Meten en transparantie in de gezondheidszorg (37-3-4)

‘Transparantie is hard op weg hét toverwoord van de vroege eenentwintigste eeuw te worden’ (Berger, 2013). In ieder geval in de gezondheidszorg, waar we in 2015 zelfs het ‘Jaar van de transparantie’ meemaakten. Men poogt door transparantie een permanente staat van legitimiteit en vertrouwen te geven aan instituties die we meer en meer zijn gaan wantrouwen, terecht of onterecht. Het belooft inzicht in prestaties, verbetering van kwaliteit en versterking van de positie van de patiënt. Een tovermiddel, of zoals Erna Scholtes (2012) het formuleert: ‘Transparantie lijkt de “maatschappelijke multivitamine”. Het is overal goed voor en je hebt er niet gauw te veel van.’ Voor transparantie moet je wel meten. De frase ‘meten is weten’ is al even populair, maar blijkt toch vooral ‘meten is zweten’ te betekenen. Is het niet vanwege het vele werk, dan toch zeker vanwege het discomfort waar in de openbaarheid gebrachte metingen toe kunnen leiden. Transparantie is hiermee dus vooral transpiratie.

De vraag is gerechtvaardigd of transparantie over het handelen van medische professionals en het meten daarvan met behulp van kwaliteitsindicatoren de zorg daadwerkelijk beter maakt. In deze bijdrage werken we de vraag over de effectiviteit en het hiermee samenhangende ‘waartoe’ uit, waarbij we vermijden het kind met het badwater weg te gooien. Kortom, een betoog met nuance, want dat ontbreekt nogal eens in het debat. De moderne samenleving kan niet adequaat functioneren zonder transparantie en meten, maar moet wel gevrijwaard blijven van de uitwassen ervan.

We bouwen deze bijdrage op aan de hand van vijf vragen en illustreren de antwoorden met voorbeelden uit de praktijk of citaten van deelnemers aan het debat. Om het vraagstuk goed neer te zetten, beperken we ons daarbij niet tot de ggz. Er valt namelijk veel te leren van andere domeinen in de zorg.

Wat verklaart de roep om transparantie en meten?

Transparantie komt van het Latijnse woord transparere wat letterlijk ‘doorschijnen’ betekent. Iets wat doorschijnend is, laat licht door. Je kunt erdoorheen kijken, het geeft een doorkijkje. In de gezondheidszorg is dat vooral voor patiënten belangrijk, want zij hebben te maken met informatieasymmetrie. Jij weet weinig, de dokter weet alles (of beter gezegd: meer). Naast informatieongelijkheid is er ook asymmetrie wat betreft onzekerheid. De patiënt is kwetsbaar, ziek en niet in goeden doen, wat potentieel zijn gevoel van afhankelijkheid vergroot. In deze toestand is wederzijds vertrouwen cruciaal. Maar behalve op professionals wil en moet de moderne patiënt ook steeds meer op zichzelf vertrouwen. Dat vraagt om kennis over ziekte, zorg en gezondheid en het gebruik van deze kennis in hun (gezondheids)gedragen zorgconsumptie. Transparantie moet dus meer zijn dan alleen het openbaar maken van cijfers over prestaties van behandelaars of zorgaanbieders. Er moeten ook patiëntversies van richtlijnen en keuzehulpen zijn, die in de spreekkamer en daarbuiten gebruikt kunnen worden om patiënten te informeren over wat hun aandoening inhoudt, welke behandeling er mogelijk is, en wat de voor- en nadelen daarvan zijn. Pas als de patiënt een geïnformeerde keuze voor een behandeling heeft gemaakt, wordt de vraag relevant welke aanbieder die behandeling kan leveren en hoe goed hij daarin is.

Uitstekende informatie en goede communicatie zijn belangrijke ingrediënten voor vertrouwen— en laat nu juist daar de schoen wringen. Boekenkasten vol met gezondheidszorgonderzoek laten zien dat het goed functioneren van de patiëntenzorg wordt gehinderd door de beperkte beschikbaarheid van adequate informatie, en door de gebrekkige communicatie van zorgverleners onderling en/of met hun patiënten. Bovendien is de actieve houding die patiënten hebben aangenomen in hun relatie met medische professionals een relatief nieuw fenomeen, want tot het einde van de vorige eeuw werd algemeen aangenomen dat dit niet nodig was: the doctor knows best. Het was zelfs nog iets sterker: een vraag stellen, laat staan een kritische vraag, werd steevast opgevat als een teken van wantrouwen.

De beste profylaxe tegen incidenten in gezondheidszorgsystemen is adequate communicatie en degelijke informatievoorziening. In de laatste decennia ging het op een aantal plekken in de gezondheidszorg goed fout, omdat er slecht werd gecommuniceerd of informatie onjuist bleek of niet werd uitgewisseld. Bijna alle grote veiligheidsincidenten uit het recente verleden hebben hiermee te maken. Verreweg de meeste incidentmeldingen in ziekenhuizen gaan over miscommunicatie en haperende informatieoverdracht (denk aan medicatiefouten, links-rechts, patiëntverwisselingen, enzovoort).

Ondanks het belang van informatie in de vorm van patiëntversies van richtlijnen en keuzehulpen, denkt men bij transparantie al snel aan cijfers over de zorg. De gezondheidszorg is een informatie-intensief bedrijf. Als de informatie en communicatie niet op orde zijn, gaat dit ten koste van het vertrouwen in en het resultaat van zorg. ‘Slechts drie zaken zijn belangrijk in de gezondheidszorg anno nu: data, data en data,’ meldde een spreker op een congres over de zorg van de toekomst. Deze these onderstreept het belang van informatie: bewerkte en geïnterpreteerde data. Zorgaanbieders zijn voor het aantoonbaar goed functioneren sterk afhankelijk van valide informatie over structuur, proces en uitkomsten van de geleverde zorg. Zonder informatie immers geen aantoonbare prestaties. Deze informatie is cruciaal voor een drietal processen: de inkoopcyclus, de verbetercyclus en de verantwoordingscyclus.

Voor de inkoopcyclus vult de zorgaanbieder de ‘etalage’ met informatie die verzekeraars (als vertegenwoordigers van verzekerden) gebruiken om goede zorg in te kopen bij zorgverleners, bijvoorbeeld volume per operatie. De etalage bevat daarnaast keuze-informatie die patiënten nodig hebben om geïnformeerd voor een bepaald type zorg(verlener) te kiezen. Informatie voor zorgverbetering is noodzakelijk voor zorgverleners die niet alleen vandaag, maar ook morgen onderscheidend goede zorg willen leveren. Zorg vraagt om continu leren en verbeteren, en daarvoor is veel gedetailleerde informatie nodig, veelal in de vorm van kwaliteitsindicatoren. Vaak betreft het interne proces- en uitkomstinformatie waarmee professionals aan de slag kunnen. Onderdeel van het professioneel leren is ook het spiegelen aan anderen. Dat wordt ook wel ‘benchmarken’ genoemd. Voorbeelden: het percentage heroperaties bij heupoperaties, het percentage recidieven bij borstkanker, het aantal patiënten van een ggz-aanbieder dat eenzijdig de behandeling beëindigt (percentage drop-outs). Duidelijk zal zijn dat dit zowel intern (tussen behandelaars, of tussen afdelingen bij grotere aanbieders) als extern kan. Tot slot, verantwoordingsinformatie wordt geleverd door zorgaanbieders, en is nodig om patiënten, verzekeraars, controlerende en overheidsinstanties ervan te overtuigen dat het ‘product’ te vertrouwen, en aantoonbaar en onderscheidend goed is.

Velen vinden dat het te ver gaat met de roep om transparantie. En inderdaad, er moet wel enorm veel worden aangevinkt en vastgelegd. Is dat allemaal nodig en wat levert het op? Er lijkt ook wel wat te gaan veranderen. De ‘het roer moet om’-beweging van de huisartsen benadrukt dat het vak ten onder dreigt te gaan aan administratieve lasten en dat we terug moeten naar de basis (lees: vroeger). Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een groep ziekenhuizen verzocht een pilot genaamd ‘Zinvolle Registratie’ te beginnen, waarin zij een periode zijn ontheven van een deel van de door derden geëiste registratielast, maar niet van de plicht om publiek verantwoording af te leggen over kosten en kwaliteit van de geleverde diensten.

Desondanks zal de roep om transparantie en verantwoording blijven zolang er incidenten optreden en professionals onvoldoende in staat zijn via zelfregulering ‘de tent schoon te houden’. De tijd waarin zorgprofessionals hun handelen niet hoefden te verantwoorden is voorbij. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG, 2016) omschreef dit als volgt: ‘Medische professionaliteit vereist dat artsen hun verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede zorg nemen, verantwoordelijkheden delen met andere hulpverleners én verantwoording afleggen over hun handelen. Hiermee “verdienen” artsen hun professionele autonomie, oftewel de ruimte om naar beste kunnen de individuele patiënt de beste zorg te leveren’ (KNMG, 2016). Recent noemde een eurocommissaris transparantie de voorloper van verantwoordelijkheid. Misschien is ‘openheid’ een betere term dan transparantie. Lynn Berger (2013) schreef hierover:

Spijker op de kop: de gezondheidszorg is een glazen huis geworden. Het lijkt de enige manier om vertrouwen te houden of te winnen. En bovendien is veel van de verzamelde informatie ten behoeve van openheid noodzakelijk om de kwaliteit te verbeteren.

Is de kwaliteit van zorg te meten?

If you don’t count, it doesn’t count, zeggen de Amerikanen. Dat gaat te ver, want er is meer dan maat en getal, en het gevaar bestaat dat kwaliteit vervangen wordt door kwantiteit. Het meten van kwaliteit kan bovendien ook kwalitatief, bijvoorbeeld als de zorgverlener de patiënt vraagt: ‘Hebt u tijdens uw verblijf bij ons het gevoel gehad dat u centraal stond en dat u zelf voldoende kon beslissen over wat er met u gebeurde?’ Een ‘ja’ of ‘nee’ op deze vraag is nog te tellen, maar als de patiënt naar voorbeelden gevraagd wordt, is de methode kwalitatief. Nadeel daarvan is dat systematisch vergelijken tussen patiënten en tussen zorgverleners moeilijker wordt. Voordeel is de diepgang. Een artsengroep die een representatieve groep van de eigen patiënten dergelijke vragen voorlegt, kan in korte tijd veel leren over hoe de zorg nog beter kan.

Het kwantitatief vastleggen van patiënttevredenheid is populair en gebeurt op grote schaal, soms tot vermoeienis van de zorgverleners. Volgens een populaire definitie is kwaliteit uiteen te leggen in meetbare deelaspecten, zoals effectiviteit, veiligheid en vraaggerichtheid (Westert et al., 2010). Deze deelaspecten zijn prima indirect via indicatoren te meten. Hoe de effectiviteit of doeltreffendheid van een behandeling via indicatoren is te meten, is voor een groot aantal ziekten onderzocht en bekend. Belangrijk werk voor de ziekenhuiszorg op dit terrein wordt gedaan door het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Op de website van DICA worden voor een aantal ziektebeelden klinische indicatoren vermeld waarover consensus is dat ze samenhangen met de kwaliteit van de zorg.

Op deze website kunnen de indicatorensets bekeken worden. Voor de lagerughernia wordt als structuurindicator bijvoorbeeld ‘het aantal (uitgevoerde) lagerughernia-behandelingen’ in een jaar, in een bepaald ziekenhuis genoemd. Als uitkomstindicator wordt voor hetzelfde ziektebeeld ‘het aantal re-operaties binnen 30dagen’ vermeld.

Naast klinische indicatoren, die meestal door professionals worden gescoord, zijn de Patient Reported Experience/Outcome Measures (PREM’s en PROM’s) in opkomst. Met PREM’s meten we de ervaringen (experience) van patiënten met de genoten zorg. In Nederland wordt op grote schaal gemeten met de Consumer Quality Index (CQI), een gestandaardiseerde methodiek om klantervaringen in de zorg te meten. PROM’s meten de uitkomst (outcome) van de zorg zoals de patiënt die heeft gescoord. Idealiter vult de patiënt voor en ruim na de behandeling een vragenlijst in, en het verschil in score geeft aan hoeveel baat de patiënt heeft (gehad) bij de behandeling.

In de ggz wordt de uitkomst van zorg vastgelegd met de ROM-methodiek (van Hees, van der Vlist, & Mulder, 2011). Hoe kwaliteit ook wordt gemeten, het is cruciaal om bij vergelijkingen tussen zorgverleners rekening te houden met verschillen in ernst van de ziekte of gezondheidsstatus van de behandelde patiënten; na het corrigeren voor case-mix-verschillen, kan de quality-mix (de verschillen in medisch handelen) zichtbaar worden.

In de medisch-specialistische zorg wordt veel gemeten, maar worden nu vragen gesteld of alle indicatoren wel zinvol zijn en of het misschien een onsje minder kan. In de verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg zoekt men vooral naar andere, meer kwalitatieve methoden. Terecht, maar we moeten hier niet in doorslaan en het kind met het badwater weggooien. Goede zorg gaat niet zonder meten. Maar anderzijds kan de zorg wel ernstig verschralen als er te veel gevinkt en gemeten wordt, vooral als dat meten het primaire proces niet dient en ondersteunt. Het is hier dus een kwestie van verstandig kiezen. De stelling blijft: een zorgprofessional die niet bereid is op de kwaliteit (en kwantiteit) van het eigen handelen te reflecteren en daar ‘open’ over te zijn, handelt onverantwoord.

Hoe overwin je de weerstand van professionals tegen meten en transparantie?

Als professionals worden geconfronteerd met spiegelinformatie over bijvoorbeeld voorschrijfgedrag of operatiegeneigdheid waaruit blijkt dat zij het mogelijk minder goed doen dan zij zelf dachten, dan vertoont hun reactie enige gelijkenis met de Kübler-Ross-indeling bij rouwverwerking (Kübler-Ross, 1969): denial, anger, bargaining, depression, acceptance. Wanneer professionele autonomie door externe krachten afneemt (en de professional daar weerstand tegen biedt), doorloopt de professional ongeveer dezelfde fasen.

In de ontkennende fase (na confrontatie met tegenvallende spiegelinformatie) is een veelgehoorde reactie: ‘De data zijn onjuist.’ De door derden gepresenteerde werkelijkheid wordt ontkend. Of: ‘Mijn patiënten zijn anders, en zieker, en in de data die u presenteert is daarvoor onvoldoende gecorrigeerd.’ Als het datamateriaal niet (langer) betwist wordt, is een andere ontwijkende reactie die we regelmatig krijgen: ‘Misschien zien we wel een afwijking in deze data, maar het is niet mijn schuld.’ Dan kan de onderhandeling beginnen over wiens probleem of schuld het wél is. In het voorbeeld van verschillen in operatiegeneigdheid geven medisch specialisten nogal eens terug dat de huisartsen verschillen in verwijsgeneigdheid, zoals Adam de schuld voor het snoepen van de verboden vrucht afschoof op Eva (‘De vrouw, die U mij hebt gegeven, heeft me verleid’). Het afschuiven van verantwoordelijkheid is kenmerkend voor deze fase (depression phase).

Als deze fase kan worden afgerond, ontstaat de berustende fase (acceptance), waarin de professionals zich de met spiegelinformatie voorgestelde werkelijkheid eigen maken en (meer of minder) actief naar verklaringen en verbeteringen gaan zoeken. Belangrijk in dit proces is dat de onderzoekers die de spiegelinformatie leveren waardige partners zijn voor de professionals (methodologisch goed onderlegd en met voldoende kennis van medische zaken). Artsen klagen terecht als informatie met onvoldoende kennis van zaken wordt gebruikt of zelfs misbruikt. Tegelijkertijd vraagt dit proces minimaal openheid van medische professionals en de bereidheid verantwoording af te leggen. Het zal duidelijk zijn dat terugval in reeds gepasseerde fasen bij het werken met spiegelinformatie continu op de loer ligt.

Is meten altijd weten?

Begin 2013 gebruikte zorgverzekeraar CZ de declaratiegegevens van zorgverleners om geografische verschillen in aantallen chirurgische operaties ‘op de kaart te zetten’. De cijfers die CZ gebruikt zijn niet nieuw (Vektis KPMG Plexus, 2012), maar laten grote regionale verschillen in zorggebruik zien. In Nederland heeft waar je woont grote invloed op de kans dat je in aanraking komt met het scalpel van de chirurg. De Engelsen, inmiddels ook bekend met dit fenomeen, hebben er een naam aan gegeven: postcode lottery of care. Wij noemen het ‘praktijkvariatie, duidend op opvallende regionale verschillen in zorggebruik’ of, zoals Vrij Nederland onlangs kopte, ‘de zorgpostcodeloterij’ (Vrij Nederland, 2013).

Wat is praktijkvariatie precies en waarom vraagt CZ hiervoor aandacht? Praktijkvariatie laat regionale verschillen in zorggebruik zien en is een krachtig signaal, maar is slechts een tussenstap als men tot een kwaliteitsoordeel wil komen. Kennelijk is praktijkvariatie een lastig concept. De cijfers van de twaalf operaties die CZ gebruikt, tonen hoe vaak per honderdduizend inwoners in een gemeente een bepaalde operatie werd uitgevoerd. De twaalf operaties zijn niet willekeurig gekozen. Over deze twaalf wordt namelijk veel gedebatteerd in de medische literatuur, zowel over de behandeling zelf —is deze wel effectief?— als over de indicatiestelling— wanneer voer je een operatie wel uit, wanneer niet? Er is nogal wat onzekerheid onder medici over wat de juiste keuze is. Een galblaasverwijdering wordt in Nederland technisch veelal perfect uitgevoerd, maar de vraag is of we niet te snel en daarmee te veel opereren. De zorgverzekeraar stelde voor om de ziekenhuizen in de hoogvolumeregio’s, waar inwoners in het bovenste kwartiel van de operatiekans zitten, te vragen waarom het volume zo hoog is en of dat wel toegevoegde waarde heeft voor patiënten. Het gaat hier niet om kleine verschillen: er zit een factor vier tot vijf tussen de verschillende regio’s bij veelal laagcomplexe ingrepen. Deze verschillen kunnen wijzen op verschillen in behandelbeleid tussen zorgverleners (practice styles) of op regionale verschillen in het aanbod van zorg. In het laatste geval voegt de vraag zich naar het aanbod. Al sinds de jaren zestig is bekend dat als in een gebied meer artsen werkzaam zijn of meer ziekenhuisbedden staan, dit tot een hogere consumptie van zorg leidt. Economen noemen dit ‘vraaginductie door de aanbieder’. Iedereen snapt dat de gezondheidszorg volop mogelijkheden tot vraaginductie biedt. De patiënt heeft te maken met het probleem van informatie-asymmetrie —zo zagen we reeds— en is op het moment dat opties moeten worden afgewogen vaak onzeker, en niet in zijn beste doen door ziekte en ongemak.

De regionale praktijkvariatie in de Vektis-cijfers wordt niet verklaard door verschillen in gezondheid tussen mensen in de verschillende gebieden. Er is statistisch gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd, geslacht en sociaal-economische status. Ook kunnen de verschillen nauwelijks verklaard worden door het feit dat het ene ziekenhuis meer patiënten over een groter verzorgingsgebied aantrekt, omdat het zorggebruik is teruggerekend naar waar de patiënt woont en niet naar waar deze de zorg geniet. Een Zwolse patiënt die een operatie ondergaat in Groningen, wordt meegeteld bij Zwolle.

Kun je nu op basis van praktijkvariatie een oordeel vellen over de verschillen in kwaliteit van zorg tussen de verschillende regio’s? Kun je zeggen of ergens sprake is van overgebruik of juist van ondergebruik? Nee, dat kan niet direct, hooguit indirect. Het hangt er namelijk van af hoeveel medisch bewijs (evidence) er bestaat voor de effectiviteit van de ingreep. Een voorbeeld: Als een patiënt een heup breekt, is de richtlijn dat zo spoedig mogelijk wordt overgegaan tot operatief herstel. Hierover is consensus en een heupfractuur is een heupfractuur. Dus hier verwachten we weinig geografische verschillen in de toegankelijke Nederlandse zorg. Al Mulley (2009) liet voor ruim 300regio’s in de VS zien dat dat inderdaad zo is: nauwelijks regionale verschillen in incidentie van heupoperaties vanwege een fractuur.

Een ander voorbeeld: In het geval van coxartrose, waarbij vaak een heupvervangende operatie wordt gedaan, is er nog veel discussie over de indicatiestelling en zou de zorgvraag zich meer kunnen voegen naar de lokale behandelstijl en het zorgaanbod. Mulley’s paper (2009) bevestigt dit voor de VS. In Engeland werden recent voor total hip replacements enorme verschillen gevonden. Het Nederlandse rapport van Vektis/KPMG Plexus laat over 2010 ook grote regionale verschillen zien, met relatief veel operaties in Noord-Holland, Groningen en Oost-Overijssel/Gelderland en in het grensgebied tussen Noord-Brabant en Limburg (Vektis KPMG Plexus, 2012).

Praktijkvariatie is een signaal dat ons kan attenderen op mogelijkheden om de zorg (nog) gezonder te maken. Onze ziekenhuiszorg lijkt in een volumekramp beland. Het bieden van zorg zou geen doel op zich moeten zijn, want het gaat in essentie om toegevoegde waarde voor patiënten. Zonder helder inzicht in het voorkomen van praktijkvariatie kunnen we de vraag niet stellen of de variatie onterecht is. Verschillen in operatiegeneigdheid dienen te worden voorgelegd aan artsen die relatief veel zorg bieden, maar ook aan artsen die juist weinig opereren. Praktiseren zij in dubio abstine? Wat gebeurt hier? Zijn hier sporen van ondergebruik of bieden ze voldoende effectieve alternatieven?

Tot slot: zolang we geen valide uitkomstindicatoren hebben waarmee we het resultaat van zorg voor patiënten kunnen vaststellen, blijven data over praktijkvariatie gebrekkig. Vooralsnog is dit echter het enige instrument om onnodige zorg of onderbehandeling op het spoor te komen. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional om uit te leggen of meer, respectievelijk minder zorg dan gemiddeld gepast gebruik of overgebruik respectievelijk ondergebruik is. De discussie over gepast gebruik in de ggz is recent opgestart met een notitie die is onderschreven door alle betrokken partijen (zie ook: GGZ Nederland, 2015).

Zijn er aanstekelijke voorbeelden van meetprojecten die leiden tot betere zorg?

Aldus de website van Meetbaar Beter (www.meetbaarbeter.com). Het Meetbaar-Beter-programma ontwikkelt zich langs drie belangrijke assen:

• Dataverzameling en rapportage. Jaarlijks zullen de deelnemende centra hun resultaten presenteren voor de medische condities waarvoor reeds uitkomstindicatoren beschikbaar zijn. De dataverzameling, -validatie en -analyse vinden plaats aan de hand van binnen het project vastgestelde definities.
• Indicatorenontwikkeling. In negen teams werken medisch specialisten uit de deelnemende centra aan de selectie van uitkomstindicatoren voor medische condities waarvoor deze indicatoren nog niet beschikbaar zijn. De teams worden begeleid door speciaal hiervoor binnen de stichting opgeleide Outcomes Teams Begeleiders.
• Onderhoudscyclus. De indicatorensets zijn dynamisch. In een tweejaarlijkse cyclus worden de indicatorensets geëvalueerd en waar nodig bijgestuurd. Redenen om de indicatorensets aan te passen kunnen gelegen zijn in medisch-inhoudelijke ontwikkelingen, verbetermogelijkheden in de definities, statistische inzichten vanuit de rapportages, enzovoort.

Interessant aan dit project is dat zorgprofessionals het initiatief nemen om zorgverzekeraars en patiënten een kijkje in de keuken te geven. De jaarrapportages laten helder zien welk hartcentrum waarin wel of niet uitblinkt, en waar de verbetermogelijkheden liggen. In november 2015 ‘beloonde’ zorgverzekeraar CZ het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven (Catharina Ziekenhuis, 2016) voor de deelname aan Meetbaar Beter (zie de tekst in het kader).

Slotwoord

We sluiten af met enkele kernboodschappen. Allereerst lieten we zien dat openheid over geneeskundig handelen niet meer is weg te denken uit de moderne gezondheidszorg. Het is nog maar the end of the beginning. Het is niet de vraag óf maar hóé je er als professional mee omgaat. Verder, als professionals zelf actief meedoen, wordt het meten en zweten interessanter. Wie weet waartoe dat kan leiden: als je meet, heb je de sleutel tot verbetering in handen. En als je verbetert, kun je je straks wellicht tot de besten in je vak rekenen (en dat ook nog aantonen).