistente symptomen, het bestaan van relatieproblemen ontkennen en vervolgens iedere hulp die (openlijk) gericht is op het verbeteren van de huwelijkssituatie, verwerpen. Voor deze gevallen stellen de schrijvers ‘verborgen tietherapie’ voor, wat neerkomt op relatietherapie zonder dat dit zo genoemd wordt. Men begint met symptoom-behandeling waarbij de ‘gezonde’ partner als co-therapeut wordt ingeschakeld. Wanneer er eenmaal een goede therapeutische samenwerking bestaat, probeert de therapeut voorzichtig de aandacht van het symptoomniveau naar het relatieniveau te verplaatsen. Dit gebeurt zodanig dat het echtpaar zich er niet van bewust is dat de op het symptoom gerichte co-therapeut’-interactie steeds meer veranderd is in oefeningen die hun gewone interactie betreffen, en waarin ze beiden een rol’ hebben. Bij het bestuderen van factoren die misschien gerelateerd zijn aan het niet-accepteren van therapie, vonden Emmelkamp & Van der Hout (1983) dat de meerderheid van de agorafobiepatiënten die posure in vivo weigerden, wel bevestigend antwoordde op de vraag of hun partners hen op enigerlei wijze hielpen wanneer ze bang ren. De secundaire winst die de partner verschaft zou wel eens een langrijke bijdrage kunnen betekenen aan het weigeren van de deling. Dit ‘overheersende belang van de belangrijke ander’ (Sinnott, Jones & Fordham, 1981) heeft als therapeutische implicatie dat een actieve betrokkenheid van de ‘gezonde’ partner een belangrijke rol
Agorafobie en huwelijksrelatie 345 zou kunnen spelen in het voorkomen van het vroegtijdig afbreken van de behandeling (Emmelkamp & Van der Hout, 1983). Gelder (1977) benadrukt het belang van positieve en negatieve ciale bekrachtiging binnen en buiten het gezin van de tiënt, wanneer hij de factoren bespreekt die misschien van invloed zijn op gebrek aan verandering in de agorafobie na de pie. Omdat de meeste agorafobici ongewild beloond worden voor het thuis blijven, zou het volgens Popler (1977) voor de therapeutische strategie weleens van cruciaal belang kunnen zijn om de duktieve relaties’ in kaart te brengen en te corrigeren. Vandaar dat Popler (1977) een aantal therapie-sessies hield met het hele gezin van de patiënt om de inadequate patronen te elimineren; ook Goodstein (1981) doet deze aanbeveling. Zelfs Arieti (1979) gelooft dat chodynamische therapie bij fobieën aangevuld moet worden door een of andere vorm van exposure, en door het ‘veranderen en opnieuw indelen van het hele leven, de gezinsomgeving, en dagelijkse routine van de patiënt’. b. De betrokkenheid van de echtgenoot Ik vermeldde al de bevinding van Torpy & Measey (1974), die bij agorafobie-patiënten die ontevreden waren met hun huwelijk een crepantie vonden tussen het begrip van de partners voor elkaar en hun wederkerige verwachtingen. Barlow et al. (1981) opperden de teressante hypothese dat (gebrek aan) begrip voor de fobie bij de partner misschien te maken heeft met de diverse verbanden die sen huwelijkssatisfactie en (het verminderen van de) agorafobie zijn waargenomen. Dit herinnert mij aan een interessante ervaring die Ross (1980) meldt: ‘Niet-professionele ex-fobiepatiënten die met succes met hun eigen symptomen hebben leren omgaan, zijn vaak effectieve peuten, misschien omdat ze meer empathie en begrip kunnen gen voor andere fobie-patiënten.’ Wanneer de echtgenoot als een niet-professionele hulp wordt ingeschakeld bij de behandeling van de agorafobie, is het belangrijk dat zijn of haar houding jegens de dicap en de behandeling verandert. Door de echtgenoot te leren om onafhankelijk gedrag te belonen en hem enig begrip bij te brengen omtrent agorafobie kan ‘sabotage’ door de ‘gezonde’ partner worden vermeden. Op deze wijze kan geprobeerd worden het voortijdig beëindigen en mislukken van op het symptoom gerichte behandeling te voorkomen. Maar het actief betrekken van de partner bij de surebehandeling heeft ook andere voordelen. Mathews et al. (1977) bezochten een groep agorafobische vrouwen thuis, en gaven hun een
346 Dth 4 jaargang 4 november 1984 boekje met gedetailleerde instructies om zelf te oefenen en te ren. (Hun programma kwam overeen met Emmelkamps (1974) observatie-methode.) Tegelijkertijd kreeg de echtgenoot een steunende en belonende rol door het uitvoeren van een gramma op lange termijn dat doorliep nadat de therapeuten zich hadden teruggetrokken. Mathews et al. (1977) verzekerden dat tiënten belangrijke gedragsveranderingen te zien gaven nadat het gelmatig contact met de therapeut was beëindigd. Dit soort res kunnen een waardevolle toevoeging betekenen aan de ling van agorafobie, ‘omdat regelmatig zelfgecontroleerd oefenen in de dagelijkse omgeving klinisch belangrijk is en beklijft nadat de mele behandeling is geëindigd’. (Barlow & Mavissakalian, 1981). Zoals Mathews et al. (1977) benadrukten is een ander voordeel van deze behandelmethode dat zij goedkoper is. Bovendien zijn de taten op lange termijn van dit soort doe-het-zelf-programma’s lovend (Munby & Johnston, 1980). Het bij de behandeling betrekken van de partner kan de betekenissen hebben. Sommigen geloven dat de therapeut alleen via de partner toegang kan krijgen tot een gesloten en zichzelf houdend systeem (Webster, 1953) en dat zulks dus moet gebeuren als men adequate psychotherapie wil doen (Lazarus, 1966). Hardy (1979) concludeerde dat, los van verschillen in persoonlijkheid, genoten die deelnemen aan de therapie minder weerstand vertonen en meer genegen zijn veranderingen in hun agorafobische partner te cepteren en ook zelf willen veranderen. Andere klinici (zoals Barlow et al., 1981; Mathews et al., 1981) geven de partner een specifieke rol als co-therapeut. Hafner (1980, l981b, 1982) is een krachtig stander van therapie met hulp van de partner, niet alleen bij bie, maar ook bij andere duurzame psychische stoornissen bij den. Weer anderen (zoals Chambless & Goldstein, 1980; Hand et al., 1977; Ross, 1982) prefereren een meer flexibele aanpak, waarin gogische en therapeutische elementen gecombineerd worden. Hun doel is de houding van de partners te veranderen, d.w.z. ‘hen te pen om met de patiënt om te gaan als met iemand die z’n best doet en niet als met iemand die ziek is’ (Benjamin & Kincey, 1977), en vervolgens hun aandeel in het bestendigen van het fobisch gedrag en/of de ontevredenheid met het huwelijk te veranderen. Chambless & Goldstein (1981) geven er de voorkeur aan met een ‘pedagogische’ aanpak te beginnen om vervolgens naar een meer ’therapeutisch’ kader over te gaan. Terwijl de patiënten in een groep bezig zijn met exposurebehandeling, komen de ‘belangrijke anderen’ bijeen met een staflid, dat hun bijvoorbeeld informatie geeft over hun invloed op het gedrag van de patiënt. Deze benadering lijkt wel op
Agorafobie en huwelijksrelatie 347 het doe-het-zelfprogramma dat Mathews et al. (1977, 1981) den, waarin enerzijds werd geprobeerd de patiënten te leren omgaan met angst, terwijl anderzijds aan de echtgenoten werd geleerd hoe ze de goede sociale bekrachtiging konden geven bij de pogingen van hun partner om verandering in hun fobisch gedrag te brengen. De tweede stap in het programma van Goldstein & Chambless (1981) is een gezamenlijke groepssessie van de patiënten en hun partners die, wanneer dat nodig blijkt, gevolgd wordt door echtpaar-counseling. Op eenzelfde manier houdt Ross (1983) groepssessies waarbij bische gezinsleden aanwezig zijn. Aan welke procedure men ook de voorkeur geeft, in de dagelijkse klinische praktijk is de houding van de patiënten en hun echtgenoten tegenover therapie waarschijnlijk beslissend. Hand & Lamontagne (1976) zijn voorstanders van een flexibele en eclectische ‘multi-level’ benadering: in de meeste gevallen waarin patiënt en therapeut het oneens waren over de vraag welk probleem eerst behandeld moest worden de fobie of de huwelijksrelatie – besloten zij in te gaan op de wens van de patiënt. Vanuit een klinisch gezichtspunt sta ik achter dit standpunt en doe ik de volgende praktische aanbevelingen (zie ook Andrews, 1982; Hafner, 1982). Mijn mening is dat vanaf het begin van de behandeling (exposure in vivo en ‘anxiety management’) de echtgenoot als co-therapeut ingeschakeld dient te worden. Uit eigen ervaring weet ik dat een dergelijke benadering verschillende len heeft, vooral wanneer fobische problemen en huwelijksproblemen samengaan: ( l) Gedragstherapie kan geacht worden een gunstige invloed te hebben op zowel de agorafobie als de huwelijksrelatie; verdere of zonderlijke huwelijkstherapie daarna is dan overbodig (zie beeld Cobb, 1980) of heeft al impliciet plaatsgevonden in de vorm van ‘verborgen relatietherapie’ (Hand et al. 1977). (2) In andere gevallen kan de fobiebehandeling leiden tot volledig herstel of verbetering, maar de bestaande huwelijksproblemen blijven onveranderd of treden meer op de voorgrond of verergeren zelfs; het gedeeltelijk succes van de symptoombehandeling kan het echtpaar motiveren om met een huwelijkstherapie te beginnen die ze schijnlijk geweigerd zouden hebben als die hun vóór de deling was aangeboden (zie Goldstein & Chambless, 1981). (3) Tenslotte kunnen zich gevallen voordoen waarbij pie door ernstige huwelijksproblematiek op ieder punt mislukt; sen kan het huwelijk in een crisis zijn geraakt (bijvoorbeeld Hand et al., 1977), terwijl er (hopelijk) een ondersteunende en de therapeutische relatie tot stand is gekomen (Hafner, 1976), door patiënten of echtgenoten meer open staan voor een benadering
348 Dth 4 jaargang 4 november 1984 die gericht is op een verbetering van de verstandhouding. Dit zijn tuurlijk slechts aanbevelingen vanuit een pragmatisch gezichtspunt. Het verdere onderzoek dat op dit gebied nodig is, wordt hieronder besproken. 5. Suggesties voor verder onderzoek a. Patiënten of proefpersonen Het voorafgaand overzicht laat een uitgebreide en steeds toenemende belangstelling zien voor interpersoonlijke factoren bij de ming rond en de behandeling van agorafobie. Desondanks zijn nische waarnemingen en onderzoek tot nu toe vrijwel uitsluitend richt geweest op de dyadische huwelijksrelaties. Verschillende beschrijvingen (Grolnick, 1981; Schwarz & Gerlinghoff, 1971; Shafar, 1976) herinneren ons eraan dat het belangrijk is om niet alleen te ken naar de mogelijk interfererende of opdoemende men bij agorafobie-patiënten, maar ook naar andere ke (met name gezins-)invloeden en gevolgen. Inderdaad reageren deren, ouders, verwanten of vrienden vaak op verschillende manieren op de agorafobiepatiënten (zie Goodstein, 1981). Een andere beperking, die ik al vermeld heb, is het gebrek aan gevens over mannelijke agorafobiepatiënten. De grote meerderheid van de patiënten die onderzocht en beschreven worden in de hier sproken literatuur bestaat uit vrouwen. De weinige verslagen over agorafobische mannen (Hafner, 1981; Liotti & Guidano, 1976; Rock & Goldberger, 1978) maken aannemelijk dat er belangrijke klinische verschillen bestaan tussen mannelijke en vrouwelijke agorafobici. Tenslotte worden conclusies te vaak gebaseerd op geringe len patiënten, op een enkel geval of op anekdotisch materiaal waarin de zg. ‘objectieve observaties’ verward worden met toevallige nische impressies’. Volgens Mathews et al. (1981) berust het idee dat er meestal ernstige problemen zijn bij getrouwde agorafobici op ‘een relatief gezien klein aantal opmerkelijke gevallen waarbij de de huwelijksproblemen de behandeling zodanig compliceren dat men ze zich nog herinnert lang nadat minder ingewikkelde gevallen ten zijn.’ b. Metingen Een van de punten waar men vraagtekens bij kan zetten in de hier besproken onderzoeken, is de procedure waarmee men satisfactie wil meten. Allereerst is er het probleem dat verschillende onderzoekers verschillende meetinstrumenten gebruiken. Sommigen
Agorafobie en huwelijksrelatie 349 maken hun eigen huwelijks-vragenlijsten, anderen gaan uit van se vragenlijsten waarvan de vergelijkbaarheid en validiteit vaak felachtig zijn. Betrouwbaarder meetinstrumenten zijn nodig, vooral om de gedragsaspecten van de huwelijksrelatie vast te stellen. Maar, merkt Emmelkamp (r982) op, de huidige ‘behavioral’ literatuur over het huwelijk helpt de therapeut die het mogelijke verband tussen cifieke gedragingen in het huwelijk en fobische klachten wil zoeken, maar weinig. Ten tweede is het meeste onderzoek binnen een therapeutische context gedaan, zonder goed gekozen controlegroepen. Er ontbreken bijv. vergelijkingen met onbehandelde personen of met patiënten die voor andere neurotische stoornissen worden behandeld (het ken van fobici met bijv. dwangpatiënten zou zeker belangrijk kunnen zijn). Naast verder onderzoek naar de specifieke eigenschappen van het huwelijk van agorafobici, hebben we meer materiaal nodig m.b.t. de hypothese over ‘assortative mating’ versus ‘pathogenie tion’. Het zou wat dit betreft interessant kunnen zijn om getrouwde agorafobici, wier symptomen zich later in het huwelijk ontwikkelden, te vergelijken met patiënten die al agorafobisch gedrag vertoonden voor ze hun partner hadden ontmoet. Zoals Hand et al. (r977) opmerkten moet er een fundamenteel thodologisch probleem worden opgelost aangaande het meten van huwelijksmoeilijkheden bij paren bij wie de symptomen een functie zouden kunnen hebben bij het verhullen van huwelijksdissatisfactie: Bij deze paren vallen de scores over hun huwelijk misschien positief uit, maar dat is misleidend. Bovendien, omdat ieder onderzoek naar de beginnende, ‘premorbide’ huwelijksrelatie noodzakelijkerwijs trospectief is, moet men genoegen nemen met de huidige, feld ‘gekleurde’ perceptie van de huwelijksgeschiedenis. Emmelkamp & Van der Hout (r983) leggen de nadruk op het belang van het ment waarop het meten van de kwaliteit van het huwelijk vindt: gebeurt dit vóor de behandeling dan krijgt men waarschijnlijk een minder accuraat beeld dan wanneer men dit later doet; patiënten vinden het soms moeilijk toe te geven dat er sprake is van denheid over hun partner vóór er een therapeutische relatie keld is. Hafner (r982) beklemtoont ook het misschien wel grote schil tussen agorafobici die een psychiatrische behandeling ondergaan en zij die dat niet doen: ‘Het proces van de psychiatrische ling kan ertoe leiden dat de echtgenoten van de patiënten in mende mate hun kwetsbaarheid of abnormaliteit ontkennen’. Het moment waarop gemeten wordt kan ook cruciaal zijn met het oog op de lange-termijn effecten van gedragstherapie op de tie: hoe later de follow-up, hoe groter de kans dat er negatieve veran-
350 Dth 4 jaargang 4 november 1984 Deel dit artikel met collega's