72 Dth I jaargang 2 februari 1982 laat zich daar niet langer door weerhouden. Haar huisarts heeft ze nog niet nodig gehad. Hoewel ze niet voor het eerste het beste naar de dokter zal rennen, zal ze, zo zegt ze, als dat nodig is hem consulteren. Van de behandeling vindt ze dat de hypnosezitting, waarin de akelige ervaringen uit het verleden opnieuw beleefd zijn, haar het meest geholpen heeft. De bezoeken aan de verschillende artsen heeft ze vreselijk vonden, maar iedere stap die ze haalde, heeft haar de moed gegeven om de volgende te doen. ELSE DE HAAN, psycholoog. PA A z St. Hippolytusziekenhuis, Delft Referentie Mathews, A. & V. Rezin (1977), Treatment of Dental Fears by Imaginal Flooding and Rehearsal of Coping Behavior. Behav. Res. & Therapy, 15, 321-328. Een angstige jonge vrouw i. Inleiding Symptomatisch gedrag blijft zelden onopgemerkt door de omgeving. Vaak tracht de cliënt samen met andere gezinsleden hiervoor een oplossing te vinden. Wanneer deze oplossing niet helpt, kan er een nieuwe crisis in het gezin ontstaan. Watzlawick (1974) stelt dat mensen bij de oplossingen van problemen geneigd zijn ‘meer van hetzelfde’ te doen. Als men merkt dat een bepaalde oplossing niet helpt, zoekt men vaak geen ander soort oplossing, maar bijt men zich nog verbetener vast in de oplossing waarvan men kennelijk heil verwacht. Een eenvoudige verandering in de falende oplossingsstrategie kan er soms toe leiden dat het probleem zich verrassend snel oplost. Watzlawick geeft een voorbeeld van een vierjarig meisje, dat toen ze voor het eerst naar de kleuterschool ging, hevig begon te huilen op het moment dat haar moeder aanstalten maakte om weg te gaan. Haar moeder bleef geen andere keus dan bij het kind te blijven. Dit herhaalde zich ook de andere dagen. Begrijpelijkerwijs vormde deze tijdrovende en zenuwslopende situatie een zware belasting voor de moeder. Na een paar weken was de moeder om onbekende redenen verhinderd, zodat de vader de kleuter op school moest afleveren, alvorens naar zijn werk te gaan. Het kind begon zoals gebruikelijk te huilen, maar kalmeerde al snel. De volgende ochtend, toen moeder haar weer naar school bracht, huilde ze maar even, zodat moeder direct kon vertrekken. In onderstaande gevalsbeschrijving is bij de behandeling van dit cipe uitgegaan.
Casuïstische mededelingen 73 2. Gevalsbeschrijving Anneke, 21 jaar oud en verloofd, wordt door de huisarts bij de polikliniek psychiatrie aangemeld omdat ze enige weken geleden plotseling last heeft gekregen van nachtelijke angsten. Nauwelijks ligt ze op bed of ze raakt in paniek en vlucht naar de ouderlijke slaapkamer. Aanvankelijk wordt ze door haar moeder naar haar kamer teruggestuurd, maar Anneke weigert tenslotte alleen te slapen. Het gevolg is, dat moeder en dochter verder slapen in het echtelijk bed en vader naar Anneke’s bed verhuist. Bij nader onderzoek blijkt Anneke last te hebben van aanvallen. Ze krijgt uitleg over deze verschijnselen en haar wordt geleerd hoe met het plastic zakje de aanvallen te couperen. Dit heeft geen succes. Dan besluit de therapeut het gezin bij de behandeling te ken. De therapeut benadrukt, dat het momenteel een onhoudbare situatie is. De moeder is door slaaptekort de overspanning nabij. Ze dient nu eindelijk eens rust te krijgen. De vader begint hierop zijn gal te spuien. Hij is het niet eens met de oplossing van moeder en dochter: hij wil en hoort bij zijn vrouw te slapen. Ook vindt hij dat zijn dochter sterker moet worden en zich niet meer zo zou moeten aanstellen. De therapeut sluit bij vader aan door te zeggen dat er een andere oplossing gevonden moet worden, maar dat er geen sprake is van aanstellerij bij Anneke. Haar angsten komen, zo vermoedt de therapeut, voort uit haar onbewuste. Anneke is nu u jaar oud en wil graag trouwen. Het zou wel eens zo kunnen zijn dat Anneke graag met haar verloofde wil slapen. Bewust weet ze dat dat niet kan, vanwege haar geloofsovertuiging. Maar zolang dit probleem zich afspeelt in haar onbewuste, kan ze daar niets aan doen. Anneke vult de therapeut aan door te zeggen dat ze zelf ook al dacht dat haar onbewuste een grote rol zou spelen. Nadat de therapeut geconstateerd heeft dat het gezin de hypothese accepteert, formuleert ze het directief als volgt: ‘Omdat momenteel bij Anneke dit onbewuste zo’n grote rol speelt, zal ze ’s nachts nog steeds in paniek raken. Jullie proberen het zo goed mogelijk aan te pakken, maar volgens mij is moeder hard aan rust toe. We moeten ervoor zorgen, dat zij niet overspannen raakt en daarom zal zij zo goed mogelijk moeten gaan slapen. Mijn voorstel is dat moeder niet meer wakker gemaakt wordt. Anneke zal, als ze weer in paniek raakt, voortaan naar vader toe gaan. Omdat Anneke niet alleen durft te slapen, zal er een stretcher naast haar bed neergezet worden, waarop vader kan gaan slapen. Daarbij is het belangrijk dat je leert om te gaan met je onbewuste. Voordat je gaat slapen, moet je even nadenken of je die nacht misschien angstig zou kunnen worden. Mocht je dat gevoel hebben, vraag dan aan je vader of hij alvast bij je komt slapen.’ Het gezin stemt met deze oplossing in. Bij de volgende afspraak blijkt Anneke haar vader éénmaal geroepen te hebben. Ze zegt: ‘Mijn onbewuste krijg ik gelukkig aardig onder controle, zodat ik mijn vader slechts éénmaal nodig heb gehad.’
74 Dth r jaargang 2 januari r982 De therapeut antwoordt hierop dat het onbewuste een vreemd iets is; soms denk je dat je er controle over hebt, maar dan opeens gaat het weer een rol spelen en ze herhaalt nog eens dat Anneke niet moet schromen om dan haar vader te halen. 3. Bespreking Vanuit de systeem- en communicatietheorie is hier sprake van een paradoxale strategie. De angstaanvallen en de angst om ’s nachts alleen te zijn, worden accepteerd. Door echter de vader in plaats van de moeder als nachtelijk kamergenoot aan te bieden, wordt haar toch een hulp voor de nacht aangeboden, maar wel op een andere manier dan zij zelf geregeld heeft. Samen met moeder in het grote tweepersoonsbed is natuurlijk iets anders dan in het eigen bed met vader naast haar op de stretcher. De mogelijk aanwezige machtsaspecten van het symptoom – Anneke stuurt vader uit zijn bed en neemt zijn plaats in – worden hierdoor geblokkeerd. De hypothese die ontwikkeld wordt, dient ertoe Anneke zonder zichtsverlies haar symptoomgedrag op te laten geven, maar bovenal een rationale te geven voor het symptoomgedrag. Deze heretikettering of cognitieve herstructurering houdt immers in, dat iedere keer wanneer neke deze klachten heeft, dit een signaal is vanuit haar onbewuste dat ze met haar verloofde wil slapen. Palazzoli et al (r979) stellen dat symptomatisch gedrag ertoe dient om de homeostase in een systeem te handhaven. Zij geven in vergelijkbare situaties gezinnen het advies om ‘bij elkaar te blijven’. Onze benadering is hieraan verwant. Alhoewel in de hypothese over Annekes verlangen gesproken wordt om samen met haar verloofde te slapen, krijgt ze niet het advies om zo snel mogelijk te trouwen. Integendeel, door het inschakelen van vader wordt aangegeven dat het belangrijk is om voorlopig nog als gezin bij elkaar te blijven. Bij follow-up na vijf maanden blijkt dat Anneke geen enkele nachtelijke angstaanval meer gehad heeft. Ze bereidt zich voor op het huwelijk met haar verloofde. WIL DE MEER & WILLEM HOOGDUIN, maatschappelijk werkster resp. psycholoog. PAAZ St. ziekenhuis, Delft Referenties Palazzoli, M. S., L. Boscolo, G. F. Cecchin & G. Prata (1979), Paradox en tegenparadox. Samsom, Alphen aan den Rijn. Watzlawick, P., J. H. Weakland & R. Fisch (1974), Het kan anders. Van Loghum Slaterus, Deventer.
discussie Commentaar op ‘De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren’ (Dth I (3), 269-278) Jelto J. Drenth 75 Het doet mij veel genoegen dat het jonge ‘Kwartaalschrift v0or directieve therapie en hypnose’ al in zijn derde nummer ruime aandacht besteedt aan seksuologische onderwerpen, want directieve strategieën zijn zeer toepasbaar in seksgerichte therapieën. Seksuologisch jargon dient echter wel behoedzaam gehanteerd te worden, want seks is een gebied vol subtiliteiten. Het artikel van Hoogduin bevat twee slakken waar ik graag wat zout op wil leggen. Hoogduin vermeldt in de historie van zijn cliënt een ‘phimosisoperatie’. Ik neem aan dat Jan van Dorp besneden is of een dorsale klieving heeft ondergaan, omdat hij klachten had die geweten werden aan een nauwe voorhuid. Of de diagnose phimosis gesteld is, en of dat terecht gebeurd is, zal wel moeilijk te achterhalen zijn. Niet iedere nauwe voorhuid mag een phimosis genoemd worden, en er wordt ongetwijfeld nogal eens nodig chirurgisch opgetreden tegen nauwe voorhuiden (Drenth, 1979, 1980). Deze diagnostische slordigheid is vooral het gevolg van doende kennis van anatomie en fysiologie van het preputium. Vrijwel elk jongetje heeft bij zijn geboorte een nauwe, vaak iets achtige voorhuid, die meestal op een aantal plaatsen nog vastzit aan de eikel. Deze zogenaamde verklevingen verdwijnen tijdens de jaren; tevens begint er smegmavorming op te treden. De ontwikkeling van de voorhuid wordt sterk beïnvloed doordat de jongetjes veelvuldig hun penis manipuleren, voor hygiënische, maar vooral ook voor tische doelen. Bij deze spelletjes wordt de voorhuid opgerekt, zodat in de puberteit de meeste jongens de eikel ook bij erectie kunnen ontbloten. Vrijwel altijd is de voorhuid zo rekbaar dat de maat geheel bepaald wordt door het gebruik dat de jongen van zijn penis maakt. Ziet men dus een adolescent met een nauwe voorhuid, dan zegt dit weinig over zijn anatomie, maar des te meer over zijn gedrag. De diagnose phimosis dient men te reserveren voor die jongens die een nauwe én stugge voorhuid hebben. Als ‘de rek eruit is’ (hetgeen bij onderzoek goed te voelen is), dan is dit vrijwel altijd het gevolg van een doorgemaakte ontsteking. Deze geneest met achterlating van bindweefsel, en dit litteken is niet rekbaar. Het lijkt mij mogelijk dat Jan van Dorp geen phimosis gehad heeft. Aanrakingstaboes, genitale verminkingsangst en de liefdeloze inslag ten opzichte van zijn geslachtsorgaan hebben ervoor gezorgd dat hij bij J. J. DRENTH (1946) is als arts-seksuoloog verbonden aan het Rutgershuis Groningen (Damsterdiep 65, 971 l SJ Groningen).
76 Dth r jaargang 2. februari r 982 masturbatie zo voorzichtig is geweest dat de voorhuid nauw kon blijven. (Hoogduin vertelt helaas niet h6e Jan masturbeert.) Met welke klacht Jan destijds zijn arts consulteerde, weten we niet; aangezien hij zich geen ontstekingen herinnert, zal deze arts waarschijnlijk een nauwe, maar soepele voorhuid gevonden hebben. Mijns inziens zou hij dan Jan een dienst hebben kunnen bewijzen door het gesprek wat te laten uitdijen naar zijn seksuele instelling en activiteiten. Jan tobde toen immers al met zijn orgasmeprobleem. Het lukt mijn cliënten dan vrijwel altijd om zelf de verlate verruiming tot stand te brengen, door middel van dagelijks oefenen in het opstropen van de voorhuid. Deze aanpak heeft bijkomende delen: geen chirurgie-littekens, en meer inzicht in de eigen seksuele achtergronden en motieven. Je hoeft verder geen analyticus te zijn om na te voelen dat een besnijdenis voor een jonge man die toch al gebukt gaat onder genitale verminkingsangst, wel degelijk een psychotrauma kan zijn. In de voorgeschiedenis van mannen met erectieproblemen kom ik in ieder geval vaak voorhuidsproblemen en chirurgische ingrepen daarvoor tegen. De term ‘phimosisoperatie’ herinnert mij in zijn ongenuanceerdheid aan de ‘vaginisme-operaties’, waar gynaecologen helaas nog wel eens toe over gaan. En daarbij kom ik op mijn tweede steen des aanstoots: Hoogduin concludeert uit het verslag van de bruidsnacht dat Jans partner tisch reageerde. ‘Vaginistisch’ begint zo ongeveer ‘frigide’ te verdringen als meest populair pejoratief, en Hoogduin draagt zijn steentje bij aan de devaluatie van deze term. Nog niet zo gek lang geleden werd zo’n reactie verwacht van de bruid, en zou het uitblijven ervan verdacht geweest zijn. Er zijn ook vandaag nog talloze culturen waarin pijn en verzet gate ingrediënten bij de ontmaagding zijn (denk maar aan dectomie en infibulatie). De diagnose vaginisme dient gereserveerd te worden voor dîe vrouwen (of misschien paren) die penetratie niet laten omdat er een reflectoir spasme van de vaginale kringspieren treedt, dat niet te beheersen is. Idealiter dient deze diagnose dus altijd bevestigd te worden tijdens een gynaecologisch onderzoek. Hoogduin had misschien deze problemen kunnen voorkomen door vanaf het begin iets interactioneler te opereren en zijn anamnestische langstelling ook te richten op de verloofde. Beleeft zij enige lust aan haar lichaam, heeft zij wel eens een vinger in haar vagina gestopt, gebruikt ze tampons, wat voor verwachtingen heeft zij van de ontmaagding? In het algemeen krijg ik van Hoogduins aanpak een wat gevoelsarm beeld. Sekstherapie kan een stuk leuker en bevrijdender zijn. Hoogduin lijkt met Jan van Dorp om te gaan zoals Jan van Dorp omgaat met zijn penis. Maar ik neem aan dat een directieve therapeut van dit soort mentaar niet meer omvalt. Re/ erenties Drenth,]. J. e.a. (1979), Seks als probleem. Uitg. Holland, Haarlem. Drenth,]. ]. (1980), De voorhuid. Ned. T. Geneesk., 124 (9) i.99-301
Discussie 77 Naschrift Kees Hoogduin Jelto Drenth wil op twee slakken zout leggen. Hij geeft hiertoe een verhandeling over phimosis en definieert nog eens het begrip vaginisme. Daarnaast spreekt hij een voorkeur uit voor een meer interactionele benadering. Hij gaat niet in op de essentie van het artikel. Het zou interessant weest zijn te vernemen wat de ervaringen van een arts-seksuoloog zijn met deze problematiek. Hoe heeft hij deze problemen behandeld? Hoe vaak heeft hij deze ejaculatiestoornis gezien? Wat zijn de therapieresultaten? Welke voorkeursstrategie heeft hij gekozen? Etc. Hierover zwijgt Drenth. Tot slot iets over de laatste alinea. Deze vind ik nogal onvriendelijk gesteld. Ik begrijp eigenlijk niet waar ik dat aan verdiend heb.