316 Een vergelijking van gedragstherapeutische en directieve interventies bij het behandelen van pathologische rouw* Alfred Lange & Bobby Kernkamp l. Inleiding De aandacht voor onverwerkte rouw als bron voor lichamelijk en psychisch dysfunctioneren trof men vroeger vooral aan in namisch georiënteerde literatuur (vgl. Bowlby, 1961; Bowlby & kes, 1970; Volkan, 1975). Averill vat de belangrijkste kenmerken van onverwerkte rouw als volgt samen: ‘(a) grief is a complex but stereotyped response pattern which cludes such psychological and physiological symptoms as wal, fatigue, sleep disturbances, and loss of appetite; (b) it is elicited by a rather well-defined stimulus situation, namely, the real or ned loss of a significant object (or role), and it is resolved when new object relations are established; (c) it is a ubiquitous phenomenon among human beings and appears in other social species as well, pecially in higher primates; (d) it is an extremely stressful emotion, both psychologically and physiologically, and yet behavior during grief is often antithetical to the establishment of new relations, and hence the alleviation of the stress’ (Averill, 1968, p. 744). De laatste decennia is ook binnen de gedragstherapie meer dacht gekomen voor de gevolgen van emotionele traumata uit het verleden voor het huidige functioneren van cliënten (vgl. Burger, 1978; Rachman, 1980). Speciale aandacht is daarbij geschonken aan pathologisch verlopende rouwprocessen (vgl. Ramsay, 1979; Bugen, * Dit artikel is voor een belangrijk deel gebaseerd op een lezing van de eerste auteur op het symposium over ‘Scheiding en Rouw’, georganiseerd door de stichting J.M.W. en het 1cooo, maart 1983 te Amsterdam. De teksten van de lezingen op dit symposium zijn zonder verdere kosten verkrijgbaar bij 1cono, Willem Barentszstraat 31c, 3572 PB Utrecht. DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is werkzaam op het Psychologisch Laboratorium van de Universiteit van Amsterdam. DRS. J. H. B. KERNKAMP (1950), is psycholoog. Werkadres van de auteurs: Psychologisch Laboratorium van de Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam.
Het behandelen van pathologische rouw 317 1977). Ook in de directieve therapie, die weliswaar veel gemeen heeft met gedragstherapie maar er, o.a. door haar eclecticisme, toch van valt te onderscheiden (vgl. Van der Velden & Van Dijck, 1977; Van Dijck et al., 1980), ziet men aandacht voor traumatische ervaringen uit het verleden en rouw (vgl. Van der Hart, 1977; Lange & Van der Hart, 1979, hoofdstuk 7). In dit artikel wordt speciaal aandacht geschonken aan de manieren waarop vanuit de:ae laatste benaderingen rouwproblematiek deld kan worden. In de volgende paragrafen wordt het gedragstherapeutisch model voor het helpen van cliënten bij het verwerken van pathologische rouw besproken, waarbij steeds wordt aangegeven op welke punten inzichten uit de directieve therapie daarmee overeenkomen of er van afwijken. Daarna volgt een beschrijving van een op voornamelijk dragstherapeutische wijze uitgevoerde therapie, waarin matiek centraal stond. Daarbij wordt regelmatig aangegeven welke mogelijkheden er geweest zouden zijn vanuit het directief tisch kader. Tot slot worden de gedragstherapeutische en directieve werkwijzen gerelateerd aan inzichten uit de psychodynamische tuur. 2. Fasen en componenten van het rouwproces In een aantal publikaties over rouw wordt gesteld dat voor het werken van een belangrijk verlies het doorlopen van een aantal fasen noodzakelijk is (vgl. Averill, 1968; Kuiper, 1973; Ramsay & Happée, 1977; Raapis Dingman, 1975). Andere studies laten zien dat men niet kan spreken van fasen die altijd in dezelfde volgorde voorkomen. Er is veeleer sprake van een aantal componenten, die niet bij ieder altijd in dezelfde mate van belang zijn en die zeker niet in een vaste de aan bod behoeven te komen (vgl. Bugen, 1977). In 1979 neemt Ramsay een tussenpositie in (vgl. fig. 1). Hij onderscheidt in het pathologische rouwproces enkele fasen, die over het algemeen in zelfde volgorde doorlopen worden, en een aantal verschijnselen die daar al of niet bij kunnen optreden. Meestal is er in het begin een schokreactie waarin depersonalisatie- en derealisatieverschijnselen kunnen optreden. Dan volgt een periode van ontreddering, waarin men helemaal niet meer weet wat men moet doen, wat kan leiden tot verregaande passiviteit of juist tot misplaatste overactiviteit. De de fase staat in het teken van de ontkenning. Die is bijv. herkenbaar aan ‘zoekgedrag’ (wachten bij de telefoon, het horen van pen, het klaarzetten van een kopje koffie). Anticiperen op de komst
318 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Figuur !. Fasen/componenten in verwerking van rouw Ontkenning Schokreactie Ontreddering Zoeken Emotionele componenten: troosteloosheid, treuren – wanhoop – schuldgevoel – angst jalouzie – schaamte agressie Berusting ReiiJtegratie van iemand die nooit zal komen gebeurt niet alleen na een scheiding als de ander nog in leven is, maar ook wanneer de ander is den. Daarbij kunnen troosteloosheid, verdriet en wanhoop een langrijke rol spelen, en ook schuldgevoelens; zoals bijv. bij de moeder die haar negentienjarige dochter in een ziekenhuis in het buitenland achterliet omdat ze terug ‘moest’ naar haar echtgenoot die ook ziek was. Toen ze terug kwam was haar dochter dood. Angsten komen veel voor, speciaal de angst om het niet aan te kunnen en gek te worden. Heftige jaloezie komt natuurlijk vaak voor bij verlating door een nog levende partner, maar jaloezie kan ook een rol spelen na het overlijden van een geliefd persoon. Bijv. jaloezie jegens seksegenoten die hun partner nog wel hebben. Dit soort voelens is vaak gekoppeld aan schaamte voor het alleen zijn, het tergelaten zijn, wat weer kan leiden tot agressieve gevoelens jegens degene die is weggegaan of overleden. De elementen van fig. I worden door de diverse auteurs zowel hanteerd voor verlies door overlijden van een partner als voor ding na verlating of anderssoortige tot rouw leidende verliezen. Dit neemt niet weg dat verschillende soorten van verlies tot verschillende emotionele reacties kunnen leiden. Agressie zal bijv. eerder men jegens iemand die je moedwillig heeft verlaten dan jegens een persoon die na een ziekte of ongeval is overleden. Na de fasen van schok, ontreddering en ontkenning komt er – als het goed is – een fase van berusting en integratie waarin een adequaat leven weer kan worden opgebouwd. Bij bestudering van fig. 1 dient men zich te realiseren dat de genoem-
Het behandelen van pathologische rouw 319 de componenten op zichzelf geen verschijnselen zijn van sche rouw. Er is volgens Ramsay (1979) pas sprake van pathologie wanneer personen de gevoelens, die voor hen het meest essentieel zijn (bijv. schaamte en schuldgevoelens) blijvend wegstoppen en den. Aan ‘grief work’ oftewel ‘Trauerarbeit’ (vgl. Kuiper, 1973) men zij dan niet toe. Dit heeft vaak tot gevolg dat men situaties gaat vermijden waarin men herinnerd wordt aan datgene waar men bang voor is, bijv. jaloezie, agressie, schuldgevoelens, schaamte. Dit kan resulteren in sociale fobieën, maar ook in andere soorten fobieën. Men kan bijv. ruimtes gaan vermijden die op één of andere wijze doen herinneren aan datgene wat te maken heeft met het verdriet. Vermijdingsgedrag en een fobische ontwikkeling kunnen verder den tot stoornissen in de verhouding met (nieuwe) partners. De symptomen van de rouwende worden vaak bekrachtigd door de geving, maar kunnen voor de omgeving soms ook een functie ben, waardoor zij een deel vormen van een onvolwassen verhouding tussen partners. Wanneer wordt rouw pathologisch? Ramsay (1979) stelt dat men na het traumatiserende verlies van geliefde personen of objecten over het algemeen mag rekenen op een half tot heel jaar van ‘normale’ rouwverwerking, waarin alle elementen van fig. I, kunnen men. Het is dan ook niet verstandig om een zgn. rouwtherapie te starten binnen een jaar na het voorval dat tot rouw heeft geleid. Dat zou terfereren met de normale, te prefereren, verwerking van het verdriet. In sommige gevallen, bijv. wanneer er gevaar voor suïcide bestaat, is het wel nodig om al eerder ‘steunende gesprekken’ met de betreffende cliënt te hebben en/of medicatie te verstrekken. Wanneer iemand na meer dan een jaar nog steeds symptomen van onverwerkte rouw vertoont – d.w.z. dat de stimuli die voorheen blemen gaven nog steeds (overdreven) emotionele responsen pen, evt. gepaard gaande aan fysiologische- of gedragsstoornissen – wordt het geïndiceerd om te onderzoeken wat de verwerking houdt; wat het is wat vermeden wordt en er evt. iets aan te doen. Het risico van pathologische complicaties in de rouwverwerking wordt volgens Ramsay (1979) door bepaalde factoren vergroot. Zo lijkt een plotselinge dood of scheiding vaak moeilijker te verwerken dan een verlies dat men allang heeft zien aankomen (vgl. Thiadens & Rijnders, 1983). Verlies door zelfmoord is bovendien extra moeilijk te verwerken. Bij de dood van een kind wordt de kans op pathologie eveneens groter. Bij het verlies van partners zijn het vaak hankelijke verhoudingen, of relaties die gekenmerkt worden door een soort haat-liefde, die tot grote problemen leiden.
320 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Dat laatste brengt ons ook nog bij de vraag of bepaalde lijkheidsfactoren een rol spelen. Daarover is geen systematisch zoek bekend. Op grond van klinische ervaringen meent Ramsay (1979) echter dat mensen met een stabiele levensloop die weinig rotisch zijn, minder kans hebben dat een rouwproces een gisch verloop zal vertonen dan neurotische mensen met een meer biele levensloop. 3. Het gedragstherapeutisch model In de linkerkolom van figuur 2 ziet men het model zoals het vanuit de gedragstherapie is beschreven. In de rechterkolom treft men vullingen daarop aan, die vanuit de directieve therapie mogelijk zijn. Laten we fig. 2 eens puntsgewijs doorlopen. De eerste sessie van een behandeling van een persoon waarbij al is geconstateerd dat er sprake is van onverwerkte – pathologische rouw, bestaat vooral uit het laten vertellen over het verleden. De therapeut vraagt door, en al Figuur 2. Het model van de behandeling GEDRAGSTHERAPIE Eerste sessie Laten vertellen over verleden Hypothese ontwikkelen Gedwongen confrontatie (nog in verleden) Steun Geen huiswerk, snel nieuwe sessies Vervolg sessies Omzeilen van afleidingsmanoeuvres Bijstellen van hypothesen Toenemende confrontatie (prolongued exposure en flooding) zonder vermijdingsgedrag Rehearsals Geleidelijke satiatie/extinctie Wegsturen van de ander (herhalen) DIRECTIEVE THERAPIE Eerste sessie idem idem Ook confrontatie, maar minder dwingend. Meer eigen tempo idem Vaak: schrijven (therapeut leest brieven) Vervolg sessies Minder frequent Huiswerk idem idem Mogelijk/niet altijd nodig Mogelijk/niet altijd nodig idem Afscheidsritueel (flexibel v.b. Clara)
Het behandelen van pathologische rouw 321 pratend over wat er in het verleden aan de hand is geweest, wordt een hypothese ontwikkeld. Al in die eerste sessie zal binnen het gedragstherapeutisch tief getracht worden de cliënt enigszins met zichzelf te confronteren. De therapeut zou bijvoorbeeld kunnen vragen: ‘Wat deed je toen precies, toen je je dochter daar achter moest laten in dat ziekenhuis?’ De therapeut zal dan proberen de cliënt stil te laten staan bij den, die hij misschien tot nog toe liever heeft vermeden. Belangrijk in die eerste sessie, maar dat geldt eigenlijk voor alle sessies, is dat er steun wordt gegeven. De confrontaties zijn niet grerend. De context van het gesprek dient positief te zijn, met dering voor de inspanning die de cliënt levert. Er wordt geen werk gegeven, maar er wordt een nieuwe afspraak gemaakt voor een sessie op zeer korte termijn, bijv. na 2 dagen. Een aantal kenmerken van het model gelden ook voor directieve therapie: het laten vertellen, de nadruk op het geven van steun en het ontwikkelen van hypothesen. Confrontaties met pijnlijke beelden kunnen ook optreden, maar als de cliënt daar nog niet over wil ten zal de directieve therapeut minder vasthoudend zijn. Hij zal dan eerder een huiswerkopdracht geven, die erop gericht is om de cliënt zich in eigen tempo over de pijnlijke kwestie te laten bezinnen, bijv. door erover te schrijven (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par. 7.2). In plaats van nieuwe afspraken op korte termijn worden er bij keur huiswerkopdrachten gegeven. De volgende sessie vindt dan bijv. pas twee weken later plaats. In de gedragstherapie staan de vervolgsessies in het begin vooral in het teken van het blokkeren van afleidingsmanoeuvres. Cliënten zullen in deze fase geneigd zijn te proberen de therapeut af te leiden van de pijnlijke elementen, bijv. met verhalen over hoe de omgeving op dat moment reageert, of door uit te wijden over problemen die ze op dat moment op andere fronten ondervinden. De gedragstherapeut zal dan steeds weer terug gaan naar de traumatische periode en zijn cliënt proberen te confronteren met datgene wat hij juist probeert te vermijden. Van belang is in deze fase dat de therapeut alert is op acties van de cliënt zodat hij zijn hypothesen over wat de zgn. tiële angst-stimulus is, steeds kan bijstellen. Stel bijv. dat de peut op een gegeven moment uitgaat van de hypothese dat cliënte het meeste last heeft van schuldgevoelens i.v.m. het in de steek laten van haar kind. In de loop van het gesprek daarover kan blijken dat ze daar relatief weinig moeite mee heeft, maar dat zij vol zit met een tot nog toe niet bewust geworden agressie tegen haar partner die haar indertijd bewerkt heeft om naar huis te komen en haar kind op het cruciale moment alleen te laten.
322 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Iedere hypothese leidt tot het langdurig aanbieden en laten praten over het beeld van de situatie die – als de hypothese correct is – juist zo pijnlijk is (prolongued exposure,fiooding). De therapeut zal het dus laten herhalen, zal opnieuw vragen om te beschrijven wat haar man precies van haar heeft gevraagd, hoe ze dat gevoeld heeft. Dit kan gevolgd worden door momenten waarin de therapeut de cliënt aanspoort om het nu in verbeelding – anders te doen sals). Bijv. tegen haar man zeggen: ‘Ik kom niet naar huis, ik blijf bij mijn kind’. De combinatie van confrontaties en rehearsals wordt haald en herhaald totdat satiatie (verzadiging) en extinctie ving) optreedt; totdat de emotionele prikkels die zo angstwekkend waren minder emotionele responsen opleveren en niet meer vermeden hoeven te worden. Dit proces duurt totdat de cliënt de tot nog toe vermeden lens bewust en dermate lang heeft beleefd, dat de koppeling van angst en vermijding aan deze gevoelens wordt beëindigd. In het del van Marshall et al. (1979) wordt daarna nog aandacht besteed aan het oefenen van nieuw ‘co ping’ gedrag. Afsluiting van rouwtherapie geschiedt tenslotte door op sche wijze aan te geven dat er een einde is gekomen aan de invloed die de ‘afwezige’ tot dan toe had op het leven van de cliënt. Die wezige kan een ex-partner, maar ook een kind zijn. Het kan ook op verschillende manieren gebeuren. Ramsay laat bijv. herhaald ken: ‘Ik stuur je nu weg’, maar het kan ook door een foto te begraven of met behulp van andere rituelen. Bovenstaande elementen van het gedragstherapeutische model zijn voor een belangrijk deel ook van toepassing in de directieve therapie. Ook vanuit de daarin heersende opvattingen zal de therapeut voorbeeld afleidingsmanoeuvres van de cliënt moeten omzeilen en alert zijn voor aanwijzingen dat eerdere hypothesen, over datgene waar de cliënt werkelijk bang voor is, bijgesteld moeten worden. Er zijn echter ook verschillen: De confrontaties met het verleden hoeven niet alleen in de sies plaats te vinden. In de directieve benadering zal dat ook veelal middels huiswerkopdrachten gebeuren. Dat geeft de therapeut de mogelijkheid tot vrij grote flexibiliteit. Bij weerstanden kan de cliënt op een manier die bij hem past en in eigen tempo aan het probleem werken. – De frequentie van de zittingen zal in verband met bovenstaande aanmerkelijk geringer zijn dan in het gedragstherapeutisch model. Eénmaal in de twee weken is niet ongebruikelijk, hoewel in sommige gevallen een snellere opeenvolging van sessies wel wenselijk is. Ook hier geldt weer dat de therapeut flexibel kan zijn en zich kan aanpas-
Het behandelen van pathologische rouw 323 sen aan de eisen die de specifieke situatie stelt. – Een grote mate van flexibiliteit is er ook in de manier van ten. Dat kan door een gesprek met een bepaalde persoon, maar het kan ook met behulp van symbolische acties, rituelen. Bijv. het ven of verbranden van bepaalde attributen, het uitspreken van een bepaalde tekst bij een graf, het omsmelten van een ring (beschreven door Van der Hart, 1977). De essentie van het directieve model is echter gelijk aan het gedragstherapeutische model. De combinatie van herhaalde confrontaties tijdens de sessies en tijdens het uitvoeren van het huiswerk leidt tot toenemend blootstellen door de cliënt aan de essentiële angstverwekkende stimuli. Het gebruikelijke dingsgedrag wordt daarbij vermeden door de strikte ritualiserende structies die de cliënt krijgt voor het huiswerk en door tijdens de sies de ervaringen daarmee aan te scherpen. Door deze combinatie treedt satiatie en uitdoving op van de gebruikelijke inadequate tionele responsen. Bij beschouwing van de twee modellen mag niet vergeten worden dat er voorafgaand aan de genoemde therapeutische elementen al een uitgebreide taxatie heeft plaatsgevonden. Er is dus al vastgesteld dat de aangemelde klachten inderdaad op onverwerkte rouw berusten. Zelfs wanneer iemand zichzelf aanmeldt met de klacht dat hij maar niet over een bepaald verlies heen kan komen is het van belang om vast te stellen of dit een puur individuele kwestie is of dat er toch een samenhang is tussen de aard en ernst van de klachten en de plaats die iemand in zijn omgeving (bijv. het gezin) inneemt. Het is van lang om te weten in hoeverre het dysfunctioneren van de persoon in kwestie bekrachtigd wordt door gezinsleden en in hoeverre andere gezinsleden winst hebben bij het pathologisch functioneren van de aangemelde cliënt (vgl. Lange, 1982). Stel iemand vertoont fobisch gedrag dat enerzijds is terug te ren op verliezen in het verleden, die emotioneel niet verwerkt zijn, maar waar de patiënt anderzijds secundaire winst aan ontleent door de belonende houding van de medegezinsleden, voor wie de klachten misschien niet eens zo slecht uitkomen. Het zou dan onverstandig en waarschijnlijk niet succesvol zijn om alleen aandacht te schenken aan de rouwproblematiek. Vooral in de directieve therapie zal dan de druk liggen op het opstellen van een volledig behandelingsplan, na taxatie van het gehele systeem, waarin het behandelen van de duele problematiek en het veranderen van de patronen en structuur in het gezin op elkaar zijn afgestemd (vgl. Lange, l981a). De timing en strategie daarin kan van geval tot geval verschillen (vgl. Lange, 1980 en 1982).
324 Dth 4 jaargang 3 november 1983 4. Enkele uitgangspunten die aan de modellen ten grondslag liggen In fig. 3 worden een aantal aspecten opgesomd die van belang zijn bij het bespreken van het in de vorige paragraaf geschetste model. Aan de linkerkant wordt weer uitgegaan van de sche visie. Rechts de aanvullingen of overeenkomsten vanuit de rectieve hoek. (1) Zoals we al eerder zagen in par. 3 geldt voor beide gen de opvatting dat met een specifieke rouwtherapie niet te vroeg moet worden begonnen. Men zal eerst de gelegenheid moeten krijgen het rouwproces op zijn eigen wijze met de daarbij horende pijn door Figuur 3. Uitgangspunten die aan het model ten grondslag liggen GEDRAGSTHERAPIE Indicaties Niet te vroeg, tenzij extreem Niet te zwaar psychisch belast in voorgeschiedenis Enige mate van sociaal netwerk (sociaal netwerk opbouwen) Gemotiveerd en redelijk intelligent Bij te groot zelfmoordgevaar: opname Regels vooraf Niet afbreken Geen zelfmoord Eventueel opname Geen fysiek geweld Diversen Medicatie: in overleg met arts, eventueel minderen Alertheid/flexibiliteit/steun therapeut Partner en anderen eventueel erbij Therapeut steeds bereikbaar Entourage: rustige kamer Frequentie: 3 maal per week Lengte sessie: variërend Probeer niet te onderbreken i.v.m. bijv. vacanties DIRECTIEVE THERAPIE Indicaties idem Door flexibiliteit vervalt deze eis Door flexibiliteit vervalt deze eis Meegenomen, maar niet strikt nodig Aanpak aanpassen aan wat iemand kan hebben Regels vooraf niet zinvol niet zinvol niet zinvol niet zinvol Diversen idem idem Partner erbij, tenzij … idem idem minder/flexibel idem idem, minder nodig
Het behandelen van pathologische rouw 325 te maken, wat wel een jaar mag duren. ‘Rouwtherapie’ tijdens of vlak na scheiding of dood is dan ook zelden aan te raden. Het is hooguit geïndiceerd wanneer de reacties van de rouwende dermate extreem zijn dat gevaar bestaat voor de persoon zelf of voor zijn geving. Dat gold bijv. bij de door Ramsay (1979) beschreven vrouw die na de dood van haar echtgenoot dreigde zichzelf en haar tje van zes maanden om het leven te brengen. (2) Rouwtherapie, volgens het gedragstherapeutisch model, is niet geïndiceerd wanneer de persoon in kwestie ernstige psychiatrische stoornissen vertoont, bijv. met de kans op psychose. De methode stelt dan te zware eisen aan de stabiliteit van de patiënt. Datzelfde geldt wanneer er een te gering sociaal netwerk is; wanneer de patiënt al te geïsoleerd leeft en niemand heeft om op terug te vallen. Voor de directieve benadering geldt dit in iets mindere mate. dat er een grotere mate van flexibiliteit in de aanpak is. De dosering van de therapie kan aangepast worden aan wat de patiënt op dat moment kan hebben. Een deel van de behandeling kan zo nodig zelfs bestaan uit het opbouwen – al is het maar tijdelijk – van een sociaal netwerk. (3) De eis van ‘redelijke intelligentie’ en ‘gemotiveerdheid’ die de orthodoxe gedragstherapeutische benadering stelt is in de directieve aanpak niet aanwezig. Het is natuurlijk gemakkelijker wanneer iemand alles wat de therapeut zegt snel begrijpt en bovendien tiveerd is om ‘hard te werken·. Als dat echter niet het geval is zal de directieve therapeut proberen te zoeken naar wegen om zijn methode aan te passen aan de eisen die een dergelijke situatie stelt. Hij zal bij cliënten met een gering opleidingsniveau een ander taalgebruik teren. Cliënten met weerstanden zal hij benaderen met technieken die juist daarop inspelen, bijv .. door het veelvuldig aanbieden van mogelijkheden (vgl. Lange, 1981b). (4) Wanneer de kans op zelfmoord tijdens een rouwtherapie groot wordt is volgens het gedragstherapeutisch model opname geïndiceerd. Dat kan in de directieve benadering natuurlijk ook nodig zijn, maar is iets minder snel geïndiceerd aangezien men de therapie meer kan aanpassen aan wat de cliënt op dat moment kan hebben. De ning hoeft niet altijd opgevoerd te worden. Bovendien kan parallel aan de rouwtherapie getracht worden de cliënt te motiveren voor een ‘zelf-controle-programma’ dat speciaal gericht is op het verminderen van suïcidale neigingen (vgl. Hoogduin, 1976). (5) De orthodoxe gedragstherapeut laat de cliënt van te voren stemmen met enkele ‘regels’: dat de therapie niet voortijdig wordt aF gebroken, dat er geen ze(f moord wordt gepleegd, geen fysiek geweld Gegens de therapeut) en dat er, wanneer het te zwaar wordt, opname kan plaatsvinden.
326 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Deze regels zijn minder zinvol dan ze lijken, aangezien de cliënten op het moment van instemming niet weten waar ze mee instemmen. Daardoor roepen de regels zelf nogal eens weerstand op. Dat lijke weerstand soms met humor benaderd kan worden bewijst de anecdote van de cliënt die Ramsay confronteerde met de vraag wat deze zou doen als hij toch zelfmoord zou plegen. Ramsay woordde hem: ‘Dan vermoord ik je’. Toch lijkt de directieve ring, waarin tijdens de behandeling de reacties van de cliënten peild en zo nodig ter discussie gesteld worden wat meer voor de hand te liggen. (6) Wanneer een cliënt psychofarmaca gebruikt is het aan te raden in contact te treden of te blijven met de arts die de medicatie heeft voorgeschreven. Wanneer iemand tijdens een rouwtherapie dermate zwaar is gesedeerd dat alle confrontaties met het verleden belemmerd worden dan heeft de behandeling niet veel zin. Verminderen van de medicatie is dan geïndiceerd, maar dient ook weer niet al te drastisch plaats te vinden. Overleg met de medicus is daarbij noodzakelijk. (7) Beschrijving van een model geeft aanleiding tot de gedachte dat een rouwtherapie slaagt wanneer men een aantal technieken in de juiste volgorde toepast. Dat is niet het geval. Ook len spelen hier – zoals in alle psychotherapieën – een belangrijke rol. De therapeut moet in staat zijn, met het vasthouden van de soms hard aandoende lijn toch steun en warmte aan zijn cliënt te geven, waarbij flexibiliteit en alertheid ten aanzien van signalen van de cliënt van groot belang zijn. Lange (r983a) geeft wat dat betreft een beeld van een ‘kritiek incident’ waarbij de therapeut een zacht sproken zinnetje, waarin een cliënt haar verborgen angst tot king brengt, op de juiste waarde schat. Men kan een theorie, een del en technieken goed begrijpen. De toepassing ervan staat en valt echter met de bekwaamheid en de gemotiveerdheid om goed naar de cliënten te luisteren en een band met hen op te bouwen die tot gevolg heeft dat zij met dat wat de therapeut hen aanreikt ‘iets willen doen’. (8) Vanuit de gedragstherapeutische visie is het niet noodzakelijk om partners van cliënten van het begin af aan bij de behandeling te betrekken. Dat gebeurt hooguit in een later stadium wanneer blijkt dat de partner extra steun kan geven of dat in het rouwproces menten voorkomen die rechtstreeks op de partner betrekking hebben. In par. 3 zagen we al dat er binnen de directieve benadering meer aandacht is voor de omgeving van de cliënt. In de taxatiefase zal de therapeut zeker gezamenlijke gesprekken (cliënt met omgeving) rangeren. Afhankelijk van de preciese constellatie van alle, dan kende, factoren kan hij besluiten welke personen uit de omgeving wel of niet bij welke sessies van de rouwtherapie aanwezig zullen zijn.
Het behandelen van pathologische rouw 331 heid te geven te oefenen met inmiddels aangeleerde ken’ (vgl. Lange, l983b). Relaxatie wordt. eveneens toegepast bij het bestrijden van hoofdpijn. De therapie heeft in totaal ruim zestig zittingen geduurd. De enige klacht die aan het eind – ook bij follow-up na een jaar – overblijft is het af en toe voorkomen van angstdromen. Besloten wordt om aan niet te werken. De therapeut laat in het midden of dat al of niet een gemis is. Wat dat betreft was er een aardig alternatief geweest. De therapeut had de angstdromen positief kunnen etiketteren, nl. als een noodzakelijk symptoom, dat het haar mogelijk maakte afstand te doen van al haar andere symptomen. Eventueel had hij haar ook kunnen adviseren dit symptoom bewust te cultiveren, een paradoxale opdracht dus. Hierdoor was de anticipatie-angst misschien men, met de kans dat ook de angstdromen nog zouden verdwijnen (vgl. Lange, 1982). Commentaar: Bij beschouwing van het ‘rouwgedeelte’ in de ling van Liesbeth Meijers valt weer op dat de basis die ten grondslag ligt aan de gedragstherapeutische aanpak en de directieve benadering gelijk is. In beide is het essentieel dat de cliënt gedurende langere tijd geconfronteerd wordt met de prikkels die tot dan toe werden den. Ook ziet men dat de gedragstherapeutische aanpak méér gen vergt, waar tegenover staat dat de directieve benadering soms een langere tijdsperiode nodig heeft. Bij reflectie op de behandeling dient men te bedenken dat er meer nodig was dan het aanbieden van technieken. Er waren veel momenten waarin de therapeut vooral richt was op het motiveren van cliënte en op het creëren van een de therapeutische verstandhouding (bijv. door haar te prijzen voor haar inzet), of door een niet confronterende maar judo-achtige ding aan te nemen (vgl. Lange, 1976) wanneer zij bezwaren maakte (bijv. door haar een compliment te geven over haar kritisch ken met de therapie, of door haar keuzes te geven waaruit zij kon kiezen). Dit ‘siding with the resistance’ (vgl. Sherman, 1968) komt meer voor in de directieve dan in de gedragstherapeutische aanpak, maar blijkt prima met gedragstherapie te combineren. 6. Slotconclusies ( l) Uit de beschrijving van het gedragstherapeutische en directieve model voor behandeling van rouw moge duidelijk worden dat de kloof tussen deze benadering en de psychodynamisch georiënteerde behandelingswijze minder groot is dan soms wordt gesteld. Ook bin-
332 Dth 4 jaargang 3 november 1983 nen de gedragstherapeutische visie volstaat men niet zonder meer met het bestrijden van symptomen, maar wordt o.a. onderzocht in verre de symptomen veroorzaakt worden door niet verwerkte tenissen uit het verleden. In zowel de psychodynamische als de dragstherapeutische oriëntatie kan het geïndiceerd zijn om de matische ervaring alsnog bewust te beleven teneinde er ‘een punt ter te zetten’. Er blijven natuurlijk verschillen. Zo zullen een aantal ’typisch psychodynamische bronnen’ van regelmatig voorkomende trauma’s, in gedragstherapieën minder of niet (h)erkend worden. Aan de andere kant wordt in de analytische literatuur (vgl. Kuiper, 1973) bijv. minder duidelijk aangegeven welke interventies de therapeut ten dienste staan om het bewust herbeleven van de traumatische lens te bevorderen. De analytische rouwtherapieën nemen dan ook meestal meer zittingen in beslag dan de gedrags- en directieve herapieën. Volkan (1975) heeft het bijv. over zestig zittingen wanneer hij het over een korte psychodynamische rouwtherapie heeft. Maar ook in dat opzicht lijken de verschillen steeds geringer te worden. Psychodynamische therapieën van tien zittingen waarin men kan spreken van rouwverwerking komen bijv. voor in het werk van Ian (1976), en in Nederland vindt men daar voorbeelden van bij de vakgroep Conflictuologie van de Vrije Universiteit (vgl. Petrie, 1982). Er zijn dus kennelijk meer wegen die naar Rome leiden. (2) In dit artikel wordt niet gepretendeerd dat alle technieken die soms in de behandeling van mensen met rouw wenselijk of nodig zijn worden beschreven. Slechts de methode waarin het bewustworden en verwerken centraal staat wordt behandeld. In sommige gevallen is deze aanpak niet zonder meer haalbaar. Bijv., wanneer de cliënt met zijn emotionele responsen zijn omgeving manipuleert en veel ‘winst’ eraan overhoudt. Kuiper (1973, pag. 128) schrijft bijv. dat een lijk proces de intensiteit van de negatieve gevoelens versterkt en dat het bewust beleven in dergelijke gevallen niet leidt tot het tot rust men van de negatieve gevoelens. Verandering van responsen uit de omgeving is in dergelijke gevallen dan ook een prioriteit (vgl. Lange, l981a). Zelfs wanneer er geen sprake is van manipulatie van de omgeving kan het toch zijn dat bewustwording en confrontatie met de muli niet helpt. Van Dijck (1983) geeft wat dat betreft een wekkend voorbeeld. In plaats van zijn cliënte weer met het verleden te confronteren helpt hij haar met behulp van hypnose om het den effectief te vergeten. Een benadering die lijnrecht lijkt te staan genover de hier gepropageerde aanpak. Zonder aan de elegantie van de door Van Dijck beschreven therapie iets te willen afdoen zouden
Het behandelen van pathologische rouw 333 wij er vooralsnog toch voor willen pleiten om bij cliënten met tomen van pathologische rouw in eerste instantie na te gaan of een ‘verwerkingsparadigma’ haalbaar is en pas in tweede instantie het ‘vergeetparadigma’ toe te passen. (3) Bij beschouwing van de overeenkomsten en verschillen tussen dragstherapie en directieve therapie bij het verwerken van rouw valt op dat de verschillen vooral liggen in de grotere mate van flexibiliteit in het directieve model. Dat is niet zo verwonderlijk als men in merking neemt dat directieve therapie juist propageert dat uit dere theoretische kaders geput kan worden teneinde een lingsplan optimaal af te stemmen op de uniciteit van de betreffende cliënt. Behalve dat daarbij wordt gezocht naar een positieve context kunnen motivationele kwesties tussen therapeut en cliënt of tussen cliënt en omgeving dan bijv. leiden tot een paradoxale of ge benadering. In de orthodoxe gedragstherapie is dit nauwelijks het geval. Nijenhuis & Van der Lugt (1983) houden dan ook een pleidooi om de gedragstherapie in dat opzicht te verrijken en enigszins te ten uit inzichten vanuit de directieve therapie. Mochten hun ideeën in dit opzicht de gedragstherapeutische oriëntatie beïnvloeden dan len in de toekomst de verschillen tussen directieve therapie en dragstherapie waarschijnlijk nog verder afnemen Naast de verschillen vallen ook overeenkomsten op. Die zijn tuurlijk niet verbazingwekkend als men bedenkt dat van alle gen de gedragstherapie met zijn nadruk op huiswerk en verandering van reïnforcementpatronen waarschijnlijk het dichtste bij de ve therapie staat. Bovendien is er een trend om de leertheorie als tergrond van gedragstherapie wat ruimer op te vatten. Cognitieve theorieën en voorheen ‘vreemde’ oriëntaties als communicatie- en systeemtheorie worden bijv. steeds meer in gedragstherapeutische handelingsplannen betrokken. Dit toenemende eclecticisme binnen de gedragstherapie kan men ten aanzien van rouw nu al duidelijk nemen. Vijftien jaar geleden zouden technieken ’ter verwerking van het verleden’ in de gedragstherapeutische literatuur toch bepaald geen ‘bon ton’ zijn geweest. Kortom: gedragstherapie en het hier beschreven directieve model hebben vele gemeenschappelijke punten. Maar voorlopig zijn er toch nog reële verschillen doordat in de directieve therapie expliciet dacht wordt geschonken aan de strategie en timing binnen lingsplannen en aan het motiveren van cliënten op een manier die het beste bij hen past. Bovendien lijken er in de praktijk ook nog schillen te zijn doordat sommige therapeuten ten onrechte menen dat directieve therapie staat voor haastwerk, waarbij de therapeut binnen
334 Dth 4 jaargang 3 november 1983 enkele zittingen moet komen tot briljante adviezen. Dat staat dan in contrast met de gedragstherapeutische nadruk op functieanalyses. Naar ons idee verdient deze misvatting over directieve therapie het echter niet om als onderdeel van het model beschouwd te worden en hoeven de verschillen in dit opzicht met gedragstherapie dan ook niet als groot beschouwd te worden. (4) Een slotconclusie die we mogen trekken is dat rouwproblematiek de achtergrond kan zijn van klachten die daar op het eerste gezicht niets mee te maken hebben. De fobie van Liesbeth Meijers is daarvan een voorbeeld, evenals de door Lange (1983a) beschreven den die Clara Heijmans had in het omgaan met mannen. Deze statering leidt tot de aanbeveling aan gedrags- en directieve ten om bij zogenaamde duidelijke symptomen alert te zijn op lijke onverwerkte rouw of andere emotionele trauma’s uit het den, en niet te snel op verandering geënte programma’s op cliënten ‘los te laten’. Een gedegen taxatie (vgl. Lange, 1981c) is derhalve noodzakelijk alvorens een behandelingsplan op te stellen, laat staan uit te voeren. Een dergelijke taxatie is echter ook nodig om fouten van het omgekeerde soort te voorkomen: het – bij aanmelding van rouwproblematiek ·- niet onderkennen dat omgevingsfactoren een cruciale rol spelen. Zo beschrijft Lange (1982) een behandeling van een man waarvan alle problemen toegeschreven waren aan werkte rouw op grond van oorlogsproblematiek. Taxatie van zijn huidige (gezins-) situatie liet echter zien dat veel van zijn spanningen in de hand gewerkt werden door de ongemakkelijke positie die hij in het gezin innam. Verandering daarin leidde tot afname van de duele klachten van de aangemelde cliënt. Het routinematig starten van een rouwtherapie zonder een degelijke taxatie van mogelijke tructieve bekrachtigingsfactoren in de huidige situatie is derhalve evenzeer af te raden als het ten onrechte niet onderkennen van problematiek. Referenties Averill, J. R. (1968), Grief: lts Nature And Significance. Psycho/ogical Bulletin. 70 (6), 721-748. Bowlby, J. (1961), Proccsses of Mourning. The International Journal of Psycho-ana/ysis. XLII, parts 4-5, 317-340. Bowlby, J. & C. M. M. Parkes (1970), Separation and Loss Within The Family. In: E. J. Anthony & C. Koupernik, The Child and His Family. vol. !. Bugen, L. A. (1977), Human Grief: A Model for Prediction and Intervention. Amer. J. of Orthopsychiatry. 47 (2), 196-206.
Het behandelen van pathologische rouw 335 Burger, A.W. (1978), Imaginaire confrontatie. In: J. W. C. Orlemans (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. van (1983), Een metafoor als hulpmiddel ter bevordering van amnesie. Dth., 3 (1), 55-64. Dijck, R. van, 0. van der Hart, K. van der Velden & D. Oudshoorn (1980), Wat is directieve therapie? (2); vijf programmatische uitgangspunten. In: K. van der Velden (red.), Directieve 1herapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Gardner, R. A. (1980), Als ouders gaan scheiden. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (1977), Therapeutische rituelen: twee voorbeelden. In: K. van der Velden (red.), Directieve 1herapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, K. (1976), Het voorschrijven van de zelfmoordpoging. Tijdschqft voor Directieve Therapie, 3 (8), 4-10. Hoogduin, K. (1977), De behandeling van cliënten met aanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie t. Van Loghum Slaterus, Deventer. Kernkamp, J. H. B. (1983), Rouwtherapie bij de behandeling van een fobische vrouw; n = 1 onderzoek voor de Vereniging voor Gedragstherapie. Kraft, A., K. Hoogduin & F. Bekker (1982), Een onderzoek naar de effectiviteit van vier behandelingsmethoden bij cliënten met aanvallen: een pilot-study. Tijdschrift voor Psychotherapie, 8 (5), 269-278. Kuiper, P.C. (1973), Psychoanalyse, actueel of verouderd? Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. ( 1976), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 2 (5), 179-194. Ook in: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer (1977). Lange, A. (1980), Timing. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1981a), Waarom individuele gedragstherapie? Dth., 1, (3), 223-247. Lange, A. (1981b), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie. Dth., 1 (1), 57-74. Lange, A. (1981c), Taxatie in ambulante gezondheidszorg. Tijdschrift Directieve Therapie, 8 (2), 30-49. Lange, A. (1982), Re-attributie in de directieve gezinstherapie met een oorlogsslachtoffer. Dth., 2 (4), 288-303. Lange, A. (1983a), Imaginaire confrontatie bij het verwerken van incestueuze gevoelens, een gevalsbeschrijving. Dth., 3 (3), 244-252. Lange, A. (1983b), De combinatie van een paradoxale en congruente strategie. Dth., 3 (2), 124-143. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters Noordhoff, Groningen. Malan, D. H. (1976), The Frontier of Brief Therapy. Jossey Bass, San Fransisco. Marshall, W. L., J. Gauthier & A. Gordon (1979), The Current Status of Flooding Therapy. In: M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (eds.),
336 Dth 4 jaargang 3 november 1983 Progress in behavior modification, Vol. 7. Academie Press, New York. Nijenhuis, E. & G. van der Lugt (1983), Consequenties van functionele analyses van cliënt responsen op ’therapie’ -stimuli op functionele analyses van systemen. Dth., 3 (3), 253-269. Orlemans, J. W.G. (1976), Inleiding tot de gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Petrie, J. F. (1982), Kortdurende psychotherapie vanuit analytisch kader. Paper voor symposium subsectie Psychotherapie N.l.P. over kortdurende psychotherapie. Raapis Dingman, H. (1975). Over de doden niets dan goeds; verslag van een rouwtherapie. Tijdvchriji voor Psychotherapie, 1 (1), l l-20. Rachman, S. (1980), Emotional Processing. Behavior Research & Therapy, 18, 51-66. Ramsay, R. W. (1979), Rouwtherapie. In: J. W.G. Orlemans (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Ramsay, R. W. & J. A. Happée (1977), The Stress of Bereavement: Components and Treatment. In: C. D. Spielberger & 1. G. Sarason (eds.), Stress and Anxiety, Vol. 4. John Wiley E Sons, London. Sherman, M.H. (1968), Siding With the Resistance Versus Interpretation: Role Implications. In: M. C. Nelson et al. (eds.), Roles and Paradigms in Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Thiadens, A. J. H. & J. R. F. Rijnders (1983), Rouwproce5sen. Medisch Contact, 38(11), 307-310 en 38 (12), 341-344. Velden, K. van der & R. van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Volkan, V.D. (1975), ‘Re-grief’ Therapy. In: B. M. Schoenberg et al., Psychosocial Aspects of bereavement. Columbia University Press, New York.