144 De behandeling van haartrekken, nagelbijten en andere ‘nerveuze’ gewoonten bij kinderen* Kees Hoogduin & Eise de Haan 1. Inleiding Haartrekken, nagelbijten, duimzuigen, haarwoelen, wratzuigen, ** en tongpersen, zijn veel voorkomende gewoonten. Men beschouwt deze verschijnselen als onschuldig en behandeling wordt pas gezocht als de gevolgen van deze gewoonten ernstig worden: kaalheid bij het rekken, centimeters grote ontsierende wratten bij het wratzuigen, bitsdeformatie bij tongpersen (Beiboer et al., 1970) en duimzuigen, ontoonbare handen bij nagelbijten. Hoe zo’n gewoonte ontstaat, is vaak niet duidelijk. Soms is het een reactie op een bijzondere gebeurtenis. Vaak bestaat de gewoonte als normaal, weinig voorkomend gedrag allang – ieder kind trekt toch wel eens een haar uit of duwt met zijn tong tegen zijn tanden. Dit gedrag kan, om wat voor reden dan ook, veranderen en toenemen in frequentie, waarmee de gewoonte is ontstaan. Als de gewoonte ontstaat als reactie op problemen is duidelijk dat bij de behandeling aan deze problemen niet voorbij gegaan mag den. Het oplossen van de problemen is echter geen enkele garantie voor het verdwijnen van de lastige gewoonte, vandaar dat een tomatische behandeling van de gewoonte geboden is. In dit artikel wordt de behandeling van dergelijke lastige ten besproken. Bij deze behandeling wordt gebruik gemaakt van controleprocedures en principes uit de Habit-Reversalmethode van Azrin en Nunn (Azrin & Nunn, 1973, 1976 en 1977). Er wordt een c. A. L. HOOGDUIN (1942), zenuwarts, en E. DE HAAN (1948), psycholoog, zijn beiden verbonden aan het St. Hyppolytusziekenhuis in Delft. Dit artikel is een hoofdstuk in het boek ‘Directieve therapie bij kinderen en adolescenten’, onder redactie van Hoogduin & De Haan, dat eind 1983 bij Van Lochum Slaterus zal verschijnen. * Met een bijdrage van Daniël van der Velden. ** Hyperkeratosis of parakeratosis verruciformis is een wratachtige dikking die ontstaat ten gevolge van zuigen aan en bijten op een bepaalde huidplek. Deze gewoonte wordt vaak aangetroffen bij diepzwakzinnige sen, maar wordt ook gezien bij mensen met een normale intelligentie gels Schutter & Sluiter, 1972).
De behandeling van nerveuze gewoonten b1ï kinderen 145 verslag gegeven van de behandeling van een veertienjarig meisje met nagelbijten en de behandeling van een dertienjarige jongen met een ernstige vorm van trichotillomanie (haartrekken). Om een indruk te geven van de manier waarop dit door het kind zelf ervaren kan worden, wordt het artikel afgesloten met een door Daniël van der Velden gemaakt verslag van de manier waarop hij zijn duimzuigen overwon. 2. De behandeling Bij de behandeling van lastige gewoonten wordt gebruik gemaakt van de principes van de Habit-Reversalmethode zoals deze ven is door Azrin en Nunn. Deze methode wordt ook gebruikt bij de behandeling van tics. Het aanleren van een respons die baar is met de te behandelen gewoonte is de essentie van deze gie. De verschillende onderdelen van de behandeling zijn: Training in het bewustworden van de gewoonte. De cliënt geeft een nauwkeurige beschrijving van de gewoonte, evt. met behulp van een spiegel. Hij moet ieder onderdeel van de gewoonte leren nen, m.n. het begin van deze gewoonte. Alle situaties waarin de woonte optreedt, worden beschreven. Registratie. De cliënt krijgt de opdracht het voorkomen van de gewoonte te registreren. Voor nadere analyse is het vaak zinvol ook de tijd en de plaats te registreren. Bij gewoonten als haartrekken en nagelbijten kunnen de zo verkregen haren en stukken nagel meld worden. Een foto van de gevolgen van de gewoonte – ven nagels, een kale plek op het hoofd kan dienen als baseline, maar vooral ook als stimulans voor de cliënt. Oefening van de onverenigbare respons. Voor de gewoonte wordt een onverenigbare respons uitgezocht die aan de volgende eisen moet voldoen: (1) de respons moet strijdig zijn met de gewoonte of deze lijk maken; (2) de respons moet enkele minuten volgehouden kunnen worden; (3) de respons moet onopvallend uitgevoerd kunnen worden en makkelijk inpasbaar zijn in de normale activiteiten. Azrin en Nunn voegen hier de eis aan toe dat de respons een metrische contractie van de spieren moet inhouden. Dit is van belang bij de behandeling van tics, die immers onwillekeurige gen zijn. Bij de behandeling van nerveuze gewoonten lijkt voor deze eis minder grond aanwezig te zijn.
146 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 Steeds wanneer de cliënt de gewoonte voelt aankomen, moet hij de onverenigbare respons uitvoeren. Dit moet ook gebeuren als de woonte toch is uitgevoerd. Tijdens de zitting wordt er geoefend in het bewust worden van de gewoonte en het uitvoeren van de nigbare respons. De situaties waarin de gewoonte pleegt op te treden, worden hierbij in vitro geoefend. – Bespreken van de consequenties van de gewoonte. Het afteren van een lastige gewoonte kost moeite. Hoewel het kind in eerste instantie met enthousiasme akkoord kan gaan met het voorstel de gewoonte af te leren, kunnen de inspanningen die gevraagd worden dit siasme danig temperen. De nadelen van de behandeling worden delijk, terwijl de voordelen nog niet zo zichtbaar zijn. Vandaar dat met de cliënt uitvoerig wordt gesproken over het ongemak en de blemen die de gewoonte veroorzaakt en over de nieuwe den die ontstaan wanneer de gewoonte is afgeleerd (bijv. nagellak op hele nagels; mooie, rechte tanden). Veranderen van de reacties uit de omgeving. Een kind met een lastige gewoonte krijgt altijd negatieve opmerkingen hierover: het wordt hem verboden, het krijgt straf, het wordt uitgescholden, het wordt gewezen op de negatieve consequenties. Zoals bekend is dit geen ideale methode voor het aanleren van nieuw gedrag. Als het fenprogramma besproken is, kunnen ouders, familieleden of vrienden worden ingeschakeld om te helpen herinneren aan de oefeningen of om het kind te prijzen voor zijn inspanning en behaald succes. Op deze manier krijgen zij de mogelijkheid gewenst gedrag te gen in plaats van het ongewenste gedrag alleen maar af te straffen. Deze benadering kan worden opgevat als een zelfcontrole-techniek waarbij een interventie – de competitieve motorische activiteit zo vroeg mogelijk in de responsketen wordt ingevoerd (S-R interventie). Bovendien is er een uitgebreide zelfregistratie. De toepassing van de competitieve activiteit na het optreden van de ongewenste handeling is als een zelfbestraffing op te vatten (vgl. Hoogduin, 1980; zie ook Terluin, 1982). Bij de behandeling van ongewenste (nerveuze) woonten bij kinderen wordt ervan uitgegaan dat de kinderen daad de gewoonte ongewenst vinden. Gedurende de taxatiezitting is het nodig dit te onderzoeken. Wanneer het kind wil stoppen, is er geen bezwaar de ouders bij de uitvoering van het programma in te schakelen. Door bijv. signalen te geven wanneer het kind de gewoonte uitvoert, kan het kind zich sneller hiervan bewust worden. De ouders kunnen ook door het geven van beloningen op het zich houden aan het programma een belangrijke bijdrage leveren aan het
De behandeling van nerveuze gewoonten bii kinderen 147 uiteindelijke succes. De therapeut dient er evenwel alert op te zijn dat geen behandeling ingesteld wordt voor een onschuldige gewoonte die in feite alleen maar door de ouders als ongewenste gewoonte schouwd wordt. 3. Voorbeelden 3. I. Een veertienjarig meisje met nagelbijten Rond de puberteit zou 43°/o van de kinderen nog nagelbijten (Nunn & Azrin, 1976). Zelden wordt voor dit onschuldige probleem deling gezocht. Slechts in die gevallen waarin naast het nagelbijten ook een ernstige onychotillomania bestaat, is er een noodzaak om te behandelen (hierbij worden niet alleen de nagels, maar ook de riemen en de huid van de vingertoppen afgebeten). De behandeling Marja, een veertienjarige mavo-leerlinge, heeft zieh aangemeld voor de behandeling van nagelbijten omdat ze er thuis en op school mee geplaagd wordt. Ze vindt zichzelf kinderachtig omdat ze de gewoonte niet overwint. Marja is een gezellig, levenslustig meisje dat verder op school, thuis en in de vrijetijdssituatie zonder grote problemen tioneert. De taxatiezitting wordt afgesloten nadat Marja de principes van een zelfcontroleprocedure zijn uitgelegd en zij akkoord is gegaan met een behandeling die zich over een vijftal wekelijkse zittingen zal uitstrekken. Zij heeft een registratieformulier gekregen waarop ze dere keer dat ze bijt, zal registreren (zie fig. I ). Tijdens de volgende zitting het bijten is iets teruggelopen ·· krijgt ze het advies om op het moment dat ze de neiging om te bijten, aan voelt komen, haar hand tien tellen in de broekzakken te stoppen; wanneer ze echter gebeten heeft, zal ze de hand drie minuten in de zakken houden (Marja draagt altijd broeken). Aansluitend daalt het aantal malen nagelbijten. Tijdens de derde zitting vertelt ze nog maar af en toe te bijten. Vol trots worden de nagels getoond. Het programma wordt na overleg verzwaard tot: len bijten betekent één minuut in de zakken; gebeten hebben: handen tien minuten in de zakken. Aansluitend houdt ze op met bijten (zie grafiek fig. 2). Bij follow-up na zes maanden is in deze toestand geen verandering gekomen.
148 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 Datum: 1 Z 1 Z 1 M 1 D 1 W 1 D 1 V 1 Z 1 Z ! M 1 D 1 W 😀 1 V 1 nacht -r-r 12-1 1 ‘ 1-2 1 — 2-3 3-4 i i 1 4-5 5-6 1 1 ochtend 1 6-7 1 ‘ 7-8 i ‘ ‘ 1 1 ; 8-9 1 ___ 11 i / I i I : / ! 10-11 Il Il Il : ‘ 11-12 I i I I 11 1 I middag 1 Il i 12-1 I I 1, I I 1-2 Il I Il 2-3 1111 Il I Il I I 1 3-4 I / I Il I Il /i 4-5 111 IJ/ Il i Il / 1 5-6 Il Il I !111 avond IJ/IJ / I 6-7 7-8 / IJ/ Il Il I I Il 8-9 lil Il // i /// ! Il i I Il / Il 9-10 Il J 1 1111 Il / 10-11 Il / / Il I 11-12 Il 111 1 1 -11 27 19 15 1 15 4 – 6 2 2 2 4 1 i Figuur 1. Registratieformulier (Polikliniek Psychiatrie St. huis) 16 14 12 10 8 6 4 1e 2e 3e Figuur 2. Aantal malen nagelbijten 4e 5e Se zitting —
De behandeling van nerveuze gewoonten bij kinderen 149 Bespreking Het is een goede zaak ook wanneer cliënten aangemeld worden voor dergelijke kleine gewoonten, de betekenis en de context van de klacht te analyseren. Is Marja bijv. te overgevoelig voor de kritiek van genoten, meldt ze zich aan voor nagelbijten omdat ze dit een toom’ vindt waarmee ze durft aan te komen, maar gaat het in feite over haar subassertiviteit? Of is de aanmelding meer een verzoek om hulp omdat haar positie in het gezin niet langer te dragen valt? neer de therapeut na onderzoek kan concluderen: een gezond, venslustig meisje zonder grote problemen, staat niets een leprocedure in de weg. In andere gevallen zal geprobeerd kunnen worden bij de gevonden problematiek aan te sluiten. Bij de behandeling van een onschuldige gewoonte met behulp van een zelfcontroleprocedure is succes vooral gekoppeld aan het in handeling blijven van de cliënt. De behandelingscontracten zijn delijk aan zo te verzwaren dat de cliënt er de voorkeur aan geeft het nagelbijten op te geven. Bij nagelbijten, maar ook bij veel andere woonten is het de rol van het zich bewust worden van het ren van de gewoonte mogelijk essentieel voor een succesvolle deling (Adesso et al., 1979). Het succespercentage bij de diverse behandelingsstrategieën loopt elkaar niet zoveel: bijv. negatieve oefening 39%; fingsprocedure met zelf-toegediende electroshocks 65%; versalmethode’ 40% (Nunn & Azrin, 1976; Home & Wilkinson, 1979; Davidson & Denney, 1976; Vargas & Adesso, 1976; Horan et al., 1974). ).2. Een dertienjarige jongen met haartrekken Hoewel haartrekken meestal in het rijtje nerveuze gewoonten noemd wordt, verschilt het van de andere nerveuze gewoonten door de lagere incidentie en de relatie met ernstige psychopathologie. chotillomanie (haartrekken) is zowel bij kinderen als bij volwassenen een relatief zeldzaam verschijnsel. Schachter (1961) stelde vijf keer de diagnose bij 10 ooo kinderpsychiatrische verwijzingen. Cliënten met haartrekken worden meestal in eerste instantie niet naar een chotherapeut verwezen, maar naar een huidarts. De ontstane kale plekken imponeren dusdanig als een haarziekte dat 74% van de wassenen eerst dermatologische hulp blijkt te zoeken (Greenberg & Sarner, 1965). Over de oorzaak van haartrekken is ook niet veel bekend. Muller & Winkelmann (1972) hebben vast kunnen stellen dat 25°/o van de cliënten met trichotillomanie dit symptoom heeft ontwikkeld in
I 50 Dth 2 jaargang 3 mei 198 3 aansluiting aan een traumatische ervaring. Bij zwakzinnigen wordt het verschijnsel frequent gezien – Me Laughlin en Nay (1975) men 1 %. Behandelingsresultaten in het verleden waren uitgesproken slecht (vgl. Bartsch, 1956; Mannino & Delgrado, 1969). De behandeling René is een dertienjarige jongen die aangemeld wordt voor ling van haartrekken. Hij is daarmee acht maanden geleden nen zonder dat er in die tijd iets bijzonders gebeurd is. Zijn moeder vertelt dat René vroeger altijd op zijn nagels gebeten heeft en plots is overgestapt op het haartrekken. Duidelijk is dat dit haartrekken een ernstige vorm heeft aangenomen: een grote ronde, kale plek van geveer twintig vierkante centimeter, midden op zijn hoofd, is baar. René is verwezen na een bezoek aan de huidarts die de se trichotillomanie heeft gesteld. René is enig kind uit een nieus gezin. Vader die overigens alle problemen ontkent is dere malen opgenomen geweest in verband met len, terwijl moeder een correcte, maar onpersoonlijke houding monstreert. Pogingen om meer informatie over het gezin te krijgen, mislukken. Volgens hen gaat alles goed en zijn er op dit moment geen problemen. Zeer nadrukkelijk beperkt het gezin de hulpvraag tot het haartrekken van René. Analyse van het haartrekken leert dat René alleen met zijn rechterhand haar uittrekt. Hij doet dit wust’ tijdens het tv-kijken en bij het lezen. Op school zou het nooit voorkomen. René wil graag van dit haartrekken afgeholpen worden. Hij vertelt dat hij het ‘in gedachten’ doet en het meestal niet merkt. Zijn ouders waarschuwen hem wel – wanneer zij het zien – maar dat blijkt weinig verbetering te hebben gegeven. Voorts is te melden dat René op school goed mee zou kunnen. Ook in de omgang met dere kinderen zouden er geen problemen zijn. René is tijdens de zitting een stuurse, weinig pratende jongen die het werk graag aan de veel pratende vader overlaat. De zitting wordt afgesloten met een zelfregistratie-afspraak: René zal alle uitgetrokken haren bewaren en deze ’s avonds tellen; dit aantal zal hij registreren. De conclusie van deze eerste zitting luidt: trichotillomanie bij een wat stuurse, dertienjarige jongen, waarbij een niet door informatie van de ouders ondersteunde verdenking op gezinspathologie bestaat. Tijdens de volgende zitting wordt met René besproken hoe hij de keten van gedrag die leidt tot haar uittrekken kan onderbreken. Hij zal wanneer hij zich gewaar wordt dat hij met zijn rechterhand wil gaan trekken, een handschoen aantrekken en deze één minuut gen. Mocht hij te laat zijn en al haar getrokken hebben, dan zal hij ‘om zich er beter van bewust te worden’ deze handschoen vijf minu-
De behandeling van nerveuze gewoonten bij kinderen I 5 I ten dragen. Bij de tweede zitting blijkt dat René nog maar tweemaal heeft getrokken. Twee zittingen later is het haartrekken overwonnen. Vijf maanden later heeft hij gedurende een paar weken weer haar getrokken. De aanpassing na de overgang op school heeft veel blemen gegeven. Deze problemen zouden nu zijn opgelost en ook het haartrekken is weer opgehouden. Opnieuw zes maanden later is het haartrekken opnieuw begonnen. René weigert iedere behandeling. Ook praten wil hij niet en thuis zwijgt hij eveneens halstarrig over het haartrekken. De therapeut heeft nog een gesprek met de ouders waarin besloten wordt pig af te wachten. Enige weken later blijkt dat René weer is houden met het haartrekken. Bespreking Het is duidelijk dat er naast het haartrekken van René meer aan de hand is in dit gezin. Het lukt de therapeut niet om hier enige greep op te krijgen. Het is een goed principe om dan te proberen met hulp van een symptoomgerichte behandeling maar vast te beginnen in de hoop ook evt. andere problematiek aan de orde te kunnen len. Dat is hier niet gelukt. Het haartrekken is behandeld met behulp van een zelfcontroleprocedure, waarbij het zich bewust worden van het haartrekken het belangrijkste behandeldoel was. In deze deling werd daarvoor gebruik gemaakt van een handschoen. Een hand met een handschoen aan gaat niet zo gemakkelijk onbewust naar het hoofd; een haar uittrekken met een handschoen aan is een vrijwel onmogelijke opgave. Met hetzelfde doel lieten Mac Laughlin & Nay (1975) daartoe de cliënt de handen parfumeren, terwijl een vrouwelijke cliënt werd geadviseerd rinkelende armbanden te dragen. In de bovenbeschreven behandeling werd de handschoen tevens bruikt als punishment na het trekken en als S-R interventie tussen de eerste aanzetten tot het haartrekken en het haartrekken zelf. Op deze manier had de cliënt nog een mogelijkheid de vervelende handschoen geheel te vermijden. René trekt haar uit tijdens tv-kijken, lezen en later ook wanneer er problemen op school zijn. Dit sluit aan bij bevindingen van Bornstein & Rychtarik (1978); zij beschrijven een cliënt met lomanie op momenten van spanning, bij tv-kijken en lezen en op menten van alleen zijn. Vanuit de gedragstherapie is er een aantal casuïstische gen gedaan met betrekking tot de behandeling van haartrekken. De essentie van de diverse strategieën is steeds terug te brengen tot een goede zelfregistratie (Bayer, 1972), het onderbreken van de keten (Bornstein & Rychtarik, 1978; Ottens, 1981) of het zelf-toedie-
152 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 nen van consequenties (Home, 1977; Mac Laughlin & Nay, 1975). Galski (1981) beschrijft een onmiddellijk resultaat van een rapeutische strategie; hij geeft de cliënt suggesties die ten slotte leiden tot een zich sterk bewust worden van het haartrekken (zie ook wen, 1981); zowel Galski als Rowen slagen erin hun cliënt in één zitting van het haartrekken af te helpen. Dit hoofdstuk wordt besloten met een bijdrage van Daniël van der Velden: samen met zijn ouders besloot hij zijn duimzuigen aan te gaan pakken. Zijn vader, geïnspireerd door de behandeling van wenste gewoonten met behulp van zelfcontroleprocedures, heeft hem daarbij geholpen. Daniël is negen jaar wanneer hij dit verslag doet van de succesvol verlopen behandeling van zijn duimzuigen: het ‘Niet-duimspel’. Het ‘Niet-duimspel’, door Daniël van der Velden ‘Sinds mijn “babyschap” zoog ik al op mijn duim. En met 7-8 jaar wordt het tijd daarvan af te komen. Het is geen kleinigheid om na 7 jaar te stoppen met iets wat je “aangeleerd” hebt. Waarom stoppen, waarom ga je niet gewoon door? Wij kwamen tot de conclusie dat daartoe drie redenen waren: De eerste twee redenen bedacht ik zelf en mijn vader bedacht de derde reden: Je hebt maar één hand vrij om te spelen, waar ik het helemaal mee eens was. De redenen zijn: (1) Je tanden gaan naar voren en uit elkaar staan. (2) ’t Staat kinderachtig. (3) Je hebt maar één hand vrij om te spelen. We besloten dat het “het niet-duimspel” moest heten en hebben vijf spelregels afgesproken. Die regels waren tamelijk streng. Duimen mocht alleen in het berghok (het berghok is bij ons een kamertje waar al de verf en het hout bewaard wordt. Het wordt er somber verlicht door een TL-buis). Dat berghok werd bedacht omdat het zo streng niet is (want er zitten geen ratten) en omdat het berghok toch ongezellig is zodat ik misschien helemaal geen zin had om te duimen als het in zo’n saaie en muffe, ongezellige ruimte moest. Het spel ging met punten, dat blijkt wel uit de tweede regel (zie het document). Wanneer ik merkte dat ik wou duimen en ik deed het toch niet, kreeg ik twee punten. De derde regel was echt de moeilijkste; je kreeg er dan ook vijf punten voor: wanneer ik niet duimde bij het inslapen. De vierde regel was: als ik héél even mijn duim in mijn mond stak, kwamen er geen punten bij, maar gingen er ook niet af (u kunt alles nakijken op het document). Deze regel heeft mijn vader bedacht en hij is er hier vanuit gegaan dat het niet verwonderlijk is als je na 7 jaar je duim in je mond steekt. De vijfde regel: als Daniël honderd
De behandeling van nerveuze gewoonten bij kinderen 153 punten heeft, heeft hij playmobil-ridders verdiend. Je wilde natuurlijk heel graag een beloning verdienen, dus stak je niet je duim in je. mond. Het “niet-duimspel” is een spel wat, door de regels, niet gen wordt, maar gauw gaat lijken op een echt spel, en dat is het ook, tevens wat plezier betreft. Het spel beviel uitstekend! Dat blijkt wel uit het feit dat ik in enkele dagen de honderd punten had verdiend. Soms had ik de neiging om toch te gaan duimen, maar dan trok ik gauw mijn arm weer terug. En nu ben ik ongeveer 3 jaar af van het duimzuigen, in een paar dagen tijd. Het niet-duimspel is een spel dat streng genoeg is om het duimen af te leren, en zacht genoeg is om je niet een gedwongen en benauwd gevoel te geven.’ Document van het Niet-duimspel Daniël van der Velden/ 3 mei 1980 Redenen: (1) Tanden gaan naar voren en uit elkaar (2) ’t Staat kinderachtig (3) Je hebt maar één hand om mee te spelen Spelregels: (1) Duimen mag alleen in het berghok (2) Wanneer Daniël merkt dat hij wil duimen en hij doet het niet krijgt hij 2 punten (3) Wanneer Daniël niet duimt bij het inslapen verdient hij 5 ten (4) Doet hij per ongeluk héél even zijn duim in zijn mond, dan verdient hij geen punten, maar er gaan ook geen punten af. (5) Bij honderd (100) punten heeft Daniël playmobil-ridders diend handtekening Daniël: Referenties handtekening de moeder: handtekening de vader: Adesso, V. J” J. M. Vargas & J. W. Siddal (1979), The Role of Awareness in Reducing Nailbiting Behavior. Behav. Ther. IO, 148-154. Azrin, N.H. & R. G. Nunn (1973), Habit Reversal: a Method of Eliminating Nervous Habits and Tics. Behav. Res. & Ther. 1 r, 619-628. Azrin, N.H. & R. G. Nunn (1977), Habit Contro/ in a Day. Pocket Books, New York.
154 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 Azrin, N. H., R. G. Nunn & S. E. Frantz (1980), Habit Reversal versus gative Practice Treatment of Nailbiting. Behav. Res. & Ther. 18, 281-285. Bartsch, E. (1956), Beitrag zur Ätiologie der Trichotillomanie im Kindesalter. Med. Psychol. 8, 173-182. Bayer, C.A. (1972), Self-monitoring and Mild Aversion Treatment tillomania. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 3, 139-141. Beiboer, J. L., P. H. Damsté, P. G. Elffers & H. M. van Grutting (1970), wijkende mondgewoonten. Stafleu, Leiden. Bornstein, P. H. & R. G. Rychtarik (1978), Multi-component Behavioral Treatment of Trichotillomania: a Case-Study. Behav. Res. & Ther. 16, 217- 220. Davidson, A. & D. R. Denney (1976), Covert Sensitization and Information in the Reduction ofNailbiting. Behav. Ther. 7, 512-518. Galski, T. J. (1981), The Adjunctive Use ofHypnosis in the Treatment of Trichotillomania: a Case Report. The Am. J. of Clin. Hypnosis 23 (3), 198- 201. Greenberg, H.R. & C.A. Sarner (1965), Trichotillomania. Arch. Gen. chiat. 12, 482-489. Hoogduin, C.A. L. (1980), Behandeling met behulp van res. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum terus, Deventer. Horan, J. J., A. M. Hoffman & M. Macri (1974), Selfcontrol of Chronic gernail Biting. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 5, 307-309. Home, D. J. (1977), Behaviour Therapy for Trichotillomania. Behav. Res. & Ther. 15, 192-196. Home, D. J. de L. & J. Wilkinson (1979), Habit Reversal Treatment for gernail Biting. Behav. Res. & Ther. 18, 287-291. Kohnstamm, G. A. (1981), Duimzuigen bij kleine en grote kinderen. Van hum Slaterus, Deventer. Mannino, F. V. & R. A. Delgrado (1969), Trichotillomania in Children: a Review. Am. J. Psychiat. 126, 505-511. Me Laughlin, J. G. & W. R. Nay (1975), Treatment ofTrichotillomania in Using Positive Coverants and Respons Cost: a Case Report. Behav. Ther. 6, 87-91. Muller, S. A. & R. K. Winkelmann (1972), Arch. Dermatol. 105, 535-540. Ottens, A. J. (1981), Multifaceted Treatment of Compulsive Hairpulling. J. Behav. Ther. Exp. Psychiat. 12 (1), 77-80. Rowen, R. (1981), Hypnotic Age Regression of a Self-Destructive Habit: chotillomania. The Am. J. of Clin. Hypnosis 23 (3), 195-197. Schachter, M. (1961), Zum Problem der Kindlichen Trichotillomanie. Prax. Kinderpsycho/. 10, 120-124. Terluin, B. (1982), De behandeling van een vrouw met kleptomanie met hulp van zelfcontrole-procedures. Dth 2 (4), 304-320. Vargas, J. M. & V. J. Adesso (1976), A Comparison of Aversion Therapies for Nailbiting Behavior. Behav. Ther. 7, 322-329. Vleugels Schutter, G. J. N. & J. T. .F. Sluiter (1972), Hyperkeratosis et keratosis verruciformis: een equivalent van nagelbijten. Ned. T. Geneesk. 116 (44), 1991-1993.