253 Consequenties van functionele analyses van cliëntresponsen op ’therapie’-stimuli en functionele analyses van systemen* Ellert Nijenhuis & Gonny van der Lugt I. Inleiding; theoretisch deel In de gedragstherapie behoren behandelingsplannen te stoelen op functionele analyses van klachten, waarbij idealiter de onderscheiden interventies empirisch op hun effectiviteit zijn onderzocht en de zaamheid van die interventies leertheoretisch begrepen kan worden. Typerend voor deze methodiek is, dat de analyses en empirische dies klachtgericht zijn. Hoewel er theoretisch wel ruimte voor is – in principe kan immers over àlle responsen een functionele analyse gesteld worden -, lijkt het alsof men zich zowel in de praktijk van de gedragstherapie als in de praktijk van de empirische research veel minder rekenschap geeft van de cliëntresponsen die niet rechtstreeks gekoppeld behoeven te zijn aan het probleemgedrag, maar die wel van grote invloed zijn op verloop en resultaat van een behandeling. Wij doelen hier op, bij de uitvoering van de therapie relevante tresponsen, dus alle responsen van de cliënt op de stimulus ’therapie’, of, nog preciezer gezegd, alle responsen van deze cliënt op alle muli die te maken hebben met het in gedragstherapie gaan of zijn bij juist deze therapeut. Cliënten hebben impliciet of expliciet tingen en meningen over allerlei kwesties rond hun klachten en de behandeling, bijv. over oorzaak, samenhang en betekenis der ten, over het soort interventies dat zal worden toegepast, het soort veranderingen dat bereikt zal worden, de termijn waarbinnen deze veranderingen zullen optreden, de eigen rol en de rol van de peut, de aard van de therapeutische relatie. Het lijkt ons dat auteurs als De Moor (1975) en Erickson (o.m. 1952, 1965) dergelijke sen voor ogen hebben als zij spreken van het motivatie-, houdingen- * Met dank aan Richard Van Dijck en Ton Marinkelle voor hun kritische opmerkingen en steun. E. NIJENHUIS (1951), psycholoog, is gedragstherapeut op de polikliniek van het Psychiatrisch centrum Licht en Kracht en Port Natal, Dennenweg 9, 9400 RA Assen. G. VAN DER LUGT (1939) volgt de opleiding voor kinder- en jeugdpsychiater. Polikliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie, teit, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen.
254 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 en verwachtingenpatroon respectievelijk de ‘unieke, persoonlijke hoeften en wensen’ van de cliënt. Nadrukkelijk onderstrepen zij de noodzaak van het betrekken van deze gegevenheden in het geheel van een behandeling. ‘Therapie’-stimuli wekken niet alleen responsen van cognitieve aard op, maar kunnen ook (al of niet daarmee in verband staande) emotionele en motorische responsen uitlokken. Men kan bijv. denken aan de negatieve emotionele responsen die congruente en confronterende adviezen bij sommige cliënten pen. De cliënt van Erickson die zonder onderbreking door de piekamer ijsbeerde, gaf een fraai voorbeeld van een motorische pons op een ’therapie’-prikkel. Dat de mogelijkheid bestaat om deze responsen van cliënten te grijpen in termen van functionele analyses, is door Burger (1980) gei11ustreerd, zij het dat hij zich beperkt tot de mate van teit van de cliënt. Als we spreken van responsen op stimuli, dan wordt daarmee niet bedoeld dat deze processen in lineair-causale zin begrepen moeten worden. Uiteraard gaat het hier om interacties tussen cliënt- en rapie’ -variabelen. Of men aan een fenomeen een stimulus- of een pons-kaartje hangt, is (binnen bepaalde grenzen) afhankelijk van het perspectief dat men kiest. Voor een therapeut heeft immers al het cliëntgedrag een stimuluswaarde. Directieve therapeuten laten zien hoe het serieus nemen van de doelde cliëntresponsen invloed kan hebben op de keuze van de ting, de vorm en stijl van de behandeling, en ook van het type venties. Van Dijck et al. (198oa) noemen bijv. dat aan cliënten die het niet op prijs stellen om in een complementaire verhouding met hun therapeut te verkeren, beter indirecte opdrachten gegeven nen worden, en dat paradoxale opdrachten meer voor de hand liggen als de weerstanden tegen verandering groter zijn dan de wens tot andering. Het gebruik van metaforen achten zij geïndiceerd wanneer concrete boodschappen in hun duidelijkheid te bedreigend zijn. Ook op een meer algemeen niveau dan dat van de onderscheiden ties (paradoxale opdrachten, gebruik van humor, heretiketteren, opdrachten e.d.) hebben directieve therapeuten veel oog voor een cliëntgerichte strategie en tactiek. Aspecten daarvan zijn een optimaal gebruik maken van de zgn. non-specifieke therapiefactoren (zoals het wekken van hoop en verwachting, gebruik maken van suggestie, passen van terminologie en referentiekader bij dat van de cliënt; Van Dijck et al., 198ob), timing (Lange, 198oa; Van Dijck, 198ob), veringstechnieken (Van der Velden en Van Dijck, 1977; Van Dijck, 198ob; Lange, 1981a), positief etiketteren (Lange, 198ob), onder meer als middel tot zgn. invoegen.
Consequenties van funclionele analyses van cliëntresponsen 255 Het in de functionèle analyses betrekken van cliëntresponsen op ’therapie’-stimuli resulteert in behandelingen die mogelijk een wat der karakter kunnen krijgen dan de meer traditionele pieën. Een algemene lijn is dat functionele analyses van klachten en het gedrag van derden rond deze klachten verwijzen naar wát er bij wie moet veranderen, terwijl de functionele analyses van ponsen op ’therapie’-stimuli vooral van betekenis zijn voor de vraag hóe deze veranderingen bereikt kunnen worden. Leertheoretische principes wijzen initiëel de weg naar de gewenste veranderingen: zo kan gesteld worden dat opheffen van secundaire ging zal leiden tot uitdoving van gedrag. Een belangrijke vraag, waarover naar onze indruk in de gedragstherapie soms ietwat naïef gedacht wordt (vgl. Wilson, 1982), is hoc cliënten ertoe gebracht nen worden dergelijk gewenst gedrag te vertonen, bijv. hoe zorgde ouders ertoe gebracht kunnen worden zich minder bezorgd te tonen. Een analyse van cliëntresponsen op ’therapie’ -stimuli verschaft hierover waardevolle informatie en geeft suggesties over de waarden waaraan een therapie qua setting, vorm, stijl en type venties moet voldoen. Er kan dan onder meer naar voren komen dat van een directe, congruente en concrete werkwijze, zoals die aan dragstherapeuten als ideaal model wordt voorgehouden (Brinkman, 1978), maar weinig heil te verwachten valt. Er lijkt weinig op tegen om bijv. de zgn. judo-stijl (Lange, 1977) toe te passen als alternatief voor een congruente en/of confronterende stijl zoals die bijv. door Burger (1980), Tryon (1981) en Wolpe E Ascher (1976) wordt zen bij non-coöperatief cliëntgedrag. Het toepassen van indirecte, radoxale interventies, of het gebruik maken van metaforen in dragstherapie is zinvol als de functionele analyses aannemelijk maken dat dergelijke ’therapie’-stimuli gewenste cliëntresponsen kunnen wekken. Meer systematisch onderzoek binnen een leertheoretisch kader naar de mogelijkheden en onmogelijkheden van beïnvloeding middels deze stimuli en de processen volgens welke deze beïnvloeding verloopt, is dan wel geboden. De voorgestelde stijl van werken maakt modificatie van een aantal gedragstherapeutische basisregels nodig. Als illustratie kunnen we de regel noemen dat gedragstherapeuten aan cliënten hun tische verklaring over de klachten behoren uit te leggen, en dat ze dienen aan te geven welke technieken gebruikt zullen worden, wat die technieken inhouden en waarom verwacht wordt, dat zij zaam zullen zijn (vgl. Brinkman, 1978). Rosenthal (1980) geeft een overzicht van de empirische evidentie over het belang van non-specifieke therapiefactoren, zoals het aan de cliënt bieden van een behandeling met een voor de cliënt duidelijke
256 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 structuur en rationale, en het verschaffen van nauwkeurige tie en instructies over wat er van de cliënt verwacht wordt. Een van zijn conclusies luidt dan dat: ‘Succesfull social inftuence attempts pear to satisfy three conditions: (1) They must be judged credible of trustworthy … (2) They must be judged relevant to the person’s needs”. (3) They must entail acceptable response costs”.’ Hij voegt er aan toe, dat: ‘As credibility and relevance rise, so do the personal costs that will be tolerated, and vice versa (p. 122)’. Deze constatering voert tot de stelling dat rationales bij ties vooral in overeenstemming moeten zijn met de denk- en vingswereld van de cliënt, en dat het minder relevant is of de cliënt de theoretische redeneringen van de therapeut begrijpt. Hieraan moet toegevoegd worden dat de geloofwaardigheid en digheid van het therapeutengedrag (Frank e.a” 1978; Rosenthal, 1980; Wilson, 1980) mede afhankelijk is van de waarde die de peut zelf aan zijn interventies hecht. Een tweede lacune in de gangbare gedragstherapeutische werkwijze is naar onze indruk gelegen in het volgende. Van Dijcks (198oa) nologie hanterend, kan men stellen dat men er in deze traditie als gel van uitgaat, dat het symptoom van betekenis is als onderdeel van een sequens op individueel niveau. ‘Belangrijke anderen’ figureren daarbij dan hoogstens als bekrachtigers van het symptomatische drag. Het lijkt echter dikwijls aangewezen om ook de functie die een symptoom voor deze ‘anderen’ kan hebben te onderzoeken. Met dere woorden, er zijn individuele functionele analyses van het gedrag van een of meerdere betrokkenen rond het klachtenpatroon nodig, die samenkomen in een systeemgerichte analyse. Daaruit kan evt. blijken dat het symptoom vooral betekenis heeft als onderdeel van een sequens op systeemniveau. Gedragstherapeuten kunnen hierbij gebruik maken van communicatie- en systeemtheoretische inzichten (vgl. Lange, 1978). Zij behoeven daarmee niet te vervallen in cisme, want het blijkt mogelijk om concepten uit beide voornoemde theorieën om te zetten in lecrtheoretische begrippen. Ter illustratie zullen we zo dadelijk pogen om een in die termen gegoten richte analyse te geven en aan te tonen hoe concepten als tase’ en ‘overgangsfase in de levenscyclus van een gezin’ tisch begrepen kunnen worden. Samenvattend kunnen we onze positie als volgt formuleren: (a) In de gedragstherapie vindt verontachtzaming plaats van vante cliëntresponsen op het stimuluscomplex ’therapie’;
Consequenties van functionele analyses van c/iëntresponsen 257 (b) Deze responsen zijn te begrijpen in termen van leertheoretische functionele analyses; (c) Het geheel van een behandeling moet afgestemd worden op de consequenties van deze analyses en die van de functionele nalyses van symptoomdrager en (als daartoe aanleiding bestaat) die van belangrijke anderen, gesynthetiseerd in een systeemgerichte tionele analyse; (d) De gedragstherapeutische werkwijze kan verrijkt worden met op de beïnvloeding van cliëntresponsen op ’therapie’-stimuli king hebbende directief-therapeutische principes en methodieken; (e) De nadelen van een theoretisch eclectische houding kunnen wellicht vermeden worden door vast te houden aan een tisch kader, waarin noties uit de communicatie- en systeemtheorie opgenomen kunnen worden; (t) De voorkeur voor deze positie is van voorlopige en niet tische aard: empirisch onderzoek moet uitwijzen of deze methodiek leidt tot verhoogde effectiviteit van behandelingen. De volgende gevalsbespreking bedoelt een en ander te illustreren. 2. Gevalsbeschrijving Verwijzing Maaike, een meisje van zestien jaar, wordt door een SPD naar een jeugdpsychiatrische afdeling van een Rijksuniversiteit verwezen met het verzoek tot opname na het uitblijven van verbeteringen middels ambulante hulp. De klachten betreffen m.n. flauwvallen, incidentele verlammingsverschijnselen en hoofdpijnen. Het gezin, en ook ke, heeft zich daarmee akkoord verklaard. De verwijzer ziet in een opname nog de enige mogelijkheid om de hechte relatie tussen der en dochter te doorbreken en zo te komen tot zelfstandigheid van de dochter. De eerste drie gesprekken Maaike wordt met haar gezin uitgenodigd voor een drietal rende gesprekken (met GvdL) om te beoordelen welke vorm van hulp het meest aangewezen lijkt. Het mee laten komen van den op de afdeling is usance, maar lijkt hier in het bijzonder wezen, gezien de resultaten van de individuele benadering en de merkelijke, nog te beschrijven reacties van enkele gezinsleden in een
258 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 gesprek met de vorige therapeut. Het gezin bestaat uit vader, der, Wilma (22) Betty (20), Rob (17) en Maaike (16). Wilma is trouwd zij is niet bij de gesprekken aanwezig en de anderen nen nog thuis. Maaike is een aantrekkelijk, vlot gekleed meisje, dat er bleek uitziet. Ze doet vrolijk, praat bagatelliserend over haar klachten en zwakt tevens opmerkingen, die anderen over haar blematiek maken, af. Moeder is veelvuldig aan het woord, zij tert uitlatingen van de anderen of vult deze aan. Haar toon is stellig als ze haar visie geeft. Vader ondersteunt moeder meestal, af en toe relativeert hij haar uitspraken. Betty geeft, zij het in mindere mate dan haar ouders, blijk van haar bezorgdheid over Maaike’s wel en wee. Rob toont zich wat geruster, hij steunt soms Maaike, soms zijn ouders. Uit de gesprekken komt naar voren, dat Maaike tot twintig maal per dag flauw valt. Deze incidenten variëren in duur van enkele nuten tot een uur en ze doen zich voor onder een grote heid van omstandigheden, maar nooit als ze ergens alleen is. Meestal voelt ze een aanval aankomen. Ze wordt dan stil en ze voelt zich licht in het hoofd. Anderen zijn voortdurend alert op deze ringen. Wegrakingen trachten ze te voorkomen door Maaike sief in het gesprek te betrekken of haar anderszins af te leiden. Is ze toch flauw gevallen, dan blijven de anderen vriendelijk haar aandacht trekken. Men durft niet boos te worden of onaangenaamheden te zeggen, omdat ze van Maaike weten dat ze, ondanks haar toestand van dat moment, alles hoort. Dankzij de symptomen heeft Maaike nogal wat privileges. Zo mag ze de klas te allen tijde verlaten, haalt vader haar desgewenst op van school en hoeft ze thuis niet veel mee te helpen. Al of niet in samenhang met het flauwvallen heeft Maaike last van verlammingsverschijnselen in de benen, armen en/of romp, die uren tot dagen aanhouden en speciaal in de benen pijnlijk zijn door kelingen. Voorts zijn er sinds enkele maanden hoofdpijn- en klachten. Bij de ontstaansgeschiedenis van de klachten vallen een aantal ken op. Het gezin heeft lange tijd geleefd en gewerkt op een rij. Financiële moeilijkheden, rugklachten en de behoefte om meer tijd aan zijn gezin te kunnen geven deden vader besluiten het bedrijf te verkopen. Hij werd conciërge op een school. Moeder, die intensief op het bedrijf had meegewerkt, restte daarna enkel nog het den. Moeder vindt vooral sinds die tijd dat ieder teveel zijn eigen gang gaat en dat er thuis te weinig ‘gezelligheid’ heerst. De eerste symptomen van Maaike deden zich vijf jaar geleden voor: enuresis nocturna, hoofdpijn, buikpijn, duizelingen, benauwdheden en tinte-
Consequenties van functionele analyses van chëntresponsen 259 lingen. Deze klachten verdwenen na een ziekenhuisopname en tolmedicatie gedurende een halfjaar (ze had lichte EEG-afwijkingen). Drie jaar later veranderde Maaike van een ‘vrolijk’ in een ‘dwars’ meisje, dat tegen haar ouders opponeerde en haar eigen gang ging. Huiswerk maken begon haar veel tijd en moeite te kosten. Een zestal maanden later maakte de opstandigheid plaats voor een rende houding en depressief gedrag. Hyperventilatieaanvallen ten plaats voor flauwvallen en verlamd raken, welke symptomen leidelijk aan in frequentie toenamen. Maaike’s gezinsleden, die toch al erg bezorgd waren, lieten haar nauwelijks nog alleen, letten steeds op haar en werden steeds radelozer. Achtereenvolgens werden tol, individuele gesprekken en een gedragstherapie ingesteld. Bij kele van deze laatste gesprekken waren de ouders aanwezig. De rapeut adviseerde hen bij die gelegenheid om zich minder bezorgd te tonen. Vooral moeder raakte daarop erg overstuur, huilde en voelde zich schuldig, wat weer schuldgevoelens bij Maaike opriep. De dragstherapie werd gestaakt en de verwijzing met het verzoek tot name van Maaike volgde. Functionele analyses a. Functionele analyses van het symptomatisch gedrag en ermee samenhangend gedrag van anderen Maaike: De functionele betekenis van de eerste symptomen, vijf jaar geleden, valt niet goed te bepalen. Mogelijk vormde de overgang naar de middelbare school een stressfactor, die onder meer tot de voor hyperventilatie suspecte klachten leidde. Drie jaar later begint Maaike zich, geheel leeftijdsadequaat autonomer te gedragen. Deze ontwikkeling wordt gevolgd door negatieve consequenties binnen het gezin. Vooral via moeder vindt afkeuring en schuldinductie plaats (Maaike is niet langer ‘gezellig’ etc.). Conflicten ontstaan als Maaike aanvankelijk voor haar belangen opkomt. Het is de vraag in re haar gedrag in dezen passend was. Adequate gedragsmodeling van ouders is waarschijnlijk niet aanwezig geweest. Zo Maaike al assertief optrad, werd dit gedrag afgewezen. Ze begint meer en meer het uiten van frustraties en irritaties te vermijden ter voorkoming van gen in het gezin en van gevoelens van schuld. Het inhouden van ‘negatieve’ emoties leidt tot hoofdpijn, piekeren, hyperventileren, ponsen die selectief worden bekrachtigd ten nadele van autonoom gedrag. Flauwvallen, naar alle waarschijnlijkheid oorspronkelijk een consequentie van hyperventileren, raakt met veel zorg omringd en wordt bij uitstek functioneel. De verlammingen kunnen ook gezien
260 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 worden als de resultante van specifieke bekrachtiging van latie-equivalenten als een doof/prikkelend gevoel in de ledematen. Concentratiemoeilijkheden en hoofdpijnen voeren tot problemen bij het studeren met als gevolg spanningsverhoging en sensitisatie voor faal ervaringen. Moeder: Autonoom gedrag van Maaike betekent voor moeder een aversieve stimulus. Het wekt in haar negatieve emoties op, zoals de vrees een sterk bekrachtigde rol van verzorgende moeder en spil van het gezin te verliezen. Inperken van dit gedrag van Maaike, onder meer middels het tonen van bezorgdheid, het stellen van strakke gels, geeft reductie van deze angsten. Afhankelijk gedrag van haar dochter, bijv. het symptomatisch gedrag, is voor moeder een relatief ‘veilige’ stimulus. Het geeft haar de gelegenheid een verzorgende en onafhankelijk gedrag afremmende rol op zich te nemen. Vader: Vader lijkt niet goed opgewassen tegen het dominante gedrag van zijn vrouw, hij vermijdt althans openlijke conflicten met haar. Door moeder in overwegende mate te steunen in haar opstelling genover Maaike ontwijkt hij echtelijke moeilijkheden. Het ven van Maaike brengt bovendien een zekere gezelligheid, die er gelijk minder is als hij alleen met de bezorgde moeder achter blijft. Betty: Middels haar beroepskeuze (verpleegster met onregelmatige diensten/overnachten op het werk) heeft Betty zich op ‘legitieme’ ze aan de directe gezinsinvloed onttrokken. Het uitgaan van alle zorg naar Maaike geeft haar de mogelijkheid om haar autonomie te groten. Rob: Rob krijgt meer mogelijkheden tot autonoom gedrag dan Maaike. Een geaccepteerd denkbeeld is dat mannen ruimte behoeven. Vaders gedrag staat hierbij model, vooral in de vorm van het hebben van activiteiten buitenshuis. Vanuit deze positie kan Rob Maaike af en toe steunen, bijv. door de ernst van de klachten te relativeren of door wat meer vertrouwen in haar te tonen. Analyse van het gezinssysteem: Het symptomatisch gedrag van ke is van betekenis op systeemniveau (Van Dijck, 198oa), aangezien het een functie heeft voor meerdere delen ervan. In tische zin kan men hier spreken van homeostase via symptomatisch gedrag van een adolescent in het kader van overgangsproblematiek
Consequenties van functionele analyses van cliëntresponsen 261 in de levenseyclus van een gezin (vgl. bijv. Terkelsen, 1980). In theoretische termen omgezet kan de analyse, uitgaande van de dachte dat responsen van de een uiteraard stimuli voor de ander zijn, er als volgt uitzien. De verschillende gedragingen van de gezinsleden zijn functioneel als vermijdingsresponsen op aversieve stimuli. Voor Maaike zijn dat o.m. stimuli als schuldinductie door moeder en voor moeder bijv. het verliezen van een centrale plaats in het gezin. Deze vermijdingsresponsen blijven in stand door negatieve ningsreductie) en positieve bekrachtiging (zorg, aandacht): als nig wordt afhankelijk/symptomatisch gedrag van Maaike selectief krachtigd. Toenemend onafhankelijk gedrag van haar kant deed en doet aversieve stimuli in het leven roepen, die de gezinsleden, naar het lijkt mede vanwege gedragstekorten (sub-assertiviteit; tentie als opvoeders), niet zo gemakkelijk weten te hanteren. b. Enkele essentiële cliëntresponsen op ’therapie’-stimuli en de veronderstelde functies ervan Bekijken we een aantal belangrijke behoeften, meningen, motivaties en verwachtingen van de gezinsleden rond de stimulusgroep pie’, dan zien we onder meer: ( r) dat Maaike de geïdentificeerde patiënte is en dat de andere zinsleden zichzelf en het gezin ‘gezond’ achten (functie: vermijden van kritiek en ruzie binnen het gezin); (2) dat de ouders menen, dat ze eerder te weinig dan te veel dacht en zorg aan Maaike besteden en besteed hebben (functie: mijden van het krijgen van kritiek i.c. te wem1g zorg geven – op hun handelen als opvoeders: uiten van zelfkritiek maakt het sehijnlijker dat anderen je zullen bekritiseren; handhaven van de bekraehtigde en levensvulling gevende taak van moeder); (3) dat moeder en vader er behoefte aan hebben om te horen, dat ze goede opvoeders (geweest) zijn (funetie: vermindering of opheffing van de angst – gezien o.m. het problematische gedrag van Maaike – dat ze dat niet zijn of geweest zijn); (4) dat de ouders van ganser harte, en Rob en Betty in enige mate, menen dat Maaike ‘onverstandige’ beslissingen neemt (teveel uitgaan, te weinig slapen, teveel met vriendinnen praten) en dat haar klachten daardoor veroorzaakt worden (functie voor ouders: zie 1, 2 en 3; functie voor Rob en Betty: de aandacht gevestigd houden op ke’s probleemgedrag beschermt de eigen mogelijkheden voor noom gedrag, zie ook 1 ); (5) dat Maaike meent, dat haar klachten ontstaan door haar tieve zelfbeeld’ (functie: het overnemen van dit ‘veilige etiket’ bete-
262 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 kent een vermijden van interpersoonlijke conflicten binnen het gezin); hoe een laag zelfbeeld tot flauwvallen en verlamd raken kan leiden, begrijpt ze niet; (6) dat ze er behoefte aan heeft om de gezinsverhoudingen niet te verstoren (functie: vermijden van ruzie en kritiek, stimuli die angst zouden opwekken, beschermen van de kwetsbare posities van de dere gezinsleden, speciaal die van moeder); (7) dat alle gezinsleden op hun eigen wijze gemotiveerd zijn om mee te werken aan Maaike’s herstel (functie: congruent gedrag met betrekking tot het gedeelde denkbeeld: ‘we zijn een harmonieus zin’, vermijden van interpersoonlijke conflicten) en dat ouders, broer en zus menen, dat hun invloed op Maaike een gunstige zijn kan (functie: handhaven van het denkbeeld: ‘wij besteden goede zorg aan elkaar’). De gezinsleden zijn het erover eens, dat een sterke reductie c.q. heffing van Maaike’s flauwvallen en een vermindering van haar angst de behandelingsdoelen moeten zijn. Maaike zou ook moeten ren om tot verstandiger beslissingen te komen. Behandelingsplan Om het gezinsdoel te kunnen bereiken lijkt leertheoretisch gezien in elk geval een aanzienlijke vermindering c.q. opheffing van de krachtiging van de symptomatische gedragingen noodzakelijk. Uit de functionele analyses blijkt hoezeer dit aangewezen is. Daarnaast is het leren omgaan met kritiek, irritaties, belangenverschillen etc. door Maaike en de andere gezinsleden een eerste vereiste; immers, het niet adequaat kunnen hanteren van deze zaken leidde mede tot de huidige homeostase. Gedragsoefeningen en andere procedures in de sfeer van assertieve training – in gezinsverband lijken geïndiceerd. dair kunnen inslaapstoornissen en eventueel zaken als de relatie sen de ouders en moeders schuldgevoelens de aandacht krijgen. Het tot een synthese brengen van de consequenties van de functionele analyses van de cliëntresponsen op ’therapie’-stimuli en die van het gezinssysteem impliceert een aantal strategische wendingen, want: (a) Een opdracht aan de gezinsleden om Maaike’s flauwvallen en verlamd raken te negeren, zou strijdig zijn met de mening van de ders, dat ze Maaike al te weinig zorg geven. Bovendien zou zo’n structie strijdig zijn met hun idee van goed ouderschap: ‘Het is vaarlijk niet op haar te letten, als ze flauw valt, ze zou zich kunnen bezeren of een ongeluk kunnen krijgen, we moeten veel zorg aan haar besteden’. Waardevolle informatie in dezen kon afgeleid worden uit het reeds genoemde averechtse effect van zo’n opdracht in meer-
Consequenties van functionele analyses van c/iëntresponsen 263 dere gezinsgesprekken bij een voorgaande therapeut. (b) Een congruente opdracht voor Maaike om zich autonomer te gaan gedragen is een stimulus, die het gezag van de ouders zou dermijnen en dus tot verzet zou uitnodigen. (c) Het im- of expliciet stellen, dat Maaike’s klachten een probleem behelsen, dat ‘dus’ in een gezinstherapie verholpen zou moeten worden, sluit slecht aan bij de behoeften, meningen en wachtingen van de gezinsleden. We kiezen daarom voor het opnemen van de volgende principes in het behandelingsplan: – meegaan met het idee, dat Maaike de te behandelen persoon is, dat er meer ‘zorg’ aan haar moet worden besteed en dat Maaike nog ‘onverstandig’ is; – gebruik maken en versterken van de bereidheid der gezinsleden om Maaike te ‘helpen’; het plaatsen van de klachten in een gunstige, op heid binnen afzienbare tijd gerichte context; – Maaike ‘verstandiger’ laten worden door haar de gelegenheid te bieden om zelf te ontdekken wat de ‘oorzaken’ van haar symptomen zijn; – belonen van de ouders, broer en zus voor de goede zorg die ze voor Maaike hebben en bespreken welke soort van zorg Maaike op dit moment het meest behoeft. Na de drie taxatiezittingen volgen zeven behandelsessies, waarvan het laatste contact meer een follow up-karakter heeft. Alle den, uitgezonderd de getrouwde dochter, zijn steeds aanwezig. Zitting 4 De sessie begint met een bespreking van de thema’s ‘zorg’, sen worden’ en ‘omgaan met kritiek’, waarbij de ouders beloond worden voor hun goede ouderschap, met de aantekening dat ‘goede ouders hun zorg voor een baby, een schoolkind, een puber, een lescent of volwassen kind steeds op een wat andere wijze tonen, wijl toch in wezen de zorg dezelfde blijft’. Tijdens deze bespreking praat moeder veel, en ze praat voor iedereen. Vader sluit zich bij moeder aan in zijn incidentele opmerkingen. Betty steunt haar ouders in grote lijnen, terwijl Rob in woord en in gedrag aangeeft, meer dan de anderen, vertrouwen in Maaike te hebben. Moeder merkt zelf op dat ze veel aan het woord is, maar deze constatering leidt niet tot verandering van het gedrag. De therapeuten moedigen moeder aan om vooral haar zorg goed te uiten.
264 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 Hierna volgt een pauze, die aan de therapeuten de ruimte biedt om een semiparadoxale opdracht te formuleren en op schrift te stellen. Zo’n pauze heeft tevens een strategische functie. Door de opdracht een aparte plaats te geven in de zitting en door er een wachttijd aan te laten voorafgaan, ontstaat een verhoogde aandacht: een cognitief leerprincipe (vgl. Selvini Palazolli, 1979). De voorgelezen opdracht bevatte de volgende elementen: (1) Maaike wordt ervoor geprezen dat ze de overgang naar senheid niet zomaar maakt, maar dat ze er goed bij stil staat. Ze doet er goed aan daar nog meer aandacht aan te besteden, ze kan zichzelf de gelegenheid geven zich bewust te worden van de betekenis van haar flauwvallen en verlamd raken door dat vaker te doen, met ledige concentratie (het ‘bewustwordingsparadigma’; vgl. o.m. Lange, 1983). (2) Vader en moeder kunnen als goede ouders haar de gelegenheid geven om de bewustwording maximaal te laten zijn door de tratie tijdens de aanvallen niet te onderbreken. Ouders tonen een goede zorg voor hun kinderen als ze hun de ruimte geven met ‘vallen en opstaan’ te komen tot het nemen van steeds verstandiger gen. (3) Rob wordt bekrachtigd voor zijn volwassen wijze van omgaan met Maaike en haar klachten, hij heeft Maaike haar eigen aanvallen laten hebben, hij toont haar daarmee dat hij vertrouwen in haar heeft en daarmee geeft hij haar de gelegenheid om meer vertrouwen in zichzelf te krijgen (een opmerking, die indirect tevens bedoeld is voor vader en moeder). Zitting 5 Zich verontschuldigend zegt Maaike, dat ze geen aanval heeft nen opwekken, wel heeft ze voortdurend hoofdpijn gehad. Na de merking, dat ze goed haar best heeft gedaan, maar dat ze de de periode zich nog beter zou kunnen inzetten, valt Maaike flauw. De therapeuten ‘modellen’ het negeren, ze praten met de andere zinsleden door alsof Maaike er niet was. Als Maaike dan al snel weer bijkomt zegt ze, dat alles wat tijdens haar wegraking gezegd is wel tot haar doordrong, en voegt er lachend aan toe: ‘Dan kan ik niet boos worden’. Onze kritiek heeft haar geprikkeld. We bekrachtigen haar voor deze ‘bewustwording’. De paradoxale opdracht wordt gecontinueerd met dien verstande, dat ze nu zal proberen om flauw te vallen na het krijgen van kritiek of bij irritaties. De mate van hoofdpijn zal ze drie keer per dag len en daarbij zal ze noteren wat er rond die momenten gebeurde.
Consequenties van functionele analyses van cliëntresponsen 265 Kort na de zitting valt Maaike op de gang nog eens flauw. De dere gezinsleden reageren rustig als we hen terugleiden naar de pieruimte en Maaike op de gang laten liggen. Ze komt snel weer bij. Even’ later herhaalt een en ander zich nog eens in de wachtkamer bij het aantrekken van de jassen. Vader, broer en zus lopen naar de to, moeder blijft op een afstandje zitten en wacht tot Maaike weer bijkomt, waarop ze samen vertrekken. Zitting 6 Maaike is een enkele keer flauwgevallen, niet thuis, maar op het werk en op school. Spontaan meldt Maaike, dat ze ‘gevoelig is voor tiek’, vooral van mensen buitenshuis die ze wat beter kent, en ze noemt een aantal incidenten, zoals op school een les niet geleerd ben en een beurt krijgen, een kopje laten vallen bij het serveren in een restaurant, een vriend die rook in haar gezicht blaast, waarop ze niet durft te reageren. Opnieuw belonen we haar voor dit inzicht. Haar huisgenoten tonen zich aanmerkelijker minder bezorgd. Moeder domineert het gesprek intussen veel minder, terwijl Maaike zeker gemakkelijker en meer praat. Maaike zal dus moeten leren met het krijgen van kritiek en irritaties om te gaan. In het resterende deel van de therapie wordt binnen en buiten de zittingen hiermee fend, o.a. eerst door middel van gedragsoefeningen met gefingeerde en later ook met gemeende kritiek. Aangaande conflictpunten gaan etc.) maken de gezinsleden na overleg nieuwe afspraken. Zitting 7 t/m IO, follow-up De verbeteringen zetten zich door. De hoofdpijn en de men blijken toegankelijk voor congruente interventies. De heid tijd en de tijden waarop Maaike met haar huiswerk bezig zal zijn, worden gereguleerd, cijfers behalen hoger dan een 7 zal gevolgd worden door kritiek van de anderen. In bed liggen woelen of ren zal omgezet worden in puzzelen aan een kaal bureau, totdat ze moe wordt. Valt ze na 10 minuten niet in slaap, dan zal Maaike nieuw gaan puzzelen. De laatste sessie vindt plaats na een tussenpoos van een maand. Het flauwvallen en verlamd raken doen zich niet meer voor, het slapen gaat prima. De hoofd- en buikpijn blijken goeddeels ven. Bijna een jaar later vertelt moeder bij een telefonische follow-up, dat Maaike tijdens een vakantie met vrienden van haar in Frankrijk nog zes keer is weggevallen. Maaike had gezegd, dat het
266 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 ‘aan de andere lucht’ had gelegen, wat voor de ouders een le verklaring was geweest. Voor en na deze vakantie is Maaike vrij gebleven van klachten, zoals zijzelf enkele maanden later telefonisch nog eens onderstreept. 3. Discussie: We willen de volgende opmerkingen maken. ( l) In het theoretische deel van dit artikel is gesteld dat een nele analyse van de cliëntresponsen op ’therapie’ -stimuli vooral van betekenis is bij de vraag hóe de uit de functionele analyse van matische gedragingen naar voren komende gewenste veranderingen bereikt kunnen worden. In dit verband is bij de behandeling van Maaike getracht om de denk- en belevingswereld van de gezinsleden te respecteren. ‘Negatief en wat technischer gesteld, het beleid was er op gericht om geen ’therapie’ -stimuli aan te bieden die bij de leden ongewenste cognitieve en/of emotionele responsen zouden oproepen en tot afwijzende responsen aanleiding zouden geven. Overeenkomstig directief-therapeutische basisprincipes poogden we nauw bij de referentiekaders van de cliënten aan te sluiten, beeld door hun taalgebruik ten dele over te nemen, en hun gen en gevoelens in een gunstige context te plaatsen (Haley, 1975; Van der Velden E Van Dijck, 1977). Erickson zou hier wellicht ken van het erkennen van de ‘unieke behoeften en wensen’ van de cliënten. Dit gold niet alleen ten aanzien van de keuze voor een paradoxale opdracht en de daarbij verstrekte rationale, maar ook voor de algemene strategie die erop gericht was om de kwetsbare ders in hun eer te laten en hen de plaats binnen de gezinsstructuur – terug – te geven, die ouders toekomt. In deze zin is er een komst met de werkwijzen van Minuchin (1973) en die van Haley (o.m. 1978). Het vinden van ‘de juiste toon’ lijkt vooral in de beginfase van een behandeling van belang. Dan moet het fundament gelegd worden voor het therapeutische bouwwerk, en ondeugdelijke muren hebben ernstiger consequenties dan kapotte dakpannen. (2) De keuze van therapiesetting, type interventies etc. is, zoals gegeven, mede bepaald door de informatie die al beschikbaar was in de vorm van responsen van Maaike en moeder op eerdere stimuli. De responsen op een individuele aanpak en op congruente, confronterende interventies waren afwijzend en kend gebleken. Gegevens als deze zijn van diagnostisch belang. Ze
Consequenties van functionele analyses van cliëntresponsen 267 reduceren het aantal te toetsen hypothesen en vergroten de kans op het vinden van een effectieve therapie. De hypothese dat Maaike’s symptomen vooral een signaalfunctie hadden of van betekenis waren als onderdelen van een sequens op individueel niveau (zie Van Dijck, 198oa) kon bijv. dankzij deze informatie minder waarschijnlijk geacht worden. Het vroegtijdig in een behandeling geven van een directief (Van Dijck, 1981) heeft op vergelijkbare wijze diagnostische waarde. (3) Of het verstandig en mogelijk is om derden bij de behandeling van een aangemelde cliënt te betrekken is niet alleen afhankelijk van de functionele analyses van hun gedrag rond de symptomen. zeer wordt dit bepaald door hun responsen op ’therapie’ -stimuli. Zijn deze afwijzend, dan kan men proberen deze, bijv. middels ringstechnieken, te modificeren, maar er gelden uiteraard gen. We zijn het in dit verband met Lange (1981b) eens dat het wijls aanbeveling verdient om partners/gezinsleden in elk geval uit te nodigen voor het eerste gesprek. Voordelen daarvan zijn bijvoorbeeld dat de therapeut de mogelijkheid krijgt om tot adequater functionele analyses te komen en dat derden gemakkelijk meteen of in een later stadium in de behandeling betrokken kunnen worden. (4) Kortgeleden schreef Buurmeyer (1983) over de behandeling van hyperfagie bij adolescenten uit gezinnen, die worstelen met lijkbare overgangsproblematiek als die welke heerste in Maaike’s zin. Drie van de vier door hem toegepaste interventies stemmen vallend overeen met onze benadering, nl. a. het herstructureren van dé generatiegrenzen, o.m. via het heretiketteren van het gedrag van de ouders en b. het geven van een paradoxale opdracht aan de toomdrager gecombineerd met c. een opdracht om het drag te turven. Een rituele opdracht, Buurmeyer’s vierde en de interventie, leek in dit geval niet nodig. (5) Dat paradoxale en congruente adviezen in een behandeling na kaar toegepast kunnen worden, vinden we hier nog eens bevestigd; ook blijkt wederom dat beide parallel toegepast kunnen worden: de opdracht naar de symptoomdrager is van paradoxale aard, die naar de symptoombekrachtigers heeft een congruent karakter, zoals hier de heretikettering naar de ouders. Deze interventie heeft aldus de structuur als de door Hoogduin (1977) gepresenteerde interventie bij dwangpatiënten en is verwant aan de door Rijntjes (1982) schreven benadering van moeilijkheden met kinderen. Zie voorts Lange (1983).
268 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 (6) Ons betoog wekt wellicht het idee op dat de beslissingen bij een behandeling steeds te nemen en verantwoorden zijn op rationele gronden vooraf. Dit beeld dekt de praktijk echter maar ten dele, zoals ook geldt voor Maaike’s behandeling, waarbij de rationaliteit a priori wellicht lager was dan we plezierig vinden om toe te geven. Functionele analyses zijn soms niet veel meer dan wankele ren en toch moet er iets gedaan worden om het dak voor instorten te behoeden. En uiteindelijk zijn er ook de plotselinge invallen die hun waarde kunnen hebben (Keith E Whitaker, 1978) of die therapeuten gewoon niet kunnen nalaten om te volgen. Referenties Brinkman, W. (1978), Het gedragstherapeutisch proces. In: J. W. G. mans, W. Brinkman, W. P. Haayman E E. J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Burger, A. W. (1980), Functie-analyse van neurotisch gedrag, een handleiding voor gedragstherapeuten. Van Rossen, Amsterdam. Buurmeijer, F. (1983), Een behandeling van hyperfagie, Tijdschrift voor chotherapie, 1, 23-29. Dijck, R. Van (198oa) Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2; 373-385; Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (198ob) Timing en Motivering. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2; 398-413; Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van, K. van der Velden E 0. van der Hart (198oa), Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2; 26-42; Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van, 0. van der Hart, K. van der Velden ED. Oudshoorn (198ob), Wat is directieve therapie? (2); vijf programmatische uitgangspunten. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2; 17-26; Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1981), Reactie op het voor en tegen van directieve therapie. Dth (1)4, 360-367. Erickson, M. H. (1967), Deep Hypnosis and its Induction. Oorspronkelijk in: L. M. Le-Cron (ed.), Experimental Hypnosis Macmillan, 1952, 70-114; ook in: J. Haley (ed.), Advances Techniques of Hypnosis and Therapy; 7-32. Grune and Stratton, New York. Erickson, M. H. (1965), The Use of Symptoms as an Integral Part of rapy. Amer. J. Clinical Hypnosis, 57-65. Frank, J. D” R. Hoehn-Saric, S. D. Imber, B. L. Liberman E A. R. Stone (1978), Effective Ingredients of Successful Psychotherapy. Brunner/Mazel Publishers, New York. Haley, J. (1975), Buitengewone therapie, de methoden van Milton H. son. De Toorts, Haarlem. Haley, J. (1978), Leaving Home: The Therapy of Disturbed Young People. New York: McGraw Hili.
Consequenties van functionele analyses van cliëntresponsen 269 Hoogduin, C.A. L., 0. van der Hart, R. Van Dijck, L. Joele & K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Keith, D.V. E C.A. Whitaker (1978), Struggling With The Impotence passe. Absurdity and Acting In. Journal of Marriage and Family ling, 1. Lange, A. (1977), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1978), Gedragsveranderende gezins- en relatietherapie. Handboek voor gedragstherapie, l, deel B, 5. Lange, A. (198oa) Timing. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2; 385-398. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (198ob) Positief etiketteren; een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, 58-66. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1981a), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins-)therapie. Dth,1(1), 57 e.v. Lange, A. (1981b), Waarom individuele gedragstherapie? Dth, 1(3), 223 e.v. Lange, A. (1983), De combinatie van een paradoxale en congruente strategie, Dth, 3(2), 124 e.v. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Utrecht. Moor, W. de (1975), De psychotherapeutische interventie/: de ficatie fase. Van Loghum Slaterus, Deventer. Rosenthal, T. L. (1980), Social Cueing Processes. In: M. Hersen, R. M. Eisler E P. M. Miller (eds.) Progress in Behavior Modijication, Volume 10. mie Press, New York. Rijntjes, E. (1982), De combinatie van paradoxale opdrachten en drachten bij de behandeling van kinderen. Dth, 2(2), 119-126. Selvini Palazolli, M. (1979), Paradox en tegenparadox: een nieuwe vorm van gezinsbehandeling. Samsom, Alphen aan de Rijn. Terkelsen, G. K. (1980), Toward A Theory of The Family Life Cycle. In: E. A. Carter & M. Me. Goldrick (Eds.), The Family Life Cycle, a Framework for Family Therapy. Gardner Press. Tryon, W. W. (1982), The Practice of Clinical Behaviorism: An Overview. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, Volume 12, 3, 197-203. Velden, K. van der ER. Van Dijck (1977), Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Wilson, G. T. (1980), Towards Specifying the ‘Non-specific’ Factors in vior Therapy; A Social Learning Analysis. In: W. J. Mahoney (ed.) chotherapy Process: Current Issues and Future Directions. Plenum Press, New York. Wilson, G.T. (1982), Psychotherapy Process and Procedure: The Behavioral Mandate, Behavior Therapy, Volume 13, 3. Wolpe, J. E M. A. Ascher (1976) Outflanking ‘Resistance’ in a Severe sional Neurosis. In: H. J. Eysenck (ed.) Case Studies in Behavior Therapy. Routledge E Kegan Paul, London.