244 Imaginaire confrontatie bij het verwerken van incestueuze verlangens, een gevalsbeschrijving Alfred Lange 1. Inleiding Bij het verwerken van traumatische ervaringen uit het verleden wordt door de aanhangers van de directieve stroming vaak gebruik maakt van het schrijven van brieven of andere schrijfopdrachten (vgl. Lange E Van der Hart, 1979, hfst. 7). Ook in de tische literatuur wordt het steeds meer gebruikelijk om niet te staan met het uitdoven van huidige symptomatische gedragingen maar te zoeken naar onverwerkte traumatiserende gebeurtenissen (vgl. Rachman, 1980). Om alsnog tot verwerking daarvan te komen wordt dan vaak gebruik gemaakt van flooding-achtige procedures en/of ‘prolongued exposure’ (vgl. ook Ramsay, 1979; 1981). Het schrijven van brieven heeft het voordeel dat de cliënt in zijn eigen tempo kan werken. Flooding in aanwezigheid van de therapeut heeft als voordeel dat de laatste kan controleren of de confrontatie met de meest angstwekkende stimuli inderdaad plaatsvindt; de cliënt kan minder gemakkelijk ‘ontsnappen’. De twee methoden sluiten kaar gelukkig – helemaal niet uit (vgl. Lange, 1983). Thuis met hulp van schrijfopdrachten gevoelens dichterbij halen en meer bewust worden kan, wanneer het niet tot een werkelijke doorbraak leidt, volgd worden door een fase waarin tijdens de therapiesessies door middel van imaginaire confrontatie (vgl. Burger, 1978), verder aan het probleem gewerkt wordt. In dit artikel wordt een behandeling beschreven waarin de beide methoden in deze volgorde gebruikt zijn. In de discussie wordt de volgde werkwijze vergeleken met de manier waarop flooding en ginaire confrontatie in de gedragstherapeutische literatuur over het algemeen worden beschreven. DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is werkzaam op het Psychologisch torium van de Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam.
Imaginaire confrontatie bij incestueuze verlangens 245 2. De behandeling van Clara Heijmans Clara Heijmans (lerares) is 32 jaar oud als zij zich aanmeldt vanwege ‘moeilijkheden in het omgaan met mannen’. Na een serie van korte episodes van samenwonen, woont zij nu weer alleen. Zij heeft het idee dat het mislukken van al die relaties vooral aan haar ligt: ze voelt zich geremd en gespannen en kan zich niet helemaal geven. Ook in het omgaan met haar mannelijke collega’s heeft zij men. Tijdens het eerste gesprek wordt de aandacht al spoedig gericht op het ouderlijk gezin. Vanaf haar dertiende levensjaar heeft zij men gehad in het omgaan met haar vader. Deze heeft herhaaldelijk erotische toenadering gezocht. Zij herinnert zich hoe zij wel eens in het ouderlijk bed lag en hoe haar vader haar dan streelde op een niet alleen tedere wijze. Tot seksuele handelingen is het nooit gekomen. Vanaf die tijd is zij haar vader gaan vermijden, niet in het minst dat hij altijd dubbelzinnige opmerkingen maakte waaruit zij kon cluderen dat zijn seksueel gerichte belangstelling voor haar niet minderd was. Op pogingen om daar met haar moeder over te praten kreeg zij nul op het rekest. Haar vader werd dan als een bijzondere man afgeschilderd die beschermd diende te worden. Met haar zuster heeft zij er éénmaal over gepraat. Deze was weliswaar zelf nooit sueel door haar vader benaderd, maar koesterde dezelfde weerzin ten opzichte van vaders dubbelzinnige opmerkingen. Clara is streng katholiek opgevoed. Over seksualiteit werd thuis nooit gepraat en ook niet op de eveneens katholieke – middelbare school. Na haar schooltijd heeft zij enige tijd in een huis met ters doorgebracht. Zij beschrijft het verblijf daar wel als ‘warm en veilig’, maar het heeft haar niet geholpen om zich in mannelijk schap meer op haar gemak te voelen. Op andere gebieden komen geen bijzonderheden naar voren. halve wordt in het voorlopig behandelingscontract overeengekomen dat de behandeling in eerste instantie gericht zal zijn op het ken van de gebeurtenissen uit het verleden. In de tweede zitting wordt een schrijfopdracht afgesproken: om de avond zal zij zich een uur terugtrekken teneinde een brief te schrijven aan haar der (vgl. Rubinstein, 1977). Zij zal schrijven wat er in haar opkomt, met name over de voor haar traumatische kwesties. Haar wordt gelegd dat het niet de bedoeling is dat deze brieven daadwerkelijk verstuurd zullen worden, maar dat zij misschien in een later stadium echte brieven zal kunnen schrijven. De therapiesessies vinden om de drie weken plaats, zodat er voor haar genoeg tijd is om te schrijven en de ervaringen daarbij te ver-
246 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 werken, en voor de therapeut om de brieven goed te lezen. Tijdens de zittingen rapporteert zij hoe zij het schrijven heeft ervaren terwijl ook de belangrijkste inhoudelijke punten uit die brieven worden ken. Per zitting presenteert Clara zo’n veertig vellen tekst, matig en met grote letters geschreven. Dit werk levert haar wel wat inzichten op, speciaal over de rol van haar moeder, maar er is geen sprake van enige extinctie van de tionele responsen t.a.v. haar vader. Hooguit is er wat meer woede over zijn bijdrage aan de opvoeding van haarzelf en van haar zuster. Tijdens de vijfde zitting is er een ‘kritisch incident’. Tijdens het vertellen over een bezoek aan haar ouderlijk huis zegt zij dat ze bang is dat haar moeder dood zal gaan. De therapeut zwijgt, waarop Clara de angst uitspreekt dat zij dan haar vader zal moeten gen en dat zij dan zij zegt dit heel zachtjes – met hem naar bed zal gaan. De therapeut vraagt, waar zij precies bang voor is. Het blijkt voor haar niet gemakkelijk om op dit punt klaarheid in haar eigen gevoelens te scheppen. Haar antwoorden zijn nogal indirect en vaag in de trant van ‘ik denk dat ik dan misschien … ‘. De therapeut laat zich echter niet afschepen. Met name wil hij weten of zij bang is voor haar vader (dat deze haar ergens toe zou kunnen dwingen) of voor zichzelf (dat zij zelf met haar vader naar bed zou willen). Clara kan het antwoord niet geven. Hierop vraagt de therapeut haar zich de vreesde situatie met haar vader voor te stellen; dat zij voor hem zorgt; dat zij alleen met hem is; en dat zij met hem naar bed kan als zij dat zou willen. Hij vraagt Clara te beschrijven wat er gebeurt. Na enige tijd begint Clara te vertellen hoe zij met haar vader tot seksueel contact komt en hoe zij uiteindelijk gemeenschap hebben, op haar stigatie. Na ongeveer 20 minuten is de spanning geweken en heeft Clara niets meer toe te voegen. In de nabespreking krijgt zij nog een huilbui maar rapporteert tevens dat zij zich ‘ongelooflijk opgelucht’ voelt. Zij weet nu wat het is waar ze al die jaren bang voor is weest. Er worden geen huiswerkopdrachten gegeven. De gebruikelijke drie weken worden aangehouden, maar nu met de suggestie om het gebeurde te laten bezinken. De gehele zitting duurt niet langer dan drie kwartier. De volgende zitting komt Clara vrolijk binnen. Sinds het vorige gesprek heeft zij zich ‘een ander mens gevoeld’. Zij heeft ook gemerkt dat zij minder angstig was in het omgaan met mannen. Uiteraard complimenteert de therapeut haar en samen filosoferen zij over de vraag wat nou precies die verandering heeft ligd. Volgens Clara is het vooral het feit dat zij nu weet wat zij al die tijd heeft weggestopt, en dat zij dat van zichzelf kan accepteren. Dat
Imaginaire confrontatie hij incestueuze verlangens 247 laatste wordt het onderwerp van het gesprek, waarbij de culturele kant van het incest taboe aan bod komt. Hoewel zij haar seksuele voelens ten opzichte van haar vader nu juist heeft aanvaard kost het Clara – naar haar zeggen – niet veel moeite om afstand te doen van het idee dat het ooit tot werkelijk seksueel contact met hem zal men. Zij weet dat de neiging er is maar dat het beter is er niet aan toe te geven. Afgesproken wordt dat zij pas weer over drie maanden zal komen. In de tussentijd zal zij nadenken over de manier waarop zij de positieve veranderingen wil consolideren. Zo kan zij op lische wijze aan de voor haar nieuwe situatie gestalte geven (vgl. Van der Hart, 1977), bijv. door haar seksuele verlangens jegens haar vader in een tekening tot uitdrukking te brengen, waarna deze ning in een daarvoor aan te schaffen doos of ander omhulsel borgen kan worden. Dit als symbool voor iets dat niet meer stopt is maar wel een plaats heeft gekregen. Na drie maanden blijken de veranderingen bij Clara nog steeds van kracht. Zij heeft besloten om geen gebruik te maken van het soort ‘rituele handelingen’ zoals hierboven beschreven maar om met haar vader te gaan praten. Samen met de therapeut bereidt zij zich voor op dat gesprek. Zij zal haar vader uitnodigen voor een ling en hem dan vertellen over haar gevoelens jegens hem maar ook over de verwarring die hij bij haar heeft gesticht door zijn rende ‘dubbelzinnige’ gedrag. 3. Discussie ( l) Het gesprek met vader heeft inmiddels twee maanden later – plaatsgevonden. Haar gevoelens erover waren aanvankelijk enigszins verward. Zij was enerzijds verdrietig omdat haar vader zijn aandeel volledig had ontkend, maar anderzijds opgelucht omdat hij positief had gereageerd en haar had gerustgesteld over de mogelijkheid om in de toekomst te komen tot een meer open en ontspannen verhouding. Zij heeft zich voorgenomen om dit gesprek een vervolg te geven en ook nog met haar moeder te gaan praten (vgl. Anonymous, 1972). De therapeut zal haar daarbij behulpzaam zijn. (2) Burger (1978) beveelt imaginaire confrontatie aan als een techniek die geïndiceerd is wanneer het vermijdingsgedrag dermate excessief is dat ‘zachtere methoden’ geen succes hebben. De therapeut helpt de cliënt bij de actieve confrontatie met essentiële stimuli die tot dan toe altijd vermijdingsgedrag hebben opgeroepen. Doordat de bedreigende stimuli nu bewust beleefd worden zonder de gebruikelijke responsen
248 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 treedt extinctie op. Dit is ook wat er met Clara is gebeurd. Haar angst voor mannen was via klassieke conditionering afgeleid van een dieperliggende angst voor de seksuele verlangens jegens haar vader. Door de confrontatie, waarin zij een actieve rol speelde door te slissen wel of niet met hem naar bed te gaan, werd de gebruikelijke angstrespons uitgedoofd. Men zou het bijna kunnen vergelijken met het doorbreken van anticipatie-angst. Nadat zij het gevreesde heeft beleefd, is er geen reden meer om bang te zijn. Interessant is in dit verband het artikel van Rochkind E Conn (1973). Onder de titel ded fantasy encounter’ rapporteren zij over een techniek die schap vertoont aan de hier beschreven manier waarop een imaginaire confrontatie geïnduceerd kan worden. Zij beschrijven een aantal tiënten met geblokkeerde agressieve of seksuele gevoelens, bijv. gens een ouder of schoonouder. Deze gevoelens roepen dermate veel schuldgevoel op dat sommige van de beschreven patiënten in ernstige mate geïnvalideerd zijn geraakt. Het thema van de behandeling is steeds gelijk: ‘experiencing the unthinkable’. De patiënt wordt ertoe gebracht om in fantasie uiting te geven aan de gevoelens, bijv. door een schoonouder in elkaar te slaan of ‘enorm de waarheid te zeggen’. Het succes van de behandelingen wordt verklaard door het feit dat de patiënten na deze ‘ervaringen’ niet meer angstig waren voor de agressieve gedachten en de daaraan gekoppelde schuldgevoelens. (3) Hoewel datgene wat in de vijfde zitting met Clara gebeurde zeker beschouwd dient te worden als imaginaire confrontatie, zijn er toch opvallende verschillen met de manier waarop Burger deze techniek beschrijft. Dat Burger het als een ‘harde’ manier afschildert ver ‘zachtere’ methodes is niet zo vreemd wanneer men bedenkt dat in zijn model het ‘vasthouden’ vaak essentieel is. De cliënt wordt terlijk vastgehouden teneinde te voorkomen dat motorische activiteit leidt tot emotionele vermijdingsmogelijkheden. Dat vasthouden is soms, bij sterke cliënten, een zware klus waar drie, vier ‘vasthouders’ zwetend vandaan komen. Waarom dat voorkómen van motorische activiteit zo belangrijk is, is niet zo duidelijk. Misschien dat Burger daarom aangeeft dat het niet strict noodzakelijk is en dat er ook ‘stoel-i.c.’s’ (dus niet ‘op de mat’) mogelijk zijn, al of niet met behulp van riemen om de cliënt vast te binden. Ook wat de tijdsduur betreft is Burger niet dogmatisch. Het kan een kwartier duren, bijv. bij ginaire confrontaties in zittende toestand, maar de meeste i.c.-sessies nemen bij hem eerder een paar uur in beslag. Van belang is dat de confrontatie met een essentiële stimulus is aangegaan en extinctie is opgetreden. Het vijfde gesprek met Clara illustreert evenals de voorbeelden van
Imaginaire confrontatie bij incestueuze verlangens 249 Rochkind & Conn (1973) dat een korte episode inderdaad cruciaal kan zijn en dat het ‘vasthouden’ ook op een niet lichamelijke wijze mogelijk is. De confrontatie verliep op een bijna terloopse wijze, waarbij de cliënt in een lichte hypnotische trance was, zonder dat daaraan overigens een formele inductie vooraf was gegaan. (4) De door Burger geformuleerde indicatie voor imaginaire frontatie – waar ‘zachte methoden’ als systematische desensitisatie len lijkt mij niet zo sterk. De formulering is nogal negatief, alsof in principe allerlei andere methoden de voorkeur hebben. lijk heeft dat te maken met de ‘strenge setting’ die hij er meestal aan koppelt. Als er zoveel bij komt kijken dan bedenk je je wel voordat je een dergelijke techniek gebruikt. De hier beschreven mildere dering is wat gemakkelijker toe te passen en heeft wat minder indicaties. De methode lijkt mij geïndiceerd wanneer er sprake is van niet al te recente traumatische gebeurtenissen, die door het vermijden van essentiële stimuli leiden tot negatief functioneren. Hoewel kind & Conn (1973) rapporteren een vergelijkbare aanpak zelfs te hanteren bij patiënten die zich in een acute crisis bevinden, lijkt dat toch wel wat onvoorzichtig, gezien het gevaar van decompensatie (vgl. Ramsay, 1979). De door Burger als ‘minder hard’ betitelde technieken (bijv. tiviteitstraining, systematische desensitisatie) zijn vooral geïndiceerd bij het teweeg brengen van verandering in gedragingen en emoties die niet gebaseerd zijn op vermijdingsgedrag op grond van emotionele traumata. Waar dat wel het geval is hebben die methoden in eerste instantie dan ook niet zoveel nut en lijkt het beter om de angst voor de bedreigende gedachten en beelden eerst expliciet te krijgen, bewust te beleven en te verwerken (vgl. Lange, 1980). De kloof tussen dragstherapie en psychoanalytische therapie is misschien minder groot dan vaak wordt gesteld. (5) Behalve dat in een imaginaire confrontatie de cliënt gecoached wordt om een actieve rol te spelen terwijl bij ‘fiooding’ en gued exposure’ de cliënt passief blijft, is er nog een ander verschil tussen de laatstgenoemde technieken en imaginaire confrontatie. Bij ‘fiooding’ en ‘prolongued exposure’ worden de manifeste kende stimuli aangeboden, maar dat hoeven niet noodzakelijkerwijs essentiële (dieperliggende) angstprikkels te zijn. Bij Clara zou bijv. sprake zijn geweest van ‘fiooding’ wanneer de therapeut haar vraagd had zich situaties voor te stellen waarin zij met een man leen een gesprek had over een intiem onderwerp. Er is dan wel ke van een angstprikkel maar niet van een essentiële. Meer essentiëel
250 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 was bij haar de angst voor haar eigen gevoelens ten opzichte van haar vader. Hoewel Burger aan imaginaire confrontatie sessies tal een ‘praatsessie’ laat voorafgaan om meer inzicht te krijgen in de achtergronden van datgene wat vermeden wordt, noemt hij re confrontatie ook een exploratieve methode waarmee men op zoek kan gaan naar essentiële stimuli. Als de therapeut merkt dat een spoor niets oplevert wordt er een meer belovende weg ingeslagen. Op zich is deze flexibiliteit natuurlijk loffelijk, maar het verschil tussen ftooding en imaginaire confrontatie wordt dan toch wel wat lijk (vgl. Marshall et al., 1979). Bovendien lijkt het mij aan te bevelen eerst te onderzoeken in hoeverre men met mildere en minder culaire technieken erachter kan komen waar de angsten op gebaseerd zijn en het imaginaire kruit niet in een trial-and-error-procedure te verschieten. Soms zal dat voorwerk al genoeg zijn. In een iets ander verband beschrijft Averill (1968) hoe len kunnen helpen om geleidelijk de neiging te overwinnen om na een ernstig verlies – de meest pijnlijke stimuli te vermijden. Bij logische rouw lukt dit niet en zijn technieken als ‘ftooding’ of longued exposure’ nodig. In de door Ramsay (1979) beschreven cedure zal de therapeut tijdens de eerste sessies de cliënt laten praten over de situatie rondom het verlies (‘wat is er precies gebeurd?’, ‘wat deed je zelf?’, etc.). Daarmee komen de pijnlijke belevingen lijk dichterbij en kan de therapeut hypothesen vormen over datgene wat centraal staat in het vermijdingsgedrag van de cliënt. Het schrijven van brieven kan gezien worden als een vergelijkbaar middel om pijnlijke belevingen die men liever vermijdt geleidelijk aan dichterbij te laten komen. Soms zelfs zo dichtbij dat verwerking van zonder veel andere interventies, via ‘prolongued exposure’ lijk wordt. In Ramsay’s model, dat door Rachman (1980) niet alleen op rouw maar op veel meer emotionele traumata van toepassing wordt geacht, komt het schrijven van brieven niet voor. Ook Burger noemt deze mogelijkheid niet. Mijns inzien berust dat echter niet op een principiële stellingname. Ramsay en Burger zouden in hun loopfasen eveneens schrijfopdrachten kunnen gebruiken, met als voordeel dat er meer kans is dat men ten tijde van de imaginaire frontatie of ‘ftooding’ goed zicht heeft op meer essentiële emoties. Bij Clara werden die in de vijfde zitting duidelijk, door de gaande schrijf-opdrachten of door het praten met de therapeut of door beide. Belangrijk was dat de therapeut niet probeerde iets te forceren. Als men nog niet weet wat het aangrijpingspunt dient te zijn is het wijs om ‘niets te doen’. ‘Niets doen’ is dan overigens niet helemaal niets, maar betekent eerder ‘niets nieuws’, ‘doorgaan met hetzelfde recept’, in dit geval schrijven. Op dezelfde wijze kan in
Imaginaire confrontatie bij incestueuze verlangens 251 sommige therapieën de fase van het registreren wel eens uitdijen neer er niet meteen zinvolle werkpunten uit naar voren komen. duld is dan van belang. (6) Het ‘spoor’ dat Clara misschien zelf incestueuze verlangens zou hebben, was niet gebaseerd op een automatisch toepassen van choanalytische (oedipale) concepten. Het is zeer wel voorstelbaar dat vergelijkbare en voorgeschiedenis tot een andere dering leidt. De richting die hier is ingeslagen werd door Clara zelf aangegeven door de manier waarop zij bijna onverstaanbaar zei ‘dat ik dan met hem naar bed ga’. In de meeste publikaties over therapie is de aandacht vooral richt op beschrijving van klachten, technieken die ter bestrijding daarvan worden gebruikt en het effect daarvan. Dat geldt zowel voor zogenaamd vergelijkend groepsonderzoek als voor n = I studies. Het lijkt mij nuttig om naast dit soort geschriften ook publikaties te den aan schijnbare kleine nevenzaken. Daarbij valt te denken aan een werk waarin van een aantal therapieën de ‘kritische incidenten’ worden beschreven, de momenten dat er iets gebeurt dat bepalend is voor de verdere voortgang, momenten als bij het hierboven de zinnetje van Clara. Ik kan mij voorstellen dat men daar als peut op dat moment niet op ingaat en dan een kans mist, die schien niet snel weer komt. De overeenkomst tussen verschillende ‘kritieke incidenten’ zou weleens tot interessante aanbevelingen nen leiden. Referenties Anonymous (1972), Toward The Differentiation of The Self In One’s Own Family. In: J. L. Framo (ed.), Family Interaction, A Dialogue Between mily Researchers And Family Therapists. Springer, New York. A verill, J. R. ( 1968), Grief, lts Nature and Significance. Psychological tin, 70, (6), 721-748. Burger, A.W. (1978), Imaginaire confrontatie. In: J. W.G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor Gedragstherapie. Van Loghum Slatcrus, Deventer. Hart, 0. van der (1977), Relaties en rituelen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1980), Timing. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1983), De behandeling van rouwproblemen met behulp van directieve of gedragstherapie. Paper voorgedragen op het symposium ‘Scheiding en rouw’ van Stichting JMW en 1cooo, maart Amsterdam (in druk). Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters Noordhoff, Groningen.
252 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 Marshall, W. L” J. Gauthier & A. Gordon (1979), The Current Status of Flooding Therapies. Progress in Behavior Modification, 7, 205-275. Rachman, S. (1980), Emotional processing. Behavior Research and Therapy, 18, 51-60. Ramsay, R. W. (1979), Rouwtherapie, de gedragstherapeutische behandeling van pathologische rouwproblemen. In: J. W. G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor Gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Ramsay, R. W. (1981), Ten Years of Grief’ Some Reflections On Bereavement Therapy. Paper presented at the First European Meeting on Cognitive havioral Therapies, Lisbon, Portugal. Rochkind, M. & J. H. Conn (1973), Guided fantasy encounter. Amer. J. of Psychotherapy, 27, 516-528. Rubinstein, T (1977), Persoonlijke mededeling.