300 Psychotechnologie als Maurits Kwee l . Inleiding De notie van het eclecticisme is in de psychotherapie niet nieuw en gebleken is dat de populariteit dermate is toegenomen, dat men rustig kan beweren dat de meeste therapeuten er een eclectische werkwijze op na houden. In recente Amerikaanse studies (Garfield & Kurtz, l 976) bij 8 55 klinische psychologen is aangetoond dat de eclectisch-pragmatische werkwijze met 54,973 de voorkeur geniet. Ten onzent houdt de met directieve therapie aangeduide richting zich specifiek bezig met een pragmatische benadering die op een eclectische werkwijze berust (zie Van der Velden et al., 1977 en 1980). ‘Directieve therapie is niet gebaseerd op een dwingende theorie over de oorzaken van symptomatisch gedrag, noch bindt zij zich aan een theorie wanneer het om de aanpak van problemen gaat. Uitgaande van het feit dat iedere situatie en iedere cliënt anders is, is de directieve therapeut vooral geïnteresseerd in een antwoord op de vraag: “Wat werkt bij dit probleem, bij deze cliënt en deze situatie?”‘ (Van der Velden & Van Dijck, 1977, p. 24). Deze zienswijze sluit aan op de hier verder uit te diepen rationale voor een eclectische praktijkvoering, die in de therapie volgens een multimodale strategie wordt gepropageerd (Lazarus, l 9 8 l). Desalniettemin zijn uitspraken over de actuele praktijk van het eclecticisme moeilijk te maken. Dit lijkt samen te hangen met de huidige status waarin de psychotherapie verkeert en tot op zekere hoogte wel zal blijven, namelijk praktische kunst die groeit uit Ł· Met dank aan de teamleden van de Afdeling Gedragspsychotherapie (met name Gerda van Lieburg) die een wezenlijke bijdrage hebben geleverd in de uitvoering van de behandeling die in dit artikel zijn opgenomen. D R s. M. K w E E ( I 949 ), klinisch-psycholoog/gedragspsychotherapeut, hij is hoofd van de Klinische Afdeling voor Gedragspsychotherapie van Het Sint Joris Gasthuis in Delft. Werkadres: St. Jorisweg 2, 16!2 GA Delft.
Psychotechnologie als ambacht 301 ervaring en waarvoor systematische training is vereist. Bij de voering van technieken ligt het accent op intuïtie, creativiteit en vaardigheid. Of zoals Colby (1962) het formuleert: ‘Psychotherapie is … een praktische kunst, een ambacht, zoals … de kunst of de wijnbouw, waarbij de vakman zich verlaat op een ledige, fragmentarische hoeveelheid kennis en empirisch gestaafde regels die per traditie worden doorgegeven van meester aan gezel. De vakman … kijkt naar de wetenschap voor hulp, niet om van hem een toegepaste wetenschapsman te maken – hetgeen niet eens mogelijk is – maar om dringende moeilijkheden van het ambacht op te helderen … Wanneer de hulp van een wetenschapsman wordt ingeroepen, weet hij dat het niet mogelijk is (daar het leven kort is en de kunst een lang leven is beschoren) een beproefde theoretische verklaring te ontwikkelen, waarmee elk evenement in de praktische kunst te verantwoorden is, en dat is ook niet nodig. Zijn repertoire van wetenschappelijke procedures is zeer beperkt vergeleken met het aantal vragen die men kan vragen over welk werp dan ook’ (p. 95). i. Technieken prevaleren in de psychotherapeutische tijk: een klinische observatie In zijn praktisch werk kan de psychotherapeut in een dubbele rol vervallen, namelijk in die van ambachtsman en die van per wat tot conflicten kan leiden. Wat uit wetenschappelijk punt wordt gedaan, bijv. een techniek niet gebruiken voordat de effectiviteit ervan definitief is aangetoond, kan in de praktijk therapeutisch zijn. Een behandelaar blijkt in zijn dagelijkse werk meer te hebben aan technische vaardigheden dan aan theoretische constructen. Deze gedachtengang vigeert ook in de praktijk van de geneeskunst: voordat er penicilline en andere antibiotica waren, werden op het slagveld gewonde soldaten behandeld met meld brood. Zij genazen paradoxaal genoeg, terwijl patiënten bij wie de wonden werden schoongehouden het begaven. In die dagen had men geen wetenschappelijke verklaring of theorie over de werkzaamheid van de toegepaste procedure. Het kan nodig zijn voor de behandelaar die verantwoordelijk is voor de zorg van zijn patiënt, dat hij een bepaalde procedure gebruikt hoewel er nog geen ondubbelzinnige theoretische verklaring voor is. Uit het (gedrags-)psychotherapeutisch ambacht is een voorbeeld te geven van de behandeling van depressieve cliënten. Een zaam gebleken procedure is de cliënt tien dagen achtereen in bed te laten liggen en hem alleen toe te staan eruit te komen om de
302 Dth 4 jaargang l november 1981 noodzakelijke behoeften te doen. Terwijl de effectiviteit casuïstisch is vast te stellen, kan het fenomeen met behulp van verschillende theorieën worden uitgelegd. Een biologisch georiënteerde psychiater kan zeggen dat het biochemisch evenwicht van de cliënt is hersteld. Een behaviorist zou iets kunnen vertellen over de werking van bekrachtigers en de experimentele gevolgen van sensorische vatie. Een psychoanalyticus zal ongetwijfeld de juiste dynamische termen kunnen vinden waarna verklaard wordt hoe een orale fixatie opgeheven kan worden. Evenals de Rankiaan die het effect kan toeschrijven aan een symbolische terugkeer in de schoot. Om maar te zwijgen over de Jungiaan, Horneyiaan, Reichiaan, Rogeriaan, Berniaan en Lowiaan, die allen ongetwijfeld een even overtuigende uitleg zullen kunnen geven (Lazarus, 1972). 3. Verschillende verklaringen voor de werkzaamheid van systematische desensitisering (van 1958 tot heden) Hetzelfde principe is van toepassing op de best onderzochte dure in de gedragspsychotherapie: systematische desensitisering, de werkzaamheid waarvan reeds middels verschillende theorieën werd verklaard (Thoresen & Coates, 1978). Wolpe (1958), door sommigen beschouwd als de vader van de gedragspsychotherapie, meende dat ‘wederkerige remming’ angst elimineert door een aan angst tegenstrijdige fysiologische respons aan te bieden gedurende de aanwezigheid van angstoproepende prikkels. Vereist waren (a) een sterke respons waarmee angst kan worden geremd (bijv. spierrelaxatie); (b) een graduele hiërarchie van angstoproepende stimuli; en (c) de continue koppeling van de twee wederzijds rende stimuli: angst en relaxatie. Onderzoek in de afgelopen twintig jaar heeft aangetoond dat het succes van desensitisering niet afhangt van ontspanningsoefeningen, noch van een chische ordening van angstsituaties, noch van de koppeling van die situaties met relaxatieresponsen. Alternatieve verklaringen voor desensitisering als ’tegen’ conditionering, gewenning en uitdoving, blootstelling en als training in probleemoplossende vaardigheden en differentiële verwachtingen ten aanzien van het succes, passeerden in dezelfde periode de revue (Kazdin & Wilcoxon, l 976). Voor een excellente analoge illustratie betreffende de wisselende verklaringen voor de werkzaamheid van operante bekrachtiging, zie Bandura (1974).
Psychotechnologie als ambacht 303 Tabel I Alternatieve verklaringen van systematische desensitisering – l 9 5 8 tot heden. (1) Wederkerige remming: (Wolpe, 1958) (2) Tegenconditionering: (Davison, 1968) Angst wordt onderdrukt door gelijktijdig een tegenstrijdige fysiologische reactie aan te bieden in aanwezigheid van ang;t pende prikkels. Angst wordt gereduceerd door de koppeling van de angst oproepende prikkels met elk niet-angst reactie. (3) Gewenning en uitdoving: Angstreductie is het gevolg van de (Lader & Mathews, 1968) tatie van geconditioneerde emotionele prikkels die niet door onaangename sequenties worden gevolgd. (4) Blootstelling: (Marks, 1978) ( 5) vaardigheden: (Goldfried & Goldfried, 1980) (6) Zelfbekwaamheid: (Bandura, 1977) Angst en andere opwindingsreacties worden gereduceerd door (al dan niet) graduele blootstelling aan, c.q. directe ervaring met de angstoproepende prikkels. Angstreductie wordt bewust gemedieerd waarbij angst het signaal vormt om angst responsen bijv. spierontspanning of rationele ze!fspraak op gang te brengen. Angst neemt af door de verwachting treffende acties te kunnen ondernemen welke noodzakelijk zijn om bepaalde stige uitkomsten te verkrijgen. 4. De doctrine van het technisch eclecticisme, oftewel de kunst om een nog niet volgroeide wetenschap toe te passen Het zal duidelijk zijn dat niet alle theorieën zolang ze elkaar strijden in gelijke mate juist kunnen zijn; ze kunnen alle slechts ten dele waar zijn. Alleen experimenteel onderzoek kan hierover sluitsel geven, maar helaas blijft op dit gebied de wetenschappelijke arena te vaak onbenut. Volgens London (1972) is het argument dat gedragspsychotherapie afgeleid is van een algemene theorie en/of laboratoriumexperimentatie een prestigezaak geweest. dragspsychotherapeuten hebben in zijn visie nimmer een theorie gehad om toe te passen, wel een verzamelpunt of een ideologie.
304 Dth 4 jaargang l november 1981 In plaats van de toepassing van wetten en theorieën is er sprake van het gebruik van metaforen (bijv. systematische desensitisering) en (pre)paradigma’s (bijv. operante conditionering) in ming met de ontwikkelingsfase waarin de psychologie in se zin verkeert: ‘De preparadigmatische periode wordt in het bijzonder regelmatig merkt door veelvuldige en diepzinnige debatten over legitieme methoden, problemen en standaardoplossingen, ofschoon deze er eerder toe dienen de scholen te definiëren dan overeenstemming voort te brengen’ (Kuhn, 1970, pp. 47-48). Daar procedures werkzaam kunnen zijn los van de halte van de theorieën waaruit ze zijn ontwikkeld, verdient het aanbeveling theorie en techniek in de klinische praktijk uit elkaar te houden. De doctrine van het technisch eclecticisme houdt in de ordelijke selectie en combinatie van werkzame factoren van dures en technieken. Deze mogen afkomstig zijn uit schijnbaar tegenstrijdige theorieën of systemen, maar worden samengevoegd tot een harmonieus geheel, dat open blijft voor revisie. Het is niet een melange van technieken, maar een benadering die de therapeut in staat stelt door research gesteunde en empirisch bruikbaar bleken procedures te benutten in plaats van theorieën als a priori predictoren van wat wel of niet werkzaam zal zijn, te hanteren. Een dergelijke technologie dient te worden onderscheiden van een theoretisch eclecticisme, het lenen van stukjes theorie uit lende oriëntaties, wat ongetwijfeld zal leiden tot syncretisme: de onkritische en onsystematische combinatie van verklaringen. uit therapeutisch oogpunt is een theorie alleen dan nuttig wanneer daaruit effectieve procedures en technieken kunnen worden wikkeld. Uiteraard is een technisch eclectisch gezichtspunt impliciet ook een theorie, een pragmatische visie van een hoger niveau zo men wil. Het is echter een kwestie van persoonlijke voorkeur voor welke theorie een therapeut uiteindelijk expliciet kiest. Vanuit de multimodale gedragspsychotherapie wordt opteerd voor de sociale leertheorie van Bandura ( 1977) als de voor dit moment meest spaarzame en elegante verklaring voor verandering. Onderzoeksresultaten over de actieve ingrediënten en wisselende theoretische rationales kunnen de effectiviteit van procedures en technieken an sich niet aantasten. Deze kunnen werkzaam zijn om andere redenen dan de innovator zelf heeft bedacht. En zoals Van Dijck et al. ( 1980) het formuleren, geldt hetzelfde argument voor klachten:
Psychotechnologie als ambacht 305 ‘We werken met cliënten wier problematiek niet volgens een bepaald theoretisch model ontworpen is. Klachten ontwikkelen zich vaak anders dan men op grond van theoretische voorspellingen had verwacht’ (p. 12). Uit het bewijs dat bepaalde gedragsveranderingsprocedures effectief zijn, mag men nog niet concluderen dat probleemgedragingen op eenzelfde manier zijn ontstaan. Dit zou een post hoc redenering zijn die geen hout snijdt, zomin als de redenering dat uit het bewijs dat aspirines helpen tegen hoofdpijn de conclusie getrokken mag worden dat de hoofdpijn dus ook is ontstaan door een tekort aan aspirine in de bloedspiegel. Bovenstaande redenering moge als rationale dienen voor een technisch eclectische doctrine die gezien de lage status van theorievorming in het veld juist van toepassing is op psychologische behandelingsmethoden (Lazarus, 1971; Arthur, 1971; Yates, 1975; Leventhal & Shemberg, 1977). 5. Een drietal illustratieve casussen, behandeld op een klinische afdeling voor gedragspsychotherapie Om een indruk te geven van de psychotechnologische aanpak in de klinische praktijk worden hieronder een drietal casussen teerd. Het gaat om cliënten die in een residentiële setting werden behandeld. Bij iedere gevalsbeschrijving wordt een grafische gave van de klinisch-experimentele methode (N = I studie) geven, zoals in de gedragspsychotherapie gebruikelijk is (Kwee & Oduber, 1978; Kwee & Näring, 1980). 5.1. De eerste casus Een vrouw van middelbare leeftijd kampt met een specifiek soort fobie, die zich voordoet bij confrontatie met kinderen in de categorie van ongeveer I 2-15 jaar. Dit is ruim 20 jaar geleden begonnen met lichte ergernis over voetballende kinderen in de buurt van haar tuin en is langzamerhand uitgegroeid tot hevige paniek, met als voornaamste vegetatieve verschijnselen: verhoging van spiertonus, hevige tachycardie, beklemming op de borst, droge mond, maagklachten en koude extremiteiten. Ze kan al hevig schrikken bij het horen van schreeuwende kinderen en bij het zien van voetafdrukken van kinderen in de tuin. Thuis zit ze nog zelden rustig, daar de buurt kinderrijk is. Telkens ervaart ze de drang om voor het raam te controleren of ze er zijn. Zelf heeft ze drie kinderen
306 Dth 4 jaargang 1 november 1981 bij wie ze de angst nooit heeft vertoond. Wel ervaart ze angst bij haar kleinkind, wat tot enige moeilijkheden in de gen heeft geleid. Terwijl ze eerst alleen de angst rondom haar huis had, is deze langzamerhand gegeneraliseerd naar allerlei keurige situaties met kinderen. Voorts is er sprake van angst, zodat ook in die situaties waar geen kinderen zijn de cliënt angst kan krijgen. Angst en vermijding hebben ertoe geleid dat de cliënte schuld- en schaamtegevoelens koestert ten opzichte van haar kinderen en echtgenoot die haar zo goed en zo kwaad als het kan opvangen. Desondanks kan ze vervallen in langdurige huilbuien, irrationele woede-uitbarstingen en suïcidepogingen (die tweemaal Figuur 1. Het verschil (d) in begin- en eindstand van het angstniveau zoals gemeten door middel van de huidweerstand Respons) in micromho’s gedurende 36 keer in r r zittingen. – ,- ——-, 1 d voetbalscene 1 1 1 14 1 1 1-11 …. 1 12 – 1 1 10 – 1 1 8 1 0 1 L.. – 1 L.. 1.1.3 – 1 1 2 3 4 5 1 1 3% 1 I_ ——-‘ – – – …. – …. …. – L… n- , n n U’lJlFIT[JP lJlFlF ·2 . hele film hele film film+ hele film n aantal keren geluid 5 10 15 1 20 25 30 35 1/ % 7 8 9 22 aantal dagen 23 11 12 13 14 differentietoets t= Ó-0 t Sö 0,70503
Psychotechnologie als ambacht 307 hebben plaatsgevonden). Enkele maanden voor haar opname is zij hiervoor in een algemeen ziekenhuis beland. Cliënte was bij opname reeds eenmaal onder psychologische en psychiatrische behandeling geweest. De behandeling bestond uit de toepassing van een scala van dures en technieken, zoals in vivo exposure, desensitisering in imagine, rationele herstructurering en relaxatie-oefeningen. Een wezenlijk onderdeel uit de ‘breed-spectrum-aanpak’ is afgebeeld in de eerste figuur, waarop een fragment van successieve tatie van de cliënte met een film over kinderen, die rondom haar huis speelden wordt weergegeven. Met behulp van een (‘galvanic-skin-respons’ of huidweerstand) feedbackapparatuur werd angstreductie bewerkstelligd door tijdens het afdraaien de cliënt de opdracht te geven de GSR-‘output’, die zowel auditief als visueel is, laag te houden. Additioneel retireerde ze gedurende de sessies rationele gedachten over de angstsituatie en paste ze bij zichzelf spierrelaxatie toe. In totaal besloeg dit specifieke onderdeel 36 keer afdraaien van de angstoproepende filmbeelden, verspreid over ongeveer zes weken. De vooruitgang leek vooral ligt door de herhaaldelijke presentatie van een bepaalde scène over voetballende kinderen tussen de r8e en 19e keer. De d-score, die het verschil in begin- en eindstand van de GSR per keer aangeeft, wijst uit dat cliënte telkens met een score lager eindigde dan ze was begonnen. Bij differentietoets bleek het effect statistisch cant. Subjectief rapport van de cliënt laat geen twijfel over de betering bestaan. 5 .2. De tweede casus Een ongehuwde man van begin 30, afkomstig uit een gegoed milieu, was voor het laatst werkzaam als administratieve kracht. Na op de middelbare school mislukt te zijn, volgde hij een opleiding tot vakman, wat hem in zijn idee het aanzien bij familie en vrienden heeft gekost. Op zijn 2rste jaar emigreerde hij naar Amerika, waar hij een zwaar leven leidde: werken als handwerkman overdag en studeren in de avonduren. Eenmaal werkzaam in het bedrijfsleven getroostte hij zich inmense inspanningen zo snel mogelijk carrière te maken teneinde een topinkomen te krijgen. Een nauwgezet plan dat termijnen en salarissen specificeert was voor hem een leidraad waarmee hij grote gevaren trotseerde. Op zeker moment dwong een onverklaarbare pijn aan de hielen hem enige tijd letterlijk op
308 Dth 4 jaargang 1 novtmber 1981 z’n tenen te lopen en uit de roulatie te gaan, maar daarna ging hij nog harder aan de slag. De arbeidsvreugde nam aanzienlijk af na een zijns inziens te beperkte promotie. Evenwichtsstoornissen ten gevolge van een verwaarloosde oorontsteking kluisterden hem aan bed. Naar aanleiding van uiteenlopende lichamelijke selen ontwikkelde hij in deze periode (ongeveer twee jaar geleden) langzamerhand de angst aan een hartinfarct te zullen sterven. Onder meer nam hij waar: beklemming in de borst, pijn in de arm, lam gevoel in de benen, licht gevoel in het hoofd en koude rillingen over het hele lichaam. Deze sensaties werden dermate heftig en intens beleefd dat de cliënt thuis dagenlang in een stoel bleef zitten, waardoor een normaal functioneren onmogelijk werd. Van een arts kreeg hij te horen overwerkt te zijn en hij keerde terug naar het ouderlijk huis, waar hij steun kreeg in de vorm van riële zaken. Deze steun werd hem gegund zolang hij zich aan de thuis geldende gedragscodes hield. Bij deze codes hoorde dat hij zich niet zou binden aan een partner, die moeders goedkeuring niet zou Figuur 2. Wekelijkse subjectieve beoordelingen van de cliënt betreffende zijn inzet op een ro-puntsschaal (ro = uitmuntend, 9= zeer goed, 8 goed, 7 = ruim voldoende, 6 voldoende, 5 = onvoldoende, 4 = ruim onvoldoende, 3 = slecht, 2 = zeer slecht, r = allerberoerdst) en zijn percentsgewijze vooruitgang, d.w.z. de mate waarin hij van zijn klachten is afgekomen (0-50°/o = verbeterd, 51-75°/o = veel verbeterd, 76- 1000/o = zeer veel verbeterd). —-week –weekeind zelfbeoordeling 10 (cijfers) 5 1 1() 50 100 procenten 1 ŁŁŁ 5 ŁŁŁŁ 10. aantal Ł 15 ŁŁŁŁ 20 ŁŁŁŁ 25 ŁŁŁŁ 30 Ł Ł weken t l l t absent ziek proef· ontslag verlof
Psychotechnologie als ambacht 309 kunnen wegdragen. Met de klachten en het thuis blijven, vermeed hij gezinsconflicten en hoefde hij geen nieuwe start te maken (met een nieuwe kans op mislukking) en behield hij een redelijk luxueuze modus vivendi, die hij zelf moeilijk had kunnen verwerven. Hoe dan ook, bij opname was het ziekteverzuim uitgelopen tot twee jaar. In deze tijd ging hij verschillende malen ambulant in therapie. De fobische angstklachten op zich werden vooral aangepakt door middel van successieve approximatie, ondersteund door tieve rationele cognities en nieuwe relaxatievaardigheden. Op figuur 2 is te zien wat de cliënt elke week van de opname de groep procentsgewijs meedeelde over de mate waarin hij de angst heeft overwonnen. Na 32 weken stelde hij voor 80% van de fobie waarvoor hij kwam afgekomen te zijn; dit is een subjectieve score, waarmee hij aangeeft wederom zonder vrees de straat op te kunnen gaan. Het resultaat van dit alles was dat de cliënt uiteindelijk het vliegtuig naar Amerika terug kon nemen om daar opnieuw de lijkheid te exploreren zijn carrière met gezond verstand op te nemen. Follow-up na ruim een jaar wees uit dat hij wederom aan het werk en in staat was redelijk klacht- en angstvrij door het leven te gaan. 5.3. De derde casus Een gehuwde man (zonder kinderen) van begin 30, die bij ding 5 5 kg woog, bij een lengte van I .8 3 m en last had van aanvallen. Omstreeks de dood van zijn vader, ongeveer zes jaar geleden, nam hij drastisch af in gewicht (van 80 naar 50 kg- een gewichtsverlies van 37,5%). Bij opname wilde hij volstrekt niet zwaarder worden en zag hij 5 5 kg als zijn ideale gewicht; hij meldde dit dan ook niet als een klacht. Als hinderlijk ervoer hij wel zijn eetaanvallen die zich aanvankelijk vier of meer keren per week voordeden. Zo verorberde hij ’s zomers per keer voor 40 tot 60 gulden aan ijs en ’s winters enorme hoeveelheden drop. Het patroon voldeed aan de diagnostische criteria voor anorexia nervosa, die in de gedragspsychotherapie is te conceptualiseren als een gewichtsfobie (Vandereyken, 1977). Wij meenden dat de irreële angstreactie voor een belangrijk deel bepaald werd door een verwerkte rouwproblematiek over de dood van zijn vader, die eraan voorafging. Voorts bleek de cliënt te kampen met lijkheidsproblemen, waarvoor hij in het huwelijk een oplossing
310 Dth 4 jaargang l november 1981 had gezocht. Dit alles leek ertoe te hebben bijgedragen dat de cliënt met zijn huidige klachten kampt en hierin persisteert. Hij was zonder enig duidelijk effect in medische behandeling geweest, en werd voor de opname voor 503 arbeidsongeschikt verklaard. Figuur 3. Gewichtscurve en histogrammen van de gemiddelde frequentie als functie van respectievelijk rouwtherapie, echtpaartherapie en gewichtstherapie. N KG eet- aanvallen 62 7-61 6. 60 5. 59 3. 57 2-56 1-55 M = 1,50 gemiddelde aanvalsfrequentie t. 1 1 1 5 i Ł 1 1 10 1 1 1 1 15 1 1 1 1 20 1 1 1 1 25 1 1 , + aantal weken rouwtherapie echtpaartherapie gewichtstherapie vakantieperiode Bij deze gedragspsychotherapie werd een functionele aanpak volgd, te weten eerst de oplossing van de essentiële men, vervolgens de oplossing van de instandhoudende factoren en tot slot de eliminatie van de klachten, waarvoor de cliënt zich had laten opnemen. Reden hiervoor was dat de cliënt zelf aangaf meer te kampen te hebben met de genoemde probleemgebieden dan met de gewichtsfobie, waaronder hij hoegenaamd niet leed. Op figuur 3 is de gewichtscurve van de cliënt gedurende 28 weken opname (tot aan zijn vakantie) af te lezen, alsmede de gemiddelde frequentie eetaanvallen. Er is sprake van toename in gewicht, ofschoon het streefniveau ( 6 5 kg) nog niet werd bereikt. De aanvallen werden over drie perioden van negen weken gemiddeld: respectievelijk 3,89, 2,56 en 1,5. De eerste periode werd voornamelijk treerd op de rouwproblematiek. De tweede periode behelsde een echtpaartherapie, bedoeld om de echtpaarproblematiek die de klachten in stand leken te houden, op te lossen. De derde periode was ingevoerd om direct te werken aan de toename van het gewicht (met behulp van een diëtiste) en de afname van de aanvallen en oefeningen in zelfstandigheid. Follow-up na ruim een jaar wees uit dat cliënt reeds geruime tijd een stabiel gewicht had van 69 kg.
Psychotechnologie als ambacht 3 II Hij functioneerde weer voor 60% in zijn oude baan. Dit neren werd onder begeleiding van onze nazorg en onder leiding vanuit het werk zelf langzamerhand uitgebreid, tot cliënt weer voor 100% deelnam aan het arbeidsproces. Wat de hankelijkheidsproblematiek betreft: het bleek dat cliënt ten zien van zijn omgeving zeer zelfstandig functioneert en dat dit naar eigen tevredenheid gebeurt. 6. Volgorde en keuze in de toepassing van technieken binnen het kader van een multimodale strategie Doelmatige psychotherapeuten waken ervoor dat ze niet de cliënt aanpassen aan de techniek, maar de techniek aanpassen aan de dividuele cliënt. De keuze voor bepaalde technieken is het resultaat van de samenwerking tussen cliënt en therapeut, waarbij een lijn is dat men zich laat leiden door het meest evidente in de situatie die zich voordoet. Zo zal het duidelijk zijn dat de cliënt die matige spanningen rapporteert overeenkomstig relaxatietraining als remedie krijgt, de subassertieve cliënt assertiviteitstraining en de irrationeel denkende cliënt rationele training. De cliënt die om hypnose vraagt, kan men dan ook beter hiermee behandelen, zodat men ook zoveel mogelijk kan voldoen aan de verwachtingen van de cliënt. Dit zal de therapeutische alliantie alleen maar ten goede komen. Voorts moge erop worden gewezen dat de specifieke techniek die de therapeut toepast niet los gezien kan worden van de persoon van de therapeut die deze toepast. Virtuoze therapeuten als Carl Rogers, Fritz Perls en Milton Erickson zijn volgens Lazarus (1981): ‘”. verantwoordelijke en flexibele individuen met een hoge mate van respect voor mensen. Ze zijn in wezen niet-veroordelend en hecht den aan de visie dat inbreuk op de rechten en genoegens van anderen sterk moet worden ontraden. Ze zullen menselijke belangen, waarden en waardigheid niet compromitteren”. Ze brengen warmte, geestigheid, en wijsheid in de therapeutische situatie, en, indien gepast brengen zij humor en plezier in. Ze schijnen een eindeloze voorraad van belangrijke dotes en verhalen te hebben. Ze zijn goede modellen voor hun rol (ze brengen in praktijk wat ze prediken) en zijn echt, congruent en genegen zichzelf te ontsluiten’ (p. I 56). De volgorde van de in te voeren technieken hangt af van de aard van de topografie van en het functioneel verband tussen de tische klachten en vigerende levensproblemen, die veelal relationeel
3 1 2 Dth 4 jaargang r no’flember 198 r blijken te zijn en voedingsbodem vormen voor het inadequate functioneren. Op grond van de beleving van de cliënt zijn klinisch hiervan drie varianten te onderscheiden: (a) relatief meer klachten, minder problemen; (b) relatief evenveel klachten en problemen; en (c) relatief minder klachten, meer problemen. De volgorde van behandeling sluit hier dan ook bij aan: (a) eerst klachten dan blemen; (b) eerst klachten of eerst problemen; en ( c) eerst blemen dan klachten. Daar de cliënt in de eerste plaats te kampen heeft met zijn ten, kan doorgaans altijd met de klachtenbestrijding worden gonnen. Indien er sprake is van een functionele autonomie van de klachten kan men er zelfs mee volstaan (zie: par. 5.1). Niet zelden is het de kunst de cliënt het verband tussen de klachten en blemen te laten inzien, alvorens aan probleemoplossing te werken. Is dit inzicht reeds aanwezig dan kan men tegelijkertijd aan de klachten als (hoegenaamd) niet storend ervaart, in welk geval met zich recentelijk hebben ontwikkeld, kan het voldoende zijn de problemen op te lossen. Een variant hiervan is dat de cliënt de klachten als (hoegenaamd) niet storend ervaart in welk geval met probleemoplossing kan worden begonnen (zie: par. 5.3). De keuze van technieken is gerelateerd aan de gedragsmodaliteit waarin de cliënt zijn klacht of probleem brengt en vanuit een modale strategie zijn de -..olgende zeven modaliteiten (BASIC-ID) te onderscheiden: ( 1) Behaviors – Manifeste Gedragingen (2) Affects – Emotionele Gevoelens (3) Sensations – Zintuiglijke Gewaarwordingen (4) Images – Gedachten in beeld (5) Cognitions – Gedachten in woord (6) /nterpersonal relationships – Interpersoonlijke Gedragingen (7) Drugs – Gezondheidsvariabelen Vanuit een multimodaal perspectief is de sequentie van de gebeurtenissen die resulteren in inadequate emoties als volgt: zintuiglijke gewaarwordingen biochemisch individueel gedrag neurofysiologisch gezondheids-variabelen sociaal gedrag De persoon ziet, hoort, tast, ruikt en/of proeft iets, dat hij cognitief evalueert als relatief positief, neutraal of negatief. Dit wordt
Psychotechnologie als ambacht 3 1 3 direct gevolgd door (of gaat gepaard met) beelden, en resulteert in manifest (in)adequaat vlucht- of vechtgedrag dat gewoonlijk sociale repercussies heeft, zoals vermijding of controle. Er is een nauwe samenhang tussen de modaliteiten die daarbij nog via de biologische dimensie met elkaar interacteren, vandaar dat de pijlen ook in beide richtingen gaan. De modaliteiten constitueren tezamen naar analogie van de zeven muzikale noten ABCDEFG, datgene wat men doorgaans onder ‘persoonlijkheid’ verstaat (Lazarus, 1981 ). Het aantal technieken is omvangrijk en ervaren clinici van welke richting dan ook hebben er verschillende in hun arsenaal ter schikking. In de toepassing van technieken bij de gevallen van par. 5.1, par. 5.2 en par. 5.3 werd erop gelet dat de modaliteit waarin de cliënt zijn klacht uit met een dienovereenkomstige niek werd behandeld. Zodoende kan ervoor worden gewaakt dat de interventie aansluit op de mogelijkheden van de cliënt en de wijze waarop hij zijn klacht of probleem beleeft. Vooral mag hierbij op de ’timing’ worden gelet, zodat deze afgestemd is op de behoefte aan of eventueel het verzet tegen de in te voeren ring. Dit alles neemt niet weg dat de besluitvorming bij de sing van technieken vooralsnog in belangrijke mate berust op ’trial and error’ en ambachtelijke ervaring van de psychotherapeut. Voor een vademecum van 40 in de multimodale strategie meest gebruikte en empirisch gefundeerde technieken, ingedeeld naar de modaliteiten, zie Lazarus (1981 ), ten onzent: Kwee en Jacobs ( 1981 ). 7. Slot Evenals in de directieve therapie berust een multimodale strategie op een eclectisch-pragmatische aanpak, met dien verstande dat in de tweede benadering gestreefd wordt naar één consistente dragspsychotherapeutische) theorie, i.c. de (cognitieve) sociale leertheorie van Bandura (1977). Daar het theoretisch eclecticisme het gevaar in zich herbergt van syncretisme, het geven van zuivere verklaringen door het onsamenhangend gebruik van cepten, wordt dit afgewezen ten gunste van een eclecticisme dat bestaat uit zoveel mogelijk empirisch getoetste technieken. Niettegenstaande het pleidooi voor techniekfactoren als de actieve ingrediënten in de behandeling, is psychotherapie vanuit deze vatting meer dan een louter door een vaardige technoloog paste verzameling van technieken. De psychotherapeut dient aleerst te beschikken over een grondige kennis van de pelijke fundering en over de voor het klinisch ambacht van de
3 14 Dth 4 jaargang 1 november 1981 relatiehantering nodige ‘Fingerspitzengefühl’. Dit impliceert dat de creatieve toepassing van technieken alleen ook dan pas mag schieden na en op grond van een nauwkeurig uitgevoerde analyse van het neurotisch gedrag, waarmee men de keuze voor bepaalde technieken en volgorde van die technieken in de praktijk mede kan bepalen (cf. Burger, 1980). Overigens verdient het veling de keuze voor effectief gebleken technieken te beperken tot die welke kunnen voldoen aan de voorwaarden van wat een andere voorstander van een psychotechnologie, De Moor (1979), een ‘empirie-in-de-mate-van-het-mogelijke’ noemt. Vanuit de hier gepresenteerde optiek kan met Bergin & Strupp (1972), die in hun wetenschappelijke Odysseus het hele veld van de psychotherapie extensief hebben geëxploreerd, psychotherapie dan ook worden gedefinieerd als: ‘ … iets van een kruising tussen een technologie voor een geplande andering van de houdingen, overtuigingen, gevoelens en gedrag van een persoon, en een educatief proces dat, anders dan enig ander, de mens confronteert met zijn eigen innerlijke conflicten en tegenstrijdigheden, zijn streven naar zelfverwerkelijking en autonomie, en de ingewikkelde ten van zijn wezen welke hij om ingewikkelde redenen voor zichzelf verbergt. Tenzij we ons overgeven aan een puur intuïtieve benadering, vereist het doel, deze zelf-confrontatie te volbrengen en een ordelijk ces van groei te verzekeren, een technologie; aldus mogen we therapie kenmerken als een verpersoonlijkte technologie’ (p. 449). Met dit artikel is een poging gedaan psychotherapie te seren als een psycho-technologisch ambacht. Referenties Arthur, A. Z. (1971), Psychology as engineering and technology of behavior. Canadian Psychologist, 12, 30-36. Bandura, A. (1974), Behavior thcories and the models of man. American Psychologist, 29, 859-869. Bandura, A. (1977), Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. Burger, A.W. (1981), Funktie-analyse van neurotisch gedrag. Amsterdam, F. van Rossen. Colby, K. M. (1962), Discussion of papers on therapist’s contribution. In: H.H. Strupp & L. Luborsky (eds.), Research in psychotherapy. Vol. 2. Washington, D.C., American Psychological Association. Davison, G. C. (1968), Systematic desensitisation as a counterconditioning process. f ournal of Abnormal Psychology, 73, 91-99.
Psychotechnologie als ambacht 315 Dijck, R. van, 0. van der Hart, K. van der Velden, & D. Oudshoorn (1980), Wat is directieve therapie? (2); vijf programmatische punten. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slatcrus, Deventer. Garfield, S. L. & R. Kunz (1976), Clinical psychologim in the l97o’s. American Psychologist, 39, 1-9. Goldfried, M. R. & A. P. Goldfried (1980), Cognitive change methods. In: F. Kanfer & A. Goldstein (eds.), Helping People Change. Oxford, Pergamon (2nd. ed.). Kazdin, A.E. & L. A. Wilcoxon (1976), Systematic desensitisation and non-specific treatment effects: a methodological evaluation. logical Bulletin, 83, 729-758. Kuhn, T. S. ( l 970 ), The structure of scientific revolutions. Chicago, Univcrsity of Chicago Press (2nd. ed.). Kwee, M.G. T. & C. G. A.M. Jacobs (1981), Nieuwe ontwikkelingen in multimodale gcdragspsychotherapie. De Psycholoog, 16, 3 5 3-360. Kwee, M. G. T. & W. B. Näring (1980), Thérapie comportcmentale multimodale dans une unité clinique. f ournal de Thérapie mentale, 2, 61-68. Kwee, M.G. T. & J. R. T. Oduber (1978), De sche behandeling van fobieën en dwangneurosen II. Tijdschrift voor Ziekenverpleging, JI, 479-486. Lader, M.H. & A.M. Mathews (19668), A psychological model of phobic anxiety and desensitisation. Behavior Research and Therapy, 6, 41 l-421. Lazarus, A. A. (1967), In support of technica! eclecticism. Psychological Reports, 21, 415-416. Lazarus, A. A. (1971), Behavior therapy and beyond. New York, McGraw-Hill. Lazarus, A. A. A. (1972), Multimodal behavior therapy, Fort Lee, New York, Sigma (tapes). Lazarus, A. A. (1981), The practice of multimodal therapy. New York, McGraw-Hill. Leventhal, D. B. & K. M. Shemberg (1977), Psychotherapy: Theory, experience and personalized actuarial tables. British Journal of Medica/ Psychology, 50, 361-365. London, P. (1972), The end of ideology in behavior modification. American Psychologist, 72, 913-920. Marks, I. M. (1978), Behavioral psychotherapy of adult neurosis. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York, Wiley (2nd. ed.). Moor, W. de (1979), Pleidooi voor een integratieve benadering, schrift voor Psychotherapie, 5, 305-319. Thoresen, C. E. & T. G. Coates (1978), What does it mean to be a behavior therapist? The Counseling Psychologist, 7, 3-21. Vandereycken, W. (1977), Anorexia nervosa-I. Leertheoretische schouwingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 3, l 51-165. Velden, K. van der & R. van Dijck, (1977): Wat is directieve therapie?
316 Dth 4 jaargang I november 1981 In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie r. Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der (red.) (1977), Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der (red.) (1980), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Wolpe, J. (1958), Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Ca., University Press. Yates, A. ]. (1975), Theory and practice in behavior therapy. New York, Wiley.