Persoonlijkheidsstoornissen en verslaving (16-3-173)

Introductie

In navolging van de ontwikkelingen in de psychiatrische hulpverlening wordt sinds
enkele jaren ook in de verslavingszorg in toenemende mate onderschreven dat de
diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen van belang kan zijn voor de behandeling. De
vragen naar het waarom van dit belang en naar de mogelijke implicaties ervan zijn nog
lang niet beantwoord. Wie van plan is om zich grondig in persoonlijkheidsstoornissen bij
verslaafden te verdiepen, dient zich te realiseren dat we aan het begin van een vrijwel
zeker lange ontwikkeling staan en dat we vooralsnog te maken hebben met een grotendeels
braakliggend terrein. Persoonlijkheidsdiagnostiek en de meting van
persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meer complexe onderdelen van de
psychodiagnostiek. Voorts bestaan er talrijke relaties tussen persoonlijkheid en
verslaving, die niet tot uitdrukking komen in een descriptief–diagnostische benadering,
maar die wel degelijk van belang kunnen zijn voor de behandeling. Ten slotte staan we
nog aan het begin van de ontwikkeling van praktische richtlijnen voor
behandelinterventies en zijn we nog lang niet toe aan goed gefundeerde richtlijnen voor
indicatiestelling.

Wanneer we het bovenstaande goed tot ons hebben laten doordringen, zullen we in staat
zijn de nieuwsgierigheid en openheid ten opzichte van ons onderwerp te ontwikkelen, die
nodig zijn om te begrijpen wat we op dit moment wel en wat we nog niet weten. Alleen dan
zullen we in staat zijn de vragen te stellen die nog niet beantwoord zijn, en het
onderzoek uit te voeren dat nodig is om verder te komen. Alleen dan zullen we mogelijk
in staat zijn om de schade te minimaliseren, die wij soms onvermoed – puur en alleen uit
onwetendheid – berokkenen aan de cliënten die naast hun verslavingsproblemen in ernstige
mate lijden aan persoonlijkheidsgerelateerde problemen.

Dit artikel heeft tot doel een overzicht te geven van alle relevante literatuur over
de samenhang van persoonlijkheidspathologie en verslaving. We gaan uit van de
persoonlijkheidsstoornissen zoals beschreven in de DSM–III(R) , eenvoudig omdat
in de meeste studies naar de comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen en
middelenverslaving gebruik werd gemaakt van het DSM–systeem. De brede
acceptatie van het systeem ( Livesley, 1995), alsook de theoretische relevantie
respectievelijk klinische relevantie ( Van den Brink, 1989; Beck & Freeman, 1990)
geven deze keuze bestaansrecht. Wij zullen ons in dit artikel overigens niet uitsluitend
beperken tot de relatief scherpe grenzen van de As– II–stoornissen. In de
eerste plaats zouden daardoor vele interessante studies, waarin alternatieve
conceptualisaties van het begrip persoonlijkheid worden gebruikt, worden uitgesloten. In
de tweede plaats kunnen toekomstige revisies van As– II wel eens fundamentele
veranderingen met zich mee brengen, waardoor de strekking van dit artikel bij een
strikte beperking tot DSM–III(R) snel achterhaald zou zijn.

Korte historische schets

Het denken over de rol van de persoonlijkheid en de stoornissen die deze kan vertonen,
speciaal in verband met verslavingen, is de laatste eeuwen sterk veranderd. Deze
ontwikkeling wordt niet alleen bepaald door wetenschappelijke theorieën en empirische
inzichten of door de klinische praktijk, maar ook door een veelheid aan in de
maatschappij levende opvattingen ( Sutker & Allain, 1988). Bij het denken over de
etiologie van verslavingsproblemen is afwisselend de nadruk gelegd op het verslavende
middel (farmacologische factoren), de gebruiker (biologische factoren; de
persoonlijkheid en andere psychologische factoren) en de omgeving (sociale en culturele
factoren).

Volgens het morele model is verslaving een vorm van zondig en/of
crimineel gedrag, en verslaafden worden binnen dit model opgevat als immorele individuen
met een zwak zo niet slecht karakter ( Lindström, 1992). Dit model heeft het denken over
verslaving gedurende eeuwen gedomineerd en is eigenlijk nog steeds actueel, vooral als
het gaat om het gebruik van niet–toegestane drugs. Hoewel het karakter binnen dit model
wordt beschouwd als de enige of voornaamste etiologische factor, moet men zich
realiseren dat het begrip ‘karakter’ binnen het morele model niet overeenkomt met
hedendaagse wetenschappelijke opvattingen van het concept, maar dat het wordt
teruggebracht tot een dichotoom begrip met overwegend morele connotaties (bijv. een
sterk tegenover een zwak karakter). Met de introductie van het farmacologische
model werd de centrale rol van de persoonlijkheid in de etiologie vervangen door
de verslavende eigenschappen van het middel zélf ( Van den Brink, 1995). Hoewel dit
model, zeker bij alcoholisme, verouderd is, wordt ons denken over de oorzaken van
drugsverslaving nog steeds gedomineerd door de farmacologische factoren. In het
klassieke ziektemodel wordt verslaving beschouwd als een permanente en
onomkeerbare lichamelijke conditie die buiten de bewuste controle van het individu
staat. Binnen dit model wordt de persoonlijkheid niet als een belangrijke oorzakelijke
factor aangemerkt. In het symptomatische model, dat de psychiatrische
literatuur gedurende de eerste helft van deze eeuw domineerde, werd verslaving gezien
als een symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis ( Knight, 1937).
Aanhangers van dit model meenden bij iedere verslaafde tekenen te zien van vergaand
disfunctioneren, neurotische karaktertrekken, emotionele onrijpheid en/of infantilisme,
en veronderstelden dat het bestaan van pre–morbide persoonlijkheidspathologie hieraan
debet was. Dit invloedrijke perspectief, dat voornamelijk afgeleid was van het
psychoanalytische gedachtegoed, gold als uitgangspunt bij de ontwikkeling van de
DSM–I ( APA, 1952). Hierin werd verslaving ondergebracht bij de
‘sociopathic personality disturbance’. Bij de behandeling van verslavingsproblemen werd
in die tijd dan ook het accent gelegd op de veronderstelde onderliggende conflicten,
terwijl de verslaving zelf goeddeels werd genegeerd, kennelijk in de veronderstelling
dat van het staken van het gebruik van verslavende middelen weinig resultaat te
verwachten zou zijn. In de DSM–II ( APA, 1968) werd verslaving nog
steeds geclassificeerd onder de ‘personality disorders and certain other nonpsychotic
mental disorders’.

In meer recente benaderingen worden meerdere factoren geacht (tegelijkertijd)
verantwoordelijk te zijn voor de verslaving. Bovendien wordt bij de ontwikkeling van de
nieuwe modellen in toenemende mate gebruik gemaakt van onderzoeksresultaten. Het zijn
deze modellen die de theoretische basis vormen voor de zogenaamde ‘hybride’
behandelingen, die speciaal bedoeld zijn voor de groep verslaafden met additionele
psychopathologie en/of persoonlijkheidspathologie ( NIAAA , 1993). Volgens het
leermodel, zoals ontworpen door de klassieke behavioristen, wordt
verslaving veroorzaakt door leerprocessen waarbij hoofdzakelijk omgevingsfactoren en de
conditionerende werking van de middelen zelf een rol spelen. In latere, meer
genuanceerde formuleringen van het leermodel, zoals Bandura’s sociaal–leren–model
( Bandura, 1977), wordt de eenzijdige nadruk op de omgeving als belangrijkste
etiologische factor aangevuld met de erkenning dat directe omgevingsinvloeden worden
gemodificeerd door psychologische factoren zoals cognitieve schema’s en
aanpassingsstrategieën. Deze laatste factoren vormen het uitgangspunt voor het
cognitieve model ( Beck et al., 1993). Volgens dit model wordt de
ontwikkeling van incidenteel of gecontroleerd gebruik naar verslavingsgedrag door zowel
psychische als sociale factoren bepaald. Hoewel de farmacologische werking van
verslavende middelen op zichzelf niet relevant wordt geacht, gelden de verwachtingen en
ideeën over de werking van de middelen als cruciaal bij het verklaren van
verslavingsproblemen. Persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie worden verondersteld
ten grondslag te liggen aan de pathologische verwachtingen of irrationele cognities, die
de initiatie of het voortbestaan van het middelenmisbruik moeten verklaren. Het
cognitieve–gedragsmodel kan worden beschouwd als een samensmelting van het
sociaal–leren–model en het cognitieve model. Terwijl de traditionele modellen
verklaringen voor verslaving zochten in de gebruiker of het middel, wordt in het
socioculturele model de nadruk gelegd op de etiologische betekenis van
sociale factoren, zoals bepaalde gezinsstructuren en groepsnormen, en socioculturele
factoren, zoals de beschikbaarheid van middelen en de geaccepteerdheid van
middelengebruik in een samenleving. De meest recente, meer wetenschappelijke benadering
van verslaving kan het beste als een biopsychosociaal model worden
beschreven ( Lindström, 1992; Zucker & Gomberg, 1986; Sher, 1991). In dit model
wordt de aanvang en het beloop van verslaving verklaard uit de continue, wederkerige
interactie van al dan niet aangeboren biologische en psychologische kwetsbaarheden
enerzijds en de psychosociale omstandigheden anderzijds. Ter illustratie van het
biopsychosociale model kunnen dienen Cloningers neurobiologische leermodel ( Cloninger,
1987a) en Tarters gedragsgenetische ontwikkelingsmodel ( Tarter et al., 1985; Tarter
& Vanyukov, 1994).

Uit het bovenstaande moet duidelijk zijn geworden dat in het hedendaagse denken over
verslaving een belangrijke rol wordt toegedicht aan de factoren persoonlijkheid en
persoonlijkheidspathologie. Hierbij geldt dat de persoonlijkheid vanzelfsprekend niet
als de enige of belangrijkste factor wordt gezien, en ook niet wordt aangemerkt als een
noodzakelijke factor bij alle verslaafden. De aandacht voor persoonlijkheidspathologie
moet worden begrepen tegen de achtergrond van de moderne opvatting van
verslavingsstoornissen als etiologisch en klinisch heterogene categorieën. Verschillende
studies rechtvaardigen de idee dat deze heterogeniteit niet willekeurig is, maar
betekenisvolle subtypen van verslaving weerspiegelt ( Cloninger, 1987a; Babor et al.,
1992). Voorts lijkt het aannemelijk dat persoonlijkheidsfactoren bij bepaalde subtypen
een belangrijke etiologische rol spelen en/of belangrijke klinische kenmerken zijn,
terwijl bij andere subtypen de factor persoonlijkheid geen rol van betekenis speelt. De
studie van persoonlijkheidsstoornissen bij verslaafden kan dus bijdragen aan de kennis
over de etiologie van zowel verslavingsstoornissen als de etiologie van
persoonlijkheidsstoornissen. Een beter begrip van deze comorbiditeit heeft mogelijk ook
belangrijke implicaties voor de indicatiestelling en behandeling, en het kan de
ontwikkeling bevorderen van nieuwe, meer effectieve behandelstrategieën voor beide typen
stoornissen. Voorts zou persoonlijkheidspathologie bij verslaafden een belangrijke
variabele kunnen zijn bij het koppelen van patiënten aan een bepaald type behandeling.
Ten slotte kan, door in het behandelcontact rekening te houden met het type
persoonlijkheidspathologie, de therapeutische relatie worden verbeterd en voortijdige
beëindiging van de behandeling worden voorkomen ( Beck et al., 1993; De Jong,
1993).

Prevalentie van comorbiditeit

Er is sinds de introductie van de DSM–III ( APA, 1980) een groot
aantal empirische studies verschenen over de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen
bij verslaafden. De meeste auteurs die deze studies van commentaar hebben voorzien
wijzen op een sterke relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en
verslavingsstoornissen (Nace, 1989, 1990; Morey & Hill, 1991; Bohn & Meyer,
1994; Verheul et al., 1995a). In hun overzichtsstudie maken Verheul et al. (1995a)
melding van 52 studies, die tussen 1982 en 1994 werden uitgevoerd. Naast studies die het
hele spectrum van DSM–III(R) persoonlijkheidsstoornissen betreffen, zijn er
relatief veel studies waarin alleen prevalentieschattingen gegeven worden van de
antisociale–persoonlijkheidsstoornis ( ASPS) en de
borderline–persoonlijkheidsstoornis ( BPS) bij verslaafden. Op basis van
mediaanwaarden geldt dat de beste schatting van de totale prevalentie varieert van 44
tot 79%, afhankelijk van het verslavende middel. Deze individuen hebben de kenmerken van
ten minste één persoonlijkheidsstoornis, maar velen onder hen voldoen aan de criteria
voor meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Zo vonden De Jong et al. (1993) bij
alcoholverslaafden en drugsverslaafden die aan de criteria voor minimaal één diagnose
voldeden, gemiddeld 2,3 respectievelijk 4,4 persoonlijkheidsstoornissen. Voor de
prevalentie van ASPS is de beste schatting 18 tot 30%; de prevalentie van
BPS lijkt tussen 7 en 22% te liggen.

Van alle persoonlijkheidsstoornissen lijken de stoornissen uit cluster B het meest
voor te komen (met name ASPS, BPS en
theatrale–persoonlijkheidsstoornis). Maar ook cluster–C–stoornissen
(vermijdende–persoonlijkheidsstoornis, afhankelijke–persoonlijkheidsstoornis,
dwangmatige–persoonlijkheidsstoornis) en cluster–A–stoornissen (met name
paranoïde–persoonlijkheidsstoornis, schizotypische–persoonlijkheidsstoornis) worden vaak
gediagnosticeerd ( De Jong et al., 1993; Thevos et al., 1993; Weiss et al., 1993;
Zimmerman & Coryell, 1990; Nace et al., 1991).

Deze prevalenties zijn gebaseerd op schattingen. Uit de eerder genoemde
overzichtsstudie blijkt dat de geobserveerde prevalenties in de verschillende studies
nogal uiteenlopen. Zo variëren de gerapporteerde prevalentieschattingen voor
ASPS van 1 tot 62% en voor BPS van 2 tot 66% (!) Behalve
steekproefkenmerken spelen ook de keuze van diagnostische criteria en verder de
gehanteerde meetprocedures een belangrijke rol bij de hoogte van de geobserveerde
prevalentie. Bij de beoordeling van prevalentiecijfers of bij het zelfstandig toepassen
van As– II–diagnostiek moet men zich altijd goed bewust zijn van de volgende
vragen: 1 ‘Bij wie wordt gemeten?’, 2 ‘Wat wordt gemeten?’ en
3 ‘Hoe wordt gemeten?’

Een van de steekproefkenmerken die de hoogte van de geobserveerde prevalentie
beïnvloedt is het verslavende middel: bij alcoholverslaafden zien we gemiddeld minder
persoonlijkheidsstoornissen dan bij verslaafden aan cocaïne of opiaten. De factor
geslacht speelt ook een rol: mannelijke verslaafden voldoen ongeveer twee tot drie keer
zo vaak aan de criteria voor ASPS dan vrouwelijke verslaafden. Voorts worden
bij opgenomen patiënten meer persoonlijkheidsstoornissen aangetroffen dan bij patiënten
die ambulant behandeld worden. Ten slotte heeft de factor leeftijd een effect op de
geschatte prevalentie. Door cohorteffecten (bijv. generatieverschillen), natuurlijk
herstel of rijping van de persoonlijkheid, selectie–effecten (bijv. selectieve sterfte
bij cliënten met ASPS en BPS) en mogelijk ook door ‘recall bias’ bij
de onderzochte (bijv. geheugenverlies; de neiging sociaal–wenselijke antwoorden te
geven), zien we bij ouderen minder persoonlijkheidsstoornissen dan bij
jongeren.

De geobserveerde prevalentie hangt ook sterk af van de precieze diagnostische criteria
die worden gehanteerd. Zo resulteert het uitsluiten van middelengerelateerde pathologie
(d.w.z. trekken/gedragingen die het gevolg zijn van het gebruik van deze middelen) voor
diagnose in aanzienlijk lagere prevalentiecijfers. De grootte van dat effect wordt
bepaald door de criteria die voor uitsluiting worden gebruikt: als men alle pathologie
uitsluit die ooit het gevolg is geweest van de verslaving, vindt men een
veel grotere afname van de prevalentie dan wanneer men alleen de pathologie uitsluit die
altijd het gevolg is geweest van het middelengebruik. Ook het gebruik van
de DSM–III, DSM–III–R of de DSM–IV als classificatiesysteem
lijkt belangrijke verschillen op te leveren. Voorts wordt in studies naar de prevalentie
van ASPS onderscheid gemaakt tussen zogenaamde ‘lifetime’ diagnosen (d.w.z. het
optreden van een aandoening ooit in het leven) en recente diagnosen (d.w.z. diagnosen
die over het laatste jaar gesteld kunnen worden). Het zal niemand verbazen dat
schattingen op ‘lifetime’–basis veel hoger zijn dan schattingen op basis van sinds kort
aanwezige ASPS. De stabiliteit van As– II–diagnosen, zoals gesteld met
zelfbeoordelingsvragenlijsten, volledig gestructureerde en mogelijk ook
semi–gestructureerde interviews, lijkt ernstig achter te blijven bij de stabiliteit
zoals door de DSM–IV als voorwaarde wordt gesteld (o.a. Verheul, aangeboden–b).
Daaruit volgt ofwel dat deze instrumenten niet of weinig valide diagnosen opleveren,
ofwel dat de stabiliteit van As– II–stoornissen een onjuiste premisse
is.

Ten slotte wordt de geobserveerde prevalentie bepaald door de toegepaste
meetprocedures. Over het algemeen leveren zelfbeoordelingsvragenlijsten (bijv.
PDQR) en volledig gestructureerde interviews (bijv. DIS) de hoogste
prevalentieschattingen op, gevolgd door semi–gestructureerde interviews (bijv.
SIDP–R, IPDE, SCID– II). Het klinisch oordeel van de
psychiater lijkt de laagste schattingen op te leveren. Ook het moment waarop een
verslaafde wordt beoordeeld kan de prevalentieschatting beïnvloeden. Wanneer men
bijvoorbeeld tijdens het begin van een detoxificatie–behandeling
persoonlijkheidsstoornissen meet, loopt men het risico dat de patiënten onder invloed
van onthoudingsverschijnselen hun ‘werkelijke persoonlijkheid’ door een sterk gekleurde
bril zien en daardoor meer pathologische trekken en/of gedragingen rapporteren dan zij
een aantal weken later, wanneer de onthoudingsverschijnselen verdwenen zijn, zouden
doen. Ook kan de ervaring van de onderzoeker of interviewer een rol spelen. Onervaren
interviewers hanteren doorgaans lagere drempelwaarden voor persoonlijkheidspathologie,
met als gevolg dat zij eerder dan ervaren interviewers een bepaalde trek of
gedragspatroon als pathologisch scoren.

Samenvattend: aangezien steekproefkenmerken slechts gedeeltelijk verantwoordelijk zijn
voor de aanzienlijke verschillen tussen prevalentieschattingen van
persoonlijkheidsstoornissen bij verslaafden, weten epidemiologen zich geconfronteerd met
een breed scala van problemen betreffende diagnostische criteria en meetprocedures.
Voordat consensus bestaat over hoe deze problemen dienen te worden benaderd, verdient
het aanbeveling om heel precies te specificeren wat en hoe wordt gemeten. Bovendien doet
men er bij epidemiologisch onderzoek goed aan om verschillende en ‘flexibele’ sets van
diagnostische criteria te hanteren (bijv. met en zonder exclusiecriteria voor
middelengerelateerde pathologie; zowel ‘lifetime’ als recente diagnosen) en een
meervoudig instrumentarium te gebruiken (bijv. zowel een zelfbeoordelingsvragenlijst als
een semi–gestructureerd interview; zowel een interview met de patiënt als een interview
met een ‘informant’; verschillende meetmomenten) ( Groen & Van den Brink, 1992;
Verheulet al., aangeboden–a). De clinicus, ten slotte, past terughoudendheid en
bescheidenheid bij het stellen en interpreteren van As– II–diagnosen.

Causale relaties

Uit epidemiologische studies blijkt dat de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen
bij verslaafden in de normale populatie (mediaan: 48%) ten minste driemaal hoger ligt
dan bij niet–verslaafden (mediaan: 10–15%) ( Maier et al., 1992; Verheul et al., 1995a;
Zimmerman & Coryell, 1990). Op grond hiervan kan worden aangenomen dat
verslavingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen vaker samen voorkomen dan door het
toeval kan worden verklaard. Deze samenhang kan deels worden toegeschreven aan de
overlappende diagnostische criteria van persoonlijkheidsstoornissen en
verslavingsstoornissen. Deze overlappende criteria vinden we evenwel alleen bij
ASPS en BPS. Daarom is de veronderstelling gerechtvaardigd dat aan de
comorbiditeit causale relaties ten grondslag liggen.

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de studies waarin die causale
verklaringen voor de comorbiditeit aannemelijk worden gemaakt. In de literatuur wordt
globaal gerefereerd aan drie verschillende causale metamodellen. In de eerste plaats
kunnen (pathologische) persoonlijkheidstrekken bijdragen aan de ontwikkeling van de
verslaving (primaire persoonlijkheidsstoornis–model). In de tweede plaats kan de
verslaving bijdragen aan de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie (secundaire
persoonlijkheidsstoornis–model). Ten slotte zou het zo kunnen zijn dat zowel de
verslaving als de persoonlijkheidspathologie gerelateerd zijn aan een
gemeenschappelijke, onafhankelijke etiologische factor (gemeenschappelijke
factor–model). Onderscheid tussen deze drie modellen is van belang, aangezien er
mogelijk belangrijke behandelimplicaties aan kunnen worden verbonden (zie
verderop).

Bij ieder metamodel kunnen verschillende, meer complexe varianten worden
onderscheiden. Het is van belang dat we ons realiseren dat verschillende (varianten van
de) metamodellen elkaar niet noodzakelijkerwijs wederzijds uitsluiten. In ieder
individueel geval kunnen meerdere modellen een verklaring bieden voor de aanwezige
comorbiditeit ( Zucker & Noll, 1987). Ook is het mogelijk dat het ene model een
verklaring biedt voor het ontstaan van comorbiditeit, terwijl een ander model het
voortbestaan daarvan aannemelijk maakt.

Het primaire persoonlijkheidsstoornis–model

In het primaire persoonlijkheidsstoornis–model worden die gevallen beschreven waarbij
(pathologische) persoonlijkheidstrekken hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van de
verslaving. Vanaf de jaren vijftig tot aan het nabije verleden heeft veel onderzoek
plaatsgevonden naar het bestaan van een unieke pre–morbide persoonlijkheid bij
verslaafden. Deze benadering, die past binnen het kader van het symptomatische model, is
sinds de jaren zeventig langzamerhand door de meerderheid van onderzoekers en clinici
verworpen, aangezien een groeiend aantal prospectieve en retrospectieve studies liet
zien dat het bestaan van een unieke pre–morbide persoonlijkheid voor alle verslaafden
zeer onwaarschijnlijk is ( Barnes, 1979; Gaines & Connors, 1982; Cox, 1987; Pols,
1984). In dit verband heeft Kellers wet (1972) veel bekendheid verworven: ‘Onderzoek
naar iedere persoonlijkheidstrek of eigenschap bij alcoholisten zal leren dat zij in
meer of mindere mate door deze trekken of eigenschappen gekenmerkt worden’.

Tegen het einde van de jaren tachtig rees aanzienlijke kritiek op het eerdere
empirische onderzoek. Deze kritiek betrof onder andere de heterogeniteit binnen de brede
categorie verslaafden, waarmee men in de vroege studies geen rekening had gehouden.
Voorts werd de generaliseerbaarheid van de studies in twijfel getrokken, alsmede kritiek
geleverd op het gebruik van instrumenten (zoals de Minnesota Multiphasic Personality
Inventory, de MMPI) waarbij de nadruk ligt op algemene klinische dimensies in
plaats van specifiek op de persoonlijkheid of persoonlijkheidspathologie ( Sutker &
Allain, 1988; Platt, 1986 ; Cloninger et al., 1988). Twee ontwikkelingen waren het
gevolg van deze kritiek. In de eerste plaats richtten sommige onderzoekers zich
uitsluitend op antisociale persoonlijkheidstrekken. Verschillende onderzoeken lieten
eenduidig zien dat binnen een subgroep van mannen, en mogelijk ook vrouwen, antisociale
kenmerken zoals agressiviteit, gedragsproblemen, hyperactiviteit, impulsiviteit en
onconventionaliteit, voorafgaan aan de ontwikkeling van alcoholisme en andere
verslavingen ( Sher & Trull, 1994; Tarter, 1988; Schuckit et al., 1994). Hoewel deze
bevindingen in brede kring worden geaccepteerd, wordt door sommigen gesteld dat de
antisociale persoonlijkheidstrekken vaker gevolg dan oorzaak zijn van
verslavingsproblemen (o.a. Vaillant, 1983a, 1983b) of dat de beschikbare studies niet
zozeer de persoonlijkheid meten maar het gedrag ( Nathan, 1988).

In de tweede plaats werd een ‘non–lineaire’ benadering gekozen. Zo vonden Cloninger et
al. (1988) bijvoorbeeld dat de absolute afwijkingen van de gemiddelde score op elk van
drie temperamentsdimensies (novelty seeking; harm avoidance; reward dependence) op
elfjarige leeftijd samenhingen met een exponentiële toename van het risico op de
ontwikkeling van verslaving aan alcohol. Voorts vonden Shedler en Block (1990)
curvilineaire (U–vorm) relaties tussen maladaptieve persoonlijkheidstrekken en de mate
van drugsgebruik; anders gezegd, matige gebruikers bleken psychologisch gezien
‘gezonder’ dan zowel geheelonthouders als probleemgebruikers.
Persoonlijkheidsverschillen tussen deze drie groepen konden worden aangetoond tot in de
vroegste kinderjaren. In deze twee studies, namelijk Cloninger et al. (1988) en Shedler
en Block (1990), worden twee belangrijke tekortkomingen van de eerdere studies
gecompenseerd. Ten eerste worden absolute afwijkingen van het gemiddelde (d.w.z. zowel
positieve als negatieve afwijkingen) in ogenschouw genomen en gerelateerd aan de
uitkomstvariabele, terwijl in de vroege studies simpelweg de rekenkundige gemiddelden op
verschillende persoonlijkheidsdimensies werden vergeleken tussen hoge– en
lage–risicogroepen. Ten tweede worden non–lineaire relaties (o.a. curvilineaire en
exponentiële) opgespoord, waar bij vroegere pogingen lineariteit verondersteld maar niet
getoetst werd.

Zowel het onderzoek naar de predictieve waarde van antisociale persoonlijkheidstrekken
als het meer verfijnde non–lineaire onderzoek, heeft het primaire
persoonlijkheidsstoornis–model nieuw leven ingeblazen. Binnen dit metamodel kunnen twee
fundamenteel verschillende (maar niet noodzakelijkerwijs wederzijds uitsluitende)
theoretische varianten worden onderscheiden. De eerste variant, het
gedragsgenetische ontwikkelingsmodel, is afkomstig van Tarter (1994).
Volgens dit model wordt de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van verslavingsproblemen
bepaald door aangeboren variaties in temperament (bijv. gedragsdisinhibitie; angst en
een neiging tot vermijden) die, in voortdurende interactie met de sociale omgeving, de
ontwikkeling van het gedrag vormgeven. Als gevolg van dergelijke interacties kan het
socialisatieproces ontsporen en kan een kind contact zoeken met kinderen met criminele
en/of verslavingsproblemen. In die context, onder invloed van identificatie met de
groepsgenoten en bekrachtiging door de groepsnormen, kan zich gemakkelijk een
verslavingsprobleem ontwikkelen. In Cloningers (1987a) typologie van alcoholisten, die
aansluit bij het gedragsgenetische ontwikkelingsmodel, worden twee subtypen gedefinieerd
die onder andere wat betreft etiologie verschillen. Type– II–alcoholisten
worden gekenmerkt door hoge scores op ‘novelty seeking’, en lage scores op ‘harm
avoidance’ en ‘reward dependence’, een combinatie die onder andere predisponeert tot
antisociale persoonlijkheidstrekken en een vroege aanvang van alcoholproblemen. Type–
I–alcoholisten daarentegen worden gekenmerkt door lage scores op ‘novelty
seeking’ en hoge scores op ‘harm avoidance’ en ‘reward dependence’, een combinatie die
onder andere predisponeert tot de afhankelijke– en vermijdende–persoonlijkheidsstoornis
en een latere aanvang van alcoholproblemen. Hoewel deze typologie is gebaseerd op
hypothesen die nog onvoldoende door empirisch onderzoek zijn getoetst ( Bernstein &
Handelsman, 1995 ), voorziet zij in een bruikbaar heuristisch model waarin bevindingen
uit verschillende wetenschappelijke disciplines worden geïntegreerd. Op grond van
verschillende andere onderzoeken is het echter zeer onwaarschijnlijk dat deze twee typen
een uitputtende beschrijving geven van de totale populatie individuen met
alcoholproblemen ( Koeteret al., 1995).

Volgens het affectregulatie–model zijn individuen met
persoonlijkheidspathologie meer dan ‘normalen’ gemotiveerd om middelen te gebruiken om
de stemming of affectieve toestand te veranderen. Twee basisvormen van affectregulatie
kunnen worden onderscheiden. Enerzijds kunnen middelen worden gebruikt om positieve
gevoelens op te wekken of te versterken; anderzijds kunnen middelen worden gebruikt als
zelfmedicatie tegen negatieve gevoelens ( Sher & Trull, 1994). Aan de tweede optie,
de zelfmedicatie–hypothese, wordt door psychoanalytici gerefereerd als
zouden sommige patiënten middelen gebruiken om hun egofuncties te versterken ( Nace,
1990; Khantzian, 1985). Door sommige auteurs wordt aangenomen dat de verschillende
redenen om psychoactieve middelen te gebruiken samenhangen met de verschillende
persoonlijkheidstypen. Individuen die hoog scoren op neuroticisme en emotionaliteit
(bijv. borderline–, afhankelijke– en vermijdende–persoonlijkheidsstoornis) zouden meer
gemotiveerd zijn om middelen te gebruiken ter verlichting van de symptomen (bijv.
alcohol, opiaten, benzodiazepinen), terwijl individuen die hoog scoren op impulsiviteit
en disinhibitie (bijv. de patiënten met cluster–B–persoonlijkheidsstoornissen) vaker
verbetering van de stemming, een toename van energie of het vergroten van seksueel
plezier nastreven (bijv. met cocaïne, amfetaminen, XTC) ( Sher & Trull,
1994; Cox, 1987; Cloninger, 1987a). Voorts zouden specifieke middelen worden gekozen
vanwege de specifieke psychologische en farmacologische effecten die tegemoetkomen aan
de specifieke behoeften van de gebruiker; de kans op verlichting van de meest pijnlijke
affectieve toestand zou de keuze van een middel bepalen ( Beck et al., 1993; Khantzian,
1985; Gabbard, 1990). Alcohol wordt bijvoorbeeld gebruikt om angst te neutraliseren of
ter ontspanning; hallucinogenen kunnen verveling en gevoelens van leegte verdrijven;
stimulantia kunnen plezier bevorderen. Voorts blijkt de ‘genezende’ of verlichtende
werking van alcohol verband te houden met de individuele gevoeligheid voor alcohol (
Sher, 1987), die op haar beurt weer gerelateerd kan zijn aan persoonlijkheidsfactoren.
Deze hypothese wordt gesteund door de bevinding dat individuen die hoog scoren op
impulsiviteit en disinhibitie zich gevoeliger tonen voor de werking van alcohol
(Levenson et al., 1987).

De etiologische relevantie van de varianten van het primaire
persoonlijkheidsstoornis–model hangt vermoedelijk samen met het ontwikkelingsstadium van
het individu, alsmede met het type persoonlijkheidspathologie. Vatbaarheid voor
verslavingsproblemen als gevolg van temperamentsfactoren speelt vooral een rol bij
verslavingsproblemen die op jonge leeftijd beginnen, terwijl zelfmedicatie vaker zal
voorkomen bij verslavingsproblemen die pas later beginnen ( Cloninger, 1987a). Voorts
biedt het gedragsgenetische ontwikkelingsmodel in het bijzonder een verklaring voor de
combinatie ASPS en verslaving, waar het affectregulatie–model van toepassing
lijkt op uiteenlopende As– II–stoornissen.

Het secundaire persoonlijkheidsstoornis–model

In het secundaire persoonlijkheidsstoornis–model wordt verondersteld dat de verslaving
bijdraagt aan de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie. Er is weinig onderzoek
gedaan naar de geldigheid van dit metamodel ( Bernstein & Handelsman, 1995).
Desalniettemin wordt in brede kring aangenomen dat een deel van de geobserveerde
persoonlijkheidspathologie bij verslaafden secundair is aan de verslavingsproblematiek
(zie bijv. Nace, 1990).

Bernstein en Handelsman (1995) onderscheiden drie verschillende mechanismen die een
verklaringsgrond bieden voor een breed scala van middelengerelateerde problemen die zich
manifesteren als persoonlijkheidspathologie. Het blijft echter vooralsnog onduidelijk of
deze problemen de pre–morbide persoonlijkheid kunnen vervangen, en ook of deze
problemen, in interactie met de pre–morbide persoonlijkheid, kunnen leiden tot ‘nieuwe’
persoonlijkheidsconfiguraties. Bij de bespreking van dit model is het van belang om
nieuwe, duurzame persoonlijkheidspatronen te onderscheiden van tijdelijke
gedragspatronen die verdwijnen zodra het middelengebruik wordt beëindigd of verminderd.
Immers, pas wanneer maladaptieve persoonlijkheidstrekken duurzaam en onafhankelijk van
As– I–stoornissen bestaan, komen deze in aanmerking voor een As–
II–diagnose ( APA, 1987, 1994).

Het eerste mechanisme is de vorming en bekrachtiging van antisociaal gedrag door
antisociale groepsnormen. Bij dit mechanisme, dat past binnen het sociaal–leren–model
van Bandura ( Bandura, 1977 ), wordt dus verondersteld dat gebruik van verslavende
middelen vaak plaatsvindt binnen de context van een deviante referentiegroep. Dit model
zou een verklaring kunnen bieden voor middelengerelateerde antisociale
persoonlijkheidstrekken. Door anderen wordt hieraan wel gerefereerd als ‘secundaire’
ASPS of ‘symptomatische’ psychopathie die zich sterk zou onderscheiden van
‘pure’ psychopathie ( Gerstley et al., 1990).

Het tweede mechanisme verwijst naar gedragsverandering als gevolg van de
bekrachtigende en conditionerende werking van middelen, waarbij sterke associaties
kunnen ontstaan tussen kenmerken van de omgeving en gedragingen van het individu
enerzijds en middelengebruik anderzijds. Dit mechanisme is afgeleid van het
klassiek–behavioristische leermodel. Bepaalde cluster–A–trekken (bijv. paranoïde
ideatie; achterdocht; excentrieke gedragingen; betrekkingsideeën; magisch denken),
cluster–B–trekken (bijv. uitbuiting; manipulativiteit; egocentrisme) en
cluster–C–trekken (bijv. passiviteit; sociale vermijding) kunnen zich ontwikkelen en
blijven voortbestaan onder invloed van verslavende middelen. Zo zouden verslaafden, om
uitbuiting te voorkomen, achterdochtig kunnen worden ten opzichte van andere
verslaafden. Voorts kan het manipuleren van vrienden en familie worden bekrachtigd
doordat met hun geld verslavende middelen kunnen worden gekocht. Ten slotte zou de
gestoorde waarneming van de sociale omgeving, die veelvuldig voorkomt onder invloed van
verslavende middelen, aanleiding kunnen vormen voor het ontwikkelen van
betrekkingsideeën, excentrieke gedragingen en sociale vermijding.

Het derde mechanisme veronderstelt dat chronische intoxicatie en
onthoudingsverschijnselen de persoonlijkheid duurzaam kunnen veranderen door de directe
farmacologische effecten op het zenuwstelsel. Zogenaamde ‘neuroadaptieve’ veranderingen
als gevolg vanchronisch overmatig middelengebruik zouden ten grondslag kunnen liggen aan
langdurige verstoringen van het affectieve, cognitieve en sociale functioneren. In
dierexperimenteel onderzoek lieten ratten een verminderd motivatie– en activiteitsniveau
zien als gevolg van zowel opiaat– als cocaïnegebruik ( Bernstein & Handelsman,
1995). Voorts bestaan er indicaties dat alcohol werkt als een anxiolyticum en stimulans
van de psychomotoriek, de gevoeligheid voor pijn verlaagt en het systeem voor
gedragsinhibitie ontregelt ( Pihl et al., 1993). Deze eigenschappen kunnen agressie
bevorderen, maar het is onbekend in hoeverre deze neurofarmacologische werkingen kunnen
aanhouden wanneer het gebruik gestaakt is. Voorts zouden onthoudingsverschijnselen die
voortduren na de acute onthoudingsfase, de vorm van pathologische
persoonlijkheidstrekken kunnen aannemen.

Het gemeenschappelijke factor–model

Het gemeenschappelijke factor–model veronderstelt dat zowel de verslaving als de
persoonlijkheidspathologie gerelateerd zijn aan een gemeenschappelijke, onafhankelijke
(etiologische) factor. Aan een causale relatie volgens het gemeenschappelijke
factor–model kan worden gedacht bij persoonlijkheidsstoornissen die frequent worden
aangetroffen bij verslaafden, en wanneer in een willekeurige groep individuen met deze
persoonlijkheidsstoornissen veel verslavingsproblemen voorkomen. Aan deze voorwaarde
wordt eigenlijk alleen voldaan door ASPS en BPS. Dit is consistent met
het psychobiologische model van persoonlijkheidsstoornissen en psychopathologie volgens
Siever en Davis (1991), waarin wordt verondersteld dat ASPS en BPS
fenomenologisch, genetisch en biologisch samenhangen met stoornissen in de
impulsregulatie zoals verslavingsstoornissen. Anderen hebben voorgesteld om zowel
verslavingsstoornissen, BPS als ASPS te rekenen tot de
‘impuls–spectrum’–stoornissen ( Zanarini, 1993; Lacey & Evans, 1986).

Een gemeenschappelijke, onafhankelijke factor zou idealiter reeds moeten bestaan
voorafgaande aan de ontwikkeling van beide stoornissen, en deze factor zou ook
vastgesteld moeten kunnen worden in ‘asymptomatische’ perioden (bijv. tijdens onthouding
van het verslavende middel). Bij het onderzoek naar dit model worden daarom vaak
genetische factoren en vroege jeugdtrauma’s in aanmerking genomen. Genetische factoren
spelen een belangrijke rol zowel bij de afhankelijkheid van alcohol als bij die van
drugs ( Goodwin, 1992; Schuckit, 1992). Wat betreft persoonlijkheidsstoornissen lijken
genetische factoren met name in de etiologie van ASPS, en in mindere mate van
BPS, een rol te spelen ( Dahl, 1993). Verder zijn er aanwijzingen dat vroege
jeugdtrauma’s (nl. ernstig fysiek geweld en seksueel misbruik) verband houden met
verslavingsproblemen ( Langeland & Hartgers, aangeboden). Ten slotte geldt dat er
een betrekkelijk specifieke relatie lijkt te bestaan tussen BPS enerzijds en
affectieve verwaarlozing, seksueel misbruik en/of fysiek geweld tijdens de vroege jeugd
anderzijds ( Paris, 1994), terwijl ASPS gerelateerd lijkt aan diverse factoren
in de gezinsachtergrond ( Dowson & Grounds, 1995).

Familie–, tweeling– en adoptiestudies worden algemeen beschouwd als de aangewezen
methoden om te evalueren of gemeenschappelijke factoren genetisch of anderszins worden
overgedragen. De resultaten van een aantal adoptiestudies wekken sterk de suggestie dat
alcoholisme en ASPS genetisch onafhankelijke stoornissen zijn ( Hesselbrock,
1986; Cadoretet al., 1985). Voorts laten Loranger en Tulis (1985) zien dat familieleden
van patiënten met BPS een grotere kans op alcoholproblemen hebben dan patiënten
met een schizofrene of met een bipolaire stoornis, maar dat deze risicoverschillen
nagenoeg verdwijnen indien wordt gecontroleerd voor het consumptieniveau van alcohol bij
de patiënten. Deze studies leveren geen bewijs voor het bestaan van een
gemeenschappelijke factor, maar sluiten de mogelijkheid van gemeenschappelijke factoren
– die bijvoorbeeld minder specifiek voor ASPS zijn en/of een belangrijke rol
spelen in specifieke, homogene steekproeven – niet uit. Een voorbeeld van zo’n
steekproef zou de populatie kunnen zijn die Cloninger et al. (1982) en Bohman et al.
(1982) hebben bestudeerd. Zij vonden dat zogenoemde kleine criminaliteit bij biologische
vaders samenhing met een verhoogd risico op alcoholisme bij hun zonen.

Een andere manier om gemeenschappelijke factoren te zoeken is gebaseerd op de
zogenoemde hoge–risico–strategie. In populaties waarin een hoog risico bestaat voor het
ontwikkelen van verslavingsproblemen en persoonlijkheidsstoornissen, wordt gezocht naar
‘markers’ van biologische kwetsbaarheid voor beide condities. Een marker is een
functionele, structurele of gedragsmatige factor die is gerelateerd aan de biologische
kwetsbaarheid voor een stoornis. Zo kan bijvoorbeeld worden gedacht aan een
gemeenschappelijke genetische factor ter verklaring van reducties in de P3–component van
de ‘evoked response’ of ‘event–related potential’ ( ERP) die wordt vastgesteld
bij individuen met alcoholproblemen, jonge zonen van aan alcohol verslaafde vaders, en
bij individuen met ASPS die geen alcoholverslaving hebben ( Hesselbrock et al.,
1992). Voorts is een aantal onderzoekers ( Bernstein & Handelsman, 1995; Siever
& Davis, 1991) tot de conclusie gekomen dat afwijkingen in het serotonerge systeem
een belangrijke rol spelen bij zowel verslavingen als impulsief en agressief gedrag.
Bernstein en Handelsman (1995) vonden intrigerende relaties tussen biologische en
gedragsmatige factoren bij verslaafden, hoewel de onderlinge verbanden erg complex zijn
en belangrijke verschillen vertonen tussen verschillende typen psychoactieve middelen.
Zo is bij alcoholische individuen hyposerotonerge activiteit gerelateerd
aan impulsiviteit en agressiviteit, terwijl bij cocaïneverslaafden
hyperserotonerge activiteit gerelateerd is aan impulsiviteit en
agressiviteit.

Beschouwing van de causale modellen

Samenvattend: de meest overtuigende bevindingen in het kader van de causaliteitsvraag
hebben betrekking op een subgroep van mannen, wier antisociale persoonlijkheidstrekken
predisponeren tot verslavingsproblemen. Het debat over de relevantie van andere
pre–morbide persoonlijkheidstrekken wordt nog steeds gehinderd door methodologische
problemen en de complexiteit van de relaties tussen persoonlijkheid en verslaving. De
recente non–lineaire benadering lijkt echter het primaire persoonlijkheidsstoornis–model
nieuw leven te hebben ingeblazen. Voorts geldt dat het affectregulatie–model, en meer in
het bijzonder de zelfmedicatie–hypothese weliswaar intuïtief zeer tot de verbeelding
spreken maar voorlopig weinig empirische steun hebben verkregen. Hetzelfde geldt ten
aanzien van het secundaire persoonlijkheidsstoornis–model. Ten slotte: hoewel er
momenteel bij onderzoekers veel belangstelling bestaat voor het gemeenschappelijke
factor–model, is intussen wel duidelijk dat de meeste etiologische factoren weinig
specifieke relaties vertonen met het type psychopathologie dat zich ontwikkelt. Met
andere woorden, dezelfde etiologische factoren worden aangetroffen bij heel
verschillende psychiatrische stoornissen, en ook bij individuen zonder psychopathologie.
Waarschijnlijk zijn het complexe interacties tussen genetische factoren,
ontwikkelingsfactoren, en omgevingsfactoren die bepalen welk type stoornis
ontstaat.

Hoewel de causaliteitsvraag bij verslaafden met persoonlijkheidspathologie belangrijk
is en mogelijk vergaande behandelimplicaties heeft, moet worden bedacht dat de
retrospectieve differentiatie tussen causale mechanismen een complexe aangelegenheid is.
Tot nog toe zijn er twee retrospectieve strategieën voorgesteld om onderscheid te maken
tussen primaire en secundaire persoonlijkheidspathologie. In de eerste plaats heeft men
geprobeerd exclusiecriteria voor middelengerelateerde pathologie toe te passen. Het is
evenwel extreem moeilijk om achteraf onderscheid te maken tussen enerzijds gedrag dat
veroorzaakt wordt door verslaving en anderzijds persistente, bij de persoonlijkheid
‘behorende’ gedragspatronen, in het bijzonder bij individuen met een verleden van
chronische verslavingsproblemen. Voorts geldt dat sommige exclusiestrategieën niet per
se secundaire persoonlijkheidspathologie uitsluiten, maar in plaats daarvan alleen
tijdelijke gedragingen, die tijdens actief gebruik weliswaar lijken op maladapatieve
persoonlijkheidstrekken maar verdwijnen zodra het gebruik wordt gestaakt.

In de tweede plaats wordt gesteld dat de beschrijving achteraf van de volgorde van
aanvang van de betrokken stoornissen kan helpen differentiëren tussen verschillende
modellen ( NIAAA, 1993). Zo wordt geargumenteerd dat in het primaire en
secundaire persoonlijkheidsstoornis–model wordt uitgegaan van de premisse dat de
persoonlijkheidsstoornis respectievelijk de verslaving eerder ontstond. Deze
reconstructie van het begin van de comorbide stoornissen toont echter noch de werking
van een specifiek causaal model aan, noch wordt zodoende rekening gehouden met
interacties tijdens de ontwikkeling van beide stoornissen. De temporele orde van
categoriale diagnosen met arbitraire drempelwaarden, en in het bijzonder van chronische
syndromen zoals persoonlijkheidsstoornissen of verslavingsstoornissen, moet derhalve van
beperkte waarde worden geacht bij causale interpretaties. Een mooi voorbeeld van deze
vaststelling wordt gevormd door verschillende studies waarin als bevinding werd
gerapporteerd dat comorbide ASPS in de meeste gevallen voorafgaat aan de
verslaving ( Ross et al., 1988; Hesselbrock et al., 1992). Deze bevinding sluit echter
geenszins de mogelijkheid uit dat een deel van de pathologie kan worden verklaard
volgens het secundaire persoonlijkheidsstoornis–model. Een verslavingsstoornis met een
vroeg begin, die naast een gedragsstoornis bestaat, kan bijvoorbeeld hebben bijgedragen
aan het voortbestaan of verergeren van een antisociaal gedragspatroon, waardoor
uiteindelijk secundaire ASPS ontstaat.

Verschillende mechanismen, zoals in de verschillende (varianten van de) metamodellen
beschreven, kunnen achtereenvolgens of tegelijkertijd werkzaam zijn bij hetzelfde
individu. Een patiënt met BPS kan bijvoorbeeld stimulantia gebruiken om
gevoelens van leegte en verveling te reduceren en alcohol vanwege de
affectstabiliserende werking (primaire persoonlijkheidsstoornis–model:
affectregulatie–variant). Na enige tijd raakt de patiënt verslaafd aan beide middelen,
waardoor de impulsregulatie wordt verstoord en de stap naar een agressieve suïcidepoging
dichterbij komt (secundaire persoonlijkheidsstoornis–model: neurofarmacologische
variant). Tegelijkertijd komt dezelfde patiënt in aanraking met drugsgebruikende
criminelen. Mede onder invloed hiervan ontwikkelt zich een patroon van antisociaal
gedrag (secundaire persoonlijkheidsstoornis–model: so–ciaal–leren–variant) en
additionele verslavingsproblematiek (primaire persoonlijkheidsstoornis–model:
gedragsgenetische ontwikkelingsvariant). Aan deze samensmelting van verschillende
modellen wordt in de literatuur gerefereerd als het bidirectionele model (
NIAAA, 1993). Een ander voorbeeld van dit model wordt gegeven door Nace (1990).
In dit model wordt de nadruk gelegd op een door verslavende middelen geïnduceerde
regressietoestand, gekenmerkt door verzwakte egofuncties en versterkte immature trekken,
zoals impulsiviteit en het onvermogen frustratie te verdragen, die op hun beurt weer
predisponeren tot een verergering van de verslaving.

Persoonlijkheidspathologie kan ook de symptomatologie, reactie op de behandeling,
behandelresultaat en het beloop van verslavingsstoornissen beïnvloeden en daardoor het
verband tussen beide stoornissen versterken. Dit inzicht zou ook belangrijke implicaties
voor de behandeling kunnen hebben. In de volgende paragraaf wordt een overzicht gegeven
van het empirisch onderzoek naar het beloop en het behandelresultaat bij deze groep
comorbide patiënten.

Behandelrespons en behandelresultaten

De empirische benadering van het natuurlijk beloop van verslavingsstoornissen bij
individuen met persoonlijkheidsstoornissen is vooralsnog alleen toegepast bij
ASPS en alcoholproblemen. Hesselbrock et al. (1992) laten zien dat individuen
met ASPS eerder beginnen met drinken en vervolgens sneller afhankelijk worden
van alcohol dan individuen zonder ASPS. Deze bevinding is consistent met
studies die laten zien dat alcoholisten met ASPS significant jonger zijn (
Liskow et al., 1990) en ernstiger problemen vertonen dan alcoholisten zonder
ASPS ( Cadoretet al., 1984; Poldrugo & Forti, 1988; Vaillant, 1983),
alsmede met Cloningers (1987a) type– II–alcoholisme, dat niet alleen gekenmerkt
wordt door ASPS maar ook door een vroeg begin van de alcoholproblemen en een
onvermogen tot volledige onthouding.

In verschillende studies bleek persoonlijkheidspathologie verband te houden met een
ongunstige reactie op de behandeling en het behandelresultaat bij patiënten met
affectieve stoornissen en angststoornissen ( Reich & Green, 1991; Reich &
Vasile, 1993). Vrij algemeen wordt aangenomen dat dezelfde relatie ook van toepassing is
bij patiënten met verslavingsstoornissen ( Van den Brink, 1995 ; NIAAA, 1993;
Blume, 1989). De beschikbare studies waar dit idee op wordt gebaseerd worden echter
gehandicapt door talrijke methodologische problemen, waardoor het moeilijk is om de
bevindingen te interpreteren. Zo maken veel studies ( Poldrugo & Forti, 1988; Griggs
& Tyrer, 1981; Kofoed et al., 1986; Kosten et al., 1989) gebruik van kleine
steekproeven en wordt het effect van de aanwezigheid van persoonlijkheidspathologie op
het behandelresultaat niet gecontroleerd voor de toestand voorafgaande aan de
behandeling. Hierdoor blijft het vaak onduidelijk in hoeverre de gerapporteerde effecten
op de uitkomst toe te schrijven zijn aan een ongunstige behandelrespons van comorbide
patiënten of aan verschillen in kenmerken van het functioneren van deze patiënten
voorafgaande aan de behandeling. Ten slotte wordt de vergelijkbaarheid tussen studies
beperkt door het gebruik van verschillende diagnostische criteria en
meetprocedures.

Een grondige beschouwing van de beschikbare (naturalistische) effectstudies leert dat
er vooralsnog geen harde conclusies kunnen worden getrokken. Volgens de bevindingen van
De Jong (1993) in een intensieve residentiële behandelsetting lijken alcoholcliënten met
cluster–B–stoornissen zich vaker vroegtijdig aan de behandeling te onttrekken en
daardoor een minder gunstig behandelresultaat te behalen dan alcoholisten zonder
cluster–B–stoornissen. Verder lijken comorbide cluster–C–stoornissen samen te hangen met
een ongunstig behandelresultaat bij mannen en met een gunstig behandelresultaat bij
vrouwen. Voorts wordt in twee studies aangetoond dat verslaafden met
persoonlijkheidsstoornissen weliswaar minder tevreden zijn met hun leven (zowel
voorafgaande aan als volgend op de behandeling), maar toch ongeveer evenveel vooruitgang
boeken tijdens de residentiële behandeling voor de verslavingsproblemen vergeleken met
verslaafden zónder As– II–comorbiditeit ( Nace & Davis, 1993; Nace et al.,
1991). Voorts bleek de groep patiënten met persoonlijkheidsstoornissen het gebruik van
cannabis, amfetaminen en LSD meer te hebben verminderd dan de groep zonder
persoonlijkheidsstoornissen, waar de groep zonder persoonlijkheidsstoornissen het
gebruik van alcohol meer had verminderd.

Een aantal effectstudies betreft in het bijzonder BPS en ASPS. Het
onderzoek van Nace et al. (1983; 1986) laat zien dat alcoholisten met BPS zowel
voor als na een kortdurende, psychiatrisch–georiënteerde behandeling meer drugsproblemen
en verstoorde relaties met hun ouders hebben dan alcoholisten zonder BPS. Aan
de andere kant bleken de patiënten met BPS ongeveer evenveel profijt te hebben
van de behandeling, en na de behandeling zelfs minder vaak te zijn opgenomen en vaker
een baan te hebben gekregen dan patiënten zonder BPS.

ASPS wordt in brede kring beschouwd als een robuuste predictor van negatieve
behandelrespons en behandelresultaat ( NIAAA, 1993; Hesselbrock et al., 1992).
Deze zo voor de hand liggende verwachting wordt echter niet bevestigd door het
beschikbare onderzoek ( Gerstley et al., 1990; Alterman & Cacciola, 1991; Cacciola
et al., 1995; Powell et al., 1992). Zo laten sommige studies zien dat de relatie tussen
ASPS en ongunstige behandelresultaten een artefact is van de ernst van het
gebruik in de periode voorafgaande aan de behandeling ( Carroll et al., 1993; Booth et
al., 1991). Cacciola et al. (1995) constateerden dat verslaafden met en zonder
ASPS evenveel profijt hadden van hun behandeling. Voorts vonden zij geen
duidelijke verschillen tussen verslaafden met en zonder ASPS wat betreft het
functioneren voor en na de behandeling, zij het dat patiënten met ASPS meer
criminele en andere onwettige gedragingen vertoonden. Ten slotte laat een tweetal
studies zien dat, hoewel ASPS op sommige gebieden van het leven een slechter
resultaat voorspelt, dit resultaat niet ongunstiger is dan bij verslaafden met andere
comorbide psychiatrische symptomatologie ( Rounsaville et al., 1986; Rounsaville et al.,
1987). Een alternatieve verklaring voor de bovenstaande bevindingen, die de klinische
intuïtie lijken te weerspreken, is dat de diagnostische criteria voor ASPS een
heterogene groep insluiten, die zowel patiënten met alleen antisociaal gedrag omvat als
patiënten met antisociale en/of psychopatische persoonlijkheidstrekken zoals
onverschilligheid, gevoelsarmoede, onvermogen tot empathie en afwezigheid van
schuldgevoelens ( Cacciola et al., 1995). Vooral de laatste groep zou een verhoogd
risico op een negatief behandelresultaat hebben. Deze visie wordt ondersteund door de
bevindingen van Woody et al. (1985), die laten zien dat opiaatverslaafden met
ASPS en een lifetime diagnose van depressie ongeveer evenveel profijt hadden
van individuele psychotherapie als opiaatverslaafden zonder ASPS, terwijl
‘pure’ ASPS–patiënten een aanmerkelijk slechter behandelresultaat hadden. Een
ander interessant onderzoek toont dat antisociale patiënten die in staat zijn om een
positieve werkalliantie met hun therapeuten op te bouwen, een betere behandelrespons en
behandelresultaat laten zien dan antisociale patiënten die dit vermogen missen (
Gerstley et al., 1989).

Samenvattend: er is op dit moment weinig empirische ondersteuning voor de hypothese
dat persoonlijkheidsstoornissen robuuste voorspellers zijn van behandelrespons en
behandelresulaat bij verslaafden. Verschillende studies laten zien dat verslaafden met
persoonlijkheidsstoornissen wel degelijk profijt kunnen hebben van behandeling. Daarbij
moet wel worden aangetekend dat een deel van de beschreven resultaten afkomstig is uit
onderzoek verricht in gespecialiseerde, psychiatrisch georiënteerde behandelprogramma’s.
In ‘standaard’–behandelprogramma’s zouden de resultaten wel eens minder gunstig kunnen
zijn. Bovendien is de steekproefgrootte van veel studies inadequaat, of zij ontberen
anderszins voldoende methodologische verfijning. In de eerste plaats zou de werking van
persoonlijkheidsstoornissen verschillend kunnen zijn per specifieke stoornis (of per
cluster), of beïnvloed kunnen worden door variabelen als geslacht en behandelduur, zoals
De Jong (1993) heeft laten zien. In de tweede plaats kunnen de verschillende stoornissen
samenhangen met een negatieve behandelrespons of behandelresultaat op verschillende
gebieden van het leven. Daarom is het raadzaam in toekomstig onderzoek een meervoudig
instrumentarium en multidimensionale uitkomstmaten te gebruiken. Ten slotte is gebleken
dat heterogeniteit binnen de persoonlijkheidsstoornissen de predictieve waarde kan
beïnvloeden (bijv. ASPS met/zonder depressie).

Diagnostiek

Voor een effectieve behandeling is in de eerste plaats een zinvolle en zorgvuldige
diagnostiek van de problemen nodig. Eerder hebben we gesteld dat voor de diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen op een aantal punten consensus nodig is, namelijk:

• Moet middelengerelateerde pathologie wel of niet worden uitgesloten bij het
  stellen van een diagnose?
• Welke tijdsframe–criteria moeten worden gehanteerd?
• Wat is het meest geschikte meetmoment?
• Wat is de meest geschikte meetmethode? Deze vragen zullen hieronder besproken
  worden. Bovendien zullen we een aantal richtlijnen formuleren die in het bijzonder
  van toepassing zijn op As– II–diagnostiek bij verslaafden. Voor een
  bespreking van meer algemene problemen ten aanzien van de betrouwbaarheid en
  validiteit van As– II–diagnostiek verwijzen wij naar de uitstekende
  overzichten van Zimmerman (1994) en Perry (1992) .

Uitsluiting van middelengerelateerde pathologie

Een deel van het betrouwbaarheids– en validiteitsvraagstuk in de diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen bij verslaafden concentreert zich rond de vraag of het nodig
is om middelengerelateerde As– II–pathologie uit te sluiten bij het stellen van
een diagnose. Onder middelengerelateerde pathologie verstaan we die gedragingen of
gedragspatronen die direct verband houden met de intoxicatie of onthouding van middelen,
alsook het gedrag dat nodig is om een verslaving te onderhouden. Zoals Verheul et al.
(1995) suggereren, kan de grootte van het effect van de uitsluiting (gedeeltelijk)
worden toegeschreven aan de strategie die bij het uitsluiten wordt gehanteerd. Zo lijken
methoden met stringente exclusiecriteria, waarbij ieder symptoom dat ooit
aan de verslaving gerelateerd is geweest uitgesloten wordt, een aanzienlijke
vermindering van de geobserveerde prevalentie op te leveren. Daarentegen lijken
strategieën die alleen voorzien in de uitsluiting van symptomen die altijd
gerelateerd zijn geweest aan een verslaving, en dus niet bestonden in de periode
voorafgaande aan de verslaving en evenmin tijdens perioden waarin de verslaving
onderbroken werd, tot een minimale vermindering van de geobserveerde prevalentie te
leiden. Het is belangrijk zich te realiseren dat bij de meer stringente strategie
waarschijnlijk niet alleen alle secundaire persoonlijkheidspathologie, maar ook een deel
van de primaire persoonlijkheidspathologie over het hoofd zal worden gezien. Daarentegen
zal de minder stringente strategie vermoedelijk geen primaire persoonlijkheidspathologie
uitsluiten en slechts een beperkt effect hebben op de secundaire
persoonlijkheidspathologie.

Op het eerste gezicht zou men vermoeden dat de uitsluiting van middelengerelateerde
pathologie, althans wanneer de minder stringente strategie wordt gevolgd, een gunstig
effect heeft op de validiteit van As– II–diagnostiek. Immers, het
diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen onafhankelijk van As–
I–pathologie (waaronder verslavingsstoornissen), is consistent met de
richtlijnen van DSM–IV ( APA, 1994). Het maken van onderscheid tussen
middelengerelateerde symptomen en persoonlijkheidstrekken is echter een bijzonder
moeilijke opgave voor patiënten en interviewers, en kan daardoor tot onvoldoende
betrouwbaarheid leiden. Deze opgave wordt nagenoeg onmogelijk wanneer het grootste deel
van het leven van de patiënt wordt getekend door verslavingsproblemen. In dat geval kan
mogelijk niemand, zelfs niet de patiënt zelf, zich een adequaat beeld vormen van het
functioneren van de patiënt wanneer hij geen verslavende middelen zou gebruiken. Voorts
is het vermoedelijk gemakkelijker voor gebruikers om te bepalen of gedragingen
gerelateerd zijn aan intoxicatie of onthouding, dan om hetzelfde te doen voor
gedragingen die gerelateerd zijn aan het onderhouden van de verslaving, zoals liegen of
criminele activiteiten. Het maken van onderscheid tussen situationeel bepaalde
gedragspatronen en gedragingen die inherent zijn aan de persoonlijkheid, vereist een
hoog niveau van introspectie en cognitieve competentie. Het vereist tevens dat de
patiënt een empathisch bewustzijn heeft van de invloed van zijn gedrag op zichzelf en
anderen, en bereid is om de verantwoordelijkheid voor zijn eigen daden te accepteren.
Juist aan deze vaardigheden lijkt het bij veel verslaafden te ontbreken. Veel
verslaafden zijn geneigd de verantwoordelijkheid voor hun gedrag buiten zichzelf te
leggen, bijvoorbeeld bij mensen in hun omgeving, bij hun omstandigheden of bij de
werking van het verslavende middel.

Wanneer ervoor gekozen wordt om middelengerelateerde pathologie uit te sluiten bij het
stellen van een diagnose, is het raadzaam rekening te houden met de volgende punten. In
de eerste plaats is het vanuit het oogpunt van betrouwbaarheid beter om de mate waarin
de pathologie met middelen samenhangt item voor item te bepalen dan dit punt aan de orde
te stellen aan het einde van het interview of wanneer alle criteria van een specifieke
stoornis zijn doorgenomen. In de tweede plaats is het verstandig om alle items waarin
middelengebruik als voorbeeld of gedragsindicator dient, te scoren als
middelengerelateerde, tenzij er tevens voldoende andere, niet–middelengerelateerde
gedragsindicatoren van de persoonlijkheidstrek aanwezig zijn. Ten slotte verdient het
aanbeveling om tijdens het interview periodiek in herinnering te roepen dat de vragen
verwijzen naar hetgeen de patiënt doorgaans kenmerkt, dat wil zeggen ook
gedurende perioden waarin geen sprake is van verslavingsproblemen of andere As–
I–stoornissen.

Het tijdsframe

Het tijdsframe voor As– II–diagnostiek verwijst naar de periode in iemands
leven waarin pathologische persoonlijkheidstrekken aanwezig moeten zijn om voor een As–
II–diagnose in aanmerking te komen. In de DSM–IV worden drie
tijdsframe–criteria geformuleerd. Persoonlijkheidstrekken of gedragspatronen moeten zich
vroeg manifesteren (aanvangscriterium), kenmerkend zijn voor het
lange–termijn–functioneren (duur–criterium), en voortduren tot kort voor het stellen van
de diagnose (continueringscriterium). Verschillen tussen diverse meetinstrumenten wat
betreft de toepassing en de operationalisering van deze richtlijnen kunnen het gevolg
zijn van arbitraire of pragmatische beslissingen, maar zijn evengoed verantwoordelijk
voor aanzienlijke en verwarrende diagnostische verschillen. Het aanvangscriterium wordt
bijvoorbeeld in veel instrumenten weggelaten. Verder is in ieder semi–gestructureerd
interview of zelfbeoordelingsvragenlijst een andere benadering gekozen om het
duur–criterium van een persoonlijkheidstrek of gedragspatroon te meten ( Zimmerman,
1994; Widiger et al., 1995; Verheulet al., aangeboden–b ). De SCID– II
( Spitzer et al., 1990) hanteert bijvoorbeeld de laatste vijf jaar als referentiekader,
waar het tijdsframe van de DIDP (Zanarini et al., 1989) zich beperkt tot de
laatste twee jaar. De PDI–IV ( Widiger et al., 1995) en de IPDE
(Loranger et al., 1994) vertonen de meeste overeenkomst met de
DSM–formuleringen, gevolgd door andere semi–gestructureerde interviewschema’s,
terwijl de zelfbeoordelingsvragenlijsten en volledig gestructureerde interviewschema’s
aanzienlijk afwijken van de DSM–tijdsframe–richtlijnen. Daarom is
voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van diagnosen die gesteld worden op grond
van zelfbeoordelingsvragenlijsten en volledig gestructureerde interviewschema’s. Naar
onze mening is tevens voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van zogenaamde
recente en ‘lifetime’ ASPS–diagnosen, waarnaar in verschillende
epidemiologische studies wordt verwezen ( Robins et al., 1991; Ross et al., 1988;
Limbeek et al., 1992; Rounsaville et al., 1991). Vaak blijft in deze studies onduidelijk
welke tijdsframe–criteria zijn gehanteerd om recente diagnosen te stellen. Ten slotte
zijn lifetime diagnosen van onbekende validiteit, aangezien daarbij zowel het
duur–criterium als het continueringscriterium wordt genegeerd.

Het meetmoment

Bij verslaafden wordt de test–hertestbetrouwbaarheid van As– II–diagnostiek
negatief beïnvloed als gevolg van intoxicatieverschijnselen, acute en langer durende
onthoudingsverschijnselen, en andere psychische klachten. De contaminatie van de meting
van persoonlijkheidskenmerken door aanwezige symptomatologie is waarschijnlijk sterker
naarmate er vroeger in de behandeling wordt gemeten. De intoxicatie– en
onthoudingsverschijnselen in de eerste fase van de behandeling worden gekenmerkt door
opvallende veranderingen in het cognitieve, emotionele en sociale functioneren, die
weliswaar de gedaante van As– II–symptomen kunnen aannemen maar geenszins een
adequate weerspiegeling vormen van de pre–morbide persoonlijkheid. Als gevolg van een
vermindering van de onthoudingsverschijnselen met de tijd zou een aanzienlijk deel van
de patiënten een eerder gestelde As– II–diagnose kunnen verliezen. Deze
hypothese lijkt met name gerechtvaardigd ten aanzien van die As– II–diagnosen
die belangrijke overeenkomsten vertonen met As– I–diagnosen zoals BPS
(met name depressie) en vermijdende persoonlijkheidsstoornis (met name sociale fobie) (
Verheul et al., aangeboden–a). Er bestaan aanwijzingen dat zelfbeoordelingsvragenlijsten
gevoeliger zijn voor contaminatie door het toestandsbeeld dan semi–gestructureerde
interviewschema’s ( Loranger et al., 1991).

Onthoudingsverschijnselen zijn het sterkst in de eerste week van de detoxificatie en
zouden nadien, in minder ernstige vorm, verscheidene weken kunnen voortduren (Satel et
al., 1994). De eerste weken van de behandeling vormen echter tevens, vanuit het oogpunt
van indicatiestelling en behandelplanning, het meest geschikte tijdstip voor As–
II–diagnostiek. Hoewel dit probleem in een residentiële setting gedeeltelijk
kan worden opgelost door te wachten tot de onthoudingsverschijnselen zijn verdwenen,
wordt de bruikbaarheid van deze benadering ernstig beperkt door de huidige tendens om de
duur van behandelprogramma’s te bekorten. Bij ambulante patiënten is het überhaupt
moeilijker om er zeker van te zijn dat zij geen middelen gebruiken tijdens de
diagnostische fase.

Andere factoren dan contaminatie door het toestandsbeeld kunnen de neiging bij
patiënten verklaren om in eerste instantie meer pathologie te rapporteren dan later in
de behandeling. In onze ervaring kunnen de door patiënten gerapporteerde of bevestigde
pathologische persoonlijkheidstrekken ook een (manipulatieve) poging tot het verkrijgen
van hulp weerspiegelen. Voorts kan de vermindering van symptomatologie worden
toegeschreven aan een cognitieve verschuiving bij patiënten: waar zij zichzelf
aanvankelijk vaak als zeer gestoord of ‘problematisch’ beschouwen, lijkt na verloop van
tijd bij een groot aantal onder hen de overtuiging post te vatten dat zij volledig
hersteld en probleemvrij zijn. Met deze alles–of–niets–houding worden de persistentie en
de ernst van de problemen genegeerd. Op deze manier kan een patiënt dus zijn As–
II–diagnose verliezen, waarbij geldt dat deze verandering op zichzelf geen
substantiële veranderingen in de persoonlijkheid noch onvoldoende
test–hertestbetrouwbaarheid weerspiegelt.

Meetmethode

Met de introductie van de DSM–III ( APA, 1980) heeft de
wetenschappelijke en klinische belangstelling voor de classificatie en diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen een hoge vlucht genomen. Deze toegenomen belangstelling is
onder andere tot uiting gekomen in de ontwikkeling van een groot aantal
zelfbeoordelingsvragenlijsten en semi–gestructureerde interviews voor de meting van
persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM–III(R) ( APA, 1987) en
DSM–IV ( APA, 1994). Deze instrumenten leveren diagnosen met een
betrouwbaarheid die vergelijkbaar is met die van gestandaardiseerde As–
I–diagnosen ( Van den Brink, 1993). De diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen wordt echter wel gecompliceerd door de matige
overeenstemming tussen verschillende bronnen (bijv. patiënt versus informant) en de
matige overeenstemming tussen verschillende in–strumenten (bijv. vragenlijst versus
interview) ( Perry, 1992; Zimmerman, 1994). Een deel van het gebrek aan overeenstemming
tussen vragenlijsten en interviews is waarschijnlijk het gevolg van de hoge
sensitiviteit en lage specificiteit van de vragenlijstbenadering in vergelijking met de
interview–benadering. Hoewel nog niet met zekerheid is vastgesteld welke benadering het
meest valide is, bestaat er ruime consensus over de tendens tot overdiagnosticering bij
zelfbeoordeling van persoonlijkheidsstoornissen. Zelfbeoordeling door verslaafden zou
wel eens tot een extra overschatting kunnen leiden, aangezien vragenlijsten niet
differentiëren tussen persoonlijkheidstrekken en de gevolgen van het gebruik van
verslavende middelen. Semi–gestructureerde interviews hebben een grotere specificiteit
omdat vragen en antwoorden zorgvuldig worden geëxpliciteerd teneinde vast te stellen of
een bepaald gedragspatroon werkelijk chronisch en duurzaam of meer situatie–gebonden of
middelengerelateerd is. Met behulp van uitgebreide doorvraagschema’s kan worden nagegaan
of er gedragsindicatoren van een bepaalde maladaptieve persoonlijkheidstrek bestaan,
anders dan uitsluitend gedragsindicatoren die meer of minder met de verslaving
samenhangen. Het interview voorziet ook in de mogelijkheid om de interpersoonlijke stijl
van de patiënt te observeren. Dit is een belangrijke (alternatieve) bron van klinische
informatie die gedragspatronen zichtbaar kan maken die bij zelfbeoordeling aan het oog
onttrokken zouden blijven ( Zimmerman, 1994).

Sommigen vertalen de tendens tot overdiagnosticering bij zelfbeoordeling in het advies
om vragenlijstgegevens uitsluitend als een screeningsmaat te gebruiken. Een positieve
score op de screener zou dan kunnen worden gevolgd door een meer gedetailleerde meting
door middel van een semi–gestructureerd interview. Deze strategie wordt steeds vaker
aanbevolen door de ontwikkelaars van semi–gestructureerde interviews, zoals het
Structured Interview for DSM–III–R persoonlijkheidsstoornissen (
SCID–II) ( Spitzer & Williams, 1990). Het is hierbij van belang te
onderkennen dat, hoewel zelfbeoordelingsvragenlijsten vermoedelijk van enig nut kunnen
zijn voor de screening van persoonlijkheidsstoornissen in populaties waar As–
II–stoornissen frequent voorkomen, de bruikbaarheid van deze strategie in
epidemiologisch onderzoek of in populaties met een geringe As– II–prevalentie
nog niet is vastgesteld ( Van den Brink, 1993; Duysens, 1996; Loranger, 1992).

Aanbevelingen

Concluderend kan worden gesteld dat een zorgvuldige diagnostiek van
persoonlijkheidsstoornissen het gebruik van gestandaardiseerde meetmethoden vereist,
inclusief een semi–gestructureerd interview. Omdat de patiënt niet altijd in staat zal
blijken tot een adequate beantwoording van de interviewvragen (bijv. als gevolg van een
te lage intelligentie; of de neiging sociaal–wenselijke antwoorden te geven; de invloed
van onthouding of intoxicatie), worden bij voorkeur verschillende bronnen van informatie
gebruikt (bijv. zowel patiënt als informant). Het beste meetmoment in een residentiële
setting is ten minste twee weken na volledige detoxificatie. In een ambulante setting
moet As– II–diagnostiek bij duidelijk geïntoxiceerde patiënten worden vermeden.
Bij patiënten die zich nog in een actieve gebruiksfase bevinden moet de nodige
voorzichtigheid worden betracht bij de interpretatie van zelfbeoordelingsgegevens.
Voorts wordt de interviewer aangeraden om, bij gebrek aan een duidelijke consensus over
de meest geschikte tijdsframe–criteria en regels voor exclusie van middelengerelateerde
pathologie, altijd de precieze DSM–formuleringen in het achterhoofd te houden
en zich bewust te blijven van alle mogelijke interpretatiemoeilijkheden. In het ideale
geval worden de resultaten van een onderzoek zorgvuldig gedocumenteerd en, indien
mogelijk, aangevuld met informatie over de gehanteerde diagnostische criteria en de
theoretische oriëntatie ten opzichte van de causaliteitsvraag.

Behandelimplicaties

Zoals we hebben gezien zijn er aanwijzingen dat comorbide persoonlijkheidsstoornissen,
in het bijzonder de cluster–B–stoornissen, een ongunstige behandelrespons en
behandelresultaat voorspellen bij verslavingsstoornissen. De precieze mechanismen die
dit effect verklaren zijn echter voor het grootste deel onbekend ( Reich & Vasile,
1993). Verslaafden met een persoonlijkheidsstoornis geven mogelijk, door hun
maladaptieve interpersoonlijke stijl, aanleiding tot het ontstaan van moeilijke
situaties en conflicten in relaties en daarmee tot het verbreken van relaties. Het
dientengevolge ontbreken van een adequaat sociaal netwerk maakt de stap tot
verslavingsgedrag kleiner; hetzelfde geldt voor de kans op herstel. Voorts zijn
individuen met persoonlijkheidsstoornissen bijzonder vatbaar voor negatieve emoties en
stemmingen, waardoor eveneens de kans op recidief groter wordt. Ten slotte kunnen
maladaptieve copingstrategieën tot meer stressvolle situaties leiden en als gevolg
daarvan het verslavingsgedrag in stand houden.

Fasen in de behandeling en behandelopties

De behandeling van verslaafden met persoonlijkheidsstoornissen vereist een bijzonder
professionele aandacht vanaf het begin van de behandeling. Tijdens de aanmeldingsfase en
het behandelproces is voortdurend aandacht nodig voor de behandelmotivatie van de
patiënt. Voor behandelaars is het van belang de kunst van het ‘motivationeel
interviewen’ ( Miller & Rollnick, 1991) grondig onder de knie te hebben. Naast de
reguliere programmaonderdelen is het raadzaam om met individuele counselingsessies de
werkalliantie tussen patiënt en therapeut te verstevigen en voortijdige beëindiging van
de behandeling te voorkomen. Interventies die direct gericht zijn op de maladaptieve
persoonlijkheidstrekken kunnen cognitieve vaardigheden en copingvaardigheden doen
toenemen en een gunstige uitwerking hebben op As– I–pathologie (o.a. psychosen,
affectieve stoornissen en angststoornissen), waardoor de kans op terugval wordt
gereduceerd. Tevens kunnen deze interventies ertoe bijdragen dat patiënten gemotiveerd
raken voor nazorgprogramma’s.

In tegenstelling tot de comorbide As– I–stoornissen bij verslaafden, waaraan
in toenemende mate specialistische aandacht wordt besteed, bestaan er nauwelijks
speciale opties voor de behandeling van comorbide As– II–stoornissen. Het
aantal goed gedefinieerde behandelbenaderingen voor deze groep is zeer beperkt, ondanks
de rijkdom aan klinische kennis en ervaring zoals blijkt uit talloze
gevalsbeschrijvingen. Voorts geldt dat er slechts weinig empirische steun is gevonden
voor de effectiviteit van vaak toegepaste behandelmethoden in de psychiatrie (bijv.
psychoanalytische therapie) voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Met
name de BPS en de narcistische–persoonlijkheidsstoornis hebben veel aandacht
gekregen in de literatuur over psychoanalytische en psychodynamische benaderingen.
Psychodynamisch–georiënteerde psychotherapie wordt echter in brede kring beschouwd als
gecontraïndiceerd voor de eerste fasen van de verslavingsbehandeling, tenzij de
behandeling wordt aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt. Tot de
veelbelovende behandelbenaderingen kunnen cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie
worden gerekend. Deze twee opties komen nu aan de orde.

Cognitieve gedragstherapie

De toepassing van cognitieve gedragstherapie ( CGT), in de vorm van
terugvalpreventie ( Marlatt & Gordon, 1985) en de training van copingvaardigheden (
Monti et al., 1989), is geëvalueerd in verschillende gecontroleerde effectstudies en
wordt op dit moment als een van de meest veelbelovende behandelbenaderingen voor
verslavingsproblemen beschouwd ( Carroll, in druk). Aangezien het aantal gecontroleerde
effectstudies voor CGT bij persoonlijkheidsstoornissen zeer beperkt is, geven
Beck et al. (1990) vooral een overzicht van verschillende gevalsstudies en klinische
beschouwingen. Hierin komt sterk de suggestie naar voren dat CGT ook effectief
is bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Twee matching–studies laten zien
dat alcoholisten met sociopathie of ASPS meer profijt hebben van een
cognitief–gedragsmatig georiënteerde behandeling met een nadruk op de training van
copingvaardigheden dan van een interactionele groepstherapie ( Kaddenet al., 1989;
Longabaugh et al., 1994).

Specifieke behandelingen voor verslaafden met ASPS (Brooner) en BPS
( Linehan, 1993) worden momenteel getest, maar er zijn nog geen systematische evaluaties
van geïntegreerde behandelprogramma’s die geschikt zijn voor patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen. Een veelbelovende benadering in dit opzicht is de zogeheten
‘cognitieve–schemata–therapie’ voor persoonlijkheidsstoornissen, waarin de nadruk ligt
op een klein aantal inadequate kernschema’s (d.w.z. duurzame negatieve gedachten over
zichzelf, anderen of situaties) die voorkomen bij alle patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen ( Beck et al., 1990; Freeman & Leaf, 1989; Pretzer &
Fleming, 1989; Young, 1990). Young heeft een groot aantal kernschema’s geïdentificeerd,
waarvan er een of meer dominant aanwezig zijn bij iedere persoonlijkheidsstoornis (bijv.
emotionele deprivatie; verlatingsangst; wantrouwen; onvolmaaktheid; het gevoel
bijzondere rechten te hebben). Deze schema’s worden geleerd in de vroege kindertijd en
adolescentie, en worden geoefend, bekrachtigd en bestendigd in de vroege volwassenheid,
waardoor ze zeer moeilijk te veranderen zijn. Deze cognitieve benadering veronderstelt
dat aan een breed scala van problemen (bijv. verslaving, interpersoonlijk
disfunctioneren; depressie; impulsiviteit) enkele inadequate schema’s ten grondslag
liggen, en dat een verandering in een kernschema een aanzienlijke uitwerking kan hebben
op een groot aantal gedragingen.

De cognitieve–schemata–benadering voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
kan goed worden gecombineerd met cognitief–gedragstherapeutische technieken die
specifiek zijn voor de behandeling van verslaving (o.a. terugvalpreventie) om de
symptomen te behandelen die zowel samenhangen met de verslaving als met de
persoonlijkheidspathologie. CGT voor verslavingsstoornissen en CGT
voor persoonlijkheidsstoornissen hebben diverse interventietechnieken gemeen, zoals
zelf–monitoring, probleemoplossen, assertiviteitstraining, hanteren van gedachten en
gevoelens en huiswerk. Tot de cognitieve–schemata–technieken behoren:

• identificeren, registreren, aan de realiteit toetsen, omgaan met, en ‘uitdagen’
  van inadequate of disfunctionele gedachten;
• imaginatie;
• rollenspel;
• onder de loep nemen van de therapeutische relatie;
• doorwerken en herattribueren van de verantwoordelijkheid voor gebeurtenissen in
  het verleden. Tijdens de eerste fase van behandeling wordt een grotere nadruk
  gelegd op het bereiken en volhouden van abstinentie en met een secundaire focus op
  het identificeren van en psycho–educatie overëmaladaptieve schema’s. In een later
  stadium kan een grotere nadruk worden gelegd op het confronteren en veranderen van
  maladaptieve schema’s en creëren van alternatieve schema’s.

Farmacotherapie

Overzichten van de klinisch–psychofarmacologische literatuur laten zien dat er op dit
moment geen enkelvoudige medicatie bestaat die effectief is voor de behandeling van
specifieke persoonlijkheidsstoornissen ( Coccaro, 1993; Soloff, 1993; Stein, 1993);
evenmin bestaat een dergelijk medicament voor de behandeling van specifieke
verslavingsstoornissen ( APA, 1995). Bepaalde farmacologische interventies
lijken echter wel effectief voor de behandeling van specifieke kenmerken van beide typen
stoornissen ( Dowson & Grounds, 1995; APA , 1995; Kosten &
McCance–Katz, 1995). Zo worden neuroleptica bijvoorbeeld in verband gebracht met een
reeks gunstige effecten bij patiënten met BPS, schizotypische– en
paranoïde–persoonlijkheidsstoornis, alsmede met een afname van craving bij van cocaïne
afhankelijke patiënten. Voorts is gebleken dat selectieve serotonine–heropnameremmers (
SSRI’s) agressiviteit en impulsiviteit bij BPS en ASPS kunnen
reduceren; zij lijken tevens een positieve invloed te hebben op het middelengebruik bij
patiënten die van alcohol en cocaïne afhankelijk zijn. Lithium zou een vermindering
teweegbrengen van agressie en geweld bij gedetineerden met ASPS, en van sterke
stemmingswisselingen bij BPS–patiënten. Enkele gevalsbeschrijvingen en een
klein, dubbelblind, placebo–gecontroleerd onderzoek lijken bovendien te wijzen op de
effectiviteit van lithium bij de behandeling van afhankelijkheid van alcohol. Een groot
onderzoek onder een zogenaamde ‘Veteran Administration’ populatie toonde daarentegen
geen voordelen van lithium in vergelijking tot een placebo bij de behandeling van
alcoholafhankelijke patiënten met of zonder depressieve symptomen. Een vergelijkbare
situatie bestaat voor de bruikbaarheid van carbamazepine in de behandeling van
verslaafden met persoonlijkheidspathologie. Vroege studies suggereerden een positief
effect van carbamazepine op impulsiviteit, agressie en zelfbeschadigend gedrag bij
patiënten met BPS en een afname van middelengebruik bij patiënten die van
cocaïne afhankelijk waren. Recentere studies lijken echter uit te wijzen dat deze
gunstige effecten alleen gelden voor borderline patiënten met EEG–afwijkingen.
Benzodiazepinen zijn over het algemeen gecontraïndiceerd als anxiolyticum voor alcohol–
en drugsafhankelijke patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, zowel vanwege het risico
op verslaving als dat op paradoxale reacties in de vorm van gedragsdisinhibitie.
Daarentegen lijkt de serotonine–agonist buspiron geen verslavingsrisico te hebben, en
een positief effect op sociale fobie en vermijdende persoonlijkheidsstoornis te
combineren met een kleinere kans op terugval of vertraging bij de terugkeer naar ernstig
alcoholgebruik bij angstige alcoholafhankelijke patiënten. Verschillende stimulanten,
inclusief methylfenidaat, dexamfetamine en levodopa lijkt impulsiviteit te verminderen
bij patiënten met BPS en ASPS en/of een achtergrond van ADHD.
Ook wordt beweerd dat hyperactiviteit in de kindertijd en een achtergrond van
drugsverslaving predictoren zijn van een gunstige respons op psychostimulantia en
MAO–remmers bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen ( Stein, 1993).
Aangezien stimulantia echter bekend zijn om hun verslavende werking, is terughoudendheid
geboden bij het voorschrijven van deze middelen. Ten slotte is de opiaat–antagonist
naltrexon effectief gebleken in de behandeling van afhankelijkheid van alcohol en
opiaten alsmede bij de preventie van automutilatie bij borderline patiënten.

Samenvattend lijkt gesteld te kunnen worden dat farmacotherapie een belangrijke rol
kan spelen bij de behandeling van verslaafden met As– II–comorbiditeit.
Medicatie kan bepaalde maladaptieve persoonlijkheidstrekken of gedragspatronen helpen
verbeteren en tegelijkertijd het resultaat van de verslavingsbehandeling gunstig
beïnvloeden. Daartegenover moet wel worden aangetekend dat het samen voorkomen van
persoonlijkheidspathologie en verslavingsproblemen niet indicatief is voor
therapietrouw, en een verhoogd risico op dodelijke overdoses of additionele
afhankelijkheidsproblemen met zich meebrengt.

Indicatiestelling en matching

Het is zeer onwaarschijnlijk dat één behandelbenadering geschikt is voor alle
patiënten met verslavingsproblemen en persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn aanwijzingen
dat matching, dat wil zeggen het toewijzen van verschillende typen patiënten aan
verschillende typen interventies, een gunstig effect heeft op de behandeleffectiviteit (
Lindström, 1992). Twee studies laten zien dat verslaafden met ASPS meer baat
hebben bij gestructureerde training van de copingvaardigheden dan bij interactionele
therapie ( Kaddenet al., 1989 ; Longabaugh et al., 1994). Verder hebben Woody et al.
(1985) laten zien dat opiaatverslaafden met zowel ASPS als depressie in een
ambulant methadonprogramma beter reageren op CGT of ondersteunend–expressieve
therapie dan opiaatverslaafden met alleen ASPS. Voorts heeft Linehans (1993)
dialectische gedragstherapie goede resultaten opgeleverd met parasuïcidale en borderline
patiënten en wordt van deze benadering tevens een gunstig resultaat voor verslaafden met
BPS verwacht.

Voorts kan worden verondersteld dat bij een van alcohol afhankelijke patiënt met
cluster–C–pathologie een andere interpersoonlijke benadering (bijv. directief,
ondersteunend) en een ander medicament (bijv. buspiron) geïndiceerd is dan bij een van
cocaïne afhankelijke patiënt met cluster–B–pathologie (bijv. SSRI in combinatie
met individuele of cognitief–gedragsmatige groepstherapie). Uiteindelijk wordt het
geschiktste en effectiefste behandelpakket voor een patiënt met een dubbele diagnose
zowel bepaald door de resultaten van effectstudies als door kennis over de specifieke en
unieke etiologie van de psychopathologie en andere kenmerken van de patiënt.

Op de vraag of de veronderstelde causale richting tussen persoonlijkheidsstoornis en
verslavingsstoornis implicaties heeft voor de keuze van een bepaalde interventie,
bestaat geen eenduidig en simpel antwoord. Een en ander hangt af van de individuele
patiëntkenmerken en van de specifieke kenmerken van een behandelsetting. Voorts geldt
dat zelfs wanneer de verslaving primair is, van een eenzijdige nadruk op het bereiken en
volhouden van abstinentie geen optimaal succes kan worden verwacht. De secundaire
persoonlijkheidspathologie blijft dan vaak als belangrijke risicofactor voor terugval
bestaan, en het verdient aanbeveling om in de therapie het belang hiervan voor
interpersoonlijke relaties en het voortduren van de ‘verslavingsleefstijl’ te
benadrukken. Andersom geldt dat bij primaire persoonlijkheidspathologie eenzijdige
aandacht voor de persoonlijkheidspathologie, althans voordat duurzame abstinentie is
bereikt, weinig succesvol zal zijn. Voortdurende verslavingsproblemen zullen dan
interfereren met therapietrouw, behandelmotivatie en de cognitief–emotionele stabiliteit
die nodig is om iets aan de persoonlijkheidsproblemen te doen. In het algemeen pleiten
wij voor gelijktijdige aandacht voor zowel de verslaving als de
persoonlijkheidspathologie, én voor de relatie tussen beide condities. Deze benadering
vereist niet dat duurzame disfunctionele persoonlijkheidstrekken worden veranderd. In de
meeste gevallen is het raadzaam om de therapie te beginnen met het ontwikkelen van een
empathisch begrip van de normale en maladaptieve persoonlijkheidstrekken bij de patiënt,
en met het gebruiken van ondersteunende en grenzenstellende technieken om acting–out
gedrag en de terugvalrisico’s onder controle te krijgen. Zoals Beck et al. (1993)
stellen, wordt het vertrouwen bij de patiënt en de therapeutische werkalliantie
versterkt door aandacht te besteden aan de persoonlijkheidskenmerken, hetgeen tevens de
behandeling van de verslavingsproblemen bevordert. Zodra zij langer dan een maand
voortduurt, zijn de meeste patiënten klaar voor directere therapeutische aandacht voor
persistente persoonlijkheidsproblemen, waarbij een groter beroep kan worden gedaan op
het vermogen om ingrijpende veranderingen te bewerkstelligen.

Problemen in de therapeut–patiënt relatie

Veel persoonlijkheidsproblemen liggen in de interpersoonlijke sfeer en kunnen dus de
relaties met anderen compliceren, inclusief de relatie met de therapeut. Patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder patiënten met cluster–B–stoornissen,
roepen vaak negatieve gevoelens en reacties bij hun behandelaar op. In de eerste plaats
hebben deze patiënten vaak de neiging om een extreme positie in te nemen op de dimensie
afhankelijkheid–vermijding of beurtelings een van beide extreme posities te kiezen. Veel
gedragingen binnen de therapie kunnen worden opgevat als pogingen om afstand te bewaren
dan wel om de intimiteit in de therapeutische relatie te reguleren.

In de tweede plaats vertonen veel patiënten met cluster–B–persoonlijkheidsstoornissen
vaak impulsieve, zelfbeschadigende, aandachtzoekende en manipulatieve acting–out
gedragingen. Intense kwaadheid, angst en somberheid wisselen elkaar snel af en worden
even snel vervangen door perioden van zelfingenomenheid, onbezonnenheid of een
overdreven besef van eigen belangrijkheid. Zo kan de therapeut op het ene moment worden
geïdealiseerd en op het volgende moment worden gedevalueerd (splitting). Ook zien we bij
deze patiënten de neiging om beurtelings de positie van hoopvolle abstinentie en
hopeloze terugval te kiezen.

In de derde plaats kunnen antisociale of narcistische trekken de ontwikkeling van een
positieve werkalliantie in de weg staan. De behoefte van met name antisociale patiënten
om een ander te zien als iemand die overwonnen zo niet vernietigd dient te worden, kan
zich ook in de spreekkamer manifesteren. Antisociale patiënten presenteren zich vaak als
ongevoelig en onverschillig ten opzichte van de rechten en behoeften van anderen en zij
missen schaamte en wroeging over wat zij anderen hebben aangedaan. Zij zien de
behandelaar vaak als een verlengstuk van het justitiële apparaat dat hen zou willen
onderdrukken, of als een beschermer van de maatschappelijke waarden en normen die zij
niet weten te respecteren ( Beck et al., 1990).

Voorwaarde voor een effectieve behandeling is dat de interpersoonlijke stijl van de
patiënt voortdurend geregistreerd, aan de realiteit getoetst en geïnterpreteerd wordt,
en dat de patiënt hiermee op een zinvolle manier geconfronteerd wordt. De behandeling
dient te worden afgestemd op de specifieke interpersoonlijke stijl van de patiënt, en de
behandelaar dient zich voortdurend bewust te zijn van mogelijke vormen van overdracht en
tegenoverdracht. Het aanpassen van de therapie aan de specifieke behoeften van
individuele patiënten vormt ook één van de uitgangspunten van directieve therapie ( Van
der Velden, 1992). Met behulp van een veelheid aan technieken, trucs en vondsten kunnen
verschillende therapievormen worden toegepast bij patiënten die men voorheen dikwijls
placht terug te sturen naar de verwijzer onder het motto van ‘ongeschiktheid’ of zelfs
‘onbehandelbaarheid’. Hieronder zullen wij aannemelijk proberen te maken dat het
interpersoonlijke model van persoonlijkheidspathologie ( Kiesler, 1986) zinvolle
aanknopingspunten biedt om in te spelen op verschillende persoonlijkheidstypen die door
therapeuten vaak als ‘moeilijk’ worden aangemerkt.

Volgens dit model roepen paranoïde, narcistische en antisociale patiënten
vijandig–dominante reacties bij de therapeut op, die op hun beurt leiden tot
voortdurende conflicten en een hoog risico op vroegtijdige drop–out en terugval (
Kiesler, 1986 ). Daarom dienen de overdreven gevoelens van eigen belangrijkheid van de
narcistische of antisociale patiënt niet direct geconfronteerd te worden; de therapeut
zou er beter aan doen om mee te gaan in of ten minste enige tolerantie op te brengen
voor de behoefte van de patiënt om bewonderd te worden of als een bijzonder geval te
worden gezien ( Tyrer, 1988). Voorts lijkt het effectiever om niet een specifieke
behandeling voor te schrijven, maar aan deze patiënten de keuze te laten uit een aantal
behandelmogelijkheden ( Millon, 1969). Volgens dezelfde interpersoonlijke theorie hebben
theatrale en borderline patiënten een grote behoefte aan geruststelling en validering
van het door hen ervaren lijden. Deze verlangens kunnen bij de therapeut echter leiden
tot een overmatige betrokkenheid en een benauwend verantwoordelijkheidsgevoel voor het
welzijn van de patiënt. Met het oog op een positieve werkrelatie en het voorkomen van
drop–out is het nodig om een subtiel evenwicht te bewaren tussen emotionele bevestiging
en de noodzaak van gedragsverandering, en tussen persoonlijke betrokkenheid en
professionele distantie ( Linehan, 1993). Ten aanzien van de vermijdende en afhankelijke
patiënten geldt dat de interpersoonlijke theorie voorspelt dat deze individuen
dominante, bezorgde en zorgzame reacties bij therapeuten oproepen. Om de behandeling op
gang te brengen zal de therapeut deze impliciete uitnodiging tot actie moeten
beantwoorden met duidelijke voorstellen voor beperkte gedragsveranderingen en
individuele assertiviteitsoefeningen in het kader van een veilige en steunende
therapiesituatie; een strategie die aansluit bij de therapeutische uitgangspunten voor
‘motivationeel interviewen’ ( Miller & Rollnick, 1991). Bij vermijdende en
afhankelijke patiënten wordt de therapeut echter aangeraden om een confronterende aanpak
zoveel mogelijk uit de weg te gaan en het behandelproces niet op te jagen. Bovendien
dient groepstherapie in de eerste fase van de behandeling vermeden te worden, aangezien
groepsessies onnodig angst en schaamte kunnen oproepen en ten slotte aversie en
vroegtijdige drop–out tot gevolg kunnen hebben ( Millon, 1969 ). Omgekeerd geldt dat een
actieve houding over het algemeen een averechts effect zal sorteren bij narcistische,
paranoïde en passief–agressieve patiënten ( Millon, 1969 ).

Voorwaarden voor de behandeling

In het algemeen zal het bereiken van duurzame abstinentie een te hoog gegrepen doel
blijken te zijn voor de eerste behandelepisode bij deze groep patiënten. Met enige
overtuigingskracht zullen veel van deze patiënten zich bereid verklaren om mee te werken
aan het oplossen van hun verslavingsproblemen. Het opwekken en verkrijgen van hun
medewerking bij de behandeling van de persoonlijkheidsproblemen is echter in de meeste
gevallen veel moeilijker. Als therapeuten vragen we hun om de manier waarop zij, zo lang
als zij zich kunnen herinneren, hebben geleefd te onderzoeken en te veranderen. Deze
bezigheid brengt bijna zonder uitzondering aanzienlijke gevoelens van angst teweeg en
kan verschillende defensieve manoeuvres opwekken ( Beck & Freeman, 1990).

Psychoanalytisch en cognitief–leertheoretisch georiënteerde therapeuten lijken het
erover eens dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen een langdurig proces is.
Problemen zoals beperkte therapietrouw en het terugvalrisico, die nu eenmaal samengaan
met verslavingsproblemen, doen in de eerste plaats de vraag rijzen wat de meest
realistische doelstelling is voor de behandeling. In de meeste gevallen geldt dat het
bewerkstelligen van diepgaande en permanente veranderingen in de
persoonlijkheidsstructuur een té ambitieuze doelstelling is in het kader van de vaak
kortdurende psychotherapeutische behandelingsvormen die in de verslavingszorg gangbaar
zijn. Het verdient aanbeveling om bij deze groep patiënten, vanuit een realistischer en
pragmatischer uitgangspunt, primair een vermindering van de verslavingsproblemen na te
streven door expliciet rekening te houden met de aanwezige persoonlijkheidsproblematiek
en, waar mogelijk, therapeutische energie te besteden aan de ‘scherpste kantjes’ van de
persoonlijkheid die therapietrouw en een positief behandelresultaat in de weg staan.
Verder is het verstandig om psychotherapie niet als een op zichzelf staande behandeling
aan te bieden. Psychotherapie bij deze patiënten heeft meer kans van slagen wanneer die
wordt aangeboden in de context van een relatief langdurend behandelprogramma dat garant
staat voor voldoende structuur en veiligheid (bijv. residentiële behandeling).

Zoals we eerder hebben gezien vormen verslaafden met persoonlijkheidsstoornissen een
aanzienlijk deel van de totale populatie van behandelde verslaafden. Bovendien
consumeren zij vermoedelijk een disproportioneel groot deel van de tijd en energie van
behandelaars. Zij melden zich vermoedelijk vaker dan gemiddeld aan bij de poort van de
verslavingszorg en ‘verslijten’ op die manier de ene behandelaar na de andere. Hoewel er
nog weinig onderzoek is gedaan naar de optimale behandeling van deze groep patiënten,
lijkt groepscounseling of psycho–educatie door behandelaars met beperkte specialistische
training en supervisie níet aangewezen. Het ideale profiel van therapeuten die dit type
cliënten onder hun hoede krijgen wordt gekenmerkt door subtiliteit gecombineerd met een
hoge mate van professionaliteit, inzicht en ervaring. Uitgebreide scholing en training
in psychotherapie, persoonlijkheidstheorie, psychopathologie, en in het bijzonder
persoonlijkheidsstoornissen, is echt onontbeerlijk. Gegeven de interpersoonlijke
problemen van deze patiënten, die zich kunnen voordoen in het contact tussen therapeut
en patiënt, zouden alle therapeuten moeten kunnen beschikken over mogelijkheden tot
supervisie.

Tot besluit

In dit artikel ligt de nadruk op de relatie tussen verslaving en DSM–III–R– (
APA, 1987) en DSM–IV– ( APA, 1994)
persoonlijkheidsstoornissen. Onlangs heeft de Wereld Gezondheidsorganisatie de tiende
editie van de Internationale Classificatie van Ziekten ( ICD–10) ( WHO
, 1990) gepubliceerd. Een vergelijking tussen de beide classificatiesystemen leert
dat er ten aanzien van een aantal persoonlijkheidsstoornissen grote overeenkomsten in
diagnostische criteria bestaan, hetgeen resulteert in aanzienlijke empirische overlap
(Loranger et al., 1994). Dit is bijvoorbeeld van toepassing op de borderline–,
vermijdende–/angstige–, en obsessief–compulsieve–/anankastische
persoonlijkheidsstoornissen. Daarentegen vertonen de diagnostische criteria van
enerzijds ASPS in de DSM–IV en anderzijds
dissociale–persoonlijkheidsstoornis in de ICD –10 aanzienlijke verschillen
(Loranger et al., 1994; Verheulet al., 1995b). ASPS en dissociale
persoonlijkheidsstoornis lijken te zijn gerelateerd aan verschillende aspecten van het
traditionele, tweedimensionale concept psychopathie ( Hare, 1980): de dissociale
persoonlijkheidsstoornis volgens de ICD–10 is meer gerelateerd aan de
interpersoonlijke en affectieve dimensie (bijv. gevoelsarmoede; onverschilligheid;
gebrek aan wroeging of schuldgevoelens; manipulativiteit), terwijl bij ASPS in
de DSM–IV de nadruk meer ligt op de impulsieve en sociaal–deviante dimensie
(bijv. gedragsdisinhibitie; criminaliteit; onverantwoordelijkheid;
roekeloosheid).

Zoals eerder werd gesteld worden bij een en dezelfde patiënt vaak meerdere As–
II–diagnosen gesteld. Dit geldt zowel voor verslavingspopulaties ( De Jong et
al., 1993) als voor psychiatrische populaties ( Pfohl et al., 1986; Alnaes &
Torgerson, 1988; Loranger et al., 1987), en kan op verschillende manieren worden
geïnterpreteerd. In de eerste plaats kunnen specifieke combinaties van
persoonlijkheidsstoornissen differentiële behandelimplicaties hebben. Een verslaafde met
zowel BPS als afhankelijke–persoonlijkheidsstoornis en/of
vermijdende–persoonlijkheidsstoornis (d.w.z. sterke affectieve instabiliteit, wantrouwen
in relaties en verlatingsangst, matige impulsiviteit) heeft waarschijnlijk meer baat bij
cognitieve therapie of CGT , terwijl een verslaafde met zowel BPS als
ASPS en/of narcistische–persoonlijkheidsstoornis (d.w.z. sterke impulsiviteit
en agressiviteit, matige affectieve instabiliteit) waarschijnlijk meer baat heeft bij
gestructureerde training van copingvaardigheden. In de tweede plaats kan het fenomeen
van elkaar overlappende stoornissen ofwel het ontbreken van een duidelijk onderscheid
tussen persoonlijkheidsstoornissen worden opgevat als argument voor een dimensionale of
hiërarchische benadering ter vervanging van of als aanvulling op de categoriale
benadering. Een belangrijk voordeel van dimensionale classificatie is dat zij meer
flexibele, specifieke en uitgebreide informatie verschaft, terwijl categoriale
classificatie, zeker wanneer patiënten voldoen aan verschillende diagnostische criteria
maar niet van een bepaalde stoornis of juist van twee of meer verschillende stoornissen,
wordt gekenmerkt door informatieverlies en classificatiedilemma’s ( Widiger & Kelso,
1983; Widiger & Sanderson, 1995 ).

Zelfs binnen een dimensionale benadering is het zinvol om persoonlijkheidsdiagnostiek
niet te beperken tot het meten van de dimensies van persoonlijkheidspathologie, maar uit
te breiden met maten voor ‘normale’ persoonlijkheidsdimensies, zoals die van het
vijf–factorenmodel ( Wiggins, 1996; Digman, 1990; Costa & McCrae, 1990) of
interpersoonlijke modellen ( Benjamin, 1993 ). Het meten van onderliggende normale
persoonlijkheidsdimensies kan een waardevolle, additionele bijdrage leveren aan matching
en behandelplanning. Ter illustratie: een diagnose van ASPS met daarnaast een
hogere score op neuroticisme is waarschijnlijk een minder stabiele diagnose en daarom
meer vatbaar voor verandering met behulp van therapie, dan een diagnose van
ASPS met daarnaast hogere scores op impulsiviteit en agressie. Verder hebben
Annis en Chan (1983) laten zien dat intensieve groepstherapie met een confronterende
aanpak een gunstig effect sorteerde bij verslaafde gedetineerden met een positief
zelfbeeld, terwijl dezelfde behandeling bij verslaafde gedetineerden met een negatief
zelfbeeld een ongunstig effect sorteerde.

Ten slotte moet men zich realiseren dat de DSM–IV ( APA, 1994) een
descriptief classificatiesysteem is zonder expliciete relaties met de onderliggende
persoonlijkheidsstructuur. Wel bestaan er veel ideeën en suggesties over hoe de
descriptieve DSM –diagnosen gerelateerd zijn aan biologische factoren
(temperament), psychodynamische aspecten (ontwikkelingsniveau;
persoonlijkheidsstructuur; dominante afweermechanismen), en cognitieve en
interpersoonlijke stijlen ( Vaillant, 1987; Kernberg, 1984; Van den Brink, 1989;
Cloninger, 1987b). Kennis over en inzicht in al deze aspecten van de persoonlijkheid
zijn van het grootste belang voor alle onderdelen van de behandeling van verslaafden met
persoonlijkheidsstoornissen ( Van den Brink, 1995).