Jaargang 27 (2007)
Nummer: 02
Artikel: 135

Ik had in 1999 net Van Draaglast naar Draagkracht geschreven (Appelo, 1999) toen iemand zei dat ik het boek Acceptance and Commitment Therapy (ACT) van Hayes, Strosahl en Wilson (1999) eens moest lezen. Rationele Rehabilitatie (RR), de therapie die ik beschreef, had wel iets van ACT, zei hij. Ik ben er meteen in gaan lezen. Maar helaas, het was te moeilijk voor mij. Het werd me wel duidelijk dat er overeenkomsten waren (rouwen over en accepteren van het disfunctionele en de aandacht richten op en ontwikkelen van het functionele), maar de taal van Hayes et al. was voor mij gewoon te hoog gegrepen. ACT bleef daardoor een beetje mysterieus voor mij.

Enkele jaren later bleek dat ik niet de enige was die de vroege Hayes-taal niet begrijpt. Zelfs auteurs die dicht bij het ACT-vuur zitten, gaven toe dat het allemaal wel erg ingewikkeld was opgeschreven (zie bijvoorbeeld Blackledge, 2003). Dat gaf mij weer een beetje moed.

Mijn zelfvertrouwen herstelde helemaal toen Hayes zelf het mysterie oploste (Hayes, 2004). ACT hoort gewoon bij de derde generatie gedragstherapie, waarin de patiënt niet zozeer tegen klachten vecht, maar leert om zich er anders tot te verhouden. In de therapeutische praktijk komt dit vooral neer op het toepassen van contraconditionering (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Juist deze techniek hadden wij inmiddels aangewezen als het belangrijkste gereedschap voor Rationele Rehabilitatie (Van der Veen, Appelo, Bouman, & Schaap, 2005). Het had even geduurd, maar vijf à zes jaar nadat iemand mij had gewezen op de overeenkomsten tussen RR en ACT had ik de link te pakken! We horen gezellig met z’n allen bij een nieuwe generatie waar we het aloude principe van systematische desensitisatie onder de noemer van contraconditioneren of ‘retrieval competition’ (Brewin, 2006) nieuw leven inblazen.

Bij contraconditionering wordt een koppeling tussen een voorheen neutrale, maar nu geconditioneerde stimulus en een aversieve ongeconditioneerde stimulus die tot een ongewenste respons leidt, verbroken door tegelijk met de geconditioneerde stimulus een ongeconditioneerde stimulus aan te bieden die een krachtige gewenste respons tot gevolg heeft. Om een ACT voorbeeld te geven: iemand is somber (neutrale stimulus) en denkt daarbij ‘dit is erg’ (aversieve ongeconditioneerde stimulus), waardoor hij de somberheid probeert te vermijden (ongewenste respons) met bijvoorbeeld alcohol. Somberheid kan daardoor een geconditioneerde stimulus voor drankgebruik worden. Dit verband kan worden verbroken door tegelijk met somberheid de gedachte in te zetten: ‘Iets in mij is somber, het is er gewoon, ik ben het niet.’ Deze accepterende, niet gefuseerde gedachte zet niet aan tot vermijding of vechten, maar tot rust. Gedisciplineerd oefenen met het koppelen van somberheid aan deze gedachte zal daarom het drankgebruik uitdoven. Naast het schema ‘somber-drinken’ wordt nu een schema ‘somber-rust’ gevormd en het is aan de cliënt aan welk schema hij mentale aandacht besteedt. De schema’s komen zodoende met elkaar in ‘retrieval competition’. Hoe meer de cliënt met een bepaald schema oefent, des te sterker dat schema wordt en des te vaker het de competitie met andere schema’s zal winnen.

Vol vertrouwen door onze technische verbondenheid pakte ik onlangs het nieuwe boek van Hayes en Smith van de ‘nog te lezen-stapel’. Er staat een vliegtuigje op en de titel is: Uit je hoofd in het leven. Een werkboek voor een waardevol leven met mindfulness en Acceptatie en Commitment Therapie. ‘Beetje vreemde titel,’ dacht ik nog, maar ik begon nietsvermoedend te lezen.

Het boek bevat vijftien hoofdstukken, waarin ACT en mindfulness worden uitgelegd in combinatie met een serie oefeningen om het uit te proberen. In feite is het een zelfhulpboek. Een in gewone mensentaal geschreven handleiding om stap voor stap te werken aan het probleem waar je als lezer het meeste last van hebt. En ook als je geen probleem hebt, is het best een informatief boek. Er staan namelijk heel wat oefeningen in die goed te gebruiken zijn in de therapeutische praktijk en in het persoonlijke leven van alledag.

De theorie en de oefeningen zijn gecentreerd rond het idee dat mensen met hun gedachten en taal tevergeefs proberen om van problemen af te komen. In plaats van een cognitief of taalkundig gevecht tegen klachten, bieden ACT en mindfulness reflectie, defusie- en de-identificatietechnieken om problemen te accepteren en er een andere verhouding mee aan te gaan. ‘Pijn is normaal, maar je hoeft er niet per se onder te lijden’ is een belangrijk motto van het boek.

In tegenstelling tot veel mindfulnessadepten benadrukken de auteurs dat meditatie niet per se nodig is om in een goede, niet-storende verhouding met klachten en problemen te komen. Bij meditatie gaat het niet om het manipuleren of anders omgaan met, maar om het intensiveren van de aandacht (Walsh & Shapiro, 2006). Het gaat in dit boek over het ontwikkelen en activeren van alternatieve niet-strijdgerichte manieren of schema’s en dat kan met allerlei verschillende contraconditioneringoefeningen. Tot zover is er niets vreemds. Het boek past inhoudelijk keurig in de derde generatie gedragstherapie.

Toch lukte het mij weer niet om het uit te lezen!

Na verloop van tijd heb ik het dichtgeslagen en ik weet zeker dat ik ondanks de leuke en nuttige oefeningen, nooit een patiënt zal adviseren om dit boek te lezen of door te werken. Ik twijfel zelfs of ik het in mijn boekenkast ga zetten. Waarom? Oordeel zelf:

Een citaat van bladzijde 1:

‘Dit boek gaat over de weg van lijden naar levenslust. Het vertelt je dat je niet met leven moet wachten tot je de innerlijke strijd met jezelf gewonnen hebt, maar dat je nu moet leven – voluit, met (niet ondanks) je verleden, met je herinneringen, met je angsten en met je verdriet.’

Een citaat van bladzijde 163:

‘Het is tijd voor de sprong… Ja zeggen tegen de levensvraag… Het is een sprong in het onbekende. Een sprong in een wereld waarin het niet meer nodig is je van je geschiedenis te ontdoen of die te manipuleren om met het leven te beginnen dat je echt wilt. Een wereld van zelfacceptatie, openheid, ambigue problematiek en een duidelijk doel. Een wereld van psychische flexibiliteit, waarin je het gevecht loslaat, opgeeft en leeft, minder bekommert om de vraag of je gelijk hebt dan om het feit dat je leeft.

Je hoeft geen ja te zeggen. Het leven accepteert beide antwoorden. Niets zeggen of nee zeggen heeft echter een prijs. En die prijs ken je uit ervaring. Je pijn is in dit geval je grootste bondgenoot. Heb je genoeg geleden? Ja?’

Waar heb ik dit eerder gehoord? Waar doet me dit aan denken? Precies! Aan die mijnheer die laatst aanbelde en mij een geloof wilde verkopen. Aan de tekst van zijn in de haast van het vluchten achtergelaten folders! Wat is hier aan de hand? Waarom dit zweverige jargon? Ik denk dat ik het weet!

Mensen hebben volgens mij een genetisch gepredisponeerde hunkering naar ‘het hogere’. Maar we hebben geen instituten meer waarin we die behoefte kunnen bevredigen. De kerken zijn leeg en de christelijke feestdagen zijn verworden tot oppervlakkig vertier. Daarom bieden sommige collega’s onze gedragstherapeutische technieken nu aan alsof het religieuze rituelen zijn en hun therapieruimte als een plaats waar spirituele behoeften te bevredigen zijn.

Dat vind ik jammer. Taalgebruik zoals hierboven geciteerd, roept bij mensen die niet op zoek zijn naar spiritualiteit en religie negatieve associaties op. Die worden dan gekoppeld aan ons vak en vervolgens zullen mensen dat veroordelen nog voordat ze aan de inhoud toekomen! ‘Psychologen? Dat zijn van die vage lui die vinden dat je je hoofd uit moet! Waar moet dat heen als je je verstand niet meer mag gebruiken?’ Probeer dat nog maar eens te contraconditioneren!

Op deze manier winnen Hayes en Smith misschien een heleboel spiritueel dolende zoekers voor de gedragstherapie, maar we raken mogelijk ook een heleboel lijdende patiënten kwijt die op zoek zijn naar therapeutische zekerheid en schrikken van zoveel vaag en zweverig jargon.

Er zit een gat in de transcendente markt. En het is helemaal niet erg als mensen die vroeger hun heil in het geloof zochten, nu een antwoord vinden in de cognitieve gedragstherapie.

Maar als cognitief-gedragstherapeuten zich gaan gedragen als dominees, priesters of monniken, dan haak ik af!

Misschien wordt het tijd voor een vierde generatie van Ouderwetse, Waardevrije en Technische Gedragstherapie: de OWTG.

Wen er maar vast aan!

Referenties

Appelo, M. (1999). Van Draaglast naar Draagkracht. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Blackledge, J.T. (2003). An introduction to relational frame theory: basics and applications. The Behavior Analyst Today, 3(4), 421-433.

Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy, 44, 765-784.

Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639-665.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experimental approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Korrelboom, C.W., & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: Coutinho.

Veen, D. van der, Appelo, M., Bouman, T., & Schaap, C. (2005). Het effect van Rationele Rehabilitatie op draagkracht, draaglast en zorgconsumptie. Gedragstherapie, 38,
17-33.

Walsh, R., & Shapiro, S.L. (2006). The meeting of meditative disciplines and western psychology. A mutually enriching dialogue. American Psychologist, 613, 227-239.