Symbolen in therapeutische rituelen (1-1-28)

28 Symbolen in therapeutische rituelen>:· Onno van der Hart PROËLLA – EEN RELIGIEUZE CEREMONIE Quessant is een grillig eiland voor de kust van Brest. Het wordt omgeven door een verraderlijke zee. Ondanks zijn twaalf torens, zijn talloze schepen te pletter gelopen op dit onherbergzame eiland. De mannen van het eiland zijn visser of zeeman; velen van hen zijn omgekomen. Wanneer één van hen verdronken is en zijn lijk wordt niet gevonden voert men een ceremonie uit die Proëlla wordt genoemd. Dit is een godsdienstige rouwplechtigheid, waarmee men – zes tot negen dagen na de verdwijning – op symbolische wijze afscheid neemt van het slachtoffer. Voor de Proëlla wordt een kruis gemaakt van witte was. In het huis van de vermiste komt het kruis te liggen op een tafel, die bedekt is met wit linnen en een witte muts. Deze muts is een kapje, dat ditioneel door vrouwen wordt gedragen en nu als lijkkleed fungeert. Twee kaarsen zijn naast het kruis geplaatst. Hun schijnsel seert o.m. het licht van de vuurtorens. De familie schaart zich rond de tafel. De vrouwen zijn gekleed in een mantel met een capuchon, waarmee zij hun gezicht zoveel mogelijk bedekken. Er worden gebeden gezegd, er vallen lange stilten, men huilt en kijkt naar het kleine wassen kruis dat geel verlicht wordt door de kaarsen. De dag na dit plechtig samenzijn komt de priester. Het wassen “Met dank aan Jolanthc van Opzeeland-de Tempe en Louise van Santen voor hun suggesties en adviezen. DR.O.VAN DER HART (1941), sociaal-psycholoog; werkzaam bij de S.P.D. van het S.J.P.Dercksencentrum te Amsterdam. Publiceerde samen met A. Lange Gedragsverandering in gezinnen (Tjeenk Willink, 197 5; Wolters Noordhoff, 1979). Dissertatie: Overgang en bestendiging; over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie (Van Loghum Slaterus, 1978). Daarnaast vele artikelen over therapie en hypnose, waarvan er een aantal opgenomen werden in Directieve therapie r en 2 (Van Loghum Slaterus, 1977 en 1980). adres: S.J.P.Dercksencentrum, Oldenaller 1, 1081 HJ Amsterdam.

Symbolen in therapeutische rituelen 29 kruis ligt nog steeds op de muts; en wordt dan in een processie naar de kerk gedragen. Net als bij een gewone begrafenis wordt een mis uitgevoerd. Na de mis wordt het kruis bijgezet in een mausoleum, dat tussen de graven staat op het kerkhof. r. Inleiding Sedert Selvini Palazzoli et al.(1974) het begrip ‘ritueel’ in de gezinstherapie hebben geïntroduceerd, is het voorschrijven van rituelen een belangrijke techniek in directieve therapie geworden. Rituelen zijn – naar hun vorm – voorgeschreven symbolische lingen die op een bepaalde manier en in een bepaalde volgorde – en al dan niet vergezeld van verbale formules – uitgevoerd moeten worden. Naast de vormaspecten kan men aan rituelen een levingsaspect onderscheiden. De betrokkenen moeten opgaan in het uitvoeren van een ritueel (vgl. Van der Hart, 1978,p. 33). Therapeutische rituelen zijn vooral aangewezen als de cliënt hinderd wordt door onverwerkte gevoelens ten aanzien van personen of gebeurtenissen uit het verleden. De kern van deze (afscheids-) rituelen is, dat de cliënt met het afstand doen van symbolen ook afscheid neemt van het gesymboliseerde: een de relatie, gevoelens voor een persoon of situatie (vgl. Van der Hart, r 978; Lange & Van der Hart, r 979 ). Het ritueel is, als het ware, een vorm van doen alsof. In dit artikel wordt getracht aan te geven hoe dit doen alsof net zo werkzaam kan zijn als het doen zelf, hoe symbolisch afscheidnemen werkelijk afscheidnemen kan zijn. De opbouw van dit artikel is als volgt. Eerst wordt – met een korte omschrijving en twee praktijkvoorbeelden – nader op de aard van afscheidsrituelen ingegaan. Dan wordt getracht iets aan te geven van de correcte geestesgesteldheid tijdens de uitvoering van een ritueel. Vervolgens wordt een aantal aspecten van symbolen en symbolische handelingen behandeld; o.a. het begrip ‘symbolische identificatie’ en de principes van overeenkomst en contiguïteit die aan het formele verband tussen symbool en het gesymboliseerde ten grondslag liggen. In de discussie wordt de hier gepresenteerde visie op afscheidsrituelen gecontrasteerd met een alternatieve benadering. Tenslotte wordt aandacht besteed aan een mogelijk nadelig effect van afscheidsrituelen.

30 Dth r jaargang r februari r 98 r 2. Afscheidsrituelen Tal van mensen zoeken hulp voor moeilijkheden, die ontstaan zijn naar aanleiding van het overlijden van iemand aan wie men hecht was, of het verbreken van een relatie. Dit kan, op het moment van aanmelding, al jaren geleden hebben plaatsgevonden. Men is er niet in geslaagd om zich in emotioneel opzicht los te maken van de niet meer aanwezige persoon. Of het is niet gelukt om het leven anders te organiseren; de persoonlijke ontwikkeling is gestagneerd. Met behulp van afscheidsrituelen is het soms mogelijk cliënten te helpen bij het verwerken van rouw en het op gang brengen van hun verdere persoonlijke ontwikkeling. Deze rituelen hebben weliswaar een bepaalde structuur met elkaar gemeen, maar in het overleg tussen cliënt en therapeut krijgen ze hun specifieke vorm en inhoud. Er is eerst een voorbereidende fase, waarin de de therapeut uitleg geeft en vertelt hoe het uitvoeren van een ritueel de cliënt zou kunnen helpen. Dan volgt de herordeningsf ase, waarin de cliënt het materiaal – de symbolen van de relatie – maakt en verzamelt. De cliënt schrijft bijvoorbeeld dagelijks aan een zgn. ‘doorgaande afscheidsbrief’ (Rubinstein, 1977; vgl. Van der Hart, 1978), gericht aan de persoon of personen in kwestie; maakt tekeningen van, of gedichten over, de gebeurtenissen die hem, of haar, hinderen. Souvenirs, cadeaus, kledingstukken, soms zelfs meubelen, die van de betreffende persoon afkomstig zijn, worden bijeengebracht. In de afrondingsceremonie wordt op plechtige wijze afscheid genomen van al deze symbolen – door ze bijv. te begraven of te verbranden. Het transformeren en het afstand doen van het materiaal seert het afscheid nemen van de persoon in kwestie. Na de ‘begrafenis’ of ‘crematie’ vindt een kort reinigingsritueel plaats – in de vorm van een douche of bad bijvoorbeeld. Dit wordt weer gevolgd door een herenigingsritueel van de cliënt met partner, vriend of familie – vaak in de vorm van een diner. Hiermee wordt op ceremoniële wijze vorm gegeven aan de belangrijkste relaties van de cliënt in zijn, of haar, nieuwe levensfase. Rituelen vormen niet alleen een medium voor het verwerken van gevoelens met trekking tot een persoon of situatie uit het verleden, maar zijn ook een instrument voor het veranderen van sociale verhoudingen (vgl. Van der Hart, 1978, par. 9.7).

Symbolen in therapeutische rituelen 3 1 3. Voorbeelden 3.I. Het ritueel van mevrouw Jansen Mevrouw Jansen, 48 jaar, een alleenstaande, gescheiden vrouw, voert zo’n afscheidsritueel uit – in aanwezighed van haar therapeut – om haar continue pre-occupatie met het verleden los te kunnen laten.” Zij heeft een afschuwelijke jeugd achter de rug en twee mislukte huwelijken, waarin drankmisbruik en geweld van de respectieve echtgenoten een grote rol hebben gespeeld. Aansluitend bij haar geloofsovertuiging – zij is praktiserend katholiek – vraagt de therapeut mevrouw Jansen – overeenkomstig de veertien statiën van Christus’ lijdensweg – veertien tekeningen van de meest belangrijke momenten in haar leven te maken. mee kan zij nogmaals getuigenis van haar leven afleggen. Na elke tekening kan zij met de therapeut praten over de gedachten en voelens die het maken van de tekening bij haar opgeroepen heeft. Nadat zij die alle veertien gemaakt heeft, wil de therapeut met haar bespreken hoe zij op symbolische wijze van haar schap afstand zal kunnen doen. Mevrouw Jansen accepteert het voorstel van de therapeut, maar denkt dat veertien tekeningen een te zware last voor haar zullen vormen. Als zij hier de volgende keer op terugkomt en haar ringen rondom het maken van de eerste tekening beschrijft, ziet de therapeut dit ook in. Hij stelt haar voor om slechts vier tekeningen te maken – overeenkomstig de vier Evangelisten, die ieder een boodschap te vertellen hadden. Nadat zij vier tekeningen gemaakt heeft, bespreekt de therapeut met mevrouw Jansen wat deze symboliseerden en hoe zij afscheid van die tekeningen zal kunnen nemen. Zij geeft zelf de voorkeur aan het verbranden, niet alleen van die tekeningen, maar ook van wat brieven, boeken en foto’s. De verbranding vindt buitenshuis plaats, in aanwezigheid van de therapeut. Het feit dat de boeken aanvankelijk nauwelijks willen branden doet haar wanhopen aan het welslagen van het ritueel. Als uiteindelijk alles toch verbrand is, begraaft zij de resten ter plekke. Thuis neemt mevrouw Jansen het gehele ritueel met de therapeut door. Zij is daarbij erg verdrietig. Zij vertelt dat zij tijdens het verbranden van de symbolen spontaan allerlei beelden voor zich zag van belangrijke gebeurtenissen uit haar leven. Na het vertrek van de therapeut voert zij een reinigingsritueel uit, waarna ze met een vriend uit gaat eten. *Jos Ebbers was de therapeut.

32 Dth r jaargang r februari r98r In de periode na het afscheidsritueel is mevrouw Jansen kelijk opgewekter dan daarvoor. Zij maakt meer contacten met andere mensen en is druk bezig met het opbouwen van een nieuw leven. Zij ondervindt ook moeilijkheden, maar daar leert zij steeds beter mee om te gaan. Drie maanden na het ritueel kan de therapie beëindigd worden. Hierna heeft ze nog een incidenteel contact met de therapeut. 3.2. Het ritueel van Marga Marga, 24, is een alleenstaande jonge vrouw die door haar huisarts is verwezen wegens haar nervositeit, depressiviteit en sterke haatgevoelens. Zij heeft vier jaar met een zekere Henk, geleefd, die haar herhaaldelijk mishandeld en verkracht heeft. Zij heeft ook prettige tijden met hem gekend, maar het fysieke geweld is steeds meer gaan overheersen. Een van de eerste interventies van de therapeut is Marga voor te stellen een ‘doorgaande afscheidsbrief’ (Rubinstein, 1977; Van der Hart, 1978) aan Henk te schrijven; een brief waarin zij dagelijks vastlegt wat ze op haar hart heeft. Ze hoeft hem niet werkelijk te verzenden, maar zou er wel een afrondingsceremonie mee moeten uitvoeren. Na een paar weken schrijven voelt Marga zich soms wat opgelucht en zelfs een beetje vrolijk. Tot haar spijt moet ze echter constateren dat ze de ‘schim’ van Henk niet kwijt raakt. De therapeut vraagt haar of de ring die ze om haar vinger heeft ook een geschenk van Henk is. Marga beaamt dit. De therapeut vermoedt dat die ring de seksuele relatie tussen beiden symboliseert en dat Marga die in haar beleven nog niet helemaal heeft kunnen verbreken. De therapeut gaat in op het uitvoeren van een afscheidsritueel. Marga zou daarin niet alleen haar ‘doorgaande brief’ maar ook andere symbolen van de relatie met Henk – zoals deze ring – moeten vernietigen. Dit idee spreekt Marga aan. Zij neemt dan met de therapeut de vorm van het afscheidsritueel door. Op de dag dat het ritueel zal worden uitgevoerd komt Marga met een zak spullen en een tas vol gereedschap naar de therapeut. Samen gaan zij naar een rustige plek waar zij de ring plat slaat, andere voorwerpen kapot maakt, alles op een hoop gooit en in brand steekt. Marga kijkt lange tijd naar het vuur. Dan vraagt ze de therapeut om met haar terug te gaan. Hij herinnert haar eraan de as te begraven en dat doet ze. Op de terugweg zegt Marga: ‘Het is alsof ik van een begrafenis kom’. In de kamer van de therapeut begint ze te huilen – voor het eerst terwijl iemand anders bij haar is.

Symbolen in therapeutische rituelen 33 Na twintig minuten zegt ze dat het haar verrast heeft dat ‘die dooie dingen’ nog zoveel voor haar betekenden. Zij vindt het een eng idee, dat ze tijdens het verbranden van al die spullen Henk zelf zag branden. Het had haar overigens wel voldoening gegeven: ‘Net goed: dat is z’n verdiende loon’. Als zij weer thuis is, neemt Marga een bad. De kleren die ze tijdens het ritueel gedragen heeft gooit ze weg. Die avond gaat zij met een vriend eten. Na de uitvoering van het ritueel ervaart Marga steeds meer afstand tot Henk en de afschuwelijke episodes met hem. Ze zit niet meer in de put en ze ontwikkelt contacten met een aantal aardige mensen. Na vier individuele gesprekken -verspreid over twee maanden – gaat ze in groepstherapie. Daarin komen problemen met betrekking tot de verhoudingen in haar gezin van herkomst aan bod. 4. Rituelen en trance Toen mevrouw Jansen bezig was met het verbranden van de bolen die haar tragische – verleden vertegenwoordigen, zag zij spontaan allerlei beelden voor zich van belangrijke gebeurtenissen uit haar leven. Achteraf realiseerde zij zich – zo vertelde ze later – dat zij zo ook afscheid van die gebeurtenissen had genomen. Het zien, of hallucineren, van die beelden was een gevolg van het feit dat mevrouw Jansen opging in de uitvoering van haar taak. Gekoppeld aan het doel van het ritueel – afscheidnemen – vonden in haar verbeelding spontane processen plaats die dat doel mede hielpen verwezenlijken. Ook bij Marga speelden zich dergelijke processen af. Mevrouw Jansen en Marga waren in een trance – een veranderende bewustzijnstoestand, die door Erickson & Rossi (1979, p. 3) wordt omschreven als ‘een periode waarin de kingen van onze gewone referentiekaders en geloofssystemen tijdelijk gewijzigd worden zodat we ontvankelijk kunnen zijn voor andere associatiepatronen en wijzen van mentaal functioneren, die bijdragen tot het oplossen van problemen’. Niet alleen tijdens de af sluitingsceremonie, maar ook in de bereidingsperiode van het ritueel speelt deze veranderde zijnstoestand – als het goed is – een rol. Zo kan iemand vrij inspireerd aan de ‘doorgaande brief’ beginnen, terwijl het schrijven in het later stadium een autonoom karakter krijgt: de cliënt stuurt de inhoud niet meer bewust, maar volgt als het ware wat in hem of haar opkomt. Spontane, emotionele en lichamelijke reacties, als huilen en het opkomen en verdwijnen van hoofdpijn, doen zich

34 Dth I jaargang 1 februari 198r voor. Ook in dromen zet dit proces van afscheidnemen zich voort. De kern van de trance is wellicht, dat de cliënt geconcentreerd is op het uitvoeren van de taak en op het doel daarvan. Naarmate die concentratie sterker is, worden gemakkelijker autonome of ‘onbewuste’ mentale activiteiten op gang gebracht die de cliënt helpen het proces van afscheidnemen te verwerken. In de literatuur is al herhaaldelijk de veronderstelling geuit dat in een trancetoestand het functioneren van de rechter hersenhelft – gespecialiseerd in ruimtelijke en tonale perceptie, het herkennen van patronen en synthetisch denken – domineert, en daarbuiten het functioneren van de linker hersenhelft – gespecialiseerd in taal en lineair, analytisch denken (vgl.Bandler & Grinder, 1979; Erickson et al., 1976; Lex, 1979; Watzlawick, 1979). Daarover hoeft hier niet nog eens uitgeweid te worden. Wel zal in het vervolg duidelijk worden hoezeer de analoge manier van informatie werken, die kenmerkend voor de rechter hemisfeer is, centraal staat in het uitvoeren van afscheidsrituelen. 5. Symbolen en symbolische handelingen Turner (1975) beschouwt een symbool als ‘de kleinste eenheid van een ritueel dat nog de specifieke eigenschappen van ritueel gedrag heeft’. Turner is hier enigszins onduidelijk: hij maakt geen scheid tussen symbool en symbolische handeling. Dit laatste vormt de kleinste eenheid van een ritueel.We beperken in dit verband de omschrijving van een symbolische handeling tot: de manipulatie van een symbool.Skorupski (1976) geeft een formele definitie: Een bepaalde soort verandering wordt in een voorwerp, S, bracht. S staat voor, of vertegenwoordigt, het doelobject d. Dus S is d. Daarom wordt dezelfde verandering in d teweeggebracht. Een symbolische handeling is een analoge actie. De manier waarop met het symbool wordt omgegaan is analoog aan de manier waarop met het gesymboliseerde zou worden omgegaan. Het koesteren van symbolen betekent het koesteren van de band met die persoon: het dagelijks afstoffen van de foto, het voortdurend bezig zijn met het wiegje en de kleding van een gestorven baby, het dekken van de tafel voor degene die er niet meer is. Symbolisch handelen is, kortom, doen alsof. De slotceremonie van een afscheidsritueel is het belangrijkste voorbeeld in dit artikel: het afstand doen – begraven, in zee gooien – van voorwerpen die de relatie met iemand symboliseren is het afscheidnemen van hem of haar.

Symbolen in therapeutische rituelen 35 Uit het voorgaande blijkt dat een symbool een ding is dat naar iets anders verwijst dan zichzelf. Meer nog, het stelt datgene voor; het vervangt dat wat het symboliseert (Skorupski, 1976). Het maakt datgene wat het voorstelt – vaak een immateriële kwaliteit, zoals een persoonlijke relatie of de gevoelens en cognities ten opzichte van iemand anders – zichtbaar. Datgene wat gesymboliseerd wordt is, volgens Beattie (1964), meestal affectief geladen. Men neigt ertoe aan het symbool dezelfde affectieve lading toe te kennen. Marga merkte op na de uitvoering van haar afscheidsritueel, dat het haar verbaasde hoeveel ‘die dode dingen haar nog deden’. Rituele symbolen zijn gecondenseerde symbolen: ze verwijzen naar meer dan één onderwerp. Bovendien kunnen ze gemakkelijk nieuwe betekenissen aannemen of oproepen. ‘Het beeld, de vorm, is hier concreet v66r ons en kan zich uitbreiden. Het kan daarbij in de goed voorbereide toeschouwer een heel complex van abstracte en intuïtieve begrippen of toestanden oproepen: eigenschappen, associaties en verwantschappen, die niet beschreven of gedefinieerd kunnen worden, maar alleen kunnen worden ervaren’ (Lawlor, l 978). Als alleen al het aanschouwen van een symbool dit teweeg kan brengen, hoeveel te meer zal dat het geval zijn bij een ritueel dat uit een – gestructureerd en doelgericht – geheel van lingen met zo’n symbool bestaat. 6. Symbolische identificatie Het wezen van symbolische identifcatie lijkt mij te zijn dat bolen de uitwendige vormen zijn van subjectieve – innerlijke – ervaringen en bewustzijnstoestanden. Het is niet de gelijkstelling zelf van symbool en persoon of gebeurtenis. Tylor (1878, 1964; vgl.Skorupski, 1976) daarentegen zegt: het symbool vervangt datgene wat het symboliseert (vgl. par. 5 ). Als er sprake is van symbolische identificatie, stelt men volgens hem beide aan elkaar gelijk. Het prikken in de afbeelding van een man zou de man zelf, volgens dit principe, ziek maken; het begraven van foto’s of souveniers van degene van wie men afscheid neemt zou dan het begraven van hem of haar zelf inhouden. Soms lijkt het er op dat de cliënt dit inderdaad zo beleeft. Marga, bijv., voerde een verbrandingsceremonie uit met de diverse bolen van de relatie met haar ex-vriend. Daarbij zag ze niet alleen die voorwerpen branden, maar ook hemzelf. Toch wist ze, lijkertijd, zo vertelde ze later, ‘dat hij het niet was’. Symbolen zijn – naar mijn idee – onlosmakelijk verbonden, of

36 Dth 1 jaargang 1 februari 1981 te identificeren, met de gevoelens en ideeën die de cliënt koestert ten opzichte van de persoon of gebeurtenis in kwestie. De lingen die de betreffende symbolen transformeren lopen parallel met veranderingen in het beleven van de cliënt: ze roepen nieuwe ervaringen op en geven er tegelijkertijd vorm aan. Het zijn modellen van en voor die ervaringen (vgl. Geertz, 1973, p. 94). Ter illustratie: een jonge vrouw aarzelt al tijden of ze haar verloving zal verbreken. Ze loopt op een gegeven moment over de brug. Ze staat stil, staart over het water. Ze doet haar ring af, gooit hem in het water en weet dat ze daarmee de relatie met haar verloofde onherroepelijk verbroken heeft. 7. De keuze van de symbolen Zou men een lijst opstellen van veel gebruikte symbolen in peutische afscheidsrituelen, dan zouden daarop voorkomen: ringen, brieven, meubelstukken, foto’s, allerlei geschenken, dingstukken (Van der Hart, 1978,p. 197).Al deze voorwerpen waren op de een of andere manier geschikt om de relatie met de persoon in kwestie te symboliseren – eenvoudig omdat de cliënt dat zo ervoer. Bekijken we deze voorwerpen nader, dan kunnen we twee – mele – principes onderscheiden op grond waarvan zij verbonden zijn met de persoon waarvan afscheid wordt genomen en dus als symbool voor de betreffende relatie kunnen fungeren. De principes kunnen de therapeut en cliënt helpen bij het zoeken naar geschikte symbolen, met het bewustworden van wat als symbool kan fungeren. Het zijn: (a) Het principe van overeenkomst. De foto van de noot, het beeldje van de overleden dochter, de tekening van een moeilijke episode uit het verleden, het zijn alle symbolen die een gelijkenis vertonen met datgene wat zij symboliseren. We zouden deze symbolen ikonen kunnen noemen (vgl. Firth, 1973). De overeenkomst kan zeer opvallend zijn, zoals het geval is bij de houten afbeelding van een kind. Er kan ook sprake zijn van één kwaliteit, die het symbool en het gesymboliseerde gemeen hebben. Zo kan een cactus iemand met een wat stekelig karakter stellen en kan de tekening van een gevangenis het in een relatie gevangen zijn symboliseren. Het principe van overeenkomst speelt overigens ook een rol in ons taalgebruik: het ligt ten grondslag aan metaforen.

Symbolen in therapeutische rituelen 37 (b) Het principe van contiguïteit. Kledingstukken, ringen, belen, dit zijn symbolen die via het principe van contiguïteit met het gesymboliseerde verbonden zijn. ‘Contiguïteit’ betekent: raking, aangrenzing, nabijheid, samenhang. Alles wat op de een of andere manier van de persoon in kwestie afkomstig is of met hem of haar in aanraking is geweest, kan fungeren als symbool voor de relatie daarmee. Het principe van ‘contiguïteit’ komt ook voor in ons taalgebruik: het ligt ten grondslag aan metonymie, een ‘stijlfiguur waarbij het ene woord voor het andere gebruikt wordt op grond van een kelijk bestaande betrekking, niet op grond van een vergelijking (zoals bij metafoor het geval is), bijv, grijze haren voor ouderdom’ (Kramers’ Woordenboek, 28e druk, 1968). Over het algemeen vervullen beide principes dezelfde functie. Beide behoren tot eenzelfde klasse van relaties: die van symbolische identificatie. 8. Overeenkomst en contiguïteit in symbolische handelingen Symbolische handelingen werden omschreven als analoge acties (zie par. 5).De manier waarop met het symbool omgegaan wordt is analoog aan de manier waarop met het gesymboliseerde kan worden omgegaan. We kunnen nu stellen dat het principe van eenkomst aan de handelingen ten grondslag ligt. Het verscheuren, verbranden, begraven, etc. van foto’s of brieven heeft de kwaliteit ‘afstand doen, afscheidnemen’ gemeen met wat in het beleven van de cliënt gebeurt ten aanzien van de persoon of gebeurtenis in kwestie. Het koesteren, ’s nachts in bed van het kussen waarop degene die er niet meer is geslapen heeft, komt overeen met (en geeft uiting aan) de behoefte dichterbij hem, of haar, te zijn. Het principe van overeenkomst domineert in afscheidsrituelen, maar ook het principe van contiguïteit kan daarin worden past en dan vaak in de vorm van: pars pro toto: wat een deel van een geheel beïnvloedt, beïnvloedt ook het geheel.” Een weduwe had nog zoveel herinneringen aan haar overleden man, dat zij slechts met een deel daarvan een begrafenisritueel uitvoerde. De rest zette zij in een paar vuilniszakken voor de deur. Op grond van het pars pro toto principe vond zij dat zij op die manier toch waardig afscheid had genomen. “Watzlawick (1979) gebruikt het pars pro toto principe op een andere manier. Bij hem gaat het om de onmiddellijke herkenning ( = waarneming) van een geheel aan de hand van slechts één kenmerkend onderdeel.

38 Dth I jaargang I februari 1981 9. Discussie ( 1) In dit artikel stond het symbolische karakter van therapeutische afscheidsrituelen centraal. Uitgangspunt was, dat in deze rituelen het principe van symbolische identificatie werkzaam is. Een aanvullende interpretatie van vergelijkbare traditionele gebruiken – de ’tie-breaking customs’ – vinden wij bij Rosenblatt et al. ( I 976). Deze gebruiken, onderdelen van rouwrituelen, vatten het vernietigen, weggeven of tijdelijk wegzetten van lijk eigendom van de overledene, het naleven van een taboe op de naam van de overledene en verhuizen (p. 68). In een betrekkelijk duurzame relatie, zoals een huwelijk, worden talloze – voor de relatie passende – gedragingen geassocieerd met stimuli uit de omgeving van die relatie. Dit verschijnsel wordt conditioning’ genoemd. Na het overlijden, of na een andere vorm van scheiding, moet men de relatie als beëindigd beschouwen en nieuwe gedragspatronen ontwikkelen. De genoemde stimuli moeilijken het optreden van verandering, omdat zij oude disposities oproepen. Tie-breaking customs zijn er op gericht de stimuli of cues op te ruimen of te wijzigen en vergemakkelijken zo het treden van die verandering (p. 67/8). Rosenblatt et al. vinden deze gebruiken vooral van belang, als de achtergebleven persoon een nieuwe relatie zou willen opbouwen: de herinneringen aan het vroegere huwelijk zouden daar teveel mee kunnen interfereren. We hebben dit meer dan eens kunnen constateren in therapie. Zo merkte Marga na het schrijven van een ‘doorgaande brief’ op, dat ze de ‘schim’ van haar ex-vriend toch nog niet kwijt was. Het was alsof hij nog altijd bij haar thuis was. Alles wat hij in huis gedaan had, verbouwen, behangen, schilderen, alles wat hij haar gegeven had of voor haar gemaakt had, deed Marga nog steeds aan hem denken. Haar afscheidsritueel moest het afstand doen van de meeste herinneringen en het opnieuw inrichten van haar huis omvatten. Een ander voorbeeld betreft een jonge vrouw, die door haar huisarts-zonder succes-werd begeleid in haar rouw om de dood van haar vader, het verlies van haar vriend en de abortus die zij had ondergaan. Tijdens een huisbezoek ontdekte de arts de stimulus tevens het kernsymbool – die haar verdere ontwikkeling in de weg stond: ‘in de hoek van haar kamer stond een volledig opgetuigde wieg die voor haar nooit geboren kind bestemd was’ (Kemeling, 1979). Therapeutische afscheidsrituelen kunnen, naast hun symbolische functie, ook de functie vervullen die door Rosenblatt et al. be-

Symbolen in therapeutische rituelen 39 schreven werd. Er zijn overigens in therapie rituelen uitgevoerd, waarin dat laatste ontbrak. De cliënt was in een rouwproces blijven steken, terwijl materiële herinneringen aan de betreffende relatie niet of nauwelijks meer bestonden. Hij (of zij) creëerde ze zelf – voorbeeld door een afscheidsbrief te schrijven of een tekening te maken – of moest veel moeite doen om nog iets te vinden. (2) Het thema ‘zelf vervaardigen van symbolen voor een ritueel versus het gebruiken van bestaande symbolen’ moet nog op een andere manier aandacht krijgen: Men kan zich afvragen of het vernietigen van voorwerpen, die van de persoon in kwestie afkomstig zijn, geen schuldgevoelens oproept. De cliënt zou immers kunnen ervaren dat hij (of zij) die ander op symbolische wijze – via het pars pro toto principe – vernietigt. Marga, bijv., ‘zag’ immers haar ex-vriend branden in plaats van brieven en foto’s. Zou zij later niet door een dergelijk beeld achtervolgd kunnen worden? Bij haar is hiervan niets gebleken tijdens een follow-up gesprek – twee jaar na uitvoering van het ritueel. De manier waarop een afscheidsritueel d66rwerkt is afhankelijk van de intentie waarmee het uitgevoerd wordt (vgl. Van der Hart, 1978,p.236).Bestaande symbolen-die de uitwendige vormen van innerlijke ervaringen zijn – kunnen gebruikt worden als men op plechtige respectvolle, wijze af scheid neemt van iemand, niet om wraak te nemen op de persoon in kwestie. Dit is mogelijk als er een – meer of minder – uitvoerige voorbereiding aan vooraf gaat en het ritueel geheel volgens afspraak wordt uitgevoerd. Een scheidsritueel is een afrondingsceremonie. Er zijn overigens cliënten die zich niet aangetrokken voelen door het selecteren van bestaande voorwerpen die met de relatie te maken hebben. Zij geven toch de voorkeur aan het uitvoeren van een ritueel met zelfgemaakte symbolen: met schilderijen, tekeningen, beeldjes, gedichten, brieven, verhalen of zelfs bijeengebrachte schelpen. Wat zijzelf gemaakt hebben willen zij vernietigen of transformeren. Als er herinneringen aan de persoon in kwestie zijn, dan dient overigens wel besloten te worden wat daarmee gebeurt. Zij kunnen immers als stimuli blijven fungeren die oude disposities oproepen. (3) De hier weergegeven voorbeelden van afscheidsrituelen hadden beide te maken met het verbreken van een relatie, die voor de cliënte een hoogst onaangenaam karakter had. Hierdoor lag de nadruk volledig op het vernietigen van de voorwerpen die als symbool voor de relatie fungeerden.

40 Dth l jaargang l februari l 98 l Zoals eerder is aangegeven (Van der Hart, 1978,par.6.3.5.5.), moet er echter niet steeds vanuit gegaan worden dat van alle bolen afstand gedaan moet worden. Als afscheid genomen moet worden van een dierbaar iemand, of als de relatie ook positieve aspecten heeft gehad, kan het voor de cliënt van groot belang zijn dat een aantal voorwerpen als herinnering bewaard blijven. Referenties Bandler,R. & J.Grinder (1979), Hypnotherapie: het gebruik van taal gens de methoden van Mi/ton H.Erickson. De Toorts, Haarlem. Beattie,J.(1964), Other Cultures. Cohen & West, Londen. Erickson,M.H., E.L.Rossi & S.J.Rossi (1976), Hypnotic Realities. Irvington Publishers, New York. Erickson,M.H. & E.L.Rossi (1979), Hypnotherapy:An Exploratory Casebook. Irvington Publishers, New York. Firth,R.(1973), Symbols:Public and Private. George Allen & Unwin, Londen. Geertz,C.(1973), Rcligion as a Cultural System. In:C.Geertz, The pretation of Cultures. Basic Books, New York. Hart, 0. van der ( l 978), Overgang en bestendiging: over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Kemeling,J.(1979), Gezinsobservaties. Huisarts en Wetenschap, 22, 493-495. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen (4e, uitgebreide, druk). Wolters-Noordhoff, Groningen. Lawlor,R. (1978), Translator’s Preface. In: R.A.Schwaller de Lubics, Symbol and the Symbolic. Autumn Press, Brookline, Mass. Lex,B.W.(1979), The Neurobiology of Ritual Trance. ln:E.G.d’Aquili et al. (eds.), The Spectrnm of Ritual: A Biogenetic Structural Analysis. Columbia University Press, New York. Rosenblatt,P.C., R.P. Walsh & D.A.Jackson (1976), Grief and Mourning: in Cross-Cultural Perspective. Human Relations Area Files Press, U.S.A. Rubinstein, T.H. ( I 977), Persoonlijke mededeling. Selvini Palazzoli,M., L.Boscolo, G.F.Cecchin & G.Prata (1974), The Treatment of Children through Brief Treatment of their Parents. Family Process, 13 (4), 429-442. Skorupski,J. (1976), Symbol and Theory:a Philosophical Study of Religion in Social Anthropology. Cambridge University Press, Cambridge. Turner, V. W. (1967), The Forest of Symbols: Aspects of Ndembu Ritual. Comell University Prcss, Ithaca. Tylor,E.B. (1964), Early History of Mankind. University of Chicago Press, Chicago (oorspronkelijke uitgave: 1878). Watzlawick,P.(1979), Wie weet is het ook anders: over de techniek van de therapeutische communicatie. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Zelfcontrole en dwang Kees Hoogduin l. Inleiding Op grond van de literatuur lijken gedragstherapeutische procedures – m.n. flooding, modeling en responspreventie- wel het meest cesvol bij de behandeling van dwangverschijnselen (zie o.m. man et al., 1971; Hodgson et al., 1971; Röper et al., 1973; Stern, 1975; Rachman et al., 1973; Rachman, 1974; Rachman et al., r976; Boersma et al., 1976; Haayman, 1977; Rachman & De Silva, r978. Opmerkelijk is dat deze procedures in de hiergenoemde literatuur vrijwel steeds klinisch worden toegepast zonder dat de auteurs de voorkeur voor een klinische behandeling beargumenteren. Haayman (1977) is hierop een uitzondering. Hij meent dat de heftige angsten waarmee een behandeling met flooding en preventie gepaard gaat, thuis niet opgevangen kunnen worden. (Hierbij moet opgemerkt worden dat Haayman sommige cliënten ‘metterdaad van dwanghandelingen afhoudt’.) Boersma et al. (1976) weerleggen dit argument door met veel succes een identieke behandelprocedure (flooding, modeling en responspreventie) bij cliënten in hun natuurlijke omgeving uit te voeren. Haayman adviseert twijfeldwang (twijfel en controleren) bij voorkeur ambulant te behandelen ‘omdat de patiënt zich thuis bevindt temidden van de eigen voorwerpen die de selen oproepen’ en ’tevens heeft men thuis een directere heid de gezinsleden van de patiënt in de behandeling te betrekken’. Hoe dit zij, er is voorlopig geen reden om bij selen als regel aan een klinische behandeling de voorkeur te geven. Er zijn nu eenmaal veel nadelen aan een opname verbonden (zie c.A.L.HOOGDUlN (1942), zenuwarts; hoofd van de psychiatrische ling van het St. Hippolytusziekenhuis in Delft. Publiceerde o.m. over dwangverschijnselen en zelfcontroleprocedures in Directieve therapie 1 en 2 (Van Loghum Slaterus, 1977 en I98o). Verder diverse artikelen over sociaal-psychiatrische onderwerpen in o.m. het Tijdschrift voor trie en het Maandblad voor de geestelijke volksgezondheid. Werkadres: St.Hippolytusziekenhuis, Reynier de Graefweg II, 2625 AD Delft.

ŁP· Dth l jaargang l februari 1981 Hoogduin & Van den Bosch, 1978), terwijl er toch ambulant goede behandelingsmogelijkheden zijn. Dit is niet alleen het geval neer de dwangverschijnselen een interactionele betekenis hebben (vgl. Hoogduin et al., l 977 ), maar ook wanneer de schijnselen min of meer op zichzelf staan. In het laatste geval kan een behandeling met behulp van een zelfcontrole-procedure wogen worden. Behandeling met behulp van zelfcontrole biedt o.m. het voordeel dat het probleemoplossend vermogen vergroot wordt en de kans op generalisatie van de bereikte verbetering toeneemt. In de gedragstherapeutische literatuur over de behandeling van verschijnselen wordt er weinig aandacht geschonken aan controle-procedures. Ferster et al. (1973) menen te kunnen stellen dat zelfcontrole gecontraïndiceerd is wanneer het om schijnselen gaat die lang bestaan en door ingewikkelde rituelen gekenmerkt worden; ook wanneer de cliënt aan een veelvoud van dwangverschijnselen lijdt, zou men zelfcontrole achterwege moeten laten. Zij verzuimen echter deze mening van argumenten te zien. Beech & Vaugher (1978) concluderen dat dures meestal worden gebruikt ter aanvulling van de behandeling door de therapeut of om de overgang van ziekenhuis naar de situatie te vergemakkelijken’, hoewel: ‘in enkele gevallen de gehele behandeling uitgevoerd wordt door de cliënt’ (vgl. ook Meyer, I 973; Mahoney, l 97 l ). De behandeling van dwangverschijnselen met behulp van controle-procedures verschilt niet van zelf controle-behandelingen van andersoortige problematiek. De programma’s zijn eveneens opgebouwd uit maatregelen die genomen kunnen worden v66r het omstreden gedrag kans krijgt plaats te vinden (stimulus-controle; stimulus-respons-interventie) en maatregelen die genomen kunnen worden wanneer dit gedrag eenmaal heeft plaatsgevonden consequenties, zoals zelfbeloning of zelfbestraffing). Thoresen & Mahoney (1974) omschrijven het begrip zelfcontrole als volgt: ‘Iemand vertoont zelfcontrole als hij in de relatieve afwezigheid van onmiddellijke aanwezigheid van externe dwang een gedrag demonstreert waarvan tevoren de kans dat hij dat bepaalde gedrag zou kiezen kleiner was dan dat van alternatieve gedragingen’. Eenvoudiger gezegd: ‘Iemand laat vanuit zichzelf een nare gewoonte achterwege of doet een nuttige, noodzakelijke of plezierige activiteit die hij vroeger niet kon opbrengen’. Mensen kunnen zo door hun dwangverschijnselen in beslag genomen worden dat ze aan een heleboel plezierige en nuttige dingen niet meer toe-

Zelfcontrole en dwang komen. Bijvoorbeeld iemand die door zijn wasdwang er niet meer in slaagt zijn favoriete voetbalclub te zien spelen. Bij de in dit artikel voorgestelde zelfcontrole-procedures worden het symptomatisch gedrag en de plezierige of nuttige dingen waar men niet meer aan toekomt gekoppeld. Naarmate cliënten meer ongewenst gedrag vertonen, zullen zij ook meer nuttige activiteiten ondernemen. Slaagt de behandeling dan is het resultaat Of dat de symptomen afnemen Of dat de cliënt meer inhoud geeft aan zijn leven Of – en dat is het mooiste dat beide gevolgen zich tegelijk voordoen. In dit artikel worden drie voorbeelden gegeven van een lijke behandeling. In de discussie worden de mogelijkheden van een behandeling met behulp van zelf controle bij cliënten met verschijnselen besproken. Tenslotte wordt ingegaan op enkele moeilijkheden die zich bij deze benadering kunnen voordoen en op de bijzondere betekenis die dwangverschijnselen kunnen krijgen voor de in isolement levende cliënt. 2. Voorbeelden 2. r. Dwangverschijnselen en isolement* De heer Jansen – een 38-jarige kantoorbediende- meldt zich aan voor behandeling van zijn dwangverschijnselen. De problemen zijn sterk toegenomen na de dood van zijn ouders, nu zes jaar geleden. Hij is toen verhuisd van het huis van zijn ouders naar een kamerflat. Geleidelijk aan heeft hij een uitgebreid scala van gedachten en dwanghandelingen ontwikkeld. Door zijn dwang krijgt hij grote moeilijkheden op zijn werk. Op het moment van aanmelding is hij enige weken in de ziektewet. Hij vult zijn dagen met in bed liggen, tv kijken, wat eten en drinken, piekeren over zijn gezondheid en dwanghandelen. De laatste drie jaar heeft hij zijn huis ernstig laten vervuilen. Alleen de keukentafel van hij eet, ruimt hij nog op. Voorts wast hij zijn handen vele tientallen malen per dag en brengt hij ’s avonds uren door met het controleren van gas, sloten en grendels. De heer Jansen is volledig geïsoleerd geraakt, hij spreekt eigenlijk alleen nog maar de middelenleverancier. Ook zijn vele sportactiviteiten van vroeger – boksen, judo en lange-afstandlopen – heeft hij geleidelijk aan gestaakt. *Deze behandeling werd verricht door Willem Hoogduin, psycholoog, onder supervisie van de auteur.

44 Dth l jaargang l februari 1981 De eerste fase van de behandeling bestaat uit een uitgebreide inventarisatie van de verschillende klachten. De heer Jansen wordt gevraagd de bij hem voorkomende dwangverschijnselen te ren. Vervolgens wordt hem gevraagd een inventarisatie te maken van alle activiteiten waar hij niet (meer) aan toekomt, maar die hij wel noodzakelijk, nuttig of plezierig vindt. De volgende zitting wordt gebruikt om het principe van het koppelen van de problemen uit te leggen. ‘Doordat u zoveel last heeft van dwangverschijnselen komt u aan een heleboel nuttige en leuke dingen niet meer toe. Wanneer u in het vervolg meer nuttige of leuke dingen doet naarmate u meer last heeft van uw verschijnselen, zult u merken dat u of minder last krijgt van uw klachten of dat u meer toekomt aan zaken die nu alsmaar blijven liggen.’ Om te beginnen wordt het dwangmatig handenwassen als eerste ongewenste gedrag gekoppeld aan het nuttige schoonmaken van het huis. Het schoonmaken van het huis wordt onderverdeeld in taken van ongeveer dertig minuten; bijv. de afwas doen, de ramen zemen, het gasstel schoonmaken. Aansluitend aan iedere zevende maal dat hij zijn handen wast, wordt een van deze taken (in een van te voren overeengekomen volgorde) afgehandeld. De cliënt gaat accoord met dit contract. Na enkele weken is de flat opgeruimd en beperkt zich het handenwassen tot éénmaal voor het eten. Het dwangmatig tobben over zijn gezondheid wordt gekoppeld aan het weer gaan sporten. In aansluiting aan hypochonder keren, zal hij vijftien minuten fietsen op de hometrainer. Zijn ditie verbetert en tijdens de volgende zitting deelt hij mee zijn bokslessen weer hervat te hebben. Het verbeteren van zijn leefomstandigheden – weer sporten, een opgeruimd huis, een betere lichamelijke conditie – heeft de ming van de heer Jansen in positieve zin beïnvloed. Hij was wend de sloten op ramen en deuren veelvuldig te controleren. In plaats daarvan neemt hij zich voor dit controleren te behandelen met een zelfbedachte zelfcontrole-procedure: hij zal zodra hij alles eenmaal goed gecontroleerd heeft, naar bed gaan en daar niet meer uitkomen; ook al vindt de controle vroeg in de avond plaats. Het controleren vermindert en neemt tenslotte nog slechts vijf minuten per avond in beslag. In overleg met zijn controlerend arts besluit hij het werk weer te hervatten. De behandeling heeft achttien zittingen, verspreid over ruim een jaar, in beslag genomen. Zes maanden later is in deze relatief gunstige situatie geen verandering gekomen. Hij werkt

Zelfcontrole en dwang 45 hele dagen, sport weer en is nog een twintig minuten per dag bezig met de dwangverschijnselen. Wel moet gesteld worden dat hij buiten de sportclub en zijn werk nog steeds geïsoleerd functioneert. 2.2. De ‘poetsspray’ -dwang Mevrouw De Boer is 41 jaar als zij zich aanmeldt voor behandeling van haar dwangverschijnselen. Sinds de geboorte van haar vierde kind, nu zes jaar geleden, gaat zij gebukt onder de gewoonte haar huis met poetsspray te reinigen. De echtgenoot een wat kort aangebonden boer – heeft zich steeds verzet tegen deze gewoonte. Niet alleen vanwege de kosten (een bus poetsspray kost f 3,50; zij gebruikt 5 à 6 bussen per week), maar ook omdat zijn vrouw tot ’s avonds laat met deze schoonmaakactiviteiten bezig is. De man heeft een eenmansbedrijf waardoor hij vrijwel dag en nacht werkt. De interactionele betekenis van het symptoom lijkt beperkt. Besloten wordt tot behandeling met behulp van een procedure. lel/monitoring Mevrouw De Boer gaat iedere druk op de spuitbus registreren; bovendien zal zij het aantal cc’s spuitbus-vloeistof dat zij per week verspuit, registreren (1 bus= 265 cc) (zie figuur l en 2). Stimulus-controle Het blijkt voor mevrouw De Boer onmogelijk om maar gedeeltelijk aan de poetsdwang toe te geven: is zij eenmaal doende een werp te reinigen, dan moet dit ook grondig gebeuren. Vandaar dat besloten wordt te proberen minder voorwerpen met poetsspray te behandelen. Tijdens de zittingen wordt mevrouw gevraagd welk gedeelte van het huis de volgende keer niet meer met poetsspray behandeld zal worden. Zo ontstaan er gedeelten in huis die slotte alleen op een ‘normale’ wijze gereinigd worden. Negatieve zelf bestraffing Aansluitend aan iedere dwangmatige schoonmaakactiviteit – druk op de spuitbus, gevolgd door zorgvuldig uitwrijven – zal mevrouw zich dertig seconden op de badkamer terugtrekken. Deze tijd zal zij besteden aan het instuderen van Duits idioom (mevrouw De Boer is op advies van een eerdere therapeut een cursus Duits gaan volgen). Het aanleren van nieuwe Duitse woorden vindt zij aangenaam, maar noodzakelijk voor het goed leren beheersen van de taal.

-46 Dth l jaargang l februari 1981 Positieve zelfbeloning In overleg met de echtgenoot wordt afgesproken dat zij de waarde van iedere spuitbus die zij minder gebruikt in een potje zal doen. Zij zal dit geld naar eigen goeddunken besteden. Planning van de behandeling Tijdens de zesde zitting wordt met behulp van de grafische stelling de datum bepaald waarop mevrouw De Boer geen spray meer zal gebruiken. Hiertoe wordt de hulplijn (a) getrokken die de punten Den E verbindt (zie figuur 1); deze lijn wordt getrokken tot de as gesneden wordt. Wanneer de dwang met dezelfde snelheid zou afnemen als tussen de tweede en zesde zitting (resp. tussen de vijfde en dertiende week) zou mevrouw De Boer op de vijfendertigste week klachtenvrij zijn. Deze planning wordt uitgebreid met haar doorgenomen. Vanuit deze (zesde) zitting wordt steeds de volgende stap (i.c. een bus minder spray gebruiken) besproken. Het moment waarop ze opnieuw een bus minder zal gebruiken, is steeds met behulp van de grafiek goed te bepalen (zie punten A, Ben C in de grafiek). Sociale bekrachtiging Mevrouw De Boer neemt de bereikte resultaten – goed zichtbaar op de grafieken – met haar echtgenoot door. Deze complimenteert haar met de bereikte verbetering. Mevrouw De Boer slaagt erin binnen de gestelde planning haar poetsspray-dwang te overwinnen. Een korte periode heeft mevrouw in plaats van poetsspray, spiritus gebruikt om toch glimmende meubels te krijgen. Na haar op het gevaar van een poetsdwang gewezen te hebben, heeft zij dit verder nagelaten. Naast de aanpak van de poetsspray-dwang is er bij de behandeling aan gewerkt dat mevrouw meer aandacht aan de kinderen is gaan geven. Ook de sociale contacten zijn uitgebreid. Op het moment dat mevrouw De Boer van haar dwang bevrijd is, brengt zij het verlangen naar voren om buitenshuis wat te gaan werken. Er ontstaat een ruzie tussen de echtgenoten waaruit blijkt dat zeven jaar geleden – voor de dwang dus – een dergelijk meningsverschil heeft gespeeld. De echtgenoot wil onder geen waarde dat zijn vrouw uit huis gaat werken. Pogingen om dit bleem in het kader van een relatietherapie op te lossen, mislukken. Bij follow-up na één jaar behoort de poetsspray-dwang tot het verleden. Binnen de relatie zijn nog steeds problemen, terwijl mevrouw De Boer in het huishouden bijzonder secuur is gebleven.

Zelfcontrole en dwang 47 Figuur I: Hoeveelheid CC poetsspray per week gebruikt 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0′–“‘–.L–‘–‘–‘–‘–‘–‘–‘—‘—‘–J’–‘–“–“‘- ………. — week: 2 4 6 8 1012141618202224262830323436 zitting: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Figuur 2: Aantal keren dat de poetsspray per dag gespoten wordt 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ….. _ week: 2 4 6 81012141618202224262830323436 zitting: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

48 Dth 1 jaargang I februari I 98 I 2.3. De terugzet-dwang Mevrouw De Jong, J2 jaar, klaagt sinds twee jaar (na de geboorte van haar tweede kind) over dwangverschijnselen. Zij wordt ge- plaagd door innerlijke twijfel over de vraag of de voorwerpen in haar huis wel goed staan. Door deze voorwerpen te verplaatsen probeert ze een eind aan haar twijfels te maken. Maar meestal leidt het verplaatsen alleen maar tot nieuwe ernstiger twijfels. Vandaar dat zij aansluitend tracht de voorwerpen weer op hun oorspronke- Fig11ur J. Het zelfregistratie-formulier Dwang (elk object Datum dat teruggezet wordt is een punt) 2-6 3-6 4-6 s-6 6-6 7-6 8-6 planten water geven JHf JIH I I raamkozijnen llH 1111 .JIH kamer stoffen /Il JJH JJH /Il /Il JJlf JJlf vloer aanvegen /Il 1111 llH 111/ Il/ Il Il llH boodschappen opruimen Il Il/ Il was opruimen I /Il zolder schoonmaken Il/ I I Il douche I /Il / kamertjes schoonmaken – kamer dochter Il Il Il I I -kamer zoon I I /Il I I Il – kamer ouders Il ./#f Il keuken doen llH Il JIH J.IH /Il I Il Il Il Totaal IJS punten 34 26 s2 20 I2 3 8

Zelfcontrole en dwang 49 Figuur 4: Aantal terugzet-handelingen per week 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 week: 3 zitting: 2 4 5 6 3 7 8 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5 lijke plaats terug te zetten. Rustkuren en behandeling op een kliniek van een psychiatrisch ziekenhuis leiden niet tot verbetering. Wanhopig omdat de dwang steeds sterker wordt, doet zij een astheen tentamen suïcidii met behulp van twintig tabletten Tofranil. Aansluitend wordt zij opgenomen op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Tijdens de negentien dagen durende opname komt mevrouw De Jong tot rust; van de dwangverschijnselen heeft ze vrijwel geen last. Nauwelijks is zij ontslagen of de dwangklachten nemen weer toe. Mevrouw wordt hiervoor poliklinisch behandeld; de genoot wordt bij de behandeling betrokken. Zelf registratie Mevrouw De Jong zal iedere terugzetactiviteit registreren op een speciaal voor haar samengesteld registratieformulier (zie figuur 3 en figuur 4).

5 o Dth I jaargang I februari r 98 I Respons-consequenties Doordat mevrouw de laatste twee jaar zo ernstig door de verschijnselen in beslag genomen is, heeft ze zich naar haar mening niet voldoende met de kinderen kunnen bezighouden. Deze teit – het met de kinderen wandelen, spelletjes doen, etc. – wordt gekoppeld aan het verrichten van een dwanghandeling. Iedere vijfde terugzethandeling zal gevolgd worden door dertig minuten bezig zijn met de kinderen. Aansluitend neemt de dwang af en verdwijnt tenslotte geheel. Naast de zelfcontrole-behandeling is er aandacht besteed aan de relatie. De echtelieden zijn tot een herverdeling van taken binnen het gezin gekomen. Door het afnemen van dwangverschijnselen is het mogelijk geworden een aantal gemeenschappelijke gezellige dingen te ondernemen. Bij follow-up na zes maanden is in deze gunstige situatie geen verandering gekomen. De dwang is volledig verdwenen. 3. Discussie 3.I. De zelfcontrole-procedures Deze lijken een belangrijke uitbreiding te zijn van het therapeutisch arsenaal voor de behandeling van dwangverschijnselen. Hieronder volgt een bespreking van de bruikbaarheid van de verschillende procedures. De stimulus-controle Deze heeft bij de behandeling van de dwangverschijnselen slechts een beperkte betekenis. De cliënt heeft weinig mogelijkheden het optreden van zijn ongewenste gedrag te beperken door bepaalde uitlokkende stimuli te verwijderen of te vermijden (Beech & Vaughan, 1978). Wel kan hij de situaties zo arrangeren dat de kans dat dwangverschijnselen optreden, afneemt. In het geval van mevrouw De Boer is dat mogelijk door bepaalde gedeelten van het huis niet met de spuitbus in de hand te betreden. Ook kan de cliënt gezelschap zoeken, een interessant tv programma bekijken of een lichamelijke inspanning leveren om aldus te vermijden dat hij in een situatie terechtkomt die bij hem tot een toeneming van de verschijnselen leidt. De S-R-interventie Het onderbreken van de responsketen met een zgn. ‘controlling

Zelf controle en dwang 5 1 response’. Wanneer de dwang ontstaat in aansluiting aan een de van angst en spanning kan geprobeerd worden met behulp van ontspanningstechnieken te voorkomen dat de dwang uitgevoerd wordt. Ook de eerder genoemde lichamelijke inspanning, het zelschap zoeken en andere vormen van afleiding kunnen hierbij toegepast worden. De respons-consequenties De positieve zelfbeloning wordt bij mevrouw De Boer toegepast. Zij zal het door haar gespaarde geld (bij gebruik van minder bussen spaart ze geld) voor eigen doeleinden gebruiken. Bij alle drie de voorbeelden worden er consequenties gekoppeld aan het symptoomgedrag. Mevrouw De Boer zal zich na het gebruik van de spuitbus een halve minuut terugtrekken op de badkamer om aldaar haar Duits idioom te bestuderen. Mevrouw De Jong gaat zich in aansluiting aan het uitvoeren van dwangverschijnselen bezighouden met de kinderen en de heer Jansen gaat na dwanggedrag huishoudelijk werk doen. 3.2. Te veel en te weinig Bij de behandeling van cliënten met dwangverschijnselen is de toepassing van een bijzondere zelfbestraffingsprocedure zeer baar gebleken. In aansluiting aan het uitvoeren van bepaalde dwangverschijnselen voert de cliënt een van te voren komen activiteit uit die nuttig of plezierig is, maar waar de cliënt niet meer toe komt. Dit kan zijn: goede eetgewoonten, goede lichamelijke verzorging, medische en tandheelkundige verzorging, werken, zich inzetten voor de medemens, het volgen van dingen en cursussen, muziek maken, sporten, clubs, het uitbreiden van sociale contacten, etc. De uitvoering van deze activiteiten contingent aan dwanggedrag is op te vatten als een vorm van positieve zelfbestraffing. Onder positieve zelfbestraffing (vgl. Thoresen & Mahoney, 1974) moet verstaan worden het zelf deren van vrij tot de beschikking staande reïnforcers, nadat een specifieke ongewenste respons is opgetreden, bijv. het verscheuren van een tientje na iedere ongewenste eetaanval. Response-cost en time-out zijn bijzondere vormen van deze positieve zelfbestraffing en vergelijkbaar met de uitvoering van de zo nuttige, maar spanning kostende activiteit. Hier worden positieve bekrachtigers als gezelschap, de luie stoel, tv kijken, warm bij de open haard zitten, vrijwillig opgegeven voor overeengekomen activiteiten.

52 Dth 1 jaargang 1 februari 198 1 De onaangename kant van het uitvoeren van deze nuttige activiteiten kan tenslotte zo belangrijk zijn dat er gesproken moet worden van negatieve zelfbestraffing (vergelijk een halve meter ’tijgeren’ op bevel van de korporaal omdat er een knoop aan het uniform ontbreekt: deze oefening is goed voor het lichaam, maakt je een meer geoefend soldaat, maar niemand zal deze nuttige aspecten voor ogen hebben: de zware lichamelijke inspanning wordt simpel als een zware straf beleefd). Zo kan ook een meterslange fietstocht consequent in aansluiting aan schijnselen uitgevoerd, de eerste tijd nog als een positieve bestraffing gezien worden – het nuttige overweegt-, maar wanneer op die regenachtige dag voor de derde maal het ‘karretje’ gepakt moet worden, overweegt toch het onaangename (negatieve bestraffing). Daarnaast biedt deze strategie het voordeel dat er naast het bestrijden van het ongewenste gedrag direct aandacht besteed wordt aan uitbreiding van wel gewenste activiteiten. Deze combinatie zou de kans op succes bij de behandeling van het wenste gedrag groter maken (vgl. Holz et al., l 96 3 ). Het principe van ’te veel en te weinig’ vertoont enige komst met het benevolent ordeal zoals dit door Haley (1963) is beschreven. Watzlawick (1974,p. 171) spreekt van vervlechting van twee problemen.Tekortschieten in de ene sfeer wordt bestraft met een verplicht initiatief in de andere sfeer, bijv.: een student heeft lijkheden met zijn studie en contactproblemen met meisjes; neer hij een bepaalde studietaak niet verricht, zal hij een afspraak moeten proberen te maken met een meisje. Aldus kan een ring in beide sferen verkregen worden (vgl.ook Haley,1977,p.48 en Rabkin, 1977, p. 91-92). 3-3- Problemen bij de behandeling De hier voorgestelde benadering voor de behandeling van problematiek lijkt eenvoudig. Toch zijn de kansen op mislukken groot. De hier vermelde behandelingen zouden de indruk kunnen wekken dat met een weinig inspanning van cliënt en therapeut dwangverschijnselen weldra tot het verleden zullen behoren. Helaas is dit lang niet altijd het geval. De volgende factoren kunnen een behandeling minder goed doen verlopen. De therapeut stelt te hoge eisen Het verdient de voorkeur om met een licht contract te beginnen dat door de cliënt onwikkeld is en waarop de therapeut ‘afgedongen’

Zelfcontrole en dwang 5 3 heeft. Met andere woorden laat de cliënt een contract voorstellen, maar hoe het voorstel ook luidt, zeg hem dat dit een te grote stap ineens is en stel een lichter programma voor. Het mislukken van één contract kan de gehele behandeling doen mislukken. menteer hem voor zijn enthousiasme, maar vertel dat er weliswaar mensen met vergelijkbare problemen zijn die zeer grote stappen aankunnen, maar dat het beter is om kalm aan te beginnen. Bij het opstellen van behandelingsdoelen bij cliënten met problematiek is het belangrijk ervoor te zorgen dat duidelijk is wanneer een verschijnsel wel en wanneer een verschijnsel niet als ongewenst beschouwd moet worden. Zo kan bijv. met iemand die twee uur doet over het tandenpoetsen afgesproken worden dat drie minuten poetsen voldoende is en dat deze tijd als behandelingsdoel wordt gesteld. De therapeut wil per se een kortdurende behandeling Het is verstandig zich te realiseren dat mensen met selen vaak ernstig geïnvalideerd zijn. Wanneer de schijnselen op de achtergrond raken, wordt vaak pas duidelijk hoeveel moeite zij hebben hun leven te vullen met alledaagse zaken. Contacten met buren of een winkelier is een opgaaf, tegen bezoek wordt opgezien. De leegte en verveling vormen vaak een voortdurend gevaar weer terug te vallen in de selen. Het steeds de mensen weer motiveren nieuwe contacten aan te gaan, op clubs te gaan, te sporten, kan de behandeling jaren doen voortduren. De therapeut anticipeert onvoldoende op nieuwe problemen Wanneer bij cliënten met dwangverschijnselen binnen een systeem de symptomen afnemen, ziet men regelmatig een crisis ontstaan. Bij de geïsoleerd levende cliënt ontstaat er ook vaak gedurende de behandeling een emotionele crisis met aanvallen, angsten en depressieve verschijnselen. Bij cliënten die binnen een gezin leven, zal men het gezin moeten voorbereiden op het optreden van een gezinscrisis. De geïsoleerd levende cliënt zal evenzeer op het ontstaan van een soms ernstige crisis voorbereid dienen te worden. Op die manier wordt vermeden dat de cliënt een op zich gunstige ontwikkeling als een verslechtering beleeft met de gevaren van wegblijven van de behandeling of terugvallen in dwangrituelen. Gedurende een van de eerste zittingen wordt door de therapeut een overzicht gegeven van klachten die bij mensen met dwangproblematiek kunnen optreden: dwanghandelingen, dwanggedachten, angsten, hyperventilatie, depressie, woedebuien,

54 Dth l jaargang l februari 1981 verdriet, teleurstelling. Vervolgens worden de klachten naar ernst geordend, waarbij de dwanghandelingen als zeer ernstige, en verdriet en teleurstelling als normaal menselijke verschijnselen worden omschreven. Met de cliënt wordt besproken dat ventilatie, depressie, woede, verdriet en teleurstelling vaak optreden wanneer de dwangverschijnselen afnemen. De voor de cliënt zeer moeilijk te aanvaarden emotionele crisis, huilbuien en verdriet om het ellendige leven, kunnen binnen dit kader weliswaar als zeer moeilijk te dragen, maar toch als een teken van vooruitgang ïnterpreteerd worden. De therapeut is onvoldoende bereikbaar Het isolement van de cliënt kan het soms noodzakelijk maken dat de therapeut zijn activiteiten niet beperkt tot het therapie-uur of de kantoortijden, maar zich 24 uur, 7 dagen per week telefonisch bereikbaar opstelt. Het is niet uitgesloten dat gedurende de deling zich een periode voordoet waarin de cliënt overvloedig gebruik maakt van deze telefonische bereikbaarheid. 4. Slot Wanneer de dwangverschijnselen het leven van de cliënt vullen, is het goed te bedenken dat dwangklachten ook een positieve tekenis kunnen krijgen. Het afwikkelen van bepaalde rituelen kan bevrediging schenken. Bij de in een isolement levende cliënt kan dit bevredigende aspect van de dwang inhoud aan zijn leven geven (vgl. Carp, 1947). De hier beschreven strategie waarbij naast bestrijding van de dwangverschijnselen bevorderd wordt dat de cliënt meer zinvolle activiteiten onderneemt, voorkomt ten dele dat de cliënt na het opgeven van zijn symptomen met een ‘leegte’ geconfronteerd wordt. In het volgende verbatim gespreksfragment vertelt een cliënt wat zijn (ernstige) dwangverschijnselen voor hem zijn gaan betekenen: ‘.”Nee. Maar het is wel zo dat ik van de ene kant dat denken niet wil stoppen, want wat komt er voor in de plaats? Een enorme leegte. Als ik natuurlijk al jaren al m’n dagen opvul met denken en ’t gaat ineens stoppen, dan donder je eigenlijk in een rot gat “.’ en ‘”.Je hecht er toch waarde aan, al dat denken is gevoelsmatig voor mij belangrijk. Ik heb wel eens gezegd dat als ik een gedachte wegduw”. is dat haast net zo iets als een kindje laten verdrinken.

Zelfcontrole en dwang 5 5 Het is vaak een kind voor je die gedachte … Door te zeggen het mag niet, het kan niet, heb je het gevoel, het onbehaaglijke gevoel van pure onvrede, dat je wat opgeeft dat belangrijk is .. .’ Referenties Beech,H.R. & M. Vaughan (1978), Behavioural Treatment of Obessional States, Wiley, Chichester. Boersma,K., S.den Hengst, ].Dekker & P.G.M.Emmelkamp (1976), Exposure and Response Prevention in the Natura! Environment: a Comparison with Obsessive Compulsive Patients, Behav. Res. & Ther. 14 (r), 19-24. Carp,E.A.D.F. (1947), De Neurosen, Scheltema & Holkema, Bussum. Ferster,C.B., J.J.Nurnberger & E.E.Levitt (1973), The Control of Eating. In:M.R.Goldfried & M.Merbaum, Behaviour Change through Self-Control, Holt, Rinehart & Winston, New York, 195-213. Haayman, W.P. (1977), Dwang, therapeutische ervaringen bij 25 patiënten, Krips Repro, Meppel. Haley,J.(1963), Strategies of Psychotherapy, Grune & Stratton, New York. Haley,J.(1977), Problem Solving Therapy, Jossey Bass, San Francisco. Hodgson,R., S.Rachman & I.M.Marks (1972), The Treatment of Chronic Obsessive and Compulsive Neurosis: Follow-up and further Findings, Behav.Res. & Ther. lO (2), 181-189. Holz,W.C., N.H.Azrin & T.Ayllon (1963), Elimination of Behavior of Mental Patients by Response-produced Extinction, J.Exp.Analysis of Behavior 6 (3), 407-412. Hoogduin,C.A.L.(1980), Behandeling met behulp van procedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin,C.A.L. & R.J.van den Bosch (1978), Vermijding van opname, Tijdschrift voor Psychiatrie 20 (4), 2 59-266. Hoogduin,C.A.L., O.v.d.Hart, R.Van Dijck, L.J.Joele & K.van der Velden (1977), De interactionele behandeling van het dwangmatig controleren. In:K.van der Velden (red.), Directieve Therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Kanfer,F.H. & J.S.Philips (1970), Learning Foundations of Behaviour Therapy, Wiley, New York. Mahoney,M.J.(1971), The Self-Management of Covert Behavior:a Case Study, Behav. Ther. 2, 575-578. Meyer,R.J.(1973), Delay Therapy:Two Case Reports, Behav.Ther.4, 709-713. Rabkin,R.(1977), Strategie Psychotherapy, Basic Books, New York. Rachman,S.(1974), Primary Obsessional Slowness, Behav.Res & Ther. 12 (1), 9-18. Rachman, S. ( l 976), Obsessional-Compulsive Checking, Behav. Res. & Ther. 14 (4), 269-277.

56 Dth l jaargang l februari 1981 Rachman,S., R.Hodgson & I.M.Marks (1971), The Treatment of Chronic Obsessive-Compulsive Neurosis, Behav. Res. & Ther. 9 (3), 237-247. Rachman,S., I.M.Marks & R.Hodgson (1973), The Treatment of sive-Compulsive Neurotics by Modeling and Flooding in vivo, Behav. Res. & Ther. l l (4), 463-471. Rachman,S., P.de Silva & G.Röper (1976), The Spontaneous Delay of Compulsive Urges, Behav.Res. & Ther. 14 (6), 445-553. Rachman,S. & P.de Silva (1978), Abnormal and Normal Obsessions, Behav.Res. & Ther. 16 (4), 233-248. Röper,G., S.Rachman & I.M.Marks (1975), Passive and Participant Modeling in Exposure Treatment of Obsessive-Compulsive Neurotics, Behav.Res. & Ther. 13 (4), 271-279. Röper,G., S.Rachman (1976), Obessional-Compulsive Checking: mental Replication and Development, Behav.Res. & Ther. 14 (r), 25-32. Stern, R. ( l 975 ), Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder by Stopping Techniques, Psychother.Psychosom.25, 83-87. Thoresen,C.E. & M.J.Mahoney (1974), Behavioral Self-Control, Holt, Rinehart & Winston, New York. Watzlawick,P., J.H.Weakland & R. Fish (1974), Het kan anders, Van Loghum Slaterus, Deventer.