casuïstische mededelingen Behandeling van een man met slaapstoornissen Inleiding Een intussen bekend voorbeeld van een directieve behandeling van stoornissen geeft Erickson (Haley, 1963). Hij behandelt een oudere man, die slechts twee uur per nacht slaapt. Erickson vertelt de man dat deze van zijn slaapstoornis af kan komen, mits hij bereid is acht uur slaap op te offeren.De man stemt hiermee in.Hij krijgt de opdracht zich op dezelfde wijze voor te bereiden op de nacht als hij gewend is te doen. Hij moet echter vervolgens de nacht doorbrengen met het in de was zetten van de vloer in plaats van naar bed te gaan.Aan dit karwei heeft hij een ken hekel. Dit programma moet hij vier nachten achter elkaar ren. De man blijkt zich ‘slechts’ drie nachten aan de opdracht te kunnen houden. De vierde nacht gaat hij, doodmoe, ‘even liggen’ voor hij met de vloer begint, en valt prompt in slaap. Een jaar later heeft hij nog steeds een ongestoorde nachtrust. Het tweede voorbeeld van Erickson betreft een man, die de opdracht krijgt de nacht door te brengen met het lezen van interessante, doch taaie literatuur. Om niet het risico te lopen in slaap te vallen, zal hij dit staande bij de schoorsteen doen (Haley, 1963). Van Dijck (1977, 1980) beschrijft twee dergelijke behandelingen. Het ene geval betreft een econoom, die de nacht met ‘Das Kapital’ van Marx door zal brengen. In het tweede geval wordt een man beschreven, die gedurende de nacht zijn lieren zal invullen, als hij na twintig minuten nog niet slaapt. Wat opvalt is dat deze replicaties van Ericksons advies wat milder zijn dan het origineel. In de volgende gevalbeschrijving wordt getoond dat zelfs nog mildere varianten niet minder werkzaam hoeven te zijn dan Ericksons oorspronkelijke advies. Gevalsbeschrijving De heer Klaassen is 3 l jaar oud, en directeur van een bouwbedrijf. Sinds twee jaar heeft hij in toenemende mate last van concentratiestoornissen, sufheid, gespannenheid, piekeren over zijn werk en over ziektes die hij mogelijk onder de leden zou kunnen hebben, slaapstoornissen en het zelf en zijn omgeving als vreemd ervaren. Deze klachten zijn begonnen nadat zijn broer aan een hersentumor is overleden. Patiënt is lichamelijk uitvoerig nagekeken, waarbij geen afwijkingen aan het licht zijn gekomen. In het eerste gesprek komen niet alleen zijn klachten, maar ook de men in de werksituatie aan de orde. Sinds het overlijden van zijn broer, in leven mededirecteur van zijn bedrijf, staat meneer Klaassen alleen aan de leiding. Hij werkt gemiddeld twaalf uur per dag. Daarnaast is hij ’s avonds tot vlak voor het naar bed gaan nog bezig met administratief en organisatorisch werk. Door deze levenswijze komt hij nauwelijks toe aan
88 Dth l jaargang l februari 1981 vrijetijdsbesteding en aan zijn gezin. Zijn huwelijk zou overigens goed zijn. Mogelijkheden om op korte termijn veranderingen in zijn, naar de mening van de therapeut te drukke, werksituatie aan te brengen, ziet hij niet. Van belang is nog de afwijzende houding, die patiënt tegenover zijn verwijzing naar de psychiater inneemt. Hij vindt het maar ‘flauwekul, al dat ge-o.h. zal toch niet helpen, daar ben ik veel te nuchter voor’. De peut complimenteert hem met zijn nuchtere geest en kritische instelling. Het zijn beide eigenschappen, zegt zij hem, die nodig zijn voor de soort handeling die zal worden voorgesteld. Het gaat daarbij namelijk niet om de gesprekken bij de therapeut, maar om het uitvoeren van praktische adviezen thuis. Deze adviezen worden altijd samen met een patiënt steld, dus: ‘U moet zelfs kritisch zijn want het advies is als een kostuum: het moet u passen.’ Deze omschrijving van de behandeling valt hem en hij lijkt bereid eraan te beginnen. Desgevraagd kiest hij als eerste behandelingspunten de slaapstoornissen en de sufheid overdag. Hij zal beide punten registreren. De volgende zitting blijkt hij dit niet gedaan te hebben. Zijn excuus is dat het iedere nacht toch steeds hetzelfde is. De therapeut stelt, dat zij een vergissing heeft begaan door twee blemen tegelijk aan te pakken. Het is beter slechts één probleem tijd bij de kop te nemen. Besloten wordt eerst de slapeloosheid te len, met de suggestie voor de toekomst, dat een betere nachtrust de heid mogelijk ten gunste zal beïnvloeden. De afspraak wordt: het streren van relevante aspecten van het slaapprobleem (hoe laat hij naar bed gaat, hoe lang hij ongeveer wakker ligt, waar hij in die tijd mee bezig is, hoe laat hij weer wakker wordt, enz. tot aan het uur van opstaan). Patiënt voert dit programma goed uit. Het blijkt dat hij pas tegen enen naar bed gaat (‘Je stelt het uit, uit angst niet te slapen’) en dat hij pas na tweeën in slaap valt. In dit uur piekert hij over de organisatie van zijn werk. ’s Nachts wordt hij een à tweemaal wakker en het duurt een halfuur tot een uur voor hij weer inslaapt. Onder het motto: ‘In bed rust je uit, aan je bureau werk je’, wordt het volgende voorstel geformuleerd: hij zal op een ‘normale’ tijd naar bed gaan, zodat zeven uur rust mogelijk is. Een halfuur voor het naar bed gaan zal hij niet meer met zijn werk bezig zijn. Zodra hij, in zijn bed liggend, merkt weer aan zijn werk te denken, zal hij opstaan en deze gedachten aan zijn bureau uitwerken gedurende het daaropvolgende halfuur. Meneer Klaassen denkt even na over dit voorstel, en schiet in de lach: ‘Dat is een hele slimme zet van u, u hebt me klem.’ De therapeut lacht even met hem mee, maar maakt hem vervolgens volkomen serieus duidelijk, waarom de opdracht aldus luidt. Meneer Klaassen gaat ermee accoord. De volgende zitting blijkt hij iedere nacht zeven tot acht uur geslapen te hebben, waarbij hij de opdracht geen enkele keer heeft hoeven uitvoeren. Tevens vertelt hij, dat de sufheid overdag nauwelijks meer aanwezig is. En passant meldt hij nog twee middagen van zijn werk te hebben vrijgenomen om te gaan paardrijden. Hij is van plan dit in de toekomst te blijven doen, want ‘Het werk draait zo’n middag ook wel door zonder mij en het is toch te gek, het aantal uren dat ik gemiddeld per week maak.’ De therapeut
Casuïstische mededelingen 89 drukt hem op het hart zich ook in de toekomst aan de opdracht te houden, aangezien een terugval zeker te verwachten is: ‘Het kan toch niet zomaar over zijn.’ Aangezien patiënt geen probleemgebieden meer kan aangeven waarvoor verdere hulp nodig is, wordt de behandeling hiermee afgesloten. Afgesproken wordt dat hij na twee maanden nogeens komt vertellen hoc het ‘nachtprogramma’ loopt. Ook bij die zitting blijkt hij tevreden te zijn, en bij een follow-up acht maanden later is het niet anders. Interessant is dat ook de bij aanmelding genoemde overige klachten tussen verdwenen zijn. Overigens heeft meneer Klaassen het hem gegeven advies niet eenmaal hoeven opvolgen. Discussie De werkzaamheid van Ericksons slaapadvies en daaraan verwante drachten is elders uitvoerig besproken (zie Haley, l 96 3; zie ook de discussie over ‘de zware last’ door Van der Hart, Lange & Van Dijck in Van der Velden, 1977). In deze gevalsbeschrijving wordt getoond dat de last niet steeds per se zo zwaar hoeft te zijn om toch voldoende te werken, terwijl het ook niet nodig is de patiënt met uitsluitend aversieve taken te ‘bedreigen’. Een lichtere last – in dit geval een halfuur nachtrust opofferen – voor een waar aversieve maar toch nuttige taak – in dit geval het dagelijks werk ’s nachts voortzetten- kan evenzeer werkzaam zijn. Bovendien heeft deze laatste variant het voordeel dat zij voor veel patiënten meer acceptabel is. In geval van twijfel kan men de patiënt trouwens zelf laten kiezen: aan welke variant hij ook de voorkeur geeft, hij zal zich meestal gedwongen voelen om aan te tonen dat zijn keus de juiste is geweest, en dat kan alleen door een bevredigende nachtrust te ontwikkelen. SJOUKJE HAR TMAN-F ABER, psychiater, werkzaam op de P.A.A.Z. van het St. ziekenhuis te Delft. Referenties Van Dijck,R.(1977), De zware last en de communicatietheorie. In: Velden, K. van der (red.), Directieve Therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Van Dijck,R. (1980), Timing en motivering. In: Velden, K. van der (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Haley,J.(1963),Strategies of Psychotherapy,Grune & Stratton,New York. Ned. vertaling: Strategieën in de psychotherapie. Bijleveld, Utrecht, 1980. Velden, K. van der (red.) (1977), Directieve Therapie I, Van Loghum Slaterus, Deventer.