Een behandelingsstrategie voor chronisch hypochondrische patiënten Jan Lehembre I. Inleiding 115 In dit artikel wordt een behandelingsstrategie beschreven voor tiënten met chronische hypochondrische klachten, die zodanig valideerd en geïsoleerd zijn geraakt dat opname in het psychiatrisch ziekenhuis onvermijdelijk was. Deze patiënten worden niet alleen kenmerkt door hun preoccupatie met vermeende lichamelijke ziekten, maar ook door hun gebrekkige mogelijkheden in de omgang met demensen, hun vermogen om therapeutische interventies te seren en hun afhankelijk en dwingend gedrag. Hoewel hun beelden oorspronkelijk zeker in uiteenlopende diagnostische rieën hebben gepast (zie o.a. de ‘somatoforme stoornissen’ van DSM m), lijkt het of de precieze diagnostiek er minder toe doet naarmate de klachten langer duren en de patiënt en zijn omgeving verder moraliseerd raken. Dit stuk gaat dus niet over de behandeling van patiënten met een gemaskeerde depressie, een involutiemelancholie of schizofrenie; het gaat over de behandeling van een restgroep van pochonders bij wie eerdere uitvoerige psychiatrische behandelingen geen resultaat hebben gegeven. De behandeling is gebaseerd op elementen uit de communicatie- en systeemtheorie en noties uit leertheorieën. Het motiveren van de patiënt gebeurt op paradoxale wijze, de handeling zelf bestaat goeddeels uit het manipuleren van gers. De behandelingen vinden plaats in een klassieke psychiatrische richting. Hieronder wordt eerst een overzicht gegeven van de gangspunten. Aansluitend volgt de beschrijving van twee gevallen, die beide van commentaar worden voorzien. DR. J. LEHEMBRE (1934), psychiater en psycholoog, is hoofd van het Medisch Departement van het Psychiatrisch Ziekenhuis St.Hiëronymus in St.Niklaas (B.). Werkadres: Dalstraat 120a – 2700 Sint-Niklaas, België.
I 16 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 2. Algemene behandelingsprincipes 1. Geen medicatie toedienen. Deze heeft in het verleden de matiek immers niet opgelost. Hypochondrische patiënten hebben iswaar geleerd dat medicatie geen oplossing biedt, maar dat ze toch lichamelijk ziek zijn vermits ze immers geneesmiddelen krijgen hembre, 1981). Om de klachten niet langer te zien als het gevolg van een lijk lijden is het o.i. nodig medicatie weg te laten. Het voorschrijven van medicijnen was in het verleden een van de bekrachtigers met hulp waarvan de klachten in stand werden gehouden. Het niet toedienen van medicijnen wordt als volgt gemotiveerd: ‘U bent al zo lang ziek en neemt al lange tijd medicatie. Dit heeft u niet beter gemaakt. Integendeel, medicatie verlamt voor een deel uw eigen krachten. U hebt al uw krachten nodig om met uw probleem recht te kunnen blijven’. 2. Een strategie ontwikkelen om het gevoel van hulpeloosheid op te heffen. Seligman (1979) beschreef dat mensen die een gevoel van hulpeloosheid hebben niets meer ondernemen. De situatie wordt zo gemaakt dat de patiënt gemakkelijk iets gaat ondernemen. Het is niet de therapeut, maar de situatie die dat uitlokt. De therapeut kan wondering uiten voor de grote inspanning die de patiënt zich getroost, ondanks zijn klachten. 3. De klachten ernstig nemen. De patiënt die zichzelf ziek vindt, wordt ook door zijn behandelaar ziek gevonden. Zo vermijdt men een ongewenst gevecht. De ene patiënt mag gaan liggen, de andere moet zelfs omdat hij zo ziek is. Dit liggen wordt echter oninteressant gemaakt, zodat de patiënt het prettiger kan vinden niet (meer) te gen. Men beaamt dat de patiënt het erg zwaar heeft en men dert zijn prestaties (bijv. op een stoel zitten i.p.v. in bed liggen). 4. Laten oefenen met alternatieven voor klaaggedrag, en deze ternatieven bekrachtigen. 5. Relaties met partner of werk, een nieuwe kans geven door bijv. partnertherapie of begeleiding van het gezin. 3. Voorbeelden 3.1. Geval A Patiënt (50 jaar) had twee jaar vóór de opname rugklachten voor hij geopereerd werd. Diagnose: discus hernia met verlamming van het linkerbeen. Na de geslaagde operatie bleef hij pijnklachten
Behandelingsstrategie hypochondrische patiënten I 17 houden in zijn rug en in beide benen. Bovendien kon hij moeilijk pen. Voor deze klachten werden door de betreffende specialisten geen verklaringen gevonden. Patiënt was gehuwd en had een zoon die carrière begon te maken en zijn vader als een sta in de weg ervoer. De vrouw was weinig teresseerd in haar man; ze vond hem alleen maar een lastpost. De man had echter een grote behoefte aan warmte en genegenheid van zijn vrouw en stond op dit punt in de kou. Vóór de opname in onze kliniek werd patiënt reeds ambulant en klinisch-psychiatrisch behandeld. Hij kreeg verschillende soorten tidepressiva en zelfs elektroshocks zonder enig resultaat. Bij opname zagen we een zwaar depressieve man. Hij werd op een draagberrie binnengebracht en kon niet meer op zijn benen staan. Hij klaagde over hevige pijnen in de rug, de beide benen en over het gehele chaam. Neurologisch en lichamelijk onderzoek leverde geen enkele afwijking op. Sedert een jaar was hij impotent. We stelden de diagnose op: reactieve depressie met fixatie in chondrische klachten, samenhangend met gezinsproblematiek. Aanvankelijk begonnen we de behandeling met nog maar weer eens andere antidepressiva, die echter geen enkel resultaat hadden. (We hadden op dit moment onze huidige strategie nog niet keld.) Hij bleef steeds te bed en klaagde over aanhoudende pijnen. Hij sprak ook uit dat hij ongeneeslijk ziek was, erg naar zijn vrouw langde en naar huis wilde. Vrouw en zoon lieten hem echter in de steek. Ze wilden hem niet meer thuis hebben en kwamen hem niet bezoeken. Zijn zuster kwam hem echter geregeld bezoeken. Behandelingsstrategie Aangezien de antidepressiva geen effect hadden zochten we naar dere invalshoeken. We vertelden hem dat zijn toestand inderdaad zeer ernstig was en dat het gehele team zich in langdurige gesprekken over zijn probleem had gebogen. We zeiden dat we heel goed pen dat hij naar huis wilde, maar dat zijn toestand dat jammer noeg niet toeliet. We hoopten dat hij toch iets mobieler zou worden zodat een weekend thuis bij zijn zuster tot de mogelijkheden zou gaan behoren. Om dat te kunnen stelden we dat hij in staat moest zijn van zijn bed tot aan de auto te wandelen. Als hij dat nog niet kon zou een verlof thuis hem te veel vermoeien. Om zich op deze prestatie voor te bereiden stelden we voor dat hij naar de pie zou wandelen en weer terugkomen. Om hem onze tevredenheid over de geleverde prestatie te tonen zou hij op de ergotherapie tien sigaretten krijgen (roken bleek de enige bekrachtiger te zijn die we
n8 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 konden vinden). Zou hij niet zo ver komen, maar alleen de keuken halen, dan zou hij alvast een sigaret krijgen. De sigaretten kon hij dan op een stoel oproken (in bed mocht niet gerookt worden). Met veel misbaar probeerde patiënt deze opdracht uit te voeren. Aanvankelijk kwam hij niet verder dan de keuken en kreeg hij veel aandacht van medepatiënten doordat hij zich voor de deur van de deling op de grond liet vallen. Omdat de verpleging de opdracht had dit gedrag te negeren, kreeg hij des te meer aandacht van patiënten, wat natuurlijk ongewenst was. Dit doofde echter langzaam uit. zamerhand gebeurde het vaker dat hij zelfs tot op de ergotherapie raakte. Hij kreeg daarna niet alleen sigaretten, maar werd bovendien uitbundig geprezen door de therapeuten en de dokter omdat hij ‘met zoveel pijn dit toch deed … ‘ Het verdere resultaat was dat hij enkele weekends bij zijn zuster kon doorbrengen. Maar patiënt bleef klagen en bijna de hele dag in bed liggen. Daarom gingen we zowel de tie als de bekrachtiger veranderen. Onze overweging was dat sigaretten hem onvoldoende den. Voor deze man bestond er maar één bekrachtiger meer, lijk die bekrachtiger die hij kreeg wanneer hij flink klaaggedrag monstreerde. Daarom kozen we ervoor déze bekrachtiger te gaan bruiken. Patiënt werd overgeplaatst naar een andere afdeling waar in bed liggen geen enkele aandacht meer opleverde, omdat het bed op een andere verdieping stond, waar overdag noch personeelsleden noch patiënten waren. Als reden voor de verandering van afdeling werd genoemd dat de observatieperiode was afgelopen. Een langer verblijf daar was uitgesloten. Maar omdat we het begrepen dat hij zijn bed nodig had zouden we dat voor hem oplossen door een bed op de ergotherapie te plaatsen, daar kon hij dan de hele dag gaan liggen als hij dat wilde … Het is duidelijk dat hij daarmee nog veel meer aandacht kon krijgen dan wanneer hij vroeger op de afdeling op bed lag. Maar … hij kon dat alleen maar door naar de pie te gaan. Patiënt was dankbaar dat we dit voor hem wilden doen en vond het in geen enkel opzicht lachwekkend. Hij kreeg op deze wijze veel aandacht van de werkende mede-patiënten. Hij ging nu dagelijks naar de therapie. We schoven het bed tegen een tafel aan, waar dere patiënten bezig waren. Hij kwam zo in gesprek en ging, omdat dat gemakkelijker was, na enkele dagen op de rand van het bed ten. Als we onze ronde deden en hij praatte met ons over gelijk wat, dan hadden we tijd voor hem. Klaagde hij, dan gingen we meteen naar de volgende patiënt. Op zeker moment begon hij, zonder enige opdracht, af en toe mee te werken van af zijn bed. We prezen hem daarvoor, gezien zijn vele
Behandelingsstrategie hypochondrische patiënten 119 pijnen.” Op dit moment vroegen we hem of het niet handiger zou zijn op een stoel te zitten, dan had hij ook steun in de rug. Het bed kon wel bijven staan en zo nodig kon hij gaan liggen. Dit vond hij een goed idee. Na verloop van weken werd vastgesteld dat patiënt geen gebruik meer maakte van het bed. We vroegen hem of we misschien een draagberrie in de plaats van het bed konden zetten omdat het bed zo veel plaats innam. Hij ging meteen akkoord. Van de draagberrie heeft hij nooit gebruik gemaakt. Hij was geleidelijk aan veranderd in een opgewekte, normaal medewerkende man, zonder klaaggedrag. We prezen hem voor de enorme resultaten die hij helemaal uit eigen kracht bereikt had. De directieve aanpak had ± drie maanden duurd. Hij werd ontslagen na een totale opnameduur van ongeveer zes maanden en ging bij zijn zuster wonen in hetzelfde dorp waar de vrouw en zoon woonden die hem niet terug wilden. Hij reed trots op zijn fiets dagelijks door het dorp met de gedachte: ‘Vrouw, je hebt me niet klein gekregen … ‘ Vanuit de vrouw bleek geen enkele heid het huwelijk voort te zetten en de partners zijn gescheiden. Acht jaar na de genezing is patiënt nog even valide. Hypochondrische klachten heeft hij niet meer gehad. Bespreking Er werd weliswaar gebruik gemaakt van gedragstherapeutische cipes, zoals positief bekrachtigen van gewenst gedrag, negeren van ongewenst gedrag en respons-preventie, maar deze technieken zouden waarschijnlijk moeilijk uit te voeren zijn geweest als de patiënt het gevoel zou hebben gehad dat zijn klachten niet ernstig genomen den of dat er tegen in werd gegaan. Een belangrijk punt bij het ken van de behandeling bleek het motiveren van de patiënten te zijn. Om dat te bereiken gingen we met de patiënt mee. Patiënt klaagde erg veel, dus was hij erg ziek. Patiënt wilde graag naar huis, maar de klachten verhinderden dit. We probeerden dus niet hem te genezen, maar hem in staat te stellen op weekend te gaan. Dit doel derstelde dat hij in staat was naar de auto te lopen. Door de structuur van de traditionele psychiatrische kliniek werden sommige consequenties onontkoombaar gemaakt. Verandering van afdeling na de observatieperiode had tot gevolg dat de hele dag op bed liggen geen aandacht meer opleverde. Roken in bed was den, dus moest je daarvoor op zijn minst op een stoel zitten. In dit geval lijkt het eerst geven van antidepressiva in strijd met principe nr. I. Na dit eerste geval hebben we in latere gevallen, waar telkens sprake was van reeds lang bestaande hypochondrische klach-
120 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 ten, vanaf de opname alle medicatie meteen afgeschaft. Het gen van de patiënt dat dit de beste handelwijze is is niet zo eenvoudig en daarop kan de therapie afbreken. Bij het motiveren van deze beslissing maken we steeds gebruik van de voorstelling dat reeds lang medicatie genomen is zonder dat dit tot verbetering heeft geleid; dat langdurig gebruik van medicijnen bovendien nevenwerkingen en toxicatieverschijnselen gaat geven, zodat ook de ‘gezonde delen’ van de patiënt eronder gaan Jijden. Het organisme is zo verzwakt dat stoffen die enige giftigheid hebben niet meer verdragen worden. We willen nu een beroep doen op de gezonde delen van het organisme om die zo goed mogelijk te laten functioneren. Dit houdt tisch in dat zonder de medicatie de toestand beter zal zijn dan mét. Deze conclusie wordt echter niet uitgesproken. Toen de patiënt eenmaal verbetering begon te vertonen voelde hij zich gewaardeerd doordat als bekrachtiging gehanteerd wordt: ‘Je bent erg ziek en je bent geweldig, omdat je je op deze manier inzet om je niet klein te laten krijgen door de ziekte.’ Deze zelfde gedachte bleek later bij hem op te komen toen hij rondfietste in het dorp waar zijn vrouw woonde. De eognitie ‘je hebt me niet klein gekregen’ houdt hem recht! 3.2. Geval B Een man van gemiddelde leeftijd. Gehuwd en vier kinderen. Zoon van een zeer rijke zakenman. Zolang zijn vader leefde liep hij in het voetspoor van zijn vader in de zaak. Acht jaar vóór de opname leed zijn vader en moest hij zelf de zaak leiden. Van af dat moment decompenseerde hij. Hij werd apatisch, liet alle beslissingen aan zijn vrouw over en was chronisch depressief met diverse vage chondrische klachten. Vooral moeheid, hoofdpijn, precordiale en buikpijnklachten werden gemeld. Hij had een uitgesproken gevoel van hulpeloosheid. Ook in het gezin functioneerde hij niet meer hoorlijk. Gedurende acht jaar ging hij naar diverse psychiaters en werd hij meerdere keren opgenomen. Pogingen om hem aan het werk te gen mislukten telkens. Zelfs een beschermende werkplaats lukte niet. Hij weigerde er na enkele dagen heen te gaan. Antidepressiva hadden weinig veranderd. Bij een van de vroegere opnames werd een token-programma gesteld, dat resulteerde in minimale activiteiten die hij na het ontslag prompt weer stopte. Uit zichzelf deed hij in dat ziekenhuis niets en
Behandelingsstrategie hypochondrische pallënten 121 hij bleef klagen. De opname in ons ziekenhuis gebeurde op aandrang van zijn ambulante psychiater. Patiënt was duidelijk bang voor de verantwoordelijkheden van al wat op hem wachtte als hij zou genezen. Hij weigerde om naar de ergo-, creatieve en bewegingstherapie te gaan. Hij voelde zich daar veel te zwak voor en had te veel pijn. Aanvankelijk probeerden we hem te motiveren via gesprekken maar dit bracht niets op, ook niet toen we voorstelden alleen maar naar de therapieën te gaan zonder daar verder iets te hoeven doen. Behandelingsstrategie Alle medicatie die hij bij zijn opname gebruikte, werd afgeschaft toen hij niet naar de therapieën te krijgen was. Zijn uitspraak ‘Ik ben ernstig ziek, ik kan niet naar de therapie’ werd volledig ernstig men en dit begrip werd aldus verwoord: ‘Ik vreesde al dat u zo ernstig ziek was. Uiteindelijk is het al acht jaar bezig. De kans dat u nog verbetert lijkt me dan ook zeer gering. De enige kans die u nog overblijft is alles op alles zetten. We mogen uw verzwakte organisme niet langer vergiftigen met medicatie. U hebt al uw krachten nodig. Daarom is ook elke inspanning voor u te veel. U moet strikt het bed houden en er voor niets uitkomen. We zullen u een rustige kamer ven waar u door niemand gestoord wordt, ook niet door bezoek. Ik vrees dat zelfs deze maatregelen tekort zullen schieten maar het is werkelijk het laatste wat u van verdere aftakeling redden kan. Denk er ook aan dat het in uw kamer verboden is te roken.’ Patiënt knikte begrijpend, ging spontaan naar zijn kamer, deed zijn pyjama aan en kwam ons zeggen klaar te zijn om in de eenzame mer zijn intrek te nemen. Na enkele dagen aldus in eenzaamheid op bed te hebben doorgebracht, steeg zijn behoefte aan contact en al bezoek en vroeg hij om sigaretten. We herhaalden telkens opnieuw dat hij ernstig ziek was. Wanneer hij voldoende krachten had daan om er kort (tien tot max. dertig minuten) uit te kunnen komen, mocht hij even op om een opdracht van de creatieve therapie uit te voeren. Nadien zou hij dan een sigaret mogen roken. We ten dat hij echter zeer voorzichtig moest zijn en dat hij vooral niet te vlug moest denken dat hij er aan toe was om er even uit te komen. Patiënt zei dat hij zeer ernstig ziek was en ging sterven. Hij vroeg om een priester om de laatste sacramenten te krijgen. We lieten een priester komen, die hem nadien dagelijks bezocht. Dit patroon de enkele weken. Dagelijks speelde zich een dergelijk scenario af. Hij vroeg naar zijn vrouw. Maar we zeiden dat een ontmoeting met haar voor hem emotioneel te belastend zou zijn. Mocht hij echter de krachten hebben opgedaan om een opdracht op de creatieve the-
122 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 rapie uit te voeren, dan zou hij ook wel een kort bezoek kunnen doorstaan. Enkele weken later begon de patiënt dagelijks opdrachten van de creatieve therapie uit te voeren. De klachten waren nog aanwezig maar verminderden. De volgende fase in de therapie was een token-programma, bij sigaretten en bezoek van zijn vrouw of kinderen de primaire krachtigers waren. Bovendien had elke therapie intrinsieke ging, doordat hij dan uit zijn eenzaamheid was. De eisen werden stap voor stap aangepast aan zijn vooruitgang. Op zeker moment ging hij naar alle activerende therapieën. En het viel op dat hij zelfs spontaan op de afdeling meehielp met bijv. de vaat, zonder dat dit hem punten opleverde. De volgende therapeutische stap was het directer bij de ling te betrekken van zijn vrouw. Patiënt klaagde niet meer over hypochondrische pijnen of voel. Deze therapie vroeg in het geheel een viertal maanden. Bespreking Ook hier was het weglaten van alle medicatie een cruciaal punt. De medicatie kon hem niet genezen (of ziek houden) en er werd een pel gedaan op eigen prestaties. In het begin bestond de eigen tie uit het moedig verdragen van het eenzame bedverblijf; later uit een bescheiden activerende therapie, die echter alleen maar mogelijk was, als hij zich voldoende had overgegeven aan geïsoleerde rust. Patiënt werd nooit aangezet om therapieën te doen, integendeel, hij werd op paradoxale wijze gewaarschuwd om daar niet te vlug toe over te gaan, omdat zijn verzwakte organisme dat niet aan zou nen. Deze paradoxale houding hield eveneens een appel in, namelijk om te bewijzen dat hij niet van slechte wil was én bewijzen dat hij niet zo ziek was als wij wel schenen te denken. Verder verloop Het leek er dus op dat we onze slag hadden thuisgehaald. Het dere verloop deed ons echter van mening veranderen. Patiënt begon de regels van de samenleving binnen het ziekenhuis te saboteren. Hij rookte in bed en in de slaapkamer, hij nam allerlei kleine dingen weg van andere patiënten (etenswaren, sigaren, aanstekers), hij ging ten in een café drinken. Hij loog tegen zijn vrouw over niet gemaakte afspraken en beloften. Intussen groeide de vrouw verder van hem weg en zij nam zijn infantiel dwarsbomend gedrag niet langer. De partnertherapie maakte aan beiden duidelijk dat een huwelijk tussen hen niet meer kon worden volgehouden. Via gesprekken over
Behandelingsstrategie hypochondrische patiënten 123 zijn houding kwamen we niet verder, omdat hij telkens opnieuw kende en anderen beschuldigde van leugens. We zijn er niet in geslaagd dit beeld, dat al jaren bleek te bestaan maar niet op de voorgrond stond bij de opname, te veranderen. In feite had patiënt in zijn leven nooit verantwoordelijkheid leren opnemen. Alleen vrediging van al zijn wensen was zijn doel geweest. Een ontslag na de genezing betekende dat van hem verwacht werd dat hij de verantwoordelijkheid van de zaak op zich zou nemen. Dit durfde en kon. hij waarschijnlijk niet aan. Misschien dat hij daarom bewust het verdere verloop ging boycotten. Bij herhaling zei hij dat zijn genezing (van de hypochondrische klachten) voor hem een wonder was. sieve partnertherapie kon aan zijn huwelijk niets veranderen. De vrouw accepteerde niet dat zij hem voortaan zou moeten verwennen en zelf alle verantwoordelijkheden dragen. De hypochondrisch-depressieve klachten waren voor het eerst dert acht jaar verdwenen. Storend gedrag bleef over. 4. Slot Het aanhoren van de patiënt en het ernstig ingaan op de klachten lijkt een cruciaal punt. De hypochondrische klachten worden mee niet meer rechtstreeks bestreden of geminimaliseerd. De patiënt krijgt daarbij een flinke opdracht die een appel doet op zijn werking. Het blijkt in de praktijk moeilijk de omgeving zover te krijgen dat ze meewerkt aan de strategie en boycot achterwege laat. Het is gebruikelijk dat patiënten de strategie proberen te ten door verergering van hun klachten en daaruit volgend dringend beroep op de behandelaar doen om hen alsnog medicatie voor te schrijven. Wij hebben er goede ervaringen mee om deze verergering van klachten serieus te nemen. De verergering wordt zelfs zo serieus genomen dat het weglaten van medicatie daaruit noodzakelijk vloeit. Referenties Frank!, V. E. (1956), Theorie und Therapie der Neurosen. Urban und zenberg, Wien. Frank!, V. E. (1961), Die Psychotherapie in der Praxis. Franz Deuticke, Wien. Lehembre, J. ( 1981 ), Een kliniek zonder slaapmiddelen en tranquilizers. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 36 (3) 215-224. Meichenbaum, D. (1979), Cognitive Behavior Modification. Plenum Press, New York-London. Seligman, M. ( 1979), Hulpeloosheid. Nelissen, Bloemendaal.