288 Re-attributie in de directieve gezinstherapie met een oorlogsslachtoffer* Alfred Lange l. Inleiding Ook na grondige nasporingen in de literatuur is het mij niet gelukt een duidelijke definitie te vinden van de begrippen fer’ en ‘KZ-syndroom’. Kilian (1976) geeft een overzicht van studies naar de problemen van mensen die traumatische ervaringen in de tweede wereldoorlog hebben ondergaan. Opvallend is de grote diversiteit aan problemen die men onder het beeld ‘oorlogsslachtoffer’ rangschikt. (vgl. cas, 1970 en 1973; Bastiaans, 1974; Cohen, 1952 en 1972; Friedman, 1948 en 1949; Hustinx, 1973; Kanter, 1970; Meerloo, 1963, 1971 en 1975; Musaph, 1973; Van der Poel, 1972; Russell, 1974; Rustin & Lipsig, 1972; Teunissen, 1974). De symptomen kan men verdelen in drie categorieën: diverse psychosomatische klachten als hoofdpijn, vermoeidheid, hypertensie, reumatiek, duizeligheid, gewichtsverlies; – psychische moeilijkheden zoals overgevoeligheid, depressie, slaapstoornissen, nachtmerries, dwangverschijnselen, fobieën, noïdie, jaloezie; problemen in de omgang met anderen zoals wantrouwen, ele stoornissen, ongeregelde agressie, problemen met ouderschap, onverdragelijke gezinsverhoudingen, en het onvermogen zich te hechten. De hierboven genoemde problemen vormen slechts een beperkte greep uit een veel grotere hoeveelheid. Bovendien sluiten de lende categorieën elkaar allerminst uit. Het overzicht dient echter leen om te illustreren hoe groot de diversiteit aan klachten is die geschreven worden aan traumatische oorlogservaringen. Aangezien *Met veel dank aan Kees van der Velden voor zijn bijdragen aan inhoud en vorm van dit artikel. DR. A. LANGE (1945) is psycholoog. Samen met Onno van der Hart schreef hij Gedragsverandering in gezinnen (Wolters Noordhoff, Groningen, 1979). Hij is lid van de Vereniging voor Gedragstherapie. Werkadres: Psychologisch Laboratorium, Weesperplein 8, 1018 XA, Amsterdam.
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 289 de onderzoekers op dit terrein niet overeenstemmen in de door hun gehanteerde criteria, is het de vraag of het wel zinvol is om de term ‘KZ-syndroom’ of, in navolging van Hustinx, ‘Existentieel neel Stress Syndroom’, als diagnostisch etiket te gebruiken. De klachten van mensen met traumatiserende oorlogservaringen lopen zozeer uiteen dat het nosologisch gezien weinig zinvol is om van een specifiek toestandsbeeld of van een specifiek syndroom te spreken. Dit neemt niet weg dat het begrijpelijk en nuttig is geweest te pogen om de klachten van diegenen die de verschrikkingen van de tweede wereldoorlog in volle omvang hebben meegemaakt tot een soort sistent ziektebeeld om te smeden: de medische ‘erkenning’ van wat men heeft doorstaan opent tenminste de mogelijkheid van herstel van zelfrespect, sociale zekerheid en een bepaald type behandeling en geleiding. Pogingen tot herstel van zelfrespect, sociale zekerheid en ding zijn natuurlijk alleen maar toe te juichen. Bezwaarlijk is echter dat dit in veel gevallen heeft geleid tot een grote mate van heid in behandelingsprogramma’s. Wanneer men de beschrijvingen van therapieën met ‘oorlogsslachtoffers’ beschouwt valt op dat het accent bijna altijd wordt gelegd op een individuele behandeling. De patiènt wordt ‘geholpen’ de emoties die hij nog steeds heeft naar leiding van zijn vroegere ervaringen alsnog te verwerken. Het is ter de vraag of alle kaarten altijd op een dergelijke aanpak gezet ten worden; of het eenzijdig concentreren op het verleden en het schrijven van elke dysfunctie daaraan een patiënt niet meer hulpeloos maakt dan strikt noodzakelijk is (vgl. Gielis, 1982). In hun uitstekend artikel ‘attributional analysis ofhelplessness’ ten Abramson et al. (1980) aan de hand van gecontroleerde studies zien hoe depressie en ook andere symptomen in de hand worden werkt door klachten en problemen volledig toe te schrijven aan één oorzaak waarover geen controle mogelijk is. Psychotherapie, waarin aandacht is voor re-attributie, waarbij de patiënten ‘leren zien’ dat andere factoren eveneens of zelfs in sterkere mate een rol spelen bij de problemen, blijkt dan vaak tot ingrijpende veranderingen te leiden (vgl. Valins & Nisbett, 1972). Ook Meichenbaum (1981) geeft een aantal voorbeelden van negatieve self-fulfilling prophecies die den doordat patiënten zichzelf indoctrineren met niet te beïnvloeden oorzaken van huidige klachten. Cognitieve herstructurering is dan vaak de aangewezen weg. Bij patiënten die oorlogservaringen hebben is de kans op negatieve attributieprocessen groot. Alle problemen die zij tegenkomen kunnen in principe aan de oorlog toegeschreven worden. Niet alleen door de patiënten zelf, maar ook door mensen in hun omgeving, wier ‘begrip’
290 Dth 4 jaargang 2 november 1982 vaak inhoudt dat zij ‘de patiënt’ op veel gebieden minder serieus gaan nemen (‘het komt door de oorlog dat ie zus of zo doet’). Aan het lossen van problemen zullen zij aldus moeilijk toekomen, wat weer tot nieuwe problemen leidt, waaronder insufficiëntiegevoelens, die op hun beurt weer zonder moeite aan oorlogservaringen ven kunnen worden. In dit artikel wordt een pleidooi gehouden voor een meer complete taxatie van de situatie waarin een oorlogsslachtoffer verkeert die zich aanmeldt voor behandeling, waarbij met name ook aandacht wordt geschonken aan contextuele factoren en levensfaseproblemen. Wat betreft de behandeling wordt de aandacht gevestigd op de heden die gezins- of relatietherapie bieden, waarbij bovendien actief van de inzichten uit de attributietheorie (vgl. Harvey & Weary, 1981) kan worden gebruik gemaakt. Dit thema wordt belicht aan de hand van de behandeling van de heer Katz. 2. Aanmelding en taxatie Meneer Katz, 55 jaar oud, rapporteert tijdens de telefonische melding problemen met slapen, nachtmerries, sen en problemen op zijn werk. Hij heeft drie jaar in Duitse tratiekampen doorgebracht. Hij is verwezen via een Joodse instelling die zich vooral bezig houdt met oorlogsslachtoffers. Zijn vrouw is 53 jaar. Zij hebben twee kinderen, Annelies (12 jaar) en Peter (14 jaar). Om redenen waarover elders al is gepubliceerd (vgl. Lange, 1981a en b) wordt de heer Katz gevraagd zijn gehele gezin mee te brengen voor het eerste gesprek. Hij is daarover niet erg verbaasd. Hij is gendeel-wel blij mee. Hij heeft zelf al bedacht dat het goed zou zijn als zijn vrouw en kinderen wat meer op de hoogte zouden zijn van wat er met hem aan de hand is en gebeurt. In de afgelopen jaren is dat verwaarloosd. In het therapiemodel zoals beschreven door Lange & Van der Hart (1979) worden eerste zittingen vooral gebruikt om globale informatie te krijgen over de verschillende probleemgebieden. Daarbij wordt een methode gehanteerd van korte inventarisatierondes. Meestal schaft dit de therapeut al snel een ruw beeld van de problemen, de mate van individuele en gezinspathologie, de manier van omgaan binnen het gezin, eventuele sterke punten en de aard van de affectieve verhoudingen. Bij het gezin Katz is deze strategie niet helemaal volgd. De meeste tijd in de eerste taxatiezitting wordt besteed aan de geschiedenis van de geïdentificeerde patiënt. Daarmee respecteert de
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 291 therapeut de verwachtingen van het gezin, met name van de heer Katz, die zichzelf erop heeft geprepareerd om over zijn ringen te vertellen. De therapeut toont zijn interesse en stimuleert hem om erover te praten. In aansluiting daarop vertelt meneer Katz over zijn huidige problemen: op zijn werk, met slapen en met treren. Evenals zijn gezinsleden schrijft hij die allemaal toe aan zijn oorlogservaringen. In de tweede zitting komen andere problemen naar voren. Ten eerste de positie van de 14-jarige Peter. Deze ziet er wat jong uit voor zijn leeftijd en is uitermate onrustig. Beide ouders klagen erover dat hij een moeilijk kind is: hij is agressief, doet niet wat ze hem zeggen en maakt almaar ruzie met de andere gezinsleden, speciaal zijn vader. Er zijn geen schoolproblemen. Zijn jongere zuster is precies het gekeerde. Beide ouders zijn het erover eens dat zij een aardig en hoorzaam kind is waar niets mee aan de hand is. De situatie taxerend, wordt het duidelijk dat Peters gedrag niet los gezien kan worden van de manier waarop zijn ouders proberen hem ten aanzien van nogal ondergeschikte onderwerpen te disciplineren. Er is sprake van een moeilijke fase in de levenscyclus van het gezin (vgl. Haley, 1973; Carter & McGoldrick, 1980). De ouders lijken moeite te hebben hun zoon het vertrouwen, de den en de vrijheid te geven die hij nodig heeft voor zijn ontwikkeling naar volwassenheid. Hierdoor is een machtsstrijd ontstaan tussen ter en zijn ouders die de gehele sfeer in het gezin bepaalt. Beide ders zijn het erover eens dat Peter altijd al een lastig kind is geweest, altijd problemen heeft veroorzaakt, nooit heeft geluisterd, teveel schreeuwde en zich in het algemeen onaangenaam gedroeg. Maar zij zijn het niet eens over de manier waarop zij daarmee om moeten gaan. Moeder beschuldigt vader ervan dat hij te streng is. Volgens haar komt dat door de ervaringen die hij in zijn jeugd heeft gehad (zowel in als vóór de oorlog). Wat de oorzaak ook moge zijn, de verhouding tussen meneer Katz en zijn zoon is inderdaad nogal onplezierig. Zij heeft alle karakteristieken van een machtsstrijd tussen gelijken in plaats van een verhouding waarin vader zijn zoon opvoedt en leert. Aan de positie van Peter zijn samenvattend verschillende aspecten te onderscheiden: – Peter is geïsoleerd in het gezin en gedraagt zich nogal agressief. – Peters gedrag veroorzaakt problemen tussen man en vrouw, die het niet eens zijn over een gezamenlijke strategie. – Bovendien diskwalificeert mevrouw Katz zowel de ideeën als de
292 Dth 4 jaargang 2 november 1982 houding van haar man ten aanzien van zijn kinderen door ze te preteren als gevolg van zijn oorlogservaringen. Volgens haar zijn al zijn activiteiten en meningen waarmee zij het niet eens is, het gevolg van onverwerkte oorlogsproblematiek. Dit maakt het extra moeilijk voor meneer Katz om zich te gedragen als een efficiënte en le vader. Voor de derde zitting worden man en vrouw zonder de kinderen genodigd. Na twee zittingen met het gezin vindt de therapeut het wenselijk om een gesprek te arrangeren waarin man en vrouw over intieme kwesties-zoals hun seksuele verhouding-kunnen praten. Tijdens dit gesprek komen geen nieuwe problemen naar voren. De seksuele verhouding wordt door hen overigens niet als problematisch ervaren. Er zijn weliswaar soms maandenlange periodes-vooral neer er conflicten zijn- waarin zij geen seksueel contact hebben, als dat echter wel het geval is, dan wordt het meestal door beiden als vredigend ervaren. Op grond van de eerste drie zittingen kunnen de volgende conclusies worden getrokken: – Er is geen sprake van ernstige invaliderende pathologie. Met deze constatering dient niet gebagatelliseerd te worden dat de heer Katz al jaren last heeft van slaapstoornissen, zich moeilijk kan centreren, problemen heeft op het werk, en dat er in het gezin mende spanningen komen n.a.v. de situatie rondom Peter. De vering van de ernst van de situatie is gebaseerd op de constatering dat geen der gezinsleden echt in gebreke is gebleven t.a.v. taken die bij zijn of haar fase in de levenscyclus horen. Allen functioneren delijk naar behoren t.a.v. respectievelijk school, het werk, in relaties met familieleden, met hobby’s, etc. – De problemen waarvoor behandeling is gevraagd kan men in de literatuur terugvinden als mogelijke gevolgen van traumatische logservaringen (zie inleiding). Echter alleen voor de nachtmerries mag zonder meer tot een causaal verband worden geconcludeerd. De overige klachten kunnen evenzeer aan andere factoren worden geschreven, bijv. de problemen in het gezin. Karakteristiek is echter dat in het gezin Katz alle problemen-ook de spanningen rondom ter-worden toegeschreven aan de oorlog. Deze ‘attributie’ blokkeert alle mogelijke oplossingen en veroorzaakt nieuwe problemen, met name spanning en insufficiëntiegevoelens bij de man, die wederom als een gevolg van de oorlogservaringen worden opgevat. Het gezin, speciaal vader is daarmee gevangen in een vicieuze cirkel.
( spanning en gevoelens inadequate omgang met gezinsproblemen Re-attributie in de directieve gezinstherapie 293 slaapproblemen nachtmerries concentratiestoornissen \ attributie aan de oorlog inadequate omgang met gezinsproblemen / attributie aan de oorlog – spanning en gevoelens Figuur 1. Het problematisch proces Op grond van deze analyse biedt de therapeut na drie zittingen een voorlopig behandelingscontract aan. Het kernpunt daarin is de zichtige constatering dat de individuele emotionele problemen van meneer Katz niet zonder meer alle problemen in het gezin verklaren. Daarom stelt hij het gezin voor op twee niveaus veranderingen te werkstelligen: – op individueel niveau bij meneer Katz, speciaal m.b.t. de men die te maken hebben met de oorlog; – op gezinsniveau, de strategieën van opvoeding en de manier waarop men in het gezin met elkaar omgaat. De therapeut waakt er hierbij wel voor de ouders vanwege hun opvoedingsstijl te kritiseren. Hij prijst hen voor hun verantwoordelijkheidsgevoel, terwijl hij zichtig wijst op de mogelijkheid dat sommige van hun ge gewoontes misschien wat verandering zouden kunnen verdragen. Hoewel mevrouw Katz wat scepsis toont, wordt het voorlopig delingscontract door alle gezinsleden geaccepteerd. 3. Het creëren van veranderingen op verschillende niveaus De eerste werkpunten hebben betrekking op de individuele men van de aangemelde patiënt. Essentieel in de aanpak is dat de te hoeveelheid aandacht die door het gehele gezin aan de oorlog wordt gegeven, wordt gereduceerd en gekanaliseerd.
294 Dth 4 jaargang 2 november 1982 De therapeut laat zien dat hij de problemen van de heer Katz rieus neemt, maar legt er tevens de nadruk op dat niemand anders dan hijzelf er iets aan kan doen. Dit houdt in dat het van belang is dat zijn familie niet langer probeert hem te helpen. Hierdoor wordt hij in de gelegenheid gesteld zijn problemen zo zuiver mogelijk te varen. Volgens de therapeut is dit een voorlopige aanzet voor het den van mogelijke oplossingen. De eerste stap bestaat dan uit registratie. Iedere keer als meneer Katz zich gespannen voelt zal hij zich een half uur terugtrekken in de slaapkamer. Hij concentreert zich dan op zijn spanningen en schrijft op wat hij daarbij ervaart. Aan de nachtmerries kan een positieve betekenis worden geschreven, waarna dit symptoom kan worden voorgeschreven (vgl. Van der Velden et al. 1980). Zonder de nachtmerries zou de heer Katz mogelijk vierentwintig uur per etmaal met zijn ervaringen uit de concentratiekampen bezig zijn. De therapeut vraagt hem de merries, die nu opgevat worden als een geconcentreerde verwerking van traumatische herinneringen, meteen na het wakker worden te teren; ook associaties in verband met de droom dienen beschreven te worden om optimaal van deze wijze van verwerking te profiteren. Bij elkaar zal deze procedure een half uur per nachtmerrie vragen. Na deze opdrachten een paar weken te hebben uitgevoerd zijn de nachtmerries verdwenen en is de aan de oorlogservaringen geschreven spanning aanzienlijk verminderd. Daarentegen wordt steeds duidelijker dat de gezinsproblemen spanning geven. Het de gedeelte van het behandelingscontract wordt dan ook daarop richt. Het bestaat uit verschillende elementen. (1) Man en vrouw worden ertoe gebracht om irritaties, waar zij zich vroeger nooit over uitspraken, samen te bespreken. Zij krijgen de dracht om iedere irritatie op te schrijven op het moment dat zij de wrevel ervaren, zonder er op dat moment over te praten. Later-bijv. ’s avonds-delen zij elkaar mee wat zij die dag genoteerd hebben (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, hoofdstuk 5). (2) Een tweede deel van de strategie bestaat uit het bespreken van de manier waarop zij tijdens de zitting met elkaar praten en hen te stimuleren om te oefenen met nieuwe manieren om met elkaar om te gaan (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par. 2.2.3). (3) Naast het individuele en interactionele niveau wordt de dacht gericht op de structuur binnen het gezin. Zoals reeds gesteld, worden de moeilijkheden tussen Peter en zijn ouders opgevat als overgangsproblemen: de ouders hebben er moeite mee Peter de woordelijkheden te geven die bij zijn leeftijd passen. (vgl. Haley,
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 295 1973; Carter & McGoldrick, 1980). Aan de andere kant maakt Peter het hen ook niet bepaald gemakkelijk. Door middel van positieve kettering (‘zorgzame ouders hebben hiervan altijd het meeste last’ en ‘juist onafhankelijk denkende jongens komen in deze fase het meest in opstand’) gecombineerd met adviezen over andere men (vgl. Lange, 1980) en gedragscontracten worden veranderingen in dit opzicht bewerkstelligd, vooral door de inzet van vader en Peter. (4) Het volgende element in de behandeling heeft te maken met het vorige. Vader en moeder worden ertoe gebracht nieuwe dingsstrategieën te bespreken (vgl. Patterson, 1971). (5) Door veranderingen in de hierboven genoemde gebieden te werkstelligen wordt de structuur in het gezin veranderd. Vader is der geïsoleerd en wordt niet meer als patiënt behandeld. Hij wint aan status en de spanning tengevolge van gezinsconflicten neemt af. (6) Naast de interventies op individueel en gezinsniveau wordt de verhouding tussen meneer Katz en zijn collega’s op het werk besproken. Hij heeft moeilijkheden om met zijn collega’s om te gaan en zich op zijn werk te concentreren. Enkele weken van monitoring, herhaling en gedragsoefeningen, en het accepteren van een advies om zijn aspiratieniveau wat te laten zakken, resulteren in het creëren van een aanvaardbare werksituatie. 4. Overzicht van de gebruikte technieken Aangezien het niet de bedoeling is om al te veel details te geven over de behandeling worden de technieken die tijdens de zittingen zijn bruikt alsmede de huiswerkopdrachten slechts kort weergegeven. ( 1) Gedurende de zittingen zijn de gezinsleden gestimuleerd om rechtstreeks met elkaar te praten (vgl. Minuchin & Fishman, 1980). Verandering is ten dele bereikt door onmiddellijke feedback (Lange & Van der Hart, 1979) ten aanzien van hun manier van ren. Confrontaties, zo nodig, gingen steeds met steun gepaard. Er was veel sprake van positief etiketteren, bijv. met betrekking tot de houding van de ouders ten opzichte van Peter. (2) Topografische interventies kwamen alleen in de eerste tingen voor. Nadat vader letterlijk nogal geïsoleerd is komen te zitten, werd hem door de therapeut verzocht om met zijn vrouw van plaats te verwisselen. Hiermee werd de noodzaak van veranderingen in de gezinsstructuur onderstreept. (3) Er is veel gebruik gemaakt vangedragsherhalingen en feningen. Vooral in het begin van de behandeling liet de therapeut de
296 Dth 4 jaargang 2 november 1982 gezinsleden niet over conflicten praten, maar liet ze naspelen. Dat stelde hem in staat te zien wat er precies gebeurde en onmiddellijke feedback te geven. (4) Er is veel gebruik gemaakt van expliciete modeling. De peut nam beurtelings de rol vanvader, moeder of zoon in om hen dere sociale vaardigheden te demonstreren. Impliciet fungeerde de therapeut als model door zichzelf strikt aan de door hem aanbevolen communicatieregels te houden. Bedekte modeling vond plaats als de therapeut vertelde over de problemen die hij met zijn eigen zoon had en hoe hij had geprobeerd deze op te lossen. (5) Ten aanzien van mevrouw Katz werd eenjudoachtige houding (vgl. Lange, 1977) gehanteerd. Zij toonde flink wat scepsis over de behandelingsdoelen en de manier waarop getracht werd deze te reiken. Het idee, dat haar man niet de enige bron van problemen was, werd niet in dank afgenomen. Bovendien werd al gauw duidelijk dat zij niet door argumenten te overtuigen zou zijn. In plaats daarvan tuigde de therapeut zijn-welgemeende-respect voor haar houding: hij kon heel goed begrijpen hoe moeilijk het voor haar moest zijn om opinies te veranderen in kwesties die zo belangrijk waren en genesteld in haar leven. Hij stelde voor om met haar geen huiswerkafspraken te maken totdat zij zich meer op haar gemak voelde bij de lingsdoelen en de te gebruiken methoden. Intussen was er immers genoeg werk aan de winkel voor vader en voor de dyade vader-Peter. Deze manier van niet-trekken leek aanvankelijk goed te werken: na enkele zittingen begon mevrouw Katz steeds meer signalen te geven dat zij een groter aandeel wilde in de behandeling en ook geneigd was om afspraken voor huiswerk te maken. Toch liet zij haar scepsis niet helemaal varen en is zij nooit echt voor de behandeling gewonnen. Bij de laatste vier sessies is zij dan ook niet aanwezig geweest. De blemen tussen Peter en haar man konden wat haar betrof net zo goed zonder haar als met haar besproken worden. (6) Er zijn verschillende registratie-opdrachten gegeven. We ben al gezien hoe meneer Katz zijn eigen gevoelens en gedragingen ten aanzien van verschillende aspecten registreerde. Maar er zijn ook afspraken geweest die inhielden dat één persoon sommige gen van een ander gezinslid registreerde. Zo stemde Peter er bijv. in toe om de manier, waarop zijn vader hem vroeg bepaalde taken in huis uit te voeren, te registreren. Peter had geklaagd dat zijn vader hem nooit iets vroeg maar alleen maar bevelen gaf. Meneer Katz stemde erin toe om in dit opzicht het doelwit van observatie en tratie te worden. (7) Voorschrijven van symptoom werd alleen gebruikt in het viduele gedeelte met betrekking tot de nachtmerries van meneer Katz.
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 297 (8) Diverse gedragscontracten werden afgesloten, tussen vader en Peter, maar ook tussen man en vrouw. Er was bijv. een contract dat inhield dat vader zijn bevelende manier van omgang met Peter zou veranderen, terwijl Peter-op zijn beurt-de schuur zou opruimen. Er waren ook simpele positieve contracten zoals de afspraak om samen uit te gaan, of dingen samen te ondernemen. Vooral voor de dyade vader-Peter waren deze gedragscontracten aanvankelijk zeer baar. Dit had nogal wat effect op de percepties en de structuur nen het gehele gezin, dat daarvóór altijd had vastgehouden aan de dachte dat vader nooit met zijn kinderen zou kunnen omgaan. 5. Beschouwing van de resultaten en discussie (1) De therapie met het gezin heeft twintig zittingen geduurd, die te verdelen zijn in: zittingen met het gehele gezin (vooral in het begin); zittingen met meneer en mevrouw zonder de kinderen; zittingen met de ouders en Peter; zittingen waarin vader en Peter samen kwamen. Er waren twee ‘follow-ups’: drie maanden en zes maanden na het afsluiten van de behandeling. Mevrouw Katz was daarbij niet zig. Uit de rapportage van vader en zoon bleek echter dat de positieve veranderingen bij meneer Katz en de verbetering in de verhouding met Peter aardig stand hadden gehouden. Een recente telefonische follow-up met zowel meneer als mevrouw, ruim twee jaar later tigde het beeld t.a.v. het functioneren van meneer Katz: geen ten over het werk, geen concentratie- en slaapstoornissen. De houding tussen de inmiddels 17-jarige Peter en zijn ouders is echter weer verslechterd. Dit heeft ertoe geleid dat hij op een kamer is gaan wonen, een ontwikkeling waarmee iedereen gelukkig schijnt te zijn. Het is niet gemakkelijk om over deze ontwikkeling t.a.v. Peter een oordeel te geven. Misschien is het de beste oplossing en draagt het bij tot een bevredigende overgang naar een nieuwe levensfase. Men kan het echter ook zien als een minder goede oplossing die nodig is geworden omdat het in de therapie niet is gelukt voor alle gezinsleden een bevredigende plaats in het veranderde gezinssysteem te stelligen. Dat geldt met name voor mevrouw Katz. Haar man als tiënt zien bood en biedt haar nog steeds een zekere controle over hem en het gezinsgebeuren. Het meegaan met haar weerstanden heeft, zoals al te vrezen was, in dat opzicht niet genoeg opgeleverd. Er is bij haar niet veel veranderd in inzicht en gedrag. De nieuwe dingsstrategieën sloegen bijv. vooral aan bij haar man. Zij ging er
298 Dth 4 jaargang 2 november 1982 slechts schoorvoetend in mee. Deze positie van mevrouw Katz was zeker een bemoeilijkende factor in de behandeling. De kans op val was dan ook relatief groot aangezien de nieuwe situatie inhield dat de positie van mevrouw Katz binnen het gezin minder centraal was geworden. Overigens illustreert dit juist bij uitstek de essentie van gezinsbehandeling, waarbij immers wordt getracht de kans op val te minimaliseren door een door alle betrokkenen geaccepteerde verandering in het gezinssysteem te bewerkstelligen. (2) Het kernpunt van de hier beschreven behandeling bestaat uit de verandering in attributie van de problemen (cognitieve ring): vóór de behandeling werden alle problemen toegeschreven aan de effecten van de oorlog op vader. Deze attributies werden zigd. Men begon waar te nemen dat er andere bronnen van spanning waren. Daarnaast werden de percepties die vader van zichzelf had en die gedeeld werden door de anderen, meer positief. In plaats van zich te conformeren aan het image van de incapabele vader kon hij zich nu zien als iemand die best in staat is goed om te gaan met vrouw en kinderen. Hij kon accepteren dat de oorlogservaringen wel tot paalde problemen bij hem hadden geleid, maar dat deze niet kelijk hoeven te leiden tot het staken van een constructieve omgang met gezinsleden. (3) Er waren in deze therapie enkele factoren die de kans op een constructieve herstructurering vergrootten. Ten eerste was er-zoals in par. 2 al is geschetst-geen sprake van ernstige pathologie en geheel dysfunctioneren. Ten tweede waren er aanwijsbare blemen, die moeilijk ontkend konden worden, al werden ze voor het merendeel toegeschreven aan vader. De meest positieve factor was de gemotiveerdheid van de patiënt zelf. Vanaf het begin vertoonde hij veel vertrouwen in de therapeut. Het ‘afzien’ van de oude attributies ten gunste van een nieuwe opstelling sloeg bij hem snel aan. Dat is natuurlijk lang niet altijd zo. In veel gevallen is het juist het slachtoffer’ dat wil vasthouden aan de vertrouwde attributie, die hem vaak secondaire winst oplevert in de vorm van aandacht, controle over de omgeving, en/of een uitkering. In dergelijke gevallen zal qua timing nog omzichtiger moeten worden geopereerd. Men zal langer moeten stilstaan bij de individuele klachten, waarbij wèl getracht moet worden de reacties van de gezinsleden op het symptomatisch gedrag te veranderen. Men zou ‘mee moeten gaan’ met de zienswijze van de cliënt-en eventueel de gezinsleden-maar toch trachten de manier van omgaan met de klachten te wijzigen. Bijv. door de periode van inzicht krijgen via registratie- en bezinningsopdrachten langer te
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 299 maken, met als argument dat goed verwerken van het verleden matische zelf-observatie vereist. Een dergelijke strategie heeft tot volg dat het hebben van de klachten minder vrijblijvend is en minder winst oplevert, bijv. in het beheersen van de verhouding met andere gezinsleden (vgl. Haley, 1963), en kan dan ook leiden tot afname van klachten en tot de wens om ook gericht aan andere problemen te ken. ‘Timing’ is dus belangrijk. Het moet vermeden worden om te snel van stapel te lopen. In de eerste fase dient acceptatie van de cognities van de cliënten voorop te staan. De suggesties in de richting van oriëntaties behoren ingebed te zijn in steun, waardering en menten. De snelheid en precieze manier waarop de therapeut het doel van cognitieve herstructurering tracht te bereiken hangt af van de stelling van de cliënt, de gezinsleden en de band die hijzelf met hen heeft. (4) Hoewel ook vanuit de zgn. RET (rationeel emotieve therapie, vgl. Ellis & Harper, 1975; De Moor, 1974; Diekstra, 1976) de nadruk wordt gelegd op cognitieve herstructurering, zelfs als deel in de therapie, moge uit deze rapportage blijken dat de hier schreven methode daarvan op diverse punten afwijkt. De RET-opzet is veel verhaler, veel logischer. De RET-therapeut probeert de cliënt rechtstreeks, in discussie en met argumenten te overtuigen van de juistheid van zijn attributies. Dat zal in sommige gevallen tot volle veranderingen leiden. Maar het kan ook leiden tot een situatie waarin de therapeut steeds meer het spel moet maken en de cliënt tegenargumenten kan bedenken. Voor sommige cliënten is het te stract, te verbaal, vooral wanneer men nogal hecht aan de oude buties omdat ze een functie hebben voor het innerlijk evenwicht en/of een gezinshomeostase. In de hier beschreven aanpak wordt meer trouwen gesteld in de indirecte manier. Door te ervaren dat sommige klachten kunnen verdwijnen door er op een nieuwe manier mee om te gaan en te komen tot nieuwe vaardigheden wordt het beeld, dat men van zichzelf heeft, veranderd en ervaart men dat de vroegere kettering niet noodzakelijkerwijs volledig steekhoudend was. (5) De kans op blijvende verandering is het grootst wanneer de oriëntaties niet alleen bij de aangemelde patiënt optreden maar bij het gehele gezin. In deze therapie was dat niet helemaal het geval. wel de kinderen, met name Peter, wel anders tegen hun vader waren gaan aankijken, was moeder in dat opzicht niet veel veranderd. der is al gesteld, dat dit een moeilijk punt in de behandeling is weest. Het is opmerkelijk dat dit niet tot terugval heeft geleid bij de
300 Dth 4 jaargang 2 november 1982 heer Katz. Kennelijk is hij dermate anders gaan functioneren dat, ook al hechtte zijn vrouw nog aan de vroegere ideeën over hem, dit niet zoveel invloed op hem had. (6) Hoewel de cognitieve herstructurering primair bij de de patiënt’ is opgetreden, zou een puur individuele behandeling m.i. minder kans van slagen hebben gehad. Juist het aanpakken van de zinsproblemen gaf meneer Katz de ervaring dat hij minder hulpeloos was door het verleden dan hij aanvankelijk dacht. Door gezinsleden bij een dergelijke behandeling te betrekken is er meer direct materiaal voor nieuwe ervaringen. Maar er zijn natuurlijk (vele) offers die alleen wonen. De behandeling is dan inderdaad vaak lijker en er bestaat meer kans op falen. Toch kan een gelijksoortige strategie worden gehanteerd, met achtereenvolgend: invoegen en ceptatie; strikte en ‘zware’ registratie van klachten (voor meer inzicht en vooral om ‘klaaggedrag’ minder aantrekkelijk te maken en te liseren); in kleine stappen veranderen van omgaan met omgeving, waarbij men komt tot nieuwe ervaringen en nieuwe cognities over zichzelf. ( 7) In de hier beschreven behandeling had de therapeut een soortige culturele en etnische achtergrond als de cliënten. Dat geldt zelfs m.b.t. de oorlogservaringen. Dat heeft in deze therapie schijnlijk een positieve invloed gehad, al valt dat moeilijk te bewijzen. Hoewel men natuurlijk niet altijd kan zorgen voor een dergelijke ching van cliënten aan therapeut, verdient het waarschijnlijk wel beveling om er-zo mogelijk-rekening mee te houden. Dat blijkt bijv. ook uit de ervaringen met hulpverlening aan surinaamse cliënten (vgl. Dorff, 1981). (8) De sociaal-psychologische theorieën over (re)-attributie (vgl. nes et al., 1972) en zelfbeeld (vgl. Bern, 1972) zijn, merendeels zonder dat de betrokkenen zich bewust waren van de bron, toegepast door diverse therapeutische stromingen, zoals: – Cognitieve gedragsmodificatie, o.a. bij de behandeling van pressieve patiënten, op basis van het ‘geleerde cept’ (vgl. Seligman, 1974; Garber & Seligman, 1980), maar ook door Meichenbaum ( 197 4 en 1981) met zijn nadruk op verandering van zelf-verbalisaties; – Rationeel Emotieve Therapie (vgl. Diekstra, 1976); – Klassieke gezinstherapie met haar nadruk op het opheffen van gezinsmythen (Ferreira, 1967; Van der Pas, 1979; en een recent zicht van Mutsaers, 1982).
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 301 Gezinstherapie volgens het ‘Palazzoli model’ met haar positieve interpretatie van de aangemelde klacht (vgl. Selvini Palazzoli (red.), 1979); – Directieve (gezins- )therapie, waaarin heroriëntaties op niaanse wijze een belangrijke plaats hebben (vgl. Haley, 1976; Lange & Van der Hart, 1979). Het is merkwaardig dat men in de literatuur over het behandelen van oorlogsslachtoffers zo zelden een beroep ziet gedaan op deze naderingen. Zijn ze daarbij nooit toepasbaar? Met de hier beschreven behandeling en met verwijzing naar een behandeling zoals ven door Lange (1976) zou ik mijn antwoord op deze vraag willen lustreren. Juist bij mensen die door traumatische (oorlogs)ervaringen een jarenlang proces van aangeleerde hulpeloosheid hebben gaan kan het doorbreken van de hulpeloos makende sen van essentieel belang zijn. Het grote Jijden van sommigen die de oorlog in alle hevigheid met grote persoonlijke verliezen en gen hebben doorgemaakt mag zeker niet gebagatelliseerd worden. Maar ik hoop dat dit artikel ertoe bijdraagt dat, waar mogelijk en met inachtneming van de noodzakelijke voorzichtigheid en timing, ook ‘erkende’ slachtoffers baat kunnen hebben bij een therapie die lens van hulpeloosheid doet verminderen. Referenties Abramson, L. Y., J. Garber & M. E. P. Seligman (1980), Learned ness in humans: an attributional analysis. In: J. Garber & M. E. P. man, Human helplessness, theory and applications, Ac. Press, N. York. Barocas, H.A. (1970), Childr::n ofpurgatory: reflections of the concentration camp survivor syndrome, Corrective Psychiatry andJournal of Social rapy, 1970, 16 (r-4), 87-92. Barocas, H.A. & C. B. Barocas (1973), Manifestations ofConcentration Camp effects on the second generation, AmericanJournal of Psychiatry, 129, (2), 141-155. Bastiaans, J. (1974), Verlating en rouw, Intermediair, afl. 20. Bern, D. J. (1972), Self-perception theory. In: L. Berkowitz (ed.), Advances in experimental social psychology, vol. 6, Wiley, N. York. Carter, E.A. & M. McGoldrick (1980), Thefamily lzfe cycle, aframeworkfor family therapy, Gardner Press, N. York. Cohen, E.A. ( 1952), Het Duitse concentratiekamp, een medische en sche studie, H. J. Paris, Amsterdam. Cohen, E.A. (1972), Het post-concentratiekampsyndroom: een syndroom, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 116, (38), 1680-1685. Diekstra, R. W. F. (1976), Rationele Emotieve Therapie, een inleidend overzicht met therapeutisch studiemateriaal, Swets, Amsterdam. Dorff, l. (1981), Winti, een therapeutisch geloof bij surinaamse creolen, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 36, (7/8), 656-667.
302 Dth 4 jaargang 2 november 1982 Ellis, A. & A. Harper (1975), A new guide to rational living, Prentice Hall, N. Jersey. Ferreira, A. J. ( 1967), Psychosis and family myth, American Journal of chotherapy, 21, (2), 186-197. Friedman, P. (1948), The effects of imprisonment, Acta Medica Orientalia, 1948, 7, 163-167. Friedman, P. (1949), Some aspects of concentration camp psychology, canJourna/ of Psychiatry, I05, 601-605. Gielis, A. (1982), Geleerde hulpeloosheid als depressiemodel, een studie, Gedragstherapie, 15, (1), 3-31. Haley, J. (1963), Strategies of psychotherapy, Grune & Stratton, N. York. Ook in Ned.: Strategieën in de psychotherapie, Bijleveld, Utrecht. Haley, J. ( 1973), Uncommon therapy, the psychiatrie techniques of Mi/ton H. Erickson, Norton. N. York. Haley, J. ( 1976), Problem solving therapy, J ossey Bass, S. Francisco. In lands: Directieve gezinstherapie, De Toorts, Haarlem, 1978. Harvey, J. H. & G. Weary (1981), Perspectives on attributionel Processes, Brown & Co., Iowa. Hustinx, A. (1973), Het Existentieel Emotioneel Stress-syndroom, blad voor Geestelijke Volksgezondheid, 28, (5), 197-206. Jones, E. E., D. E. Kanouse, H.H. Kelley, R. E. Nisben, S. Valins & B. ner ( 1972), Attribution, perceiving the causes of behavior, Gen. Learning Press, Morristown, N. Yersey. Kanter, I. (1970), Extermination Camp Syndrome: the delayed type of ble-bind. (a transcultural study), International Journal of Social Therapy, 6, (4), 275-282. Kilian, W. ( 1976), Over mensen die de gevangenschap in een concentratiekamp overleefden en over hun kinderen, Vakgroep Groepspsychologie, Universiteit van Amsterdam. Lange, A. ( 1976), Judo, oftewel het niet trekken aan cliënten, Tijdschrift voor psychotherapie, 2, (5), 179-194. Ook in: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer, 1977. Lange, A. ( 1980 ), Positief etiketteren, een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. ( 198 Ia), Taxatie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, Voordracht symposium van het Ned. Inst. v. Psychologen. Woudschoten. Lange, A. (1981b), Waarom individuele gedragstherapie? Kwartaalschrift rectieve therapie en hypnose, I, (3), 223-246. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in Gezinnen, Wolters Noordhoff, Groningen. Meerloo, J. A.M. (1963), Neurologism and denial of psychic trauma in mination camp survivors, AmericanJournal of Psychiatry, 120, 65-66. Meerloo, J. A.M. (1971), De echo van de Nazi vervolging, Arts en Wereld 4, 37-38. Meerloo, J. A.M. (1975), Hoe het concentratiekamp zijn slachtoffers grammeert, Arts en Wereld, 8, 14-32. Meichenbaum, D. (1974), Cognitive behavior modification, Gen. Learning Press, Morristown, N. Jersey.
Re-attributie in de directieve gezinstherapie 303 Meichenbaum, D. ( 1981), Cognitieve gedragsmodificatie, een integrale ring, Van Loghum Slaterus, Deventer. Moor, W. de ( 1974), Rationele Emotieve Therapie (RET): een geïntegreerd overzicht, De Psycholoog, 9, (4), 137-152. Mutsaers, W. (1982), Mythen in partnerrelaties en gezinnen, een studie, Tijdschrift Psychotherapie, 8, (3), 164-176. Musaph, H. ( 1973), Het post-concentratiekampsyndroom, Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 30, (5), 207-217. Pas, A. van der ( 1979), Zoek de zieke mythe. In: A. van der Pas (red.), fenomenen, Samsom, Alphen a.d. Rijn. Patterson, G. R. (1971), Families, applications of social learning infamily life, Research Press, Champaign, Ill. In nederlands: Opvoedingsproblemen in het gezin, Dekker & van de Vegt, Nijmegen. Poel, C. J. van der (1972), Mensen kwamen los, In: Leven na een oorlog, naal Centrum voor geestelijke volksgezondheid. Rustin, S. l. & F. Lipsig ( 1972), Psychotherapy with the adolescent children of concentration camp survivors,Journal of Contemporary Psychotherapy, 4, (2), 87-94. Seligman, M. E. P. (1974), Depression and learned helplessness, In: R. J. Friedman & M. M. Katz (eds.), Psychology of depression, contemporary ry and research, Winston-Wiley, Washington. Selvini Palazzoli, M. e.a. (1979), Paradox en tegenparadox, Samsom, Alphen a/d Rijn. Teunissen, J. V. (1973), KZ-syndroom, Oosterse versie, Arts en Wereld, 6, II-12. Valins, S. & R. E. Nisbett (1972), Attribution processes in the development and treatment of emotional disorders. In: E. E. Jones et al. (eds.), tion, perceiving the causes of behavior, Gen. Learning Press, Morristown, N. Jersey. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. Van Dijck (1980), Positief ren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum rus, Deventer.