135 Toekomstfantasieën; het gebruik van autohypnose bij een op de toekomst gerichte oplossingsstrategie Richard Van Dijck 1. Inleiding In dit artikel wordt een procedure beschreven, die ontwikkeld werd om hypnotherapie bruikbaar te maken voor patiënten die in eerste instantie matig of slecht hypnotiseerbaar blijken. Het uitgangspunt is dat patiënten hun vaardigheid in autohypnose oefenen met behulp van bandopnames van werkelijke zittingen. De therapeutische strategie die daarbij gekozen werd, is ontleend aan Ericksons ‘pseudo-oriëntatie naar de toekomst’, waarbij spronkelijk overigens wel een diepe trance vereist was. Dit programma beoogt deze benadering ook toe te passen bij patiënten die geen diepe trance kunnen bereiken. Belangrijk is dat de therapeut een te gestandaardiseerde aanpak vermijdt en zorgvuldig gebruik maakt van informatie die hij bij de patiënt navraagt over diens varingen met de oefenbandjes en de therapeutische stellingen. In dit artikel wordt eerst toegelicht welke uitgangspunten en vattingen over hypnose tot deze aanpak hebben geleid. Vervolgens wordt de methode geïllustreerd aan de hand van een tweetal beschrijvingen. De praktische uitvoering wordt stapsgewijs gezet. Tot slot worden enkele ervaringen uit de praktijk vermeld en wordt de overeenkomst met sommige gedragstherapeutische procedures besproken. 2. Uitgangspunten 2.I. Het vertrekpunt bij het ontwikkelen van deze procedure was een R. v AN DIJC K (1942), psychiater, is hoofd van de polikliniek van de Jelgersmakliniek in Oegstgeest; hij is tevens voorzitter en opleider van de Nederlandse vereniging voor hypnotherapie. Werkadres: Jelgersmakliniek, Rhijngeesterstraatweg 13, 2 342 AN Oegstgeest.
136 Dth .2 jaargang l mei 1981 artikel van Erickson (1954) getiteld: ‘Pseudo-orientation in Time as a Hypnotherapeutic Procedure’. Hierin beschreef Erickson een aantal behandelingen waarbij diverse klachten, waaronder angst en depressie, werden bestreden door de patiënt in een diepe trance een ‘heroriëntatie’ te laten beleven naar een (denkbeeldige) toekomstige situatie waarin hun problemen zijn afgenomen of opgelost. Hij zorgde ervoor dat dit een indringende ervaring werd, o.a. door de patiënten tijdens de reoriëntatie commentaar te laten leveren op hun ‘voorbije’ klachten. Vervolgens suggereerde Erickson amnesie voor deze fantasieën om te voorkomen dat zich kritische bedenkingen zouden ontwikkelen rondom eventuele bewuste herinneringen aan deze toekomstfantasieën. Soms werd de hele procedure een aantal keren herhaald. Expliciete suggesties, dat de toekomst inderdaad zal verlopen zoals dat tijdens de gehallucineerde reoriëntatie het geval was, werden niet gegeven, maar in de door Erickson gerapporteerde behandelingen deden zich deze aldus voorbereide veranderingen na verloop van tijd wel degelijk voor. De patiënten legden daarbij geen verband tussen de ontwikkelingen die zij doormaakten en de gehallucineerde toekomstvisie, waarvoor zij immers een amnesie hadden. Zij beleefden deze veranderingen als ik-eigen en komende uit henzelf. Erickson noemde als verklaring voor de werkzaamheid van deze procedure het ervaringsverschijnsel, dat zodra ontwikkelingen ïnitieerd zijn, de tendens bestaat, dat ze zich ook verder zullen zetten. Als voorbeeld gebruikte hij de situatie van iemand, die na lang aarzelen een brief schrijft waarin hij een nieuwe baan accepteert. Zelfs v66r deze brief op de post gedaan is, is een nieuwe dwingende psychologische oriëntatie in het leven geroepen, die verdere plannen en acties zal sturen. Het in een gedissocieerde vorm beleven van de gewenste toestand had kennelijk voor Ericksons patiënten een gelijkbaar effect op de richting van hun verdere ontwikkelingen. Erickson benadrukte verder het verschil tussen onbewuste fantasieën en bewuste dagdromen of ‘wishful thinking’. De laatste twee hebben vaak een grandioos, onrealistisch karakter. Onbewuste fantasieën zijn volgens Erickson meer realistisch en bevatten o.m. een plan tot actie dat op uitvoering wacht. Het stimuleren van (onbewuste) toekomstgerichte fantasieën kan aldus een manier zijn om feitelijke veranderingen voor te bereiden en de ombuiging van anticipatie en imaginatie kan in de werkelijkheid de verandering een geruime tijd vooraf gaan. Patiënten die in staat zijn om zowel te hallucineren als een perfecte amnesie te ontwikkelen zijn echter niet zo talrijk. Enkele malen is het mij gelukt de hierboven beschreven procedure toe te passen en
Toekomstfantasieën 137 dan bleek het een effectieve en elegante werkwijze. Bij de meeste patiënten was de poging tot heroriëntatie naar een toekomstige realiteit niet zo overtuigend en daardoor leek het gebeuren niet dringend genoeg om de patiënt en de therapeut het gevoel te geven dat er iets had plaatsgevonden waarvan een duidelijk effect te wachten zou zijn. Vandaar het zoeken naar een variatie die het op zichzelf elegante principe van een imaginaire heroriëntatie naar de toekomst ook voor minder goed hypnotiseerbare patiënten baar zou kunnen maken. 2.2. Het tweede uitgangspunt betreft het concept over heid dat gehanteerd wordt. In overeenstemming met Hilgard (1977, l 979) vatten we hypnotische trance op als een toestand van ciatie. Onder dissociatie wordt hier verstaan: het gescheiden lopen van mentale activiteiten. Tijdens handlevitatie is de motorische activiteit van het optillen van de hand ontkoppeld van de beleving dat men de hand optilt. Dissociatie is niet iets dat zich uitsluitend tijdens hypnose voordoet: we kunnen een autorit maken en tevens geconcentreerd een conversatie voeren, zodanig dat het besturen van de auto gedissocieerd verloopt. Soms zijn we ons dan pas bij komst weer volledig bewust van het feit, dat we bezig waren met autorijden. Een nauwkeuriger omschrijving zou dus luiden: hypnose is een toestand waarbij het continu en automatisch optredende proces van dissociaties door de samenwerking van een subject en een operator wordt beïnvloed en bijgestuurd. Er is tegenwoordig een consensus onder therapeuten en zoekers dat de mogelijkheid om in die dissociatieprocessen in te grijpen, m.a.w. de hypnotiseerbaarheid, eerder een talent is van het subject dan iets dat op welke manier dan ook veroorzaakt wordt door de operator of de therapeut. In deze visie is hypnose een vorm van autohypnose met de hulp van een ‘begeleider’ of gids. Natuurlijk is het van belang of die begeleiding adequaat is of niet, zelfs al blijft het een ‘reis’ van het subject zelf. Sommige gidsen zullen in staat zijn om fenomenen aan te wijzen waar het subject aan voorbij gegaan zou zijn als zij er niet attent op gemaakt zouden zijn; andere gidsen zullen het subject niets weten bij te brengen en hem nergens naar toe leiden. Vanzelf komt de vraag op of het mogelijk is om dit talent verder te ontwikkelen. In een uitstekend overzichtsartikel over de mogelijkheden om hypnotiseerbaarheid te vergroten noemt Diamond (1974) ‘modeling’ en ’training’ als veelbelovende methoden. Deze beide procedures kunnen voor patiënten zeer zinvol zijn, maar zullen
138 Dth 2 jaargang l mei 1981 wellicht door therapeuten als tijdrovend en weinig opwindend zien worden. Naar mijn smaak is dit zonder meer het geval bij de door Schultz (1932) reeds lang ontwikkelde methode van nose die als ‘autogene training’ bekend staat. Deze techniek, evenals de variant die Stokvis (1950) daarop aanbracht in de vorm van ‘actieve tonusregulatie’, berust op nogal rigide en sterk de regels. De patiënt moet om relaxatie op te wekken, zichzelf spreken met vaste, geijkte formules. In een later stadium, bij het strijden van specifieke klachten, worden ook weer vaste formules gebruikt in de trant van: ‘polsslag rustig tijdens de discussie’, bij iemand die in vergaderingen last heeft van hartkloppingen. Het was niet zonder meer een liefde voor ‘law and order’ die Schultz ertoe bracht om deze rigide structuur aan te brengen. Ieder die weleens geprobeerd heeft om zelfhypnose uit te voeren kan uit eigen ervaring bevestigen dat het moeilijk is om een trance te induceren en deze tegelijkertijd te ervaren, vooral wanneer men tracht om verder te gaan dan eenvoudige fenomenen zoals relaxatie. Deze moeilijkheid neemt nog toe wanneer men tracht therapeutische suggesties aan zichzelf te geven. Er lijkt een conflict te bestaan tussen de teit die nodig is om een goed subject te zijn en de noodzaak tot activiteit in de vorm van aftasten en bijsturen die van de operator vereist wordt. De sterk geritualiseerde methode van Schultz biedt in ieder geval de mogelijkheid aan het subject om receptief en passief te zijn, zelfs teveel naar de smaak van sommigen. Het waardevolle element van autogene training is dus het matisch toepassen van oefening en herhaling. Er zijn ook twee merken die een drempel kunnen vormen: de strakke, diseerde opbouw die weinig ruimte laat voor individuele digheden en het gebruik van directe, verbale therapeutische formules die net als directe, autoritaire posthypnotische suggesties minder in deze tijd lijken te passen. Vandaar de behoefte aan een meer ïndividualiseerde procedure die ook andere dan directe vormen van autosuggestie mogelijk maakt. 2.3. Hoewel hypnotiseerbaarheid voor het gemak meestal wordt ken alsof het een unidimensionele eigenschap zou zijn (lichte, delmatige en diepe trance), is bij onderzoek gebleken (Hilgard, 1965) dat een méérdimensionele opvatting de gedragingen van sonen beter kan verklaren. Bovendien blijkt dat als een proefpersoon een fenomeen vertoont dat kenmerkend wordt geacht voor ‘diepe trance’, dit niet altijd inhoudt, dat hij ook verschijnselen van ‘lichte
Toekomstfantasieën 139 trance’ zal kunnen demonstreren. Proefpersonen blijken zeer vidueel te reageren op de suggesties die zij ontvangen en hun gedrag is maar in beperkte mate voorspelbaar. Bij het hanteren van dit verschijnsel van individuele variabiliteit vindt men onder de clinici twee groepen. Enerzijds degenen die trachten om individuele verschillen zoveel mogelijk te ondervangen door brede standaardprogramma’s op te stellen. Spiegel & Spiegel ( l 978) vormen hiervan goede voorbeelden. Anderzijds zijn er degenen die juist trachten de idiosyncrasieën van patiënten als boom te gebruiken bij het zoeken naar manieren die tot verandering leiden. Deze zienswijze past bij uitstek de Ericksoniaanse traditie. In dit artikel wordt gekozen voor een middenpositie. Het zonderlijke hoeft geen dagelijkse kost te worden en niet elk probleem vereist een unieke creatie. Enigszins gestandaardiseerde procedures zijn vaak genoeg afdoende en ze verschaffen een tatie die vooral voor beginnende therapeuten plezierig is. Maar wanneer men ook kan inspelen op individuele karakteristieken en eigenaardigheden leidt dit tot een hogere involvering van de patiënt (en vaak ook van de therapeut). Een manier om dit te bereiken staat eruit, dat men niet alleen variaties toestaat op het programma dat men aanbiedt, maar dat men actief gaat zoeken naar mogelijke aanpassingen die beter aansluiten bij het individuele geval. Een speciaal effect bereikt men door het voorleggen van keuzes (vgl. Erickson & Rossi, 1975; Van der Velden & Van Dijck, 1977). sonen aan wie keuzes worden voorgelegd hebben de neiging om het door hen geprefereerde alternatief met meer inzet uit te voeren dan wanneer ze alleen maar een enkelvoudig advies zouden hebben kregen. Bovendien is het ingaan op een verzoek tot kiezen op zelf al een manier om betrokken te raken. Hoewel de effecten van therapie in belangrijke mate aspecifiek zijn, (vgl. Frank, 1974), kan het engageren in het proces van therapie en verandering een groot aantal patiënt-specifieke of seerde maatregelen vereisen. Vandaar dat het construeren van variaties niet een incidenteel, maar juist een systematisch gebeuren moet zijn. Samenvattend, het doel was een procedure te ontwikkelen, die: ( 1) de door Erickson beschreven imaginaire reoriëntatie naar de toekomst ook voor minder goed hypnotiseerbare patiënten baar zou kunnen maken; (2) in de mogelijkheid van training van hypnotische vaardigheden zou voorzien; (3) zowel voordelen van een gestandaardiseerde als van een ïndividualiseerde aanpak zou behouden.
140 Dth 2 jaargang l mei 1981 In de volgende gevalsbeschrijvingen wordt een dergelijke methode geïllustreerd, waarbij het gebruik van cassettebandjes van feitelijke therapiezittingen een essentieel onderdeel is. 3. Gevalsbeschrijvingen en ‘het model’ 3.1. Gevalsbeschrijving r Een 37-jarige, gescheiden vrouw met twee kinderen op de lagere school, zocht behandeling vanwege het feit, dat zij reeds voor de twaalfde keer voor haar rijexamen was gezakt. De rijlessen begonnen haar teveel geld te kosten en de opeenvolging van mislukkingen begon haar zelfvertrouwen te ondermijnen. Al vanaf de lagere school waren examens voor haar een moeilijk punt. Tijdens de rijlessen had ze geen enkel probleem. De dagen v66r een rijexamen probeerde ze gedachten over dit onderwerp zo veel mogelijk te vermijden. Dit lukte vrij aardig, pas de ochtend van het examen voelde ze zich nerveus worden. Ze vertrok vol onheilsgevoelens van huis, met de angst dat er iets mis zou gaan. Uit ervaring wist ze, dat ze na de eerste vergissing de controle zou verliezen over haar verdere reacties en steeds meer fouten zou maken. Dit gebeurde dan ook steeds nieuw, zelfs bij de vriendelijkste examinatoren. Behalve deze kingen bij rijexamens, vermeldde ze geen klachten. Zij had hiervoor geen eerdere behandeling gezocht. Het probleem bezorgde haar, voor zover na te gaan, op geen enkele wijze enige ziektewinst. zien van een moeilijke periode ten tijde van haar echtscheiding, kwamen in de taxatiezitting geen verdere problemen naar voren. Nadat deze gegevens verkregen waren, werd haar de keuze gelegd uit twee behandelingsmogelijkheden: één gebaseerd op doxale intentie (vgl. Frankl, 1975; Van Dijck, 1977) en één baseerd op zelfhypnose en ontspanning. Aan de hand van een beeld werd haar uiteengezet wat elk van deze procedures in de praktijk zou inhouden. Ze koos voor de laatste methode, omdat die haar het meest trouwbaar en voorspelbaar toescheen. Hierna werd haar in meer details uiteengezet waar de behandeling uit zou bestaan. Eerst zou ze leren ontspannen en beelden in haar imaginatie oproepen. Met deze beide vaardigheden zou ze oefenen, tot ze die voldoende heerste en ze daarna doelgericht gebruiken voor het overwinnen van haar angstgevoelens. Als eerste stap werd een hypnose-inductie gevoerd met behulp van oogfixatie. Als verdiepingsmethode werd haar gevraagd in haar fantasie een trap met 20 treden af te dalen,
Toekomstfantasieën 141 waarbij elke trede een diepere graad van mentale en fysieke ning zou voorstellen. Vervolgens werd haar gevraagd zich te plaatsen naar een imaginaire scène, waarover ze van tevoren tigd had, dat deze haar prettig en rustgevend toescheen: ontspannen liggen zonnen op het strand. Bij de evocatie van deze voorstelling werd gebruik gemaakt van verschillende zintuiglijke dingen: zowel visuele als akoestische, tactiele, olfactorische en kinesthetische belevingen werden ingeschakeld met het doel een levendige en indringende voorstelling op te roepen. Na afloop van deze inductie werd systematisch nagevraagd welke onderdelen van de oefening haar wel hadden aangesproken en welke niet. Bij de strandscène vermeldde ze enkele details, die bij haar waren opgekomen zonder dat daartoe suggesties gegeven waren, bij andere onderdelen van de inductie had ze juist weinig ervaren. Deze informatie werd gebruikt om de oefening aan te sen. Een tweede inductie werd uitgevoerd met weglating van die elementen, die haar niet hadden aangesproken en met toevoeging van de beelden die spontaan bij haar waren opgekomen. Op enkele ten werd ook het tempo en de formulering aangepast. De enige therapeutische suggestie op dat moment bestond eruit dat voorspeld werd dat toekomstige oefeningen met zelfhypnose gemakkelijker zouden gaan naarmate haar ervaring zou toenemen en dat dit zou bijdragen tot een meer ontspannen houding in het algemeen en mogelijk zou leiden tot andere gedachten over haar probleem. Deze tweede oefensessie werd opgenomen op een bandje. Op het eind van de zitting kreeg ze dit bandje mee naar huis met de instructie om hier twee maal per dag mee te oefenen de de komende twee weken. Het tweede onderdeel van haar werk’ bestond eruit dat ze voor de volgende zitting een verslag zou maken van ongeveer twee bladzijden lang, waarin ze een succesvol verlopen rijexamen zou beschrijven. Dit verhaal moest in de woordige tijd gesteld zijn. De beschrijving diende te beginnen bij het moment dat ze van huis wegging en ze moest nauwkeurig tellen, hoe ze het examenkantoor zou binnenlopen, zich introduceren aan de examinator, een rit maken door het stadsverkeer en op de snelweg, parkeren op een helling of langs de stoep en alle andere elementen beschrijven, die bij een rijexamen horen. Beide onderdelen van de opdracht werden door haar uitstekend uitgevoerd. Op het eind van de twee weken had ze geen bandje meer nodig om te oefenen en ze kon binnen enkele minuten een toestand bereiken, waarbij ze naar haar gevoel diep ontspannen was en levendige voorstellingen beleefde. Het verhaal dat ze had schreven was concreet en gedetailleerd, maar bevatte wel enkele
r42 Dth 2 jaargang I mei r981 blijken van duidelijk pessimisme: een foutloos parcours had ze zich niet kunnen voorstellen. Op verschillende plaatsen had ze ven hoe ze te snel had opgetrokken, te plots had afgeremd of op een andere manier iets verkeerd had gedaan. Er werd met haar ken, dat het niet nodig was om dergelijke fouten uitdrukkelijk te vermelden; ze zou er vanzelf wel een paar maken, zonder dat ze dat hoefde te plannen. Daarna werd opnieuw een hypnose-inductie uitgevoerd, en in plaats van de strandscène, werd nu haar eigen verhaal van een geslaagd rijexamen aangeboden. Haar tekst werd daarbij geparafraseerd, en er werd aan toegevoegd, dat het seren over het gewenste verloop ertoe zou bijdragen, dat ze in de werkelijkheid de nodige rust en concentratie zou ervaren. Ook deze zitting werd op band opgenomen en er werd met haar afgesproken, dat ze er de komende weken mee zou oefenen. Er werd geen nieuwe afspraak gemaakt. Ruim twee maanden later was ze weer aan de beurt voor een nieuw rijexamen. Zoals afgesproken, nam ze hierna contact op. Ze meldde per brief dat ze geslaagd was voor het examen en dat ze van plan was autohypnose te blijven gebruiken bij situaties waar ze tegenop zag. Ook schreef ze dat de oefeningen naar haar idee als gunstig neveneffect opleverden, dat ze geconcentreerder met haar werk kon bezig zijn en minder gauw prikkelbaar was ten zichte van de kinderen. 3.2. Het model De bovenstaande gevalsbeschrijving werd gekozen omdat het een eenvoudig en overzichtelijk probleem betreft, waarmee duidelijk het model kan worden geïllustreerd dat in gecompliceerder situaties verder moet worden aangepast. Dit basismodel wordt nu stap voor stap toegelicht. ( I) De eerste stap bestaat uit een taxatiezitting, waartoe een chiatrisch onderzoek en een functionele analyse van de klacht rekend moet worden. Het is met name van belang, dat wordt gaan welke interactionele betekenis de klacht heeft. Wanneer het relationele aspect op de voorgrond staat, verdient het over het algemeen de voorkeur om een relatietherapie of een gezinstherapie voor te stellen in plaats van een vorm van individuele behandeling. Meestal komen verschillende therapeutische procedures in merking. Tenzij er uitdrukkelijke redenen zijn om dit na te laten, is het een goed principe om de patiënt zelf deze keuze voor te leggen, nadat uitleg is gegeven over de achtergronden en de uitvoering van elk van de in aanmerking komende methodes. Zoals reeds in de in-
Toekomstfantasieën 143 leiding werd opgemerkt, kan dit bijdragen tot een grotere inzet van de kant van de patiënt. Uiteraard kan de therapeut zijn mening over de meest gunstige keuze uitspreken als hij daar redenen voor ziet. (2) Wanneer hypnose, of liever autohypnose, het alternatief is dat de patiënt heeft gekozen, wordt nagevraagd welke gen hij hierover heeft. De gebruikelijke misvattingen worden bij deze gelegenheid rechtgezet. De mogelijkheid om een trance te wikkelen wordt gepresenteerd als een vaardigheid, die gerelateerd is aan imaginatie en aan de involvering die men kan beleven bij het bekijken van een goede film of het lezen van een boek. Er wordt uitgelegd dat trance altijd een individuele ervaring is, en dat men moet leren om zijn eigen variant te ontwikkelen in plaats van te trachten in een patroon te passen. Bijv. kan fysieke relaxatie met voelens van loomheid en zwaarte bij sommigen een typisch schijnsel zijn, terwijl anderen er zich juist scherp van bewust zijn, dat ze de hele tijd alert blijven (vgl. Thompson, 1979). baarheid wordt besproken als een talent, dat in principe bij een in voldoende mate aanwezig is om er in therapeutisch opzicht baat bij te hebben. Door oefenen kan deze vaardigheid toenemen. De therapeutische waarde van hypnose wordt omschreven als een methode om invloed te kunnen uitoefenen op gedragingen en ties, die normaliter als onwillekeurig en oncontroleerbaar worden beleefd. Het is een hulpmiddel om de controle over het eigen gedrag uit te breiden. Patiënten die wel geïnteresseerd zijn, maar toch wat terughoudend blijven, kunnen eventueel uitgenodigd worden om een video-opname van een inductie te bekijken of een sessie van een andere patiënt bij te wonen. (3) Daarna wordt het principe van een inductietechniek licht. Meestal wordt oogfixatie als voorbeeld gebruikt. Hierbij wordt vermeld, dat het doel van een inductieprocedure eruit bestaat om de aandacht van externe naar overwegend interne ervaringen over te brengen. Deze verschuiving in de aandacht is een gevolg van de procedure en niet van de voorspellingen of suggesties van de therapeut. Effecten zoals wazig zien zullen zich ook voordoen der zijn aanwezigheid, zoals men dat t.z.t. tijdens de oefeningen zal kunnen vaststellen. Er wordt ook op gewezen, dat het nuttig is om dergelijke procedures tot op een zekere hoogte te ritualiseren, omdat dit, vooral in het begin, de overgang van de ene toestand naar de andere kan vergemakkelijken. (4) Als deze uitleg voldoet, wordt overgegaan tot het volgende onderwerp van het pre-inductie-interview. Dit bestaat eruit, dat een scène of activiteit wordt uitgekozen, die de patiënt boeiend en
144 Dth 2 jaargang l mei 1981 plezierig vindt en die hij graag tijdens een trance zou willen ervaren. Traditioneel gebruikte ontspannende scènes, zoals wandelingen langs het strand, in de bossen of de bergen worden genoemd, maar wanneer de persoonlijke voorkeur uitgaat naar een andere bezigheid zoals de beoefening van een bepaalde sport of een activiteit zoals dansen, dan wordt aan zo’n alternatief de voorkeur gegeven. (5) Nadat een imaginaire scène is uitgekozen, wordt begonnen met de hypnose-inductie, meestal met behulp van oogfixatie of een andere techniek, die de patiënt interessant vindt en waar de peut meer mee vertrouwd is. Als verdieping kunnen op een sieve manier verschillende beelden aangeboden worden, zoals het afdalen of beklimmen van een trap of simpelweg aftellen. Een motorisch signaal kan gevraagd worden om vast te stellen of een voldoende mate van concentratie bereikt is, alvorens de imaginaire scène wordt aangeboden. Hierbij is het van belang om alle lijke modaliteiten in te schakelen (vgl. Grinder, De Lozier & ler, 1977). Door een niet opdringerige woordkeus te gebruiken en eerder globale dan precieze beelden op te roepen, kan de therapeut bereiken, dat zijn presentatie evocatief is en de voorstellingswereld van de patiënt mobiliseert. De deductie kan bestaan uit de voudige aankondiging dat de patiënt in zijn eigen tempo de oefening kan beëindigen wanneer hij zover is. (6) Na afloop wordt de gang van zaken met de patiënt besproken. Vaak zijn er nieuwe vragen, is het anders gelopen dan men had dacht, en wil men weten of de doorgemaakte ervaring wel klopt met ‘hoe het hoort’. Sommige patiënten volgen suggesties tamelijk letterlijk, anderen rapporteren spontaan optredende ervaringen, die niet door de therapeut werden gesuggereerd. Onderdelen die lijkheden opleverden of formuleringen die niet tot het gewenste fect leidden, kunnen worden aangepast. Daarna wordt een tweede inductie uitgevoerd, waar nodig aangepast aan de eerdere ervaringen van de patiënt. Zoveel mogelijk worden de eigen woorden en ginaire voorstellingen van de patiënt zelf gebruikt in deze ‘op maat gemaakte’ inductie. Bijvoorbeeld stelde een patiënt voor om als diepingsprocedure de lichaamssensaties te gebruiken die optreden bij het dansen van een wals; een andere patiënte bedacht het beeld van een donkere hemel gevuld met melkwegen, die in een beweging verder en verder van haar afwentelden. In deze fase worden nog geen specifieke therapeutische suggesties gegeven. Wel wordt aangekondigd, dat het oefenen met zelfhypnose toekomstige inducties gemakkelijker zal maken en dat de matige training reeds kan leiden tot een verhoogd gevoel van spanning. Deze tweede oefening wordt op band opgenomen.
Toekomstfantasieën 14 5 (7) Aan het eind van deze eerste zitting krijgt de patiënt twee taken. Ten eerste moet hij de komende twee weken tweemaal per dag oefenen met het bandje. Bij voorkeur dient de tweede oefening in aansluiting op de eerste plaats te vinden. Hiermee wordt getracht het door Vogt beschreven fractionatie-effect te bereiken hoffer, I 9 57 ). Dit bestaat eruit dat wanneer verschillende inducties en deducties elkaar opvolgen, de bereikte trance-diepte progressief toeneemt. De tweede huiswerkopdracht houdt in, dat de patiënt gevraagd wordt een gedetailleerde en concrete beschrijving op papier te zetten van de toekomstige gang van zaken, wanneer zijn klacht geheel of in voldoende mate verminderd zal zijn. De essentiële onderdelen van een dergelijke beschrijving zijn, dat er voorstellingen ontwikkeld worden over situaties die tot nog toe vanwege de klachten werden Yermeden, en dat alternatieven voor het probleemgedrag worden dacht. In het geval van fobische klachten dient men zich voor te stellen, hoe men zich in de angstverwekkende situatie begeeft en zich daarbij (voldoende) rustig weet te gedragen. Iemand met obesitas kan zich voorstellen hoe zijn uiterlijk en activiteiten anderd zullen zijn na het verlies van een aantal kilo’s, maar doet er ook goed aan om voorstellingen over een ander eetpatroon, met name bij spanningen te ontwikkelen. Een patiënt met pijnklachten kan gevraagd worden om een beschrijving te geven hoe de dag zal worden doorgebracht als de pijn niet meer met zijn normale teiten interfereert. Een patiënt met poetsdwang kan zich voorstellen, dat een male mate van wanorde en vuil getolereerd wordt, enzovoorts. Het is van belang, dat de opdracht om een dergelijke beschrijving te leveren niet als te veeleisend wordt beleefd. De bedoeling is, dat de patiënt ertoe gestimuleerd wordt zich in zijn gedachten en stellingen te gaan bezighouden met de mogelijkheid van nieuwe dragingen. Het moet vermeden worden dat hij zich nog eens extra gefrustreerd gaat voelen omdat hij niet met een goed verhaal voor de dag kan komen. (8) Twee weken is voor de meesten voldoende oefentijd. migen hebben dan het bandje niet meer nodig, anderen blijven het bij voorkeur verder gebruiken. Eventuele nieuwe ervaringen met betrekking tot de uitvoering van de inductie kunnen op dit moment besproken worden en in toekomstige inducties verwerkt, op dezelfde manier zoals dat reeds werd uiteengezet. Het volgende punt is de bespreking van de toekomstfantasie over het veranderen van het probleemgedrag. Afhankelijk van hun schrijftalenten en van de mate van demoralisering, zullen patiënten beschrijvingen inleveren van
146 Dth 2 jaargang 1 mei 198 1 zeer uiteenlopende bruikbaarheid. Sommigen zullen gedetailleerde voorstellingen produceren, die alleen nog maar op uitvoering ten. Anderen zullen niet veel verder komen dan de gedachte dat het fijn zou zijn als alles anders ging. Het is dan aan de therapeut om in de loop van het gesprek voldoende informatie te krijgen om een toekomstfantasie te ontwikkelen, die zowel geloofwaardig als positief is. (9) Zodra de therapeut er voor zichzelf een idee van heeft hoe de therapeutische scène eruit dient te zien, kan hij een derde inductie beginnen, met gebruikmaking van alle reeds eerder verkregen tige informatie. De therapeutische scène komt nu in de plaats van de ontspanningsscène uit de eerdere oefeningen. Het is weer aan te velen om in twee rondes te werken: een inductie die aansluitend met de patiënt wordt besproken en pas daarna een definitieve versie die op band wordt opgenomen en waar de patiënt thuis verder mee moet oefenen. Afhankelijk van het probleem waar het om gaat, kan dit het einde van de behandeling zijn of niet meer dan één stap in een gecompliceerde reeks van behandelingspogingen, die niet eens allemaal met hypnose verwant hoeven te zijn, zoals in het tweede voorbeeld wordt geïllustreerd. 3.3. Gevalsbeschrijving 2 Een 36-jarige man kwam in behandeling wegens klachten van tiestoornissen, die sinds zes maanden bestonden. Het probleem had zich voorgedaan vanaf het begin van de relatie met zijn huidige vriendin. Volgens beiden was het van groot belang geweest dat zij zich aanvankelijk op seksueel gebied zeer terughoudend tegenover hem had opgesteld. Dit had hem onzeker gemaakt en toen zij later wel sex wilde, was de onzekerheid gebleven. De klacht trad op in episodes: nadat hij eenmaal een erectie had verloren, ging het meestal de daarop Tolgende keren ook weer mis. Als het een keer wel lukte was de kans ook groot, dat het daarna een aantal keren beter ging. Er was dan overigens wel sprake van ejaculatio preacox. Vanwege zijn werk op een boorplatform was hij vaak afwisselend enkele weken thuis en op zee. In de tijd dat hij thuis was bij zijn vriendin hadden ze beiden het gevoel, dat ze de tijd goed moesten benutten: dit werkte zijn faalangst uiteraard zeer in de hand. In vorige relaties had hij seksueel steeds bevredigend gefunctioneerd. Het speelde gens hem zeker een rol, dat deze relatie de eerste was waarbij hij het gevoel had dat ze tot een huwelijk zou kunnen leiden. Maar tot zijn teleurstelling moest hij vaststellen: ‘Hoe meer ik van haar houd, des te moeilijker gaat het.’
Toekomstfantasieën 147 Zijn vriendin stelde zich begrijpend op, maar zag het duidelijk als zijn probleem. Ze zorgde ervoor, dat hij zich niet gekleineerd hoefde te voelen en toonde geen teleurstelling. Maar in haar ervaring was er verder niets dat ze kon doen om hem te helpen. Ook zij dacht dat hun relatie misschien blijvend zou kunnen worden. Een tweede probleem dateerde van ruim een jaar terug. Van roep was hij duiker en tijdens werkzaamheden in het Midden-oosten had hij twee keer kort na elkaar een hyperventilatie-aanval gehad tijdens het duiken. Hierdoor was hij zich erg onzeker in zijn beroep gaan voelen en had tenslotte zijn vak opgegeven. Zijn huidige werk was aanzienlijk minder boeiend en minder lucratief. Hij hoopte ooit naar het duikersvak te kunnen terugkeren, maar hij had er zijn twijfels over of dat zou lukken. In eerste instantie wilde hij rang geven aan de behandeling van het seksuele probleem. Als hypothese werd aangehouden, dat de terugkerende episodes van erectiestoornissen te wijten waren aan faalangst, die werd houden door zijn houding tegenover sex als een prestatie. Hoewel hij zelf ongevraagd de voorkeur uitsprak voor hypnose, werd gesteld om in ieder geval te beginnen met een aantal zittingen met beide partners. Hierin bleken geen verdere duidelijke conflicten. Voorgesteld werd een op Masters & Johnson gebaseerde combinatie van coïtusverbod en streeloefeningen. Ze voerden dit volgens spraak uit en enkele zittingen later hadden ze het coïtus-verbod negeerd en een aantal bevredigende seksuele contacten gehad. Maar de eerste mislukking werd gevolgd door nieuwe mislukkingen en het oude patroon herstelde zich, zij het in een minder hevige mate. Het leek ook een reëel nadeel, dat hun relatie steeds onderbroken werd door wekenlange afwezigheid van zijn kant. Vandaar dat sloten werd om in tweede instantie toch autohypnose als hulpmiddel te gebruiken. Volgens de hierboven beschreven procedure werd eerst een algemene oefening opgenomen. Het korte-termijneffect daarvan was dat zonder specifieke maatregelen de ejaculatio preacox verder uitbleef. In de loop van de volgende zitting, die volgens plan zou besteed worden aan de therapeutische toekomstfantasie, telde hij dat hij inmiddels was gaan twijfelen aan zijn plannen om bij zijn vriendin te blijven. Het leek daarom de therapeut een minder goed idee om door te gaan met het voornemen om een tische scène van een geslaagde coïtus met deze vriendin op te nemen. Er had zich ook een tweede nieuwe ontwikkeling voorgedaan: hij had besloten om naar het duikersvak terug te keren, had zijn oude baan opgezegd en wachtte op een contract om voor enkele maanden naar het buitenland te vertrekken. Vandaar dat hij er nu erg voor voelde om voorrang te geven aan de behandeling van zijn angst
148 Dth 2 jaargang l mei 1981 voor hyperventilatie tijdens het duiken. De therapeut stemde mee in, ook al omdat hij van mening was, dat het nu beter was om zich afwachtend op te stellen ten opzichte van de ontwikkelingen in hun relatie. De patiënt kreeg nu de opdracht om een beschrijving te geven van een geslaagde duik. Om hiervan een bruikbare oefening te maken was nog heel wat extra uitleg nodig, omdat de therapeut hiermee geen persoonlijke ervaring had. Het duurde weer enkele maanden voor de duikopdracht in het buitenland doorging en in deze tijd oefende hij regelmatig met het bandje van de duikscène. De twijfels over de relatie bleven nog duren en de seksuele relatie bleef wisselend. Weer enkele maanden later kwam hij terug met de deling dat het duiken zonder problemen was gegaan en dat hij zich sindsdien in het algemeen, ook op seksueel gebied veel minder zeker voelde. Ook de twijfels over het voortzetten van de relatie waren voorbij. Maar dit alles was toch niet genoeg om zijn faalangst op te heffen. Er werd een hypnosezitting speciaal voor dit probleem uitgetrokken. Zonder verwijzingen naar een specifieke partner werd hem gesuggereerd, dat hij, naar analogie van de manier waarop hij zijn onzekerheid over het duiken had overwonnen, hij ook zijn zekerheid op seksueel gebied geheel zou overwinnen, en dat zijn preoccupatie met mogelijk falen naar de achtergrond zou nen. Omdat dit neerkwam op een suggestie tot amnesie werd hiervan geen oefenbandje meegegeven en het effect van de eenmalige zitting werd afgewacht. Dit bleek tot aan de afsluiting vier maanden later voldoende te zijn geweest, waarna hij weer voor geruime tijd naar het buitenland vertrok. Inmiddels had de behandeling elf zittingen in beslag genomen. In tegenstelling tot het eerste voorbeeld geeft deze behandeling een veel minder overzichtelijk beeld. Ten dele hing dit samen met het feit van de veelvuldige en onregelmatige afwezigheden van de patiënt, waardoor een strakke planning niet goed mogelijk was. Verder waren de klachten complexer van aard, omdat bij het seksuele probleem onzekerheden over de relatie ook een rol bleken te spelen. Ook moesten aan de therapieresultaten vrij hoge eisen gesteld worden: een rijexamen is een éénmalige gebeurtenis en neer het rijbewijs verkregen is, is het probleem definitief van de baan. Angstaanvallen tijdens het duiken en angst voor potentiestoornissen daarentegen, die bovendien onderling verweven lijken, zijn niet elimineerd na één gunstige ervaring. Er zijn ook situaties, die zich vrij gemakkelijk lenen voor een therapeutische toekomstfantasie: bij andere, zoals seksuele activiteiten is dit minder het geval. Met name in situaties waarbij het gedrag van derden van groot belang is,
Toekomstfantasieën 149 wordt het ontwerpen van een therapeutische scène soms een lijke zaak. 4. Opmerkingen ( r) De procedure zoals deze hier beschreven werd is in de loop van een drietal jaren ontwikkeld en onderging verschillende wijzigingen naar aanleiding van klinische toepassingen met uiteenlopende patiëntencategorieën. Een systematische evaluatie ontbreekt toe, omdat in de concrete behandelsituatie steeds een aanleiding stond om ook nog allerlei andere interventies toe te passen. voudige en ongecompliceerde problemen zoals dat van het examen zijn eerder uitzonderlijk. Vandaar dat het ook geen zin heeft om te spreken in termen van verbeteringspercentages. Wel kunnen een aantal van deze klinische ervaringen genoemd worden. Tot nog toe is de toekomstgerichte autohypnose toegepast bij fobieën en der georganiseerde angstklachten, psychogene en organische klachten, dwanggedachten en dwanghandelingen, verslaving, seksuele functiestoornissen en eetstoornissen. De kelijke minimumvoorwaarden zijn dat de patiënt bereid moet zijn om dagelijks een zekere tijd aan therapie te wijden en dat het bleemgedrag zich moet lenen voor een imaginaire scène, waaruit betering blijkt. Het voordeel van de methode is, dat voor de patiënt een ruime oefengelegenheid wordt ingebouwd, terwijl het geheel voor de therapeut niet tijdrovend is. Ook kan er constructief gebruik maakt worden van individuele karakteristieken en de eigen inbreng van patiënten. De eerste oefenperiode, waarin alleen een ontspannende scène wordt gebruikt, levert soms al een aspecifiek effect op in de zin van een afname van spanning en nerveuze verschijnselen. De ernst van de klachten kan in deze fase al iets verminderen, maar een duidelijk specifiek effect treedt als regel pas op na het oefenen met de peutische toekomstscène. De minst gunstige resultaten lijken behaald te zijn bij die patiënten, die er niet toe gebracht konden worden om een bruikbaar schriftelijk verslag in te dienen. Wanneer scepticisme of ziektewinst de redenen zijn waarom de vraag naar alternatieven weinig oplevert, dan is het ook niet verwonderlijk, dat lingen die de therapeut naar beste vermogen invult, tekort blijken te schieten. In gevallen waar de procedure niet werkte, bleek soms ook dat het belang van relationele factoren onderschat was en dat ten onrechte was gekozen voor een op het individu gerichte methode. (2) Wat betreft de ervaringen van patiënten met deze methode
r 50 Dth 2 jaargang r mei 1981 kan vermeld worden dat vrijwel steeds gerapporteerd wordt dat de subjectieve vaardigheid in relaxatie en imaginatie toeneemt na enkele weken oefenen met een bandje. Het gevoel daar al of niet ‘diep’ in betrokken te zijn, wisselt duidelijk van de ene oefensessie tot de andere. Over het algemeen had men als ervaring, dat de tingen met de therapeut tot een diepere trance leiden dan het thuis oefenen met de geluidsopnames. Ook kwam nogal eens het taar dat eventuele bijgeluiden (zoals voetstappen op de gang) op de bandjes als sterker storend beleefd werden dan dat in de werkelijke situatie het geval geweest was. De meeste patiënten luisteren na verloop van tijd niet meer bewust naar de tekst van de opname. Inderdaad wordt elk woord absoluut voorspelbaar. Sommigen blijven het toch nog prettig vinden om het bandje te beluisteren omdat ze de intonatie en het doorgaans wat langzamer spreektempo dat bij de inductie wordt gebruikt als rustgevend ervaren. Het bandje wordt dan een soort aangename begeleiding op de grond bij fantasieën die soms ook behoorlijk ver afdwalen van de therapeutische toekomstfantasie. Het afdwalen van de gedachten en voorstellingen in een reeks van verdere associaties lijkt geen beletsel te zijn voor een goed therapieresultaat. Vooral in het begin worden nogal wat sceptische bijgedachten en commentaren gerapporteerd tijdens de oefeningen. Zolang men toch in staat is om de gevraagde voorstellingen op te roepen lijkt ook dit geen aanleiding te zijn om een ongunstig verloop te verwachten. Dit was wel het geval bij één patiënt die vertelde dat hij bij elke oefening prompt in slaap viel en zich geen woord kon herinneren van het bandje. De klacht waarvoor hij in behandeling kwam maakte werkhervatting onmogelijk. Later kwam hij zelf tot de conclusie absoluut niet naar zijn oude baan terug te willen. Een andere wone reactie is ook het vermelden waard: een patiënte met nogal wat traumatische gebeurtenissen in haar jeugd, die overigens niet de aanleiding tot de behandeling waren, bleef na afloop van de oefening gedurende nog enkele tientallen minuten in een zeer aangename toestand, die zij moeilijk kon beëindigen: allerlei inneringen aan haar jeugdtraumata drongen zich op terwijl ze zich als verlamd voelde. Dit was aanleiding om de oefeningen voorlopig te staken en aandacht te besteden aan deze jeugdervaringen. Later kon de methode opnieuw gebruikt worden, maar voor de zekerheid werd er daarna een duidelijke, gestructureerde ’terugroepprocedure’ aan toegevoegd in plaats van de gebruikelijke open instructie. Veel patiënten geven er de voorkeur aan om na enige tijd geen bandjes meer te gebruiken en te vertrouwen op hun routine bij het oefenen. Soms heeft men behoefte aan een nieuw bandje met andere
Toekomstfantasieën r p formuleringen en blijkt er een soort ‘slijtage-effect’ te zijn. Enkele patiënten zijn er na afloop van de behandeling toe over gegaan om voor moeilijke situaties of problemen die niet in de therapie aan de orde gekomen zijn, zelfstandig toekomstgerichte fantasieën te werpen en hebben daarmee met succes geoefend. Meerdere patiënten hebben na afloop van de therapie de opname bewaard en gebruiken ze nog eens incidenteel als ze willen ontspannen. schijnselen’ zijn nog niet voorgekomen. Doorgaans wordt gezegd dat het nogal wat zelf discipline vraagt om verder te blijven oefenen. Mislukkingen kwamen vaker voor wanneer er infrequent of regelmatig geoefend werd. Maar onbevredigende therapieresultaten komen ook voor wanneer het oefenen volgens afspraak is uitgevoerd. (3) Aan de reeds genoemde technische richtlijnen bij het pen van therapeutische voorstellingen kunnen nog enkele lingen voor speciale situaties toegevoegd worden. Het kan zich voordoen dat het de patiënt niet of slecht lukt zich bepaalde situaties voor te stellen omdat deze kennelijk te wekkend zijn. Men kan dan zoeken naar een minder kende situatie en die als tussenstap gebruiken. Een andere heid bestaat eruit om door ruimtelijke manipulaties het bedreigende karakter af te zwakken. Bijvoorbeeld kan een angstverwekkend object op grote afstand voorgesteld worden en geleidelijk aan terbij gebracht worden tot op een afstand die men laat afhangen van de tolerantie van de patiënt. Voor meer technisch ingestelden kan dit geconcretiseerd worden door de voorstelling dat de fende scène wordt waargenomen via een film- of tv-camera, die leidelijk van een overzichtsbeeld naar een close-up overschakelt. Een andere uitwijkmogelijkheid voor het geval dat toekomstgerichte fantasieën als te bedreigend ervaren worden, kan men vinden in het metafore vlak. Bijv. zal het een patiënte met anorexia nervosa doorgaans moeilijk vallen om zich positieve voorstellingen te maken van een gewichtstoename. Hierbij kan dan een aan de these (Assagioli, r 96 5) ontleende voorstelling gebruikt worden van een bloem in de knop, waarmee de patiënte zich dient te identificeren en die dan langzaam open te laten bloeien. Een dergelijke oefening kan een aanvulling zijn op een meer omvattende therapie. Wanneer voldoende geoefend wordt maar de resultaten langer uitblijven of minder duidelijk zijn dan voor wenselijk wordt den, kan overwogen worden om de toekomstgerichte autohypnose thuis af te wisselen met gewone zittingen met de therapeut waarbij ook andersoortige suggesties gebruikt worden. Dit gebeurde bij de tweede gevalsbeschrijving. De therapeut kan erop rekenen dat door de oefeningen de hypnotiseerbaarheid van de patiënt zal zijn toe-
r 52 Dth 2 jaargang r mei r 9 8 r genomen en tijdens de extra zittingen kunnen eventueel andere hypnosetechnieken toegepast worden die niet bruikbaar zijn voor herhaalde oefeningen met behulp van geluidsopnames. Ook hier wordt autohypnose dan een bijkomend element in de therapie. (4) Erickson (1954) legt er de nadruk op dat vooral van wuste fantasieën een therapeutische werking uit zou gaan. Aan wuste toekomstgerichte fantasieën schrijft hij een onrealistisch karakter toe. De ervaring met deze variant op zijn procedure lijkt erop te wijzen dat het van groter belang is dat de toekomstgerichte voorstellingen realistisch en van de patiënt zelf afkomstig zijn, dan dat ze onbewust blijven. De psychologische constructie die Erickson op gang bracht door tijdens een gehallucineerde pseudo-oriëntatie naar de toekomst bij de patiënt na te vragen op welke manier hij zijn klachten overwonnen had, blijkt ook op een meer geleidelijke, gedissocieerde manier tot stand te kunnen komen. Het centrale element dat aanwezig is in de oorspronkelijke procedure van son en de hier gepresenteerde variant, is dat een bepaald doel, een eindresultaat zo levendig mogelijk in de voorstelling wordt roepen. Kennelijk brengt dit een proces op gang waarbij de details van de uitvoering, de concrete gedragingen die tot dat eindresultaat leiden zonder explicitie instructies kunnen worden ingevuld. De voorstelling van een einddoel brengt dus de formatie van een ‘Plan’ op gang (vgl. Miller, Galanter & Pribram, 1960). In de therapie wordt een groot aantal procedures gebruikt waarbij ginaire voorstellingen een essentieel onderdeel zijn, zoals tische desensitisatie en de covertechnieken van Cautela. Het peutisch effect wordt daarbij niet toegeschreven aan het gebruik van de imaginaire voorstellingen, maar veeleer aan principes, die gelijktijdig gehanteerd worden. Recent is een nieuwe belangstelling ontstaan voor de eigen werkzaamheid van technieken (vgl. Singer, 1974; Singer & Pope, 1978). Veel recent onderzoek wijst in de richting dat hypnose en involvering in natieve processen zeer nauw verwante fenomenen zijn (vgl. Sheehan & Perry, 1976). Over het algemeen zijn clinici die van hypnose bruik maken, van mening dat inductietechnieken een extra voordeel opleveren omdat ze een manier zijn om deze involvering nog verder te verhogen. Dit lijkt zeer duidelijk het geval te zijn bij goed tiseerbare proefpersonen, terwijl het met afnemende baarheid minder uitgesproken wordt. Hieruit volgt dan de rationale van de hierboven beschreven trainingsmethode, waarbij nog zocht zou kunnen worden of er inderdaad een verschillend effect is van toekomstgerichte fantasieën met en zonder hypnosetraining.
1 80 Dth 2 jaargang 1 mei 198 1 minder perfectionistisch doen van het huishouden. Deze ‘gezond-verstand-adviezen’ hebben tot gevolg dat de belasting van de vrouw afneemt. In een aantal gevallen is dit voldoende om in het gezin een goed evenwicht te bewerkstelligen. Wanneer de klachten langer bestaan en onderdeel van een sequens van bekrachtigingen zijn geworden, zal de therapeut naar een meer gecompliceerde strategie moeten omzien (vlg. Van Dijck, 1980 ). RUUD MARKVELDT, psycholoog; PAAZ St. Hippolytusziekenhuis, Delft. Referenties Dijck, R. Van (1980), Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie .i. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, O. van der (1978), Overgang en bestendiging. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (1976), Over het zg. buurvrouwenadvies. Tijdschrift voor Directieve Therapie, 4 (2), 3-4. Hoogduin, C.A. L. (1977), Eén van de drie, een eenvoudige behandeling van het onvermogen om nee te zeggen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie r. Van Loghum Slaterus, Deventer. Rabkin, R. (1977), Strategie Psychotherapy. Basic Books Ine. New York. Ned. vert.: Strategische psychotherapie. Bert Bakker, Den Haag, 1978. Wallace, A. F. C. (1967), Anthropology and psychiatry. In: A.M. man & H. L. Kaplan (eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry. The Williams & Wilkins Company, Baltimore.